腺樣體肥大的診斷與治療

腺樣體肥大的診斷與治療腺樣體亦稱(chēng)咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分。在正常生理情況下，6-7歲時(shí)發(fā)育最大，青春期后逐漸萎縮，在成人則基本消失。若腺樣體增生肥大，并引起相應(yīng)癥狀者，稱(chēng)腺樣體肥大( AdenoidalHypertrophy,AH)，為一種病理現(xiàn)象。本病多見(jiàn)于兒童，且常合并有慢性扁桃體炎，與分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎密切相關(guān)。一、解剖腺樣體組織為單一的、金字塔狀的淋巴組織聚集物，其頂端指向鼻中隔，基底部位于鼻咽頂部和后壁的水平。腺樣體是人類(lèi)重要的免疫防御器官，腺樣體可有生理性肥大，自嬰幼兒期起逐漸增大，4-6歲增至最大，在6?8歲保持相對(duì)穩(wěn)定，8歲后開(kāi)始逐漸萎縮，至12歲以后絕大多數(shù)兒童腺樣體可完全萎縮。腺樣體是Waldeyer淋巴環(huán)的一部分，腺樣體具有類(lèi)似于淋巴腺的特征，與扁桃體一起，是粘膜相關(guān)淋巴組織(MALT)的一部分，因此，它們?cè)诿庖哒T導(dǎo)中起著重要作用。同時(shí)，它們也是粘膜型和系統(tǒng)性適應(yīng)性免疫中的效應(yīng)器官。二、病因腺樣體的免疫功能主要是在兒童時(shí)期突出，它占據(jù)了口腔鼻咽的大部分空間，在剛出生的幾年，這一空間還沒(méi)有完全發(fā)育起來(lái)。它在兒童時(shí)期逐漸發(fā)展，并在青少年時(shí)期逐漸增加。腺樣體主要由B淋巴細(xì)胞(50-60%)和T淋巴細(xì)胞(40%)組成，其中約3%為漿細(xì)胞。鼻咽部的炎癥及其毗鄰部位的炎癥或腺樣體自身的炎癥反應(yīng)反復(fù)刺激使腺樣體發(fā)生病理性增生。由于腺樣體的免疫功能和特定的位置，腺樣體被認(rèn)為是病毒和細(xì)菌的儲(chǔ)蓄池。腺樣體通過(guò)非特異性抗菌因子參與體內(nèi)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生局部分泌性IgA。IgA約占血清抗體的15-20%，尤其是粘膜表面的分泌性IgA(SIgA)在免疫方面起著重要作用。對(duì)于那些似乎很容易反復(fù)感染的患者，sIgA可能會(huì)降低。這種減少可能導(dǎo)致對(duì)病毒、細(xì)菌和其他抗原的免疫力下降，并增加發(fā)生上呼吸道感染(URTI)的機(jī)會(huì)，如滲出性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎。除感染外，上呼吸道過(guò)敏性炎癥已被大多數(shù)研究確認(rèn)為兒童腺樣體肥大的危險(xiǎn)因素。雖然過(guò)敏癥與腺樣體疾病之間的關(guān)系尚不完全清楚，但過(guò)敏性疾病引起的炎癥狀態(tài)也會(huì)影響腺樣體組織，從而構(gòu)成變應(yīng)性腺樣體炎的特征，即腺樣體組織顯示大量IgE陽(yáng)性肥大細(xì)胞的情況。同時(shí)，呼吸氣流中的過(guò)敏原可作用于鼻黏膜、腺樣體和扁桃體，引起鼻腔炎癥、慢性鼻竇炎、腺樣體和扁桃體炎癥以及肥大。此外，它們?yōu)榧?xì)菌的定植提供了適當(dāng)?shù)沫h(huán)境條件，從而導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)和感染。隨著感染和過(guò)敏反應(yīng)的刺激，鼻黏膜水腫、增厚、重塑、腺樣體和扁桃體異常肥大，導(dǎo)致上氣道多平面狹窄。三、癥狀腺樣體所在的部位與耳、鼻、咽喉相通，故其癥狀呈多樣化，但仍以呼吸道癥狀為主。1.局部癥狀(1)耳部癥狀：腺樣體肥大或咽鼓管口淋巴組織增生均可堵塞咽鼓管咽口，可引起該側(cè)的分泌性中耳炎，出現(xiàn)傳導(dǎo)性耳聾及耳鳴癥狀。有時(shí)可引起化膿性中耳炎。耳部癥狀有時(shí)可為腺樣體肥大的首發(fā)癥狀。