肺癌臨床基礎(chǔ)知識(shí)與治療方案教學(xué)課件

概要一：肺癌的定義二：流行病學(xué)三：病因和發(fā)病機(jī)制四：病理和分類五：臨床分期六：肺癌的診斷七：治療及預(yù)后概要一：肺癌的定義1

肺癌的定義起源于肺部的一種惡性程度很高的腫瘤可局限于胸腔也可轉(zhuǎn)移到全身各重要器官（骨骼）腦肝骨骼淋巴結(jié)肺胸腔原發(fā)性肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌的定義起源于肺部的一種惡性程度很高的腫瘤腦肝骨骼淋巴結(jié)2肺癌臨床基礎(chǔ)知識(shí)與治療方案教學(xué)課件3 肺癌的流行病學(xué)全球和我國(guó)癌癥的頭號(hào)殺手男性所有惡性腫瘤中，發(fā)病率第一女性所有惡性腫瘤中，發(fā)病率僅次于乳腺癌2我國(guó)每年新確診50萬患者發(fā)病率和死亡率正以每年4.5％的速度增加好發(fā)年齡40歲以上（50到—70歲最常見）男多于女2.3：1 肺癌的流行病學(xué)全球和我國(guó)癌癥的頭號(hào)殺手4肺癌的流行病學(xué)全世界發(fā)病率120萬/年，死亡率110萬/年。（WHO于03年公布的資料。）世界28個(gè)地區(qū),肺癌占各種腫瘤的第一位國(guó)內(nèi)1973-1990年肺癌發(fā)病率每年遞增11.9%肺癌的流行病學(xué)全世界發(fā)病率120萬/年，死亡率110萬/年。5中國(guó)惡性腫瘤的死亡率HeJ,etal.MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChina.NEJM2005,353:1124中國(guó)惡性腫瘤的死亡率HeJ,etal.6病因和發(fā)病機(jī)制吸煙環(huán)境污染外因職業(yè)因素家族遺傳既往病史內(nèi)因多因素參與、多步驟組成的復(fù)雜過程病因和發(fā)病機(jī)制吸煙環(huán)境污染外因職業(yè)因素家族遺傳既往病史內(nèi)因多7病因和發(fā)病機(jī)制

吸煙（主動(dòng)與被動(dòng)吸煙）：作為引起肺癌和導(dǎo)致肺癌發(fā)病率顯著性上升的首要因素已經(jīng)被大多數(shù)人所認(rèn)識(shí)。肺癌病人中85％以上有吸煙史，吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10～13倍紙煙中含苯并芘、煙堿、亞硝胺、微量砷等我國(guó)是生產(chǎn)煙草大國(guó)，也是煙民最多（約3億）病因和發(fā)病機(jī)制吸煙（主動(dòng)與被動(dòng)吸煙）：作為引起肺癌和導(dǎo)致肺8病因和發(fā)病機(jī)制職業(yè)致癌因子：一些其他的協(xié)同致癌因素已經(jīng)被證實(shí)。在那些工作在被鉻、鎳、石棉、不良?xì)怏w、砷、放射性物質(zhì)以及多環(huán)碳?xì)浠衔镂廴经h(huán)境中的吸煙者有潛在的患病危險(xiǎn)。電離輻射：職業(yè)或非職業(yè)的電離輻射；人群中電離輻射有49.6％來自自然界，44.6％為醫(yī)療照射（X線診斷最多）。飲食與營(yíng)養(yǎng)：維生素A、β胡蘿卜素缺乏；補(bǔ)充富含這VitA、B胡蘿卜素的食物對(duì)抽煙者有明顯保護(hù)作用。遺傳因素：染色體缺失為13q14，17q13，失活的腫瘤抑制基因?yàn)镻53等。有結(jié)核病者患肺癌的危險(xiǎn)性是正常人10倍，主要為腺癌。病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等病因和發(fā)病機(jī)制職業(yè)致癌因子：一些其他的協(xié)同致癌因素已經(jīng)被證實(shí)9病理和分類解剖學(xué)分類（腫瘤部位）中央型發(fā)生在段支氣管至主支氣管，約占3/4，鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌較多見周圍型肺段支氣管以下，位置在肺的周圍部分，多見腺癌組織學(xué)分類（病理類型）小細(xì)胞肺癌(SCLC)~20%非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)~80%腺癌（Adenocarcinoma）鱗癌—鱗狀上皮細(xì)胞癌（Squamouscellcarcinoma）大細(xì)胞癌（Largecellcarcinoma）病理和分類解剖學(xué)分類（腫瘤部位）10小細(xì)胞肺癌(SmallCellLungCancer)小細(xì)胞肺癌是肺癌中惡性程度比較高的一種類型如果不處理生存期往往只有6-17周小細(xì)胞肺癌對(duì)化療和放療的敏感性比較強(qiáng)但小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)率非常高手術(shù)治療的作用并不是很大5年生存率往往<10%小細(xì)胞肺癌(SmallCellLungCancer)11非小細(xì)胞肺癌(Non-small-celllungcancer)只要能較早診斷，可以獲得較好的存活率I期患者5年存活率約為60-80%IV期患者<1%非小細(xì)胞肺癌的組織類型主要有腺癌(~50%)：腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌鱗癌(~35%)：乳頭狀型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型、基底細(xì)胞樣型大細(xì)胞癌(~15%)：大細(xì)胸神經(jīng)內(nèi)分泌癌、復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細(xì)胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌，多為外周型非小細(xì)胞肺癌(Non-small-celllungca12鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌是最常見的細(xì)胞類型,現(xiàn)在約占肺癌的40%~50%。與吸煙密切相關(guān)，易發(fā)于男性。大約2/3的鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生于段和亞段。它中心性的發(fā)生（中央型），向氣管主干生長(zhǎng)，侵犯氣管軟骨、肺實(shí)質(zhì)和淋巴結(jié)。易發(fā)生壞死和形成空洞。一般生長(zhǎng)緩慢，首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。這種腫瘤表現(xiàn)為氣管被大塊腫物阻塞或者形成有空洞的外周型病變。鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長(zhǎng)發(fā)展速度比較緩慢病程較長(zhǎng)，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對(duì)多，5年生存率較高，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌是最常見的細(xì)胞類型,現(xiàn)在約占肺癌的413鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌14腺癌腺癌是最常見的組織類型,在肺癌患者中占大約30%至50%。腺癌和吸煙的相關(guān)性不大并且多發(fā)于女性。生長(zhǎng)于外周肺組織的段以下的氣道部位（周圍型）。腺癌富血管，故局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。治愈率較鱗狀細(xì)胞癌高。當(dāng)病變可被局域性切除，治愈率可達(dá)50%。一般生長(zhǎng)較慢，但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。腺癌腺癌是最常見的組織類型,在肺癌患者中占大約30%15腺癌肺腺癌腺癌肺腺癌16大細(xì)胞癌肺的大細(xì)胞癌高度惡性，為一群癌的通稱。此群癌的特征是具有外表不正常且大的細(xì)胞。可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細(xì)胞較大，但大小不一。易侵入附近肺組織并有早期轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。通過電子顯微鏡（EM），很多的大細(xì)胞癌表現(xiàn)為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌或小細(xì)胞癌的分化特征。大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。大細(xì)胞癌肺的大細(xì)胞癌高度惡性，為一群癌的通稱。此群癌的特征是17大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌18小細(xì)胞癌（SCLC）SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的1/4。40～50歲左右，多有吸煙史。小細(xì)胞肺癌主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央型），痰中不易找到脫落細(xì)胞。此類型的肺癌長(zhǎng)得很快，擴(kuò)散到其它器官。早期通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。初次診斷時(shí)60～88％的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝22～28％、骨髓17～30％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型對(duì)放療和化療比較敏感，但預(yù)后最差。小細(xì)胞癌（SCLC）SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的19小細(xì)胞癌

