肺炎支體肺炎-課件

第三節(jié)非典型病原體肺炎第三節(jié)非典型病原體肺炎1肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎2定義

肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumoniaMP

）

由肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae)

引起的呼吸道和肺部的急性炎癥

占非細(xì)菌性肺炎的1/3，肺炎總發(fā)病率的10%

感染部位:

咽炎支氣管炎和肺炎

定義肺炎支原體肺炎3流行病學(xué)4-8年大流行，家庭流行中1/3為支原體肺炎流行年：19.2-21.9%；非流行年：4-7.9%秋冬季多發(fā)，季節(jié)差異不顯著流行形勢(shì)：散發(fā)或小規(guī)模流行美國(guó)：占社區(qū)肺炎的20%

北京兒童下呼吸道感染MP肺炎檢出率為13%流行病學(xué)4流行病學(xué)高危人群:學(xué)齡前兒童，青年人(5-20歲)發(fā)病環(huán)境：學(xué)校、部隊(duì)、基層單位，家庭感染途徑：呼吸道吸入，就治僅2%人群患病特點(diǎn)：

3歲：上呼吸道感染為主

5-20歲：支氣管炎，肺炎為主

20歲以上：肺炎為主

流行病學(xué)高危人群:學(xué)齡前兒童，青年人(5-20歲)5病因及發(fā)病機(jī)制

支原體是介于細(xì)菌和病毒之間兼性厭氧獨(dú)立生存最小微生物呼吸道傳播存在于纖毛上皮之間不侵入實(shí)質(zhì)復(fù)雜的免疫機(jī)制，致病性同過(guò)敏有關(guān)痰和鼻咽部分泌物可查到MP肺尸檢很少查到MP抗體或抗原病因及發(fā)病機(jī)制

支原體是介于細(xì)菌和病毒之間6支原體顯微鏡下改變支原體的大小通常為0.2~0.3μm，可通過(guò)濾菌器。無(wú)細(xì)胞壁，不能維持固定的形態(tài)而呈現(xiàn)多形性。細(xì)胞膜中膽固醇含量較多，約占36%，這對(duì)保持細(xì)胞膜的完整性是必要的，凡能作用于膽固醇的物質(zhì)均可引起支原體膜的破壞而使支原體死亡。支原體顯微鏡下改變支原體的大小通常為0.2~0.3μm，可通7臨床癥狀

潛伏期：

2—3周緩慢起病

特點(diǎn)性癥狀：咽炎氣管炎支氣管炎

發(fā)熱持續(xù)：

1—3周咳嗽可延長(zhǎng)至6周

咳嗽特點(diǎn)：持續(xù)性陣發(fā)性劇烈干咳或少量粘痰或膿痰

肺外表現(xiàn)：10天后發(fā)生(如鼓膜炎中耳炎胃腸炎溶貧關(guān)節(jié)炎腦膜炎周?chē)窠?jīng)炎心包炎心肌炎肝炎等)臨床癥狀

潛伏期：2—3周緩慢起病8實(shí)驗(yàn)室檢查WBC多數(shù)正常5%↑

50%冷凝集陽(yáng)性滴度大于1：3230%血清鏈球菌MG株凝集抗體陽(yáng)性血清支原支抗體IgM陽(yáng)性（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)最敏感、免疫瑩光法特異性最強(qiáng)間接血凝法實(shí)用）實(shí)驗(yàn)室檢查9實(shí)驗(yàn)室檢查

X線多樣化、無(wú)特異性早期間質(zhì)樣改變段性分布實(shí)質(zhì)病變后按小葉分布呈支氣管肺炎征象

3/4累及下葉3—4周內(nèi)完全吸收部分有單側(cè)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查X線多樣化、無(wú)特異性10支原體肺炎Ｘ線改變支原體肺炎Ｘ線改變11診斷和鑒別診斷借助流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影象學(xué)改變血清支原體抗體陽(yáng)性，4倍以上增高與病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核軍團(tuán)菌性肺炎等鑒別診斷和鑒別診斷12治療有自限性，早用抗菌素可減輕癥狀支原體對(duì)影響細(xì)胞壁合成的藥物無(wú)效大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)首選；紅霉素2g/d，羅紅霉素0.3/d,bid,po阿奇霉素0.5/dqdpo）療程2—3周喹諾酮類(lèi)亦可用于治療治療13葡萄球菌肺炎