(2)鼻部癥狀：肥大的腺樣體及黏膿性分泌物可堵塞后鼻孔，分泌物還可聚集于鼻腔內(nèi)，且不易擤出，故常合并鼻炎及鼻竇炎而出現(xiàn)鼻塞、流膿涕癥狀?？捎袕埧诤粑?、講話閉塞性鼻音及睡眠時(shí)打鼾等癥狀。腺樣體肥大是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合值OSAHS最常見(jiàn)的病因之一。長(zhǎng)期鼻塞和張口呼吸，可引起頜面骨發(fā)育障礙，如上頜骨變長(zhǎng)、硬腭高拱、上切牙突出、牙列不整齊導(dǎo)致咬合不良、下頜下垂、唇厚、上唇上翹、下唇懸掛、且多伴有鼻中隔偏曲，加上精神萎靡，面部表情愚鈍，即所謂〃腺樣體面容〃(adenoidface)o長(zhǎng)期用力經(jīng)鼻呼吸可致鼻翼萎陷，前鼻孔狹窄。(3)咽喉部及下呼吸道癥狀：分泌物向下流并刺激呼吸道黏膜，可出現(xiàn)陣咳，易并發(fā)支氣管炎，可有低熱。下頜角淋巴結(jié)可腫大。2.全身癥狀：主要為慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀。鼻咽分泌物常被患兒咽入胃中，引起胃腸活動(dòng)障礙，導(dǎo)致兒童厭食、嘔吐、消化不良，繼而營(yíng)養(yǎng)不良。因呼吸不暢，肺擴(kuò)張不足，可造成胸廓畸形（如雞胸）。還可出現(xiàn)夜驚、多夢(mèng)、遺尿、磨牙、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中及性情煩躁等癥狀。有時(shí)感到頭部鈍痛。腺樣體肥大多見(jiàn)于兒童，又可影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，掌握其診斷十分重要。.視診：有典型〃腺樣體面容〃者，診斷較易。口咽部常見(jiàn)黏膿液從鼻咽部流下。常見(jiàn)腭扁桃體肥大。.間接鼻咽鏡和電子纖維鼻咽鏡檢查：可見(jiàn)鼻咽頂后壁分葉狀淋巴組織，可有5-6條深縱槽。槽中有時(shí)可見(jiàn)膿液或碎屑。電子鼻咽鏡檢查已成為非常常見(jiàn)的日常臨床操作，這一診斷工具目前被認(rèn)為是診斷與腺樣體相關(guān)的鼻塞的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以直接顯示鼻腔并動(dòng)態(tài)評(píng)估鼻氣道阻塞情況，提示腺樣體大小與鼻咽腔大小的比值。事實(shí)上，即使是對(duì)幼兒來(lái)說(shuō)，如果擬進(jìn)行手術(shù)治療，電子鼻咽鏡檢查也是一種可以接受的診斷工具。電子鼻咽鏡檢查的敏感性和特異性高，診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，拒診率低，在合作兒童中是一種安全、客觀、動(dòng)態(tài)、易于操作的檢查方法。檢查方法：合作的患兒自行端坐位，也可取仰臥位。若取端坐位，則頭靠背椅，稍抬高下頜，家長(zhǎng)站于椅后固定患兒頭部。其他不能合作的患兒令其坐在家長(zhǎng)膝上進(jìn)行檢查，家長(zhǎng)或助手協(xié)助固定頭位和手腳。分別用1%利多卡因和1%麻黃堿溶液噴霧雙側(cè)鼻腔黏膜。麻醉2次每次間隔約3min。采用經(jīng)鼻腔插鏡法。待患兒用力吸氣時(shí)通過(guò)監(jiān)視器觀察腺樣體占后鼻孔范圍比值大小，腺樣體與咽鼓管咽口的關(guān)系。其檢查圖像同步輸入電腦，可攝像，有診斷價(jià)值的圖像可被鎖定、保存。腺樣體測(cè)量方法：自后鼻孔最高點(diǎn)（a）和底部（b）作一縱軸線，該線與腺樣體下緣相交一點(diǎn)（c），取ac與ab的比值即可表示腺樣體占后鼻孔范圍比值大?。▓D1）。設(shè)定該比值精確至0.01。自后鼻孔地圖息世）用底部作一謝軸螳,該現(xiàn)與朦樣體下穌械文一點(diǎn)3人取比與小的比值印為胃群體占后鼻孤范圍汜循大小1電子鼻咽鏡腺樣體測(cè)量方法將腺樣體與咽鼓管圓枕的毗鄰關(guān)系進(jìn)行分型，1型：增生的腺樣體高度低于咽鼓管圓枕，與咽鼓管圓枕保持一定距離；口型：增生的腺樣體高度與咽鼓管圓枕持平，并與咽鼓管圓枕緊貼，雙側(cè)的咽鼓管咽口可見(jiàn)；川型：增生的腺樣體高于咽鼓管圓枕水平，甚至騎跨于圓枕之上，遮蓋咽鼓管咽口。