小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌20肺癌臨床分期分期基于TNM系統(tǒng)腫瘤原發(fā)灶T區(qū)域淋巴結(jié)N遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)（IASLC2009）。T代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位N代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平M表示有無腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌臨床分期分期基于TNM系統(tǒng)腫瘤原發(fā)灶T區(qū)域淋巴結(jié)N遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)21肺癌臨床分期腫瘤(T)Tx：潛在性腫瘤

*在痰中和氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，但在影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)腫瘤。T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Tis：原位癌T1：腫瘤直徑<3cm.T2：腫瘤直徑>3cm.T3：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)T4：腫瘤侵犯縱隔和其他器官肺癌臨床分期腫瘤(T)22肺癌臨床分期淋巴結(jié)(N)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔或隆凸下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門或同側(cè)對(duì)側(cè)的斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)肺癌臨床分期淋巴結(jié)(N)23肺癌臨床分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌臨床分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)24臨床醫(yī)生把肺癌分為四期肺癌的臨床分期早期：I期、II期中期：III期晚期：IV期肺癌的分期診斷對(duì)患者的治療起著指導(dǎo)性的決定作用只有I、II期和部分III期的患者具有手術(shù)的條件部分III期和IV期患者則需接受放化療臨床醫(yī)生把肺癌分為四期肺癌的臨床分期早期：I期、II期肺癌的25對(duì)肺癌患者進(jìn)行分期的重要性1年生存率2年生存率5年生存率IA90%80%60%IB70%50%40%IIA80%50%30%IIB60%40%20%IIIA50%30%10%IIIB30%10%5%IV20%5%1%早中期中晚期對(duì)肺癌患者進(jìn)行分期的重要性1年生存率2年生存率5年生存率IA26臨床表現(xiàn)肺部癥狀（原發(fā)性）包括咳嗽、喘鳴、胸悶、胸痛、咯血（咳血絲痰）等胸部侵犯癥狀包括胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、胸水和上腔靜脈綜合征肺外癥狀一般癥狀：發(fā)熱、體重減輕、乏力等由轉(zhuǎn)移所致：腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高肝轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移：常見部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢長(zhǎng)骨臨床表現(xiàn)肺部癥狀（原發(fā)性）27不同組織類型肺癌患者的癥狀和體征組織類型原發(fā)灶胸內(nèi)擴(kuò)散遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移副癌綜合征鱗癌+++++++++大細(xì)胞癌+++++++++小細(xì)胞癌++++++++++++腺癌++++++++注：+<10%患者出現(xiàn)此癥狀；++10%-<25%患者出現(xiàn)此癥狀；+++25%-<50%患者出現(xiàn)此癥狀；++++>50%患者出現(xiàn)此癥狀。不同組織類型肺癌患者的癥狀和體征組織類型原發(fā)灶胸內(nèi)擴(kuò)散遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)28肺癌的癥狀

