胰島素泵劑量調(diào)節(jié)

胰島素泵的劑量調(diào)節(jié)1）用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo).用泵前的準(zhǔn)備工作a）多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）b）固定的飲食計劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）c）中、長效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時 長效：至少24小時.泵治疔期間的血糖監(jiān)測建議每天監(jiān)測八點血糖：早餐前BG早餐后2小時BG中餐前BG 中餐后2小時BG晚餐前BG 晚餐后2小時BG睡前BG 凌晨3點BG2）胰島素泵調(diào)節(jié)劑量的三大步驟糖化血紅蛋白A1c:<7.0%*無顯著低血糖時盡可能達(dá)到<6.0%.餐前血糖： 5.0--7.2mmol/L餐后高峰值：＜10.0mmol/L.入睡前： 5.6-7.0mmol/l夜間3點： ＞5mmol/lA1c作為血糖控制的主要目標(biāo)，血糖控制的目標(biāo)應(yīng)該個體化，某些人群應(yīng)考慮特殊情況（兒童，老人，妊娠）血糖目標(biāo)值范圍mmol/LHbAlc理由餐前睡前/夜間幼兒-學(xué)齡前（0-6歲）5.610.06.111.17.5%-8.5%脆性易發(fā)生低血糖學(xué)齡（6-12歲）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前并發(fā)癥相對低而低血糖風(fēng)險相對高青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.3<7.5%.有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險.情緒不穩(wěn)定.如能達(dá)到7%以下而避免低血糖更好b）步驟二：根據(jù)體重法/以往打針劑量法判定初始劑量＞體重法：適用患者：一般適用于裝泵前未使用過胰島素的患者設(shè)定方法：一日總量（T）二體重kgx（0.4…0.8）1DM：T=體重Kgx(0.4-0.5)2DM患者:

體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%:T=體重Kgx0.5體重是標(biāo)準(zhǔn)體重：T=體重Kgx0.6體重超重10%以上：T=體重Kgx0.8部分資料采用以下體重法計算參數(shù):患者情況初始劑量（/公斤*天）1型糖尿病0.5~1.0U無酮癥酸中毒0.2~0.6U酮癥酸中毒起病1.0U起始特別瘦小的兒童0.1U起始青春期1型糖尿病1.0~1.5U表1：1型糖尿病患者1）患者情況2）初始劑量（/公斤*天）3）病情輕體內(nèi)尚有一定量胰島4)0.1~0.2U素分泌5)6）病情嚴(yán)重，病程長，有胰島素7）0.3~0.5U，但總量一般不超過抵抗患者1.2U表2:2型糖尿病患者懷孕期間胰島素需要量的參考值孕期胰島素用量(U/kg)孕前0.66—18周0.718—26周0.826—36周0.936周一分娩1.0分娩后<0.6＞根據(jù)以往皮下注射總量計算：適用患者：裝泵前正在使用胰島素注射的患者設(shè)定方法：一日總量(U)二用泵前胰島素用量(U)x(70%~100%)使用泵以前的血糖控制情況開始胰島素泵時的推薦劑量■血糖控制良好、無低血糖 用泵前總量X(75%~85%)經(jīng)常發(fā)生低血糖 用泵前胰島素總量X70%高血糖、極少或無低血糖 用泵前胰島素總量X100%＞基礎(chǔ)率，大劑量分配50:50原則基礎(chǔ)量/大劑量各占50%，適用于大多數(shù)成人糖尿病患者40:60原則適用于兒童及青少年糖尿病患者，因為生長發(fā)育，需要

攝入更多熱量，40%用于基礎(chǔ)率，60%用于餐前量對于特殊疾病狀態(tài)下的糖尿病患者，根據(jù)進(jìn)食情況決定基礎(chǔ)量/大劑量分配比例基礎(chǔ)率設(shè)置方式:基礎(chǔ)胰島素的需要量并非一成不變基礎(chǔ)胰島素需要量的年齡特征揭示24h期間的顯著變異3-10 -?^age-基礎(chǔ)胰島素需要量的年齡特征揭示24h期間的顯著變異3-10 -?^age-11-20-■—age21-€0 age>60全天最高預(yù)防黎明現(xiàn)象全天最少預(yù)防夜間低血糖全天均值全天均值全天次少全天最高預(yù)防黎明現(xiàn)象全天最少預(yù)防夜間低血糖全天均值全天均值全天次少0:003:00 7:0012:00 16:00 20:00 24:00可設(shè)定六段基礎(chǔ)率程序按需釋放胰島素全天次多預(yù)防黃昏現(xiàn)象