（如圖2）人：1型 8：11型 c：^I型.影像學(xué)檢查：可判斷腺樣體的部位及大小，還有助于與鼻咽部腫瘤的鑒別診斷。(1)X線鼻咽側(cè)位片：腺樣體厚度測(cè)量方法：取腺樣體下緣最突點(diǎn)a’至枕骨斜坡顱外面切線B的垂直距離A為腺樣體的厚度，此垂線與切線B的垂點(diǎn)為d.垂線的反向延長(zhǎng)線與硬腭后端或軟腭前中部上緣的交點(diǎn)為c,cd間距離為腺樣體最凸部鼻咽腔的寬度(n)，用A除以n即得A/n比值(圖3)。設(shè)定該比值精確至0.01。正常兒童A/N比值均<0.60，而A/N值>0.60時(shí)即可診斷為腺樣體肥大，其中0.60-0.66為輕度肥大，0.66?0.71為中度肥大，A/N值>0.71為重度肥大。腺樣體重度肥大被認(rèn)為是外科手術(shù)的指征。A娃ft建B：普怵的鼻心，,點(diǎn)為用桿體錄案點(diǎn)出蠅為就骨到盾的外面5班*—為aU.為快缽體氣凸點(diǎn)厘H級(jí)或宜甲斶，e點(diǎn)方立線向下瞠我與叁呼后席或致R而中部上誨的交點(diǎn)15冕的竟亮.代會(huì)陳油最凸部鼻哂蛉的寬嚏側(cè)【位片既腺樣體（2）鼻竇CT:應(yīng)用鼻竇冠狀位CT診斷腺樣體大小有較高的準(zhǔn)確性，同時(shí)伴鼻塞、打鼾、張口呼吸等臨床癥狀為手術(shù)指征。鼻竇冠狀位CT可同時(shí)對(duì)腺樣體肥大及其相關(guān)疾病如急慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻炎等做出臨床診斷，有利于臨床中對(duì)以上疾病做出同期規(guī)范化治療。臨床中以下情況可選擇行鼻竇冠狀位CT檢查：1）患兒打鼾憋氣等癥狀較嚴(yán)重需排除鼻中隔偏曲或慢性鼻炎等鼻腔結(jié)構(gòu)異常；2）患兒打鼾同時(shí)伴有膿涕需確診有無(wú)鼻竇炎；3）患兒打鼾伴聽(tīng)力下降需觀察咽鼓管圓枕受壓情況；4）需排除鼻咽部腫物；5）腺樣體切除術(shù)后仍有鼻塞、睡眠打鼾等癥狀的患兒。近期有研究以X線鼻咽側(cè)位片為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估鼻竇冠狀位CT上R/S值與鼻咽DR側(cè)位片上A/N值的關(guān)系彳導(dǎo)出作為鼻竇冠狀位CT上診斷腺樣體肥大的R/S值的臨界點(diǎn)。當(dāng)鼻竇冠狀位CT上R/S值之0.61時(shí)，可診斷為腺樣體肥大，同時(shí)伴鼻塞、打鼾、張口呼吸等臨床癥狀為手術(shù)指征。測(cè)量方法：選擇鼻竇冠狀位CT上犁骨消失層面及相鄰1-2個(gè)層面中腺樣體堵塞鼻咽氣道面積最大使鼻咽氣道最窄平面做為標(biāo)準(zhǔn)平面，測(cè)量該層面腺樣體堵塞鼻咽氣道面積(R)與鼻咽氣道總面積(S)，并計(jì)算R/S的比值(圖4、圖5)。圖4口：測(cè)量腺樣體占鼻咽氣道的面積圖5S:測(cè)量鼻咽氣道總面積(3)MRI：近年來(lái)，通過(guò)MRI成像技術(shù)來(lái)評(píng)估腺樣體部位和大小受到越來(lái)越多臨床醫(yī)師的關(guān)注，由于其多平面成像能力、良好的軟組織對(duì)比度，較小的電離輻射，磁共振成像(MRI)為評(píng)估AH、氣道口徑和副鼻竇受累提供了一個(gè)極好的成像方法。但由于其檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于年齡偏小的患兒，可能由于配合欠佳而需加用鎮(zhèn)靜劑。五■^療.手術(shù)治療腺樣體(咽扁桃體)切除術(shù)(adenoidectomy)常在腭扁桃體切除術(shù)時(shí)同時(shí)施行，亦可以保留腭扁桃體(無(wú)明顯手術(shù)適應(yīng)癥時(shí))，單獨(dú)切除腺樣體。腺樣體切除術(shù)一般在患兒4-10歲之間施行為宜。