中央型肺癌周圍型肺癌咳嗽胸痛痰血咳嗽氣促（阻塞性）氣促（胸水）哮鳴

胸痛

發(fā)熱

肺癌的癥狀

中央型肺癌周圍型肺癌咳嗽胸痛痰血咳嗽氣促（阻塞性29縱隔受累部位與癥狀受累部位癥狀喉返神經(jīng)聲音嘶啞膈神經(jīng)膈肌麻痹上腔靜脈上腔靜脈綜合征心包或心肌心包填塞、心律失常胸膜胸水食管吞咽困難胸導(dǎo)管胸腔積液縱隔受累部位與癥狀受累部位癥狀喉返神經(jīng)聲音嘶啞膈神經(jīng)膈肌麻痹30由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽（45%-75%）：最常見咯血（27%-57%）：間斷咯血或痰中帶血胸悶、氣促：支氣管狹窄所致體重下降（8%-68%）：發(fā)熱：氣促或喘鳴：由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽（45%-75%）：最常見31腫瘤局部轉(zhuǎn)移引起的癥狀胸痛（1/4-1/2）：呼吸困難咽下困難聲音嘶啞（2%-18%）上腔靜脈阻塞綜合癥Horner綜合癥：肺上溝癌（Pancoast瘤）常壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、額部少汗等腫瘤局部轉(zhuǎn)移引起的癥狀胸痛（1/4-1/2）：32由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀轉(zhuǎn)移至腦、CNS：轉(zhuǎn)移至骨骼：轉(zhuǎn)移至肝：轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀轉(zhuǎn)移至腦、CNS：33痰液細(xì)胞學(xué)檢查胸部X線片CT、MRI、PET掃描病理診斷是肺癌最重要的診斷手段，被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過手術(shù)、活檢、穿刺取出的組織，在顯微鏡下找到腫瘤細(xì)胞能發(fā)現(xiàn)更小的病灶精確度更高，誤診率更低檢查費(fèi)用比較高肺癌的診斷準(zhǔn)確率比較高，確診率可以達(dá)到90%以上，并發(fā)癥低當(dāng)前常用篩查手段目前還缺乏非常有效的早期篩查手段支氣管鏡檢查經(jīng)皮細(xì)針抽吸活檢痰液細(xì)胞學(xué)檢查病理診斷是肺癌最重要的診斷手段，被稱為“金標(biāo)34肺癌的診斷疑診肺癌影像學(xué)檢查（胸片或CT）病理或細(xì)胞學(xué)診斷支氣管鏡經(jīng)皮針吸活檢（CT或B超）胸腔鏡痰細(xì)胞學(xué)胸腔積液細(xì)胞學(xué)刺激性干咳，持續(xù)2-3周，治療無效，或原有咳嗽性質(zhì)改變反復(fù)咯血，或胸痛者同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎單側(cè)局限性哮鳴音局限性肺不張血性胸水、或胸水增長(zhǎng)迅速胸部X線偶然發(fā)現(xiàn)肺癌的診斷疑診肺癌影像學(xué)檢查（胸片或CT）病理或細(xì)胞學(xué)診斷支35肺癌的診斷影像學(xué)檢查正側(cè)位胸片，腫物體層相，高電壓相支氣管體層相，傾斜位支氣管體層相CT：了解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，更好分期，但是其精確度僅50%螺旋CT:可行三維重建顯示直徑小于5mm的結(jié)節(jié)MRI：能分辨胸內(nèi)淋巴結(jié)或血管影肺癌的診斷影像學(xué)檢查36肺癌的診斷-胸片肺癌的診斷-胸片37肺癌的診斷-CT肺癌的診斷-CT38肺癌的診斷磁共振顯像（MRI）：骨γ閃爍顯像了解有無骨轉(zhuǎn)移，敏感性91%，特異性88%，準(zhǔn)確性89%正電子發(fā)射斷層顯像（positronemissiontomography,PET）跟蹤正電子和素標(biāo)記的化合物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)化敏感性93.6%，特異性80.0%肺癌的診斷磁共振顯像（MRI）：39肺癌的診斷組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)脫落細(xì)胞（陽(yáng)性率70-80%）支鏡（陽(yáng)性80-90%），TBLB和肺泡灌注肺癌的診斷組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)40肺癌的診斷支氣管成像熒光內(nèi)窺鏡（lungimagingfluorescenceendoscope,LIFE）,分辨出支氣管粘膜內(nèi)的原位癌和癌前期病變，較傳統(tǒng)支鏡檢出提高50%，更好選擇手術(shù)切除范圍肺癌的診斷支氣管成像熒光內(nèi)窺鏡（lungimagingf41肺癌的診斷活組織檢查、胸腔鏡、開胸探查腫瘤標(biāo)記物的生化指標(biāo)肺癌的診斷活組織檢查、胸腔鏡、開胸探查42肺癌的診斷癌基因測(cè)定p53—PCR檢測(cè)肺癌腫瘤標(biāo)本突變88.2%支鏡活檢標(biāo)本60%痰標(biāo)本54%肺癌的診斷癌基因測(cè)定43肺癌中常見的基因改變基因類型功能發(fā)生改變頻率NSCLCSCLCRas原癌基因信號(hào)傳導(dǎo)20~80％0Myc原癌基因轉(zhuǎn)錄因子，細(xì)胞周期5~10％15~30％P53抑癌基因轉(zhuǎn)錄因子，細(xì)胞周期50％75~100％Rb抑癌基因轉(zhuǎn)錄因子，細(xì)胞周期15~30％90％P16抑癌基因細(xì)胞周期10~40％0~10％3pLOH未知未知80％90％HER2/neu原癌基因信號(hào)傳導(dǎo)30％未做肺癌中常見的基因改變基因類型功能發(fā)生改變頻率NSCLCSCL44診斷與分期診斷要點(diǎn)定位診斷：影像學(xué)檢查方法定性診斷：病理組織學(xué)檢查定位診斷是基礎(chǔ)，定性診斷是關(guān)鍵臨床分期分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)0期TisN0M0ⅡB期T2N1M0，T3N0M0ⅠA期T1N0M0ⅢA期T3N1M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N2M0ⅠB期T2N0M0ⅢB期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，T1N3M0T2N3M0，T3N3M0，T4N3M0ⅡA期T1N1M0Ⅳ期任何T，任何N，M1肺癌TNM分期診斷與分期診斷要點(diǎn)分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)0期TisN0M0Ⅱ45肺癌的治療治療原則小細(xì)胞肺癌局限期：化療和放療，效果良好者手術(shù)，然后繼續(xù)化療廣泛期：化療，反應(yīng)良好者加以放療非小細(xì)胞肺癌較早期（Ⅰ～Ⅲa期）：手術(shù)為主的綜合治療Ⅲb期：放療為主的綜合治療Ⅳ期：化療為主肺癌的治療治療原則46非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的外科治療原則完整切除整個(gè)腫瘤及其周邊組織保留足量有功能的肺組織每一個(gè)肺內(nèi)的單獨(dú)結(jié)節(jié)均應(yīng)行手術(shù)切除，除非其已被證實(shí)為良性或者患者有禁忌癥不適宜手術(shù)。一半的患者在被診為肺癌時(shí)已不具手術(shù)機(jī)會(huì)。禁忌癥:(1)惡性胸膜滲出；(2)喉神經(jīng)受累；(3)對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)侵犯；(4)肺功能差(此為相對(duì)禁忌癥)；(5)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(6)膈神經(jīng)麻痹(7)上腔靜脈綜合征(8)高位氣管旁淋巴結(jié)受累。肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的外科治療肺癌的治療47肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的外科治療對(duì)于I期和II期患者，手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。此外，一部分III期患者經(jīng)過手術(shù)治療可以改善預(yù)后。外科切除肺癌的標(biāo)準(zhǔn)模式包括：全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)和肺楔型切除術(shù)。肺癌最通常的手術(shù)為肺葉切除術(shù)。擴(kuò)大的切除術(shù)包括切除胸壁部分、膈肌或心包。擴(kuò)大的肺切除術(shù)的致病率和致死率比標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)要高。肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的外科治療48肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的輔助治療雖然手術(shù)切除對(duì)治療肺癌有重要意義，但是有效的輔助治療對(duì)那些腫瘤完整切除有困難的患者有很大效果。對(duì)于那些晚期腫瘤患者，可以應(yīng)用放療、化療或放療+化療治療。大約60%的NSCLC患者在診斷時(shí)已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有效的化療可以顯著的提高NSCLC患者的生存率。肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的輔助治療49肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的放療確定性放療可以應(yīng)用于IIIb期患者，IIIa期經(jīng)選擇的患者和那些開胸手術(shù)有禁忌癥的患者。確定性放療的生存率隨患者臨床分期而變化。應(yīng)用于與完整切除的II期和III期NSCLC患者的輔助性放療可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)，特別是那些肺門和縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者。姑息性放療可以用于那些無法切除腫瘤而又有臨床癥狀的患者。大多數(shù)患者的咳嗽、胸痛、胸悶和上腔靜脈綜合征可以經(jīng)治療后緩解。它的治愈率為5%～10%。肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的放療50肺癌的治療