24小時六段法參考表基礎(chǔ)量總量68101214161820222426283032343638400:00-3:000.10.20.30.40.40.50.50.60.60.T0.80.90.91.01.11.11.21.23:00-7:000.40.50.60.T0.80.81.01.11.21.31.41.51.61.61.71.81.92.07:00-12:000.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.21.41.51.51.61.T12:00-16:000.20.30.30.40.50.60.70.T0.80.91.01.11.21.31.31.51.51.616:00-20:000.30.40.50.50.60.70.80.91.01.11.11.21.31.41.51.61.T1.820:00-24:000.10.20.30.40.50.60.60.T0.80.80.90.91.0111.21.21.31.41L■一可能影響基礎(chǔ)率初始劑量的因素在更換胰島素泵之前，長期注射中效或長效胰島素或口服藥物的累積作用，需要洗脫期，可在12~24小時內(nèi)暫用50%的基礎(chǔ)率。第二，體力活動量的影響，因為用胰島素泵的病人，一般最開始是住院調(diào)整，體力活動量可能比平時要小，所以這時測出來的血糖可能比平時好，但是當(dāng)病人恢復(fù)日常工作后，體力活動量增大可能會出現(xiàn)低血糖。精神與心理狀態(tài)，很多胰島素泵治療者，剛開始治療時，常因為不懂而產(chǎn)生恐懼和不安的心理，有的患者對胰島素泵的治療充滿了理想化的幻想，認(rèn)為只要帶上胰島素泵就可以開始治療，血糖馬上正常，出現(xiàn)低血糖時很快感到失望，或嫌麻煩而不愿意再繼續(xù)治療。這種精神與心理狀態(tài)在剛開始胰島素泵治療的患者中并不少見，可能會影響到胰島素泵的療效。年齡，一些處于青春期的兒童因為體內(nèi)有拮抗胰島素的激素，因此胰島素泵的設(shè)置基礎(chǔ)率要比基礎(chǔ)率相對高。胰島素制劑的種類。

＞需要臨時減少基礎(chǔ)率情況大量飲酒后，可提前2小時減低基礎(chǔ)率，可以持續(xù)2?4小時；運(yùn)動量增大或運(yùn)動劇烈時，超過60?90分鐘就應(yīng)調(diào)整；快速減肥后，體重減輕5?10%以上；氣候變化時可能會導(dǎo)致胰島素的需求量減少；腹瀉時候營養(yǎng)物質(zhì)吸收比較少，需要減低胰島素的用量；洗熱水澡、桑拿浴時，可提前1?2小時減少0.1U/小時，可持續(xù)30分鐘?1小時。＞如何設(shè)置零時基礎(chǔ)率臨時減少基礎(chǔ)率平均從每小時減少0.1U開始或每次將基礎(chǔ)率減低10%，必要時可停泵。與增加基礎(chǔ)率類似，短效胰島素需要提前3?4小時設(shè)置，速效胰島素需要提前1?2小時設(shè)置。尤其需要強(qiáng)調(diào)的是在進(jìn)行劇烈運(yùn)動前還可以停泵1小時，并且在運(yùn)動前應(yīng)該適當(dāng)進(jìn)食避免低血糖的發(fā)生。＞餐前大劑量設(shè)置第1天初始劑量三餐分配原則：平分或4:3:3住院期間應(yīng)向病人強(qiáng)調(diào)固定的飲食計劃：不要食用含脂肪過多的食物不要在睡前吃零食，以免影響基礎(chǔ)率的調(diào)整如果有不同的進(jìn)餐情況和糖尿病疾病狀態(tài)（如胃輕癱、妊娠期），可選擇不同的大劑量輸注方式以應(yīng)對血糖的變化。＞大劑量輸注方式選擇

影響血糖的食物：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪;三種食物在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為葡萄糖的時間：不同食物對餐后血糖的不同改變吸收的百分比5D-c?碳水化合物10-?脂肪12進(jìn)餐時間（小時）常規(guī)大劑量的三種注射方式:常規(guī)波 方波 雙波Normal SciuareWa-e DualW-ue三種不同的食物對應(yīng)的輸注方式:

常規(guī)波 方波 雙波Normal SciuareWa-e DualW-ue三種不同的食物對應(yīng)的輸注方式:MiniMed胰島素泵的餐前大劑量方式餐前大劑量正常波餐前大劑量a+b=雙波a萬波b基礎(chǔ)率注射時間一常規(guī)大劑量：馬上進(jìn)行全部輸注A每分鐘輸注L5U劑量的胰島素》一般用于每天以碳水化合物為主-正餐-加餐、零食-糾正餐后的高血糖方波大劑量:在30分鐘-8小時內(nèi)均勻輸注一個大劑量》一般用于需要更長時間吸收的食物或延遲吸收的情況?使用該特性的建議包括：長時間餐如宴會自助餐兒童用餐時間較長由于胃吸收臂卓衰雙波大劑量:一個常規(guī)大劑量后輸注一個方波大劑量U=n5ulU=n5ul＞當(dāng)攝入同時含有混合食物時和需要長時間才能吸收的,可使用該特性A使用該特性的建議包括：—中國人的年在飯一宴會—廣東早茶雙波輸注方式:餐前量的70%-30%通過正常波給予餐前量的30%-70%通過方波給予方波輸注需要的時間:短效胰島素速效胰島素高蛋白飲食2hlh高脂肪飲食3-4h2h食用高碳水化合物和高脂肪食物時,