（staphylococcalpneumonia）

葡萄球菌肺炎

（staphylococcalpneumo14定義

葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥基礎(chǔ)疾?。禾悄虿⊙翰“滩「尾÷苑尾考膊∨R床特點(diǎn)：急性起病高熱寒戰(zhàn)胸痛膿性或膿血性痰早期循環(huán)衰竭

X線：壞死性肺炎定義葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥15流行病學(xué)

社區(qū)人群帶菌者30-50%

醫(yī)護(hù)人員帶菌者50-70%，50%為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），占醫(yī)院獲得性肺炎的10-15%

任何年齡均可發(fā)病5-15歲兒童

50-80歲老人

男性高發(fā)死亡率高流行病學(xué)社區(qū)人群帶菌者30-50%16流行病學(xué)常年發(fā)病冬春季多見(jiàn)散發(fā)流感后可暴發(fā)帶菌與否及特征分為：

周期性帶菌者，占50%

慢性帶菌者，占10-20%持續(xù)不帶菌者占20-25%流行病學(xué)常年發(fā)病冬春季多見(jiàn)17病因及發(fā)病機(jī)制葡萄球菌為G+細(xì)球菌科共22種葡萄狀排列需氧或兼性厭氧金葡菌：（致病菌）甘露醇發(fā)酵、凝固酶陽(yáng)性表皮和腐生葡萄球菌（條件致病菌）甘露醇不發(fā)酵、凝固酶陰性病因及發(fā)病機(jī)制葡萄球菌為G+細(xì)球菌科共22種18病因與發(fā)病機(jī)制中毒反應(yīng)(中毒性休克綜合癥)：與細(xì)菌分泌毒素有關(guān)感染癥狀(金葡球菌肺炎)：細(xì)菌增殖、侵襲、破壞宿主組織病因與發(fā)病機(jī)制19病因及發(fā)病機(jī)制凝固酶:在細(xì)菌外形成保護(hù)膜(纖維外衣)抵抗宿主吞噬細(xì)胞的殺滅作用酶和毒素:導(dǎo)致相應(yīng)的病理?yè)p害如炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、組織壞死液化,形成膿腫病因及發(fā)病機(jī)制凝固酶:在細(xì)菌外形成保護(hù)膜(纖維外衣)抵抗宿主20葡萄球菌

葡萄球菌21感染方式及分型原發(fā)性（吸入）繼發(fā)性（血源）前者:經(jīng)呼吸道感染患病人群:嬰幼兒成人流感或誤吸后后者:皮膚感染或手術(shù)感染經(jīng)血行播散致肺感染方式及分型原發(fā)性（吸入）繼發(fā)性（血源）22病理

吸入性感染:

大葉或廣泛分布易引起肺氣囊腫氣胸膿氣胸支氣管胸膜瘺化膿性心包炎腦膜炎血源性感染：?jiǎn)蝹€(gè)或多發(fā)膿腫由皮膚感染所致（癤癰毛囊炎蜂窩織炎傷口感染）病理

吸入性感染:大葉或廣泛分布23多發(fā)膿腫改變

多發(fā)膿腫改變24急性肺膿腫急性肺膿腫25臨床表現(xiàn)

癥狀：

吸入性:急性起病、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、大量膿性或膿血性痰伴毒血癥早期可出現(xiàn)循環(huán)衰竭院內(nèi)感染呈隱襲起病:老年癥狀不典型

血源性:有基礎(chǔ)疾病膿痰少見(jiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：26體征早期：無(wú)體征與中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行中期：濕啰音肺實(shí)變征并發(fā)癥:有相應(yīng)的體征（如氣胸、膿氣胸、心包炎、腦膜炎）體征27實(shí)驗(yàn)室檢查

血WBC↑中毒顆粒核左移

痰涂片:大量葡萄串狀陽(yáng)性球菌

WBC內(nèi)有G+

球菌

培養(yǎng):