一線方案（非小細(xì)胞肺癌）方案 藥物 用法

CAP CTX >500mg/ 靜脈注射第1、8天

ADM 40mg/ 靜脈注射第1天

DDP 80mg/ 靜脈注射分1-3天 （配合止吐藥和水化）每3-4周重復(fù)一次，共2-3周期 NP NVB 25－30mg/ 靜脈注射第1、8天 （注意保護(hù)靜脈，快速滴注后生理鹽水沖洗靜脈）

DDP 80mg/ 靜脈注射第1-3天

(配合止吐藥和水化)

每3周重復(fù)一次，共2-3周期 肺癌的治療51肺癌的治療

一線方案（非小細(xì)胞肺癌）方案 藥物 用法

MVP MMC 10mg 靜脈注射第1天

VDS 3mg/ 靜脈注射第1、8天

DDP 30mg/ 靜脈注射第2-3天

(配合止吐藥和水化) 每3周重復(fù)一次，共2-3周期肺癌的治療52肺癌的治療

二線方案（非小細(xì)胞肺癌）方案 藥物 用法

TP（紫杉醇＋順鉑）

TAX135－170mg/靜脈注射（3h左右，并預(yù)處理及觀察）第1天

DDP 60mg/靜脈注射(配合止吐藥和水化)第1天 每3周重復(fù)一次，共2-3周期 CT（紫杉醇＋卡鉑）

TAX135mg/靜脈注射（3h左右，并預(yù)處理及觀察）第1天

CBP AUC6-7.5靜脈注射第2天 每3周重復(fù)一次，共2-3周期

肺癌的治療53肺癌的治療

二線方案（非小細(xì)胞肺癌）方案 藥物 用法 Texotere＋P(泰索帝＋順鉑) Texotere60－75mg/靜脈注射（3h左右，并預(yù)處理及觀察）第1天

DDP60mg/靜脈注射(配合止吐藥和水化)第1天 每3周重復(fù)一次，共2-3周期 Gemz＋DDP（gemcitabine＋順鉑）

Gemz1000mg/靜脈注射第1、8、15天

DDP 80－100mg/靜脈注射第2天 每4周重復(fù)一次，共4-6周期 肺癌的治療54肺癌的治療

解救方案（非小細(xì)胞肺癌其他方案有耐藥時(shí)使用）方案 藥物 用法 Gemza＋T

健擇800－1000mg/m2

靜脈注射第1、8、15天紫杉醇60－90mg/m2

靜脈注射第1、8、15天

(或泰索帝30－40mg/m2)

每4周重復(fù)一次，共2-4周期 MNP MMC8mg/m2

靜脈注射第1天

NVB25-30mg/靜脈注射第1、8天

DDP80mg/靜脈注射第1天 （配合止吐藥和水化） 每4周重復(fù)一次，共4-6周期 肺癌的治療55肺癌的治療分子靶向治療“生物導(dǎo)彈”：在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)致癌位點(diǎn)（腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子或者是一個(gè)基因片段）來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞以腫瘤細(xì)胞的特性改變?yōu)樽饔冒悬c(diǎn)，在發(fā)揮更強(qiáng)的抗腫瘤活性的同時(shí)，減少對(duì)正常細(xì)胞的毒副作用肺癌的治療分子靶向治療56肺癌的治療分子靶向治療的藥物分類：小分子表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa,易瑞沙)；埃羅替尼（Erlotinib,Tarceva）抗EGFR的單抗，如西妥昔單抗（Cetuximab,Erbitux）抗HER-2的單抗，如赫賽汀（Trastuzumab,Herceptin）Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制劑，如伊馬替尼（Imatinib）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑，如Bevacizumab(Avastin)

抗CD20的單抗，如利妥昔單抗（Rituximab）IGFR－1激酶抑制劑，如NVP－AEW541

mTOR激酶抑制劑，如CCI－779

泛素－蛋白酶體抑制劑，如Bortezomib

其他，如Aurora激酶抑制劑，組蛋白去乙?；福℉DACs）抑制劑等肺癌的治療分子靶向治療的藥物分類：57肺癌的治療

小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療對(duì)于局限性的SCLC的I期患者可以進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后，患者要接受6個(gè)周期的輔助化療和放療。對(duì)于擴(kuò)展期的SCLC患者，可以進(jìn)行6個(gè)周期的化療。擴(kuò)展期的患者要接受預(yù)防性顱腦照射療法。與其他實(shí)體腫瘤不同，SCLC表現(xiàn)為全身性疾病。治療SCLC患者的首要目標(biāo)是延長(zhǎng)生存期，提高無病生存率，減輕癥狀，減少治療相關(guān)性不良反應(yīng)和改善預(yù)后。

對(duì)于大多數(shù)局限期的患者，可以先給予6個(gè)周期的聯(lián)合化療。胸部放療可以在化療進(jìn)行3周期后進(jìn)行并且要持續(xù)4周。肺癌的治療小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療58肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療I期可以先手術(shù)繼而化療4-6次II期先化療

手術(shù)再化療

IIIa期以化療放療為主，對(duì)化療療效顯著

者可以加用手術(shù)和術(shù)后化療

IIIb期化、放療IV期選擇化療和一般內(nèi)科治療肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療59肺癌的治療有效的單藥反應(yīng)率可達(dá)20—70％。2—4種藥物的聯(lián)合方案有效率80—90％，其中CRl0—50％。局限期病人CR可達(dá)40—60％，中位生存期18月，

5年存活率達(dá)10—20％。廣泛期病人CR為20－30％，中位生存期7—9個(gè)月，

5年存活率達(dá)0－5％。肺癌的治療有效的單藥反應(yīng)率可達(dá)20—70％。60肺癌的治療對(duì)小細(xì)胞肺癌有效的藥物第一組：(單藥有效率在30％以上)

環(huán)磷酰胺(CTX)長(zhǎng)春新堿(VCR）異環(huán)磷酰胺(IFO)鬼日乙叉甙(VP-16)卡鉑(CBP)威猛(VM—26)氮芥(HN2)阿霉素(ADM)氨甲喋嶺(MTX)六甲嘧胺(HMM)紫杉類第二組：(單藥有效率在30％以下或有待進(jìn)一步證實(shí))

順鉑(DDP)氯乙環(huán)己亞硝脲(CCNU)

卡氮芥(BCNU)司莫斯汀(Me-CCNU)

甲基芐肼(PCB)長(zhǎng)春化堿酰胺(VDS)

尼莫斯汀(ACNU)肺癌的治療對(duì)小細(xì)胞肺癌有效的藥物61肺癌的治療方案藥物用法備注EPVPl6100mg/m2IVd1.2.3

順鉑75mg/m2IVd1CAV環(huán)磷酰胺1g/m2IVd1

阿霉素/表阿霉素50m/m2IVd1

長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2IVd1小細(xì)胞肺癌常用化療方案肺癌的治療小細(xì)胞肺癌常用化療方案62肺癌的治療小細(xì)胞肺癌常用化療方案