雙波?大劑量對血糖的控制最好方波0.5 1.0 1.5 2.0 4.0 5.0由基線起經(jīng)過的小時數(shù)20.5 1.0 1.5 2.0 4.0 5.0由基線起經(jīng)過的小時數(shù)1大劑量C）步驟三：精細(xì)調(diào)整血糖精細(xì)調(diào)整原則第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（30原則）四前（餐前/睡前）與前一餐后相比，升高超過30mg/dl（1.7mmol/L）則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl（1.7mmol/L）則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（50原則）同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl（2.8mmol/L）增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl（2.8mmol/L）則減少餐前大劑量注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖基礎(chǔ)率調(diào)整原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2-3小時（短效）或1小時（速效）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u—0.3u/h黎明現(xiàn)象：可將3am—7am基礎(chǔ)率調(diào)高，甚至加倍黃昏現(xiàn)象：此段基礎(chǔ)率4pm-7pm相對高些，但低于黎明時分的基礎(chǔ)率用CGMS指導(dǎo)泵的劑量調(diào)整時應(yīng)注意點線結(jié)合胰島素泵矯正量計算作用：解決任意時間發(fā)生的高血糖（實際血糖一目標(biāo)血糖）計算公式：矯正量= 胰島素敏感系數(shù)（ISF）ISF=1500（1800）/每日總量/18定義：注射1單位胰島素2-5小時后血糖降低的數(shù)值（mmol/L）根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應(yīng)變化ISF：1800法則（速效胰島素），1500法則（常規(guī)胰島素）

每日胰島素總量TDD1800法則（速效胰島素）mino1/L1500法則（常規(guī)胰島素）iiiiii/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.I).E.andRuthRoberts,M.A.胰島素敏感系數(shù)-1800/1500法則矯正量需要注意餐前測得高血糖可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖可80%給予——扣除"活性胰島素”睡前測得高血糖可50%-80%給予舉例患者45歲，一日胰島素總量42U，某點血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。（常規(guī)胰島素）1500法則ISF=1500/42/18=2補(bǔ)充量=12-6/2=3餐前一一3U餐后——2.4U（80%）睡前——1.5-2.4U（50%-80%）某患者，入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u,血糖控制差。入院后使用超短效胰島素用泵調(diào)整血糖?？刂颇繕?biāo)餐前＜6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L設(shè)定胰島素泵初始總量---用泵前胰島素用量參考法血糖控制欠佳，用泵前胰島素用量的90%:90%*51u=45u六段基礎(chǔ)率（50%）:23u餐前量（50%）:早40%，午30%，晚30%（22u）入泵內(nèi)，第一天調(diào)泵完畢，數(shù)據(jù)如下:

第二天血糖值監(jiān)測:調(diào)糖第一步血糖整體水平離目標(biāo)都高這時要首先考慮加大整體基礎(chǔ)量基礎(chǔ)率每個分段都增加0.2-0.45大劑量先不動，第三天血糖值監(jiān)測重復(fù)第二步血糖整體水平離目標(biāo)都高這時要考慮再加大整體基礎(chǔ)量基礎(chǔ)率每個分段都再增加0.2&大劑量不動。第四天血糖值監(jiān)測第二步血糖整體水平下降了這時要考慮細(xì)調(diào)基礎(chǔ)量使用30原則四前與前一餐后相比，升高超過30mg/dl(1.7mmol/ll!l增加基礎(chǔ)率降低超過30mg/dl(1.7mmol/IW減少基礎(chǔ)率因此可以看到三餐段的基礎(chǔ)率需要降低同時由于餐前達(dá)到標(biāo)但餐后普遍偏高考虛粗調(diào)大劑量，早餐、午餐大劑量各加一個單位。基礎(chǔ)率大劑量第四天.?0:003A。3:009:1m9:0012JoO12:0016:'oO16:0020%20:0024:00鬻管臀0.6+0.2+0,21.2+0.3+0.21.0+0.3+0.2-0J0.9+?2+1-0,21,1+0.2+0.2-0.1U.8+0.2+0-2iBu也7u+1u,第五天血糖值監(jiān)測第三