若腺樣體肥大的患兒癥狀較重，如嬰兒不能吮乳，或聽(tīng)力差而妨礙其學(xué)習(xí)語(yǔ)言者，可考慮提早手術(shù)。適應(yīng)證：（1）腺樣體肥大引起張口呼吸、打鼾或有閉塞性鼻音者；（2）腺樣體肥大堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎出現(xiàn)聽(tīng)力下降者；或?qū)е禄撔灾卸追磸?fù)發(fā)作，久治不愈者；（3）已形成〃腺樣體面容〃，并有消瘦、發(fā)育障礙者;（4）腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇炎癥反復(fù)發(fā)作，或上呼吸道感染頻發(fā)者。禁忌證：腭咽部因素、血液系統(tǒng)因素和感染。（1）腭咽部因素①明顯的腭裂②黏膜下（隱匿性）腭裂③神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常導(dǎo)致腭部功能異常④咽部異常寬敞（2）血液系統(tǒng)因素：①造血和凝血功能障礙患者②出血性疾病患者⑶感染：①急性上呼吸道感染②急性腺樣體炎(4)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者:①肝腎功能不全②活動(dòng)性肺結(jié)核③先天性心臟病^術(shù)方法：(1)腺樣體切除器切除法：本法具有出血少、安全、易學(xué)、切除的腺樣體不會(huì)掉入氣管引起窒息等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是有時(shí)易使腺樣體殘留，可導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。(2)腺樣體刮匙刮除法：此方法刮除腺樣體較徹底，適用于較大腺樣體。但易造成咽后壁及側(cè)壁的損傷，出血較用腺樣體切除器時(shí)為多，并有引起窒息的危險(xiǎn)。(3)全麻間接鼻咽鏡下腺樣體刮除(切除)術(shù)：目前常應(yīng)用低溫等離子射頻技術(shù)(等離子刀)行腺樣體消融術(shù)。本方法操作簡(jiǎn)單，視野清楚、直觀、手術(shù)時(shí)間短、刮除(切除)腺樣體徹底，不易復(fù)發(fā)，損傷小，止血可靠。目前在臨床上較多被采用。(4)全麻鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除法：可應(yīng)用低溫等離子射頻技術(shù)(等離子刀)行腺樣體消融術(shù)。此方法具有安全、不出血或出血少、易操作、療效好等優(yōu)點(diǎn)。在臨床上亦逐漸被采用。并發(fā)癥：

(1)出血III(1)出血III:有原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性出血較少見(jiàn)，多因手術(shù)時(shí)腺樣體殘留或鼻咽部血管受損所致。滴用1%麻黃堿或0.05%羥甲唑林滴鼻劑(鼻腔滴藥)后多可止血。繼發(fā)性出血多因感染所致，除采用一般止血方法外，還需抗生素治療。若出血較嚴(yán)重，可行鼻咽部填塞止血。(2)咽鼓管咽口損傷：多為操作時(shí)切除器或刮匙偏離正中線所致?？梢鹧使墓苎士隈：郦M窄或閉鎖，引起功能障礙，繼而出現(xiàn)聽(tīng)力下降、鼓室積液等分泌性中耳炎的癥狀。(3)咽壁損傷及軟腭輕癱：多因刮匙使用不當(dāng)，動(dòng)作粗暴所致。損傷部位多在鼻咽及口咽后壁黏膜，為撕裂傷。可遺留較大瘢痕，引起鼻咽口煙干燥不適感。而軟腭輕癱極少見(jiàn)，多因咽肌、腭肌受損傷所致。(4)窒息：為嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不及時(shí)可引起死亡。使用刮匙時(shí)，切除的腺樣體可墜入喉入口或氣管內(nèi)，引起窒息。此時(shí)，可立即將患兒頭部向下倒立，使其咳嗽吐出。若不成功，則施行直接喉鏡或支氣管鏡檢查以探取異物。(5)顱內(nèi)并發(fā)癥：在行腺樣體切除術(shù)時(shí)，感染可從鼻咽部未完全退化的顱頰囊向顱內(nèi)擴(kuò)散，引起顱內(nèi)感染，如腦膜炎等。.