方案藥物用法備注CDE環(huán)磷酰胺1g/m2IVd1

阿霉素45mg/m2IVd1VPl6100mg/m2IVd1.3.5CEVPl6100mg/m2IVd1.2.3

卡鉑300mg/m2IVd1肺癌的治療小細(xì)胞肺癌常用化療方案方案藥63肺癌的治療小細(xì)胞肺癌常用化療方案

方案藥物用法備注COME環(huán)磷酰胺1g/m2IVd1.8

長(zhǎng)春新堿1-2mgIVd1.8MTX10-20mgIVd3.5.10.12VPl6100mgIVd3.4.5.6.7肺癌的治療小細(xì)胞肺癌常用化療方案方案64肺癌的治療小細(xì)胞肺癌常用化療方案

方案藥物用法備注 CAP配合止吐藥和

CTX>500Mg/水化每3周重復(fù)靜脈注射第1，8天,一次,共2-3周期

ADM40Mg/靜脈注射第1天

DDP80Mg/靜脈注射分1-3天肺癌的治療小細(xì)胞肺癌常用化療方案方案藥物用法65肺癌的治療小細(xì)胞肺癌常用化療方案

方案藥物用法備注 CAOCTX500Mg/每3周重復(fù)一次，靜脈注射第1，8天共2-3周期

ADM40Mg/靜脈注射第1天

VCR1-2Mg/靜脈注射第1，8天肺癌的治療小細(xì)胞肺癌常用化療方案方案藥物66肺癌的治療小細(xì)胞肺癌常用化療方案

方案藥物用法備注CAE每3周重復(fù)一次,共2-3周期

CTX1000Mg/靜脈注射第1天

ADM40Mg/靜脈注射第1天

VP-1650Mg/靜脈注射第1-5天肺癌的治療小細(xì)胞肺癌常用化療方案方案67概要一：肺癌的定義二：流行病學(xué)三：病因和發(fā)病機(jī)制四：病理和分類五：臨床分期六：肺癌的診斷七：治療及預(yù)后概要一：肺癌的定義68

肺癌的定義起源于肺部的一種惡性程度很高的腫瘤可局限于胸腔也可轉(zhuǎn)移到全身各重要器官（骨骼）腦肝骨骼淋巴結(jié)肺胸腔原發(fā)性肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌的定義起源于肺部的一種惡性程度很高的腫瘤腦肝骨骼淋巴結(jié)69肺癌臨床基礎(chǔ)知識(shí)與治療方案教學(xué)課件70 肺癌的流行病學(xué)全球和我國(guó)癌癥的頭號(hào)殺手男性所有惡性腫瘤中，發(fā)病率第一女性所有惡性腫瘤中，發(fā)病率僅次于乳腺癌2我國(guó)每年新確診50萬患者發(fā)病率和死亡率正以每年4.5％的速度增加好發(fā)年齡40歲以上（50到—70歲最常見）男多于女2.3：1 肺癌的流行病學(xué)全球和我國(guó)癌癥的頭號(hào)殺手71肺癌的流行病學(xué)全世界發(fā)病率120萬/年，死亡率110萬/年。（WHO于03年公布的資料。）世界28個(gè)地區(qū),肺癌占各種腫瘤的第一位國(guó)內(nèi)1973-1990年肺癌發(fā)病率每年遞增11.9%肺癌的流行病學(xué)全世界發(fā)病率120萬/年，死亡率110萬/年。72中國(guó)惡性腫瘤的死亡率HeJ,etal.MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChina.NEJM2005,353:1124中國(guó)惡性腫瘤的死亡率HeJ,etal.73病因和發(fā)病機(jī)制吸煙環(huán)境污染外因職業(yè)因素家族遺傳既往病史內(nèi)因多因素參與、多步驟組成的復(fù)雜過程病因和發(fā)病機(jī)制吸煙環(huán)境污染外因職業(yè)因素家族遺傳既往病史內(nèi)因多74病因和發(fā)病機(jī)制

吸煙（主動(dòng)與被動(dòng)吸煙）：作為引起肺癌和導(dǎo)致肺癌發(fā)病率顯著性上升的首要因素已經(jīng)被大多數(shù)人所認(rèn)識(shí)。肺癌病人中85％以上有吸煙史，吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10～13倍紙煙中含苯并芘、煙堿、亞硝胺、微量砷等我國(guó)是生產(chǎn)煙草大國(guó)，也是煙民最多（約3億）病因和發(fā)病機(jī)制吸煙（主動(dòng)與被動(dòng)吸煙）：作為引起肺癌和導(dǎo)致肺75病因和發(fā)病機(jī)制職業(yè)致癌因子：一些其他的協(xié)同致癌因素已經(jīng)被證實(shí)。在那些工作在被鉻、鎳、石棉、不良?xì)怏w、砷、放射性物質(zhì)以及多環(huán)碳?xì)浠衔镂廴经h(huán)境中的吸煙者有潛在的患病危險(xiǎn)。電離輻射：職業(yè)或非職業(yè)的電離輻射；人群中電離輻射有49.6％來自自然界，44.6％為醫(yī)療照射（X線診斷最多）。飲食與營(yíng)養(yǎng)：維生素A、β胡蘿卜素缺乏；補(bǔ)充富含這VitA、B胡蘿卜素的食物對(duì)抽煙者有明顯保護(hù)作用。遺傳因素：染色體缺失為13q14，17q13，失活的腫瘤抑制基因?yàn)镻53等。有結(jié)核病者患肺癌的危險(xiǎn)性是正常人10倍，主要為腺癌。病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等病因和發(fā)病機(jī)制職業(yè)致癌因子：一些其他的協(xié)同致癌因素已經(jīng)被證實(shí)76病理和分類解剖學(xué)分類（腫瘤部位）中央型發(fā)生在段支氣管至主支氣管，約占3/4，鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌較多見周圍型肺段支氣管以下，位置在肺的周圍部分，多見腺癌組織學(xué)分類（病理類型）小細(xì)胞肺癌(SCLC)~20%非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)~80%腺癌（Adenocarcinoma）鱗癌—鱗狀上皮細(xì)胞癌（Squamouscellcarcinoma）大細(xì)胞癌（Largecellcarcinoma）病理和分類解剖學(xué)分類（腫瘤部位）77小細(xì)胞肺癌(SmallCellLungCancer)小細(xì)胞肺癌是肺癌中惡性程度比較高的一種類型如果不處理生存期往往只有6-17周小細(xì)胞肺癌對(duì)化療和放療的敏感性比較強(qiáng)但小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)率非常高手術(shù)治療的作用并不是很大5年生存率往往<10%小細(xì)胞肺癌(SmallCellLungCancer)78非小細(xì)胞肺癌(Non-small-celllungcancer)只要能較早診斷，可以獲得較好的存活率I期患者5年存活率約為60-80%IV期患者<1%非小細(xì)胞肺癌的組織類型主要有腺癌(~50%)：腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌鱗癌(~35%)：乳頭狀型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型、基底細(xì)胞樣型大細(xì)胞癌(~15%)：大細(xì)胸神經(jīng)內(nèi)分泌癌、復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細(xì)胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌，多為外周型非小細(xì)胞肺癌(Non-small-celllungca79鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌是最常見的細(xì)胞類型,現(xiàn)在約占肺癌的40%~50%。與吸煙密切相關(guān)，易發(fā)于男性。大約2/3的鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生于段和亞段。它中心性的發(fā)生（中央型），向氣管主干生長(zhǎng)，侵犯氣管軟骨、肺實(shí)質(zhì)和淋巴結(jié)。易發(fā)生壞死和形成空洞。一般生長(zhǎng)緩慢，首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。這種腫瘤表現(xiàn)為氣管被大塊腫物阻塞或者形成有空洞的外周型病變。鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長(zhǎng)發(fā)展速度比較緩慢病程較長(zhǎng)，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對(duì)多，5年生存率較高，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌是最常見的細(xì)胞類型,現(xiàn)在約占肺癌的480鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌81腺癌腺癌是最常見的組織類型,在肺癌患者中占大約30%至50%。腺癌和吸煙的相關(guān)性不大并且多發(fā)于女性。生長(zhǎng)于外周肺組織的段以下的氣道部位（周圍型）。腺癌富血管，故局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。治愈率較鱗狀細(xì)胞癌高。當(dāng)病變可被局域性切除，治愈率可達(dá)50%。一般生長(zhǎng)較慢，但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。腺癌腺癌是最常見的組織類型,在肺癌患者中占大約30%82腺癌肺腺癌腺癌肺腺癌83大細(xì)胞癌肺的大細(xì)胞癌高度惡性，為一群癌的通稱。此群癌的特征是具有外表不正常且大的細(xì)胞?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細(xì)胞較大，但大小不一。易侵入附近肺組織并有早期轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。通過電子顯微鏡（EM），很多的大細(xì)胞癌表現(xiàn)為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌或小細(xì)胞癌的分化特征。大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。大細(xì)胞癌肺的大細(xì)胞癌高度惡性，為一群癌的通稱。此群癌的特征是84大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌85小細(xì)胞癌（SCLC）SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的1/4。40～50歲左右，多有吸煙史。小細(xì)胞肺癌主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央型），痰中不易找到脫落細(xì)胞。此類型的肺癌長(zhǎng)得很快，擴(kuò)散到其它器官。早期通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。初次診斷時(shí)60～88％的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝22～28％、骨髓17～30％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型對(duì)放療和化療比較敏感，但預(yù)后最差。小細(xì)胞癌（SCLC）SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的86小細(xì)胞癌

小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌87肺癌臨床分期分期基于TNM系統(tǒng)腫瘤原發(fā)灶T區(qū)域淋巴結(jié)N遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)（IASLC2009）。T代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位N代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平M表示有無腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌臨床分期分期基于TNM系統(tǒng)腫瘤原發(fā)灶T區(qū)域淋巴結(jié)N遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)88肺癌臨床分期腫瘤(T)Tx：潛在性腫瘤

*在痰中和氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，但在影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)腫瘤。T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Tis：原位癌T1：腫瘤直徑<3cm.T2：腫瘤直徑>3cm.T3：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)T4：腫瘤侵犯縱隔和其他器官肺癌臨床分期腫瘤(T)89肺癌臨床分期淋巴結(jié)(N)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔或隆凸下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門或同側(cè)對(duì)側(cè)的斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)肺癌臨床分期淋巴結(jié)(N)90肺癌臨床分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌臨床分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)91臨床醫(yī)生把肺癌分為四期肺癌的臨床分期早期：I期、II期中期：III期晚期：IV期肺癌的分期診斷對(duì)患者的治療起著指導(dǎo)性的決定作用只有I、II期和部分III期的患者具有手術(shù)的條件部分III期和IV期患者則需接受放化療臨床醫(yī)生把肺癌分為四期肺癌的臨床分期早期：I期、II期肺癌的92對(duì)肺癌患者進(jìn)行分期的重要性1年生存率2年生存率5年生存率IA90%80%60%IB70%50%40%IIA80%50%30%IIB60%40%20%IIIA50%30%10%IIIB30%10%5%IV20%5%1%早中期中晚期對(duì)肺癌患者進(jìn)行分期的重要性1年生存率2年生存率5年生存率IA93臨床表現(xiàn)肺部癥狀（原發(fā)性）包括咳嗽、喘鳴、胸悶、胸痛、咯血（咳血絲痰）等胸部侵犯癥狀包括胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、胸水和上腔靜脈綜合征肺外癥狀一般癥狀：發(fā)熱、體重減輕、乏力等由轉(zhuǎn)移所致：腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高肝轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移：常見部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢長(zhǎng)骨臨床表現(xiàn)肺部癥狀（原發(fā)性）94不同組織類型肺癌患者的癥狀和體征組織類型原發(fā)灶胸內(nèi)擴(kuò)散遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移副癌綜合征鱗癌+++++++++大細(xì)胞癌+++++++++小細(xì)胞癌++++++++++++腺癌++++++++注：+<10%患者出現(xiàn)此癥狀；++10%-<25%患者出現(xiàn)此癥狀；+++25%-<50%患者出現(xiàn)此癥狀；++++>50%患者出現(xiàn)此癥狀。不同組織類型肺癌患者的癥狀和體征組織類型原發(fā)灶胸內(nèi)擴(kuò)散遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)95肺癌的癥狀