藥物治療：藥物治療首選皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，其目的是在免疫方面保護(hù)活躍的淋巴組織，并避免全身麻醉和手術(shù)有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素有全身用藥和局部給藥兩種方式。由于全身使用皮質(zhì)類(lèi)固醇存在顯著的副作用，如下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙等，故臨床上多采用經(jīng)鼻局部皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的給藥方式來(lái)治療兒童腺樣體肥大。研究表明，經(jīng)鼻腔皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療減少了腺樣體的大小，改善了鼻氣道阻塞和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的癥狀。局部鼻腔皮質(zhì)類(lèi)固醇激素被認(rèn)為是治療變應(yīng)性鼻炎的一線藥物，過(guò)敏性鼻炎也與鼻腔阻塞、扁桃體和腺樣體增大、面部拉長(zhǎng)等引起睡眠障礙的因素有關(guān)。經(jīng)鼻局部類(lèi)固醇激素治療腺樣體肥大的機(jī)制可能有：（1）類(lèi)固醇對(duì)腺樣體的淋巴溶解作用，可以導(dǎo)致腺樣體大小的直接減少；（2）通過(guò)類(lèi)固醇的抗炎作用減少腺樣體和鼻咽部的炎癥；或者降低腺樣體作為感染儲(chǔ)存器的作用。對(duì)治療藥物的選擇、最小藥物劑量、最佳治療時(shí)間和長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的安全性存在較多爭(zhēng)議。大量研究表明，為確保療效，需要長(zhǎng)期使用鼻用類(lèi)固醇激素，因此需要考慮其長(zhǎng)期使用的安全性。長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素可能的不良反應(yīng)有下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、骨密度效應(yīng)、生長(zhǎng)遲緩、白內(nèi)障形成和青光眼等?，F(xiàn)有資料表明"使用生物利用度較低的鼻用類(lèi)固醇（如莫米松、氟替卡松、布地奈德等）具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特征，最小化全身生物利用度和全身不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)鼻給藥安全性高的原因有三點(diǎn)：首先，每天所需的低劑量，低于那些被發(fā)現(xiàn)有全身副作用的劑量。其次，由于鼻粘膜的面積遠(yuǎn)小于肺粘膜的面積，局部鼻腔皮質(zhì)類(lèi)固醇的吸收比吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘的全身吸收要少得多。第三，較新的局部類(lèi)固醇，在吞咽后吸收不良，并在肝臟中迅速代謝，從而降低了系統(tǒng)的可利用性。目前的經(jīng)鼻給藥方式可分為：噴霧劑、經(jīng)鼻腔沖洗、經(jīng)鼻霧化吸入等。近年來(lái)，已有大量研究表明鼻用類(lèi)固醇激素鼻噴霧劑對(duì)腺樣體肥大患兒的療效，對(duì)癥狀的改善程度及睡眠監(jiān)測(cè)等各項(xiàng)客觀指標(biāo)的改善都有積極作用，安全性也得到證實(shí)。局部使用吸入性布地奈德廣泛用于治療哮喘、變應(yīng)性鼻炎和鼻息肉。布地奈德吸入混懸液的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特性使其在全身暴露有限的情況下具有很強(qiáng)的局部抗炎活性。布地奈德對(duì)兒童急性發(fā)作性睡眠性鼾癥和慢性炎癥