中央型肺癌周圍型肺癌咳嗽胸痛痰血咳嗽氣促（阻塞性）氣促（胸水）哮鳴

胸痛

發(fā)熱

肺癌的癥狀

中央型肺癌周圍型肺癌咳嗽胸痛痰血咳嗽氣促（阻塞性96縱隔受累部位與癥狀受累部位癥狀喉返神經(jīng)聲音嘶啞膈神經(jīng)膈肌麻痹上腔靜脈上腔靜脈綜合征心包或心肌心包填塞、心律失常胸膜胸水食管吞咽困難胸導(dǎo)管胸腔積液縱隔受累部位與癥狀受累部位癥狀喉返神經(jīng)聲音嘶啞膈神經(jīng)膈肌麻痹97由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽（45%-75%）：最常見咯血（27%-57%）：間斷咯血或痰中帶血胸悶、氣促：支氣管狹窄所致體重下降（8%-68%）：發(fā)熱：氣促或喘鳴：由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽（45%-75%）：最常見98腫瘤局部轉(zhuǎn)移引起的癥狀胸痛（1/4-1/2）：呼吸困難咽下困難聲音嘶啞（2%-18%）上腔靜脈阻塞綜合癥Horner綜合癥：肺上溝癌（Pancoast瘤）常壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、額部少汗等腫瘤局部轉(zhuǎn)移引起的癥狀胸痛（1/4-1/2）：99由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀轉(zhuǎn)移至腦、CNS：轉(zhuǎn)移至骨骼：轉(zhuǎn)移至肝：轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀轉(zhuǎn)移至腦、CNS：100痰液細(xì)胞學(xué)檢查胸部X線片CT、MRI、PET掃描病理診斷是肺癌最重要的診斷手段，被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過手術(shù)、活檢、穿刺取出的組織，在顯微鏡下找到腫瘤細(xì)胞能發(fā)現(xiàn)更小的病灶精確度更高，誤診率更低檢查費(fèi)用比較高肺癌的診斷準(zhǔn)確率比較高，確診率可以達(dá)到90%以上，并發(fā)癥低當(dāng)前常用篩查手段目前還缺乏非常有效的早期篩查手段支氣管鏡檢查經(jīng)皮細(xì)針抽吸活檢痰液細(xì)胞學(xué)檢查病理診斷是肺癌最重要的診斷手段，被稱為“金標(biāo)101肺癌的診斷疑診肺癌影像學(xué)檢查（胸片或CT）病理或細(xì)胞學(xué)診斷支氣管鏡經(jīng)皮針吸活檢（CT或B超）胸腔鏡痰細(xì)胞學(xué)胸腔積液細(xì)胞學(xué)刺激性干咳，持續(xù)2-3周，治療無效，或原有咳嗽性質(zhì)改變反復(fù)咯血，或胸痛者同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎單側(cè)局限性哮鳴音局限性肺不張血性胸水、或胸水增長(zhǎng)迅速胸部X線偶然發(fā)現(xiàn)肺癌的診斷疑診肺癌影像學(xué)檢查（胸片或CT）病理或細(xì)胞學(xué)診斷支102肺癌的診斷影像學(xué)檢查正側(cè)位胸片，腫物體層相，高電壓相支氣管體層相，傾斜位支氣管體層相CT：了解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，更好分期，但是其精確度僅50%螺旋CT:可行三維重建顯示直徑小于5mm的結(jié)節(jié)MRI：能分辨胸內(nèi)淋巴結(jié)或血管影肺癌的診斷影像學(xué)檢查103肺癌的診斷-胸片肺癌的診斷-胸片104肺癌的診斷-CT肺癌的診斷-CT105肺癌的診斷磁共振顯像（MRI）：骨γ閃爍顯像了解有無骨轉(zhuǎn)移，敏感性91%，特異性88%，準(zhǔn)確性89%正電子發(fā)射斷層顯像（positronemissiontomography,PET）跟蹤正電子和素標(biāo)記的化合物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)化敏感性93.6%，特異性80.0%肺癌的診斷磁共振顯像（MRI）：106肺癌的診斷組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)脫落細(xì)胞（陽(yáng)性率70-80%）支鏡（陽(yáng)性80-90%），TBLB和肺泡灌注肺癌的診斷組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)107肺癌的診斷支氣管成像熒光內(nèi)窺鏡（lungimagingfluorescenceendoscope,LIFE）,分辨出支氣管粘膜內(nèi)的原位癌和癌前期病變，較傳統(tǒng)支鏡檢出提高50%，更好選擇手術(shù)切除范圍肺癌的診斷支氣管成像熒光內(nèi)窺鏡（lungimagingf108肺癌的診斷活組織檢查、胸腔鏡、開胸探查腫瘤標(biāo)記物的生化指標(biāo)肺癌的診斷活組織檢查、胸腔鏡、開胸探查109肺癌的診斷癌基因測(cè)定p53—PCR檢測(cè)肺癌腫瘤標(biāo)本突變88.2%支鏡活檢標(biāo)本60%痰標(biāo)本54%肺癌的診斷癌基因測(cè)定110肺癌中常見的基因改變基因類型功能發(fā)生改變頻率NSCLCSCLCRas原癌基因信號(hào)傳導(dǎo)20~80％0Myc原癌基因轉(zhuǎn)錄因子，細(xì)胞周期5~10％15~30％P53抑癌基因轉(zhuǎn)錄因子，細(xì)胞周期50％75~100％Rb抑癌基因轉(zhuǎn)錄因子，細(xì)胞周期15~30％90％P16抑癌基因細(xì)胞周期10~40％0~10％3pLOH未知未知80％90％HER2/neu原癌基因信號(hào)傳導(dǎo)30％未做肺癌中常見的基因改變基因類型功能發(fā)生改變頻率NSCLCSCL111診斷與分期診斷要點(diǎn)定位診斷：影像學(xué)檢查方法定性診斷：病理組織學(xué)檢查定位診斷是基礎(chǔ)，定性診斷是關(guān)鍵臨床分期分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)0期TisN0M0ⅡB期T2N1M0，T3N0M0ⅠA期T1N0M0ⅢA期T3N1M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N2M0ⅠB期T2N0M0ⅢB期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，T1N3M0T2N3M0，T3N3M0，T4N3M0ⅡA期T1N1M0Ⅳ期任何T，任何N，M1肺癌TNM分期診斷與分期診斷要點(diǎn)分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)0期TisN0M0Ⅱ112肺癌的治療治療原則小細(xì)胞肺癌局限期：化療和放療，效果良好者手術(shù)，然后繼續(xù)化療廣泛期：化療，反應(yīng)良好者加以放療非小細(xì)胞肺癌較早期（Ⅰ～Ⅲa期）：手術(shù)為主的綜合治療Ⅲb期：放療為主的綜合治療Ⅳ期：化療為主肺癌的治療治療原則113非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的外科治療原則完整切除整個(gè)腫瘤及其周邊組織保留足量有功能的肺組織每一個(gè)肺內(nèi)的單獨(dú)結(jié)節(jié)均應(yīng)行手術(shù)切除，除非其已被證實(shí)為良性或者患者有禁忌癥不適宜手術(shù)。一半的患者在被診為肺癌時(shí)已不具手術(shù)機(jī)會(huì)。禁忌癥:(1)惡性胸膜滲出；(2)喉神經(jīng)受累；(3)對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)侵犯；(4)肺功能差(此為相對(duì)禁忌癥)；(5)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(6)膈神經(jīng)麻痹(7)上腔靜脈綜合征(8)高位氣管旁淋巴結(jié)受累。肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的外科治療肺癌的治療114肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的外科治療對(duì)于I期和II期患者，手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。此外，一部分III期患者經(jīng)過手術(shù)治療可以改善預(yù)后。外科切除肺癌的標(biāo)準(zhǔn)模式包括：全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)和肺楔型切除術(shù)。肺癌最通常的手術(shù)為肺葉切除術(shù)。擴(kuò)大的切除術(shù)包括切除胸壁部分、膈肌或心包。擴(kuò)大的肺切除術(shù)的致病率和致死率比標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)要高。肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的外科治療115肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的輔助治療雖然手術(shù)切除對(duì)治療肺癌有重要意義，但是有效的輔助治療對(duì)那些腫瘤完整切除有困難的患者有很大效果。對(duì)于那些晚期腫瘤患者，可以應(yīng)用放療、化療或放療+化療治療。大約60%的NSCLC患者在診斷時(shí)已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有效的化療可以顯著的提高NSCLC患者的生存率。肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的輔助治療116肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的放療確定性放療可以應(yīng)用于IIIb期患者，IIIa期經(jīng)選擇的患者和那些開胸手術(shù)有禁忌癥的患者。確定性放療的生存率隨患者臨床分期而變化。應(yīng)用于與完整切除的II期和III期NSCLC患者的輔助性放療可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)，特別是那些肺門和縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者。姑息性放療可以用于那些無法切除腫瘤而又有臨床癥狀的患者。大多數(shù)患者的咳嗽、胸痛、胸悶和上腔靜脈綜合征可以經(jīng)治療后緩解。它的治愈率為5%～10%。肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的放療117肺癌的治療

一線方案（非小細(xì)胞肺癌）方案 藥物 用法

CAP CTX >500mg/ 靜脈注射第1、8天

ADM 40mg/ 靜脈注射第1天

DDP 80mg/ 靜脈注射分1-3天 （配合止吐藥和水化）每3-4周重復(fù)一次，共2-3周期 NP NVB 25－30mg/ 靜脈注射第1、8天 （注意保護(hù)靜脈，快速滴注后生理鹽水沖洗靜脈）

DDP 80mg/ 靜脈注射第1-3天

(配合止吐藥和水化)

每3周重復(fù)一次，共2-3周期 肺癌的治療118肺癌的治療

一線方案（非小細(xì)胞肺癌）方案 藥物 用法

MVP MMC 10mg 靜脈注射第1天

VDS 3mg/ 靜脈注射第1、8天

DDP 30mg/ 靜脈注射第2-3天

(配合止吐藥和水化) 每3周重復(fù)一次，共2-3周期肺癌的治療119肺癌的治療

二線方案（非小細(xì)胞肺癌）方案 藥物 用法

TP（紫杉醇＋順鉑）

TAX135－170mg/靜脈注射（3h左右，并預(yù)處理及觀察）第1天

DDP 60mg/靜脈注射(配合止吐藥和水化)第1天 每3周重復(fù)一次，共2-3周期 CT（紫杉醇＋卡鉑）

TAX135mg/靜脈注射（3h左右，并預(yù)處理及觀察）第1天

CBP AUC6-7.5靜脈注射第2天 每3周重復(fù)一次，共2-3周期

肺癌的治療120肺癌的治療

二線方案（非小細(xì)胞肺癌）方案 藥物 用法 Texotere＋P(泰索帝＋順鉑) Texotere60－75mg/靜脈注射（3h左右，并預(yù)處理及觀察）第1天

DDP60mg/靜脈注射(配合止吐藥和水化)第1天 每3周重復(fù)一次，共2-3周期 Gemz＋DDP（gemcitabine＋順鉑）

Gemz1000mg/靜脈注射第1、8、15天

DDP 80－100mg/靜脈注射第2天 每4周重復(fù)一次，共4-6周期 肺癌的治療121肺癌的治療

解救方案（非小細(xì)胞肺癌其他方案有耐藥時(shí)使用）方案 藥物 用法 Gemza＋T

健擇800－1000mg/m2

靜脈注射第1、8、15天紫杉醇60－90mg/m2

靜脈注射第1、8、15天

(或泰索帝30－40mg/m2)

每4周重復(fù)一次，共2-4周期 MNP MMC8mg/m2

靜脈注射第1天

NVB25-30mg/靜脈注射第1、8天

DDP80mg/靜脈注射第1天 （配合止吐藥和水化） 每4周重復(fù)一次，共4-6周期 肺癌的治療122肺癌的治療分子靶向治療“生物導(dǎo)彈”：在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)致癌位點(diǎn)（腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子或者是一個(gè)基因片段）來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞以腫瘤細(xì)胞的特性改變?yōu)樽饔冒悬c(diǎn)，在發(fā)揮更強(qiáng)的抗腫瘤活性的同時(shí)，減少對(duì)正常細(xì)胞的毒副作用肺癌的治療分子靶向治療123肺癌的治療分子靶向治療的藥物分類：小分子表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa,易瑞沙)；埃羅替尼（Erlotinib,Tarceva）抗EGFR的單抗，如西妥昔單抗（Cetuximab,Erbitux）抗HER-2的單抗，如赫賽?。═rastuzumab,Herceptin）Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制劑，如伊馬替尼（Imatinib）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑，如Bevacizumab(Avastin)

抗CD20的單抗，如利妥昔單抗（Rituximab）IGFR－1激酶抑制劑，如NVP－AEW541

mTOR激酶抑制劑，如CCI－779

泛素－蛋白酶體抑制劑，如Bortezomib

其他，如Aurora激酶抑制劑，組蛋白去乙?；福℉DACs）抑制劑等肺癌的治療分子靶向治療的藥物分類：124肺癌的治療

小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療對(duì)于局限性的SCLC的I期患者可以進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后，患者要接受6個(gè)周期的輔助化療和放療。對(duì)于擴(kuò)展期的SCLC患者，可以進(jìn)行6個(gè)周期的化療。擴(kuò)展期的患者要接受預(yù)防性顱腦照射療法。與其他實(shí)體腫瘤不同，SCLC表現(xiàn)為全身性疾病。治療SCLC患者的首要目標(biāo)是延長(zhǎng)生存期，提高無病生存率，減輕癥狀，減少治療相關(guān)性不良反應(yīng)和改善預(yù)后。

對(duì)于大多數(shù)局限期的患者，可以先給予6個(gè)周期的聯(lián)合化療。胸部放療可以在化療進(jìn)行3周期后進(jìn)行并且要持續(xù)4周。肺癌的治療小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療125肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療I期可以先手術(shù)繼而化療4-6次II