金葡菌生長(zhǎng)凝固酶陽(yáng)性有助于診斷血源性血培養(yǎng)半數(shù)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC↑中毒顆粒核左移28胸部X線金葡球菌四大X線征象：肺浸潤(rùn)肺膿腫肺氣囊腫膿胸、膿氣胸治療及時(shí)2-4周病變可完全吸收胸部X線金葡球菌四大X線征象：29肺浸潤(rùn)肺炎樣改變，發(fā)展迅速，易變性大肺浸潤(rùn)肺炎樣改變，發(fā)展迅速，易變性大30肺膿腫在炎性病變中出現(xiàn)蟲(chóng)蝕改變；單發(fā)或多發(fā)肺膿腫在炎性病變中出現(xiàn)蟲(chóng)蝕改變；單發(fā)或多發(fā)31肺液氣囊腫與氣管相通，隨呼吸改變，單發(fā)或多發(fā)

肺液氣囊腫與氣管相通，隨呼吸改變，單發(fā)或多發(fā)32膿胸或膿氣胸呈胸腔積液或液氣胸改變

膿胸或膿氣胸呈胸腔積液或液氣胸改變33診斷

癥狀體征血WBC↑核左移中毒顆粒影像學(xué)可初步確診

細(xì)菌學(xué)檢查是確定診斷的依據(jù)痰血及胸腔積液肺內(nèi)穿剌物培養(yǎng)診斷34治療一．抗生素治療

經(jīng)驗(yàn)性：根據(jù)感染來(lái)源和本地區(qū)近期藥敏資料選擇抗生素

社區(qū)選擇苯唑西林或頭孢唑林院內(nèi)選擇糖肽類(lèi)抗菌素針對(duì)性二．引流膿（氣）胸三．其它：營(yíng)養(yǎng)支持；心肺功能保護(hù)治療35預(yù)后

感染菌株致病力、病人基礎(chǔ)狀態(tài)、病變范圍、診斷和治療是否及時(shí)，有無(wú)并發(fā)癥等有關(guān)合并菌血癥80%死亡年齡大于70歲75%死亡有效抗菌素生素治療仍有10-30%死亡痊愈者中少數(shù)可遺留支氣管擴(kuò)張預(yù)后感染菌株致病力、病人基礎(chǔ)狀態(tài)、病變范圍、診斷36侵襲性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危因素肺部癥狀和體征胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽(yáng)性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定侵襲性肺曲霉病

(invasivepulmonaryas37圖1d0圖3d10圖2d3侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變↑↑↑↑↑圖1圖3圖2侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變↑↑↑↑↑38肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲↑肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲↑39SARS胸部X線表現(xiàn)演變過(guò)程SARS胸部X線表現(xiàn)演變過(guò)程40SARS胸部CT表現(xiàn)↓SARS胸部CT表現(xiàn)↓41SARS診斷對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物中SARS冠狀病毒RNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷

SARS診斷對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X42SARS治療

抗病毒治療一般治療激素治療機(jī)械通氣并發(fā)癥治療SARS治療抗病毒治療43第三節(jié)非典型病原體肺炎第三節(jié)非典型病原體肺炎44肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎45定義

肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumoniaMP

）

由肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae)

引起的呼吸道和肺部的急性炎癥

占非細(xì)菌性肺炎的1/3，肺炎總發(fā)病率的10%

感染部位:

咽炎支氣管炎和肺炎

定義肺炎支原體肺炎46流行病學(xué)4-8年大流行，家庭流行中1/3為支原體肺炎流行年：19.2-21.9%；非流行年：4-7.9%秋冬季多發(fā)，季節(jié)差異不顯著流行形勢(shì)：散發(fā)或小規(guī)模流行美國(guó)：占社區(qū)肺炎的20%

北京兒童下呼吸道感染MP肺炎檢出率為13%流行病學(xué)47流行病學(xué)高危人群:學(xué)齡前兒童，青年人(5-20歲)發(fā)病環(huán)境：學(xué)校、部隊(duì)、基層單位，家庭感染途徑：呼吸道吸入，就治僅2%人群患病特點(diǎn)：

3歲：上呼吸道感染為主

5-20歲：支氣管炎，肺炎為主

20歲以上：肺炎為主

流行病學(xué)高危人群:學(xué)齡前兒童，青年人(5-20歲)48病因及發(fā)病機(jī)制

支原體是介于細(xì)菌和病毒之間兼性厭氧獨(dú)立生存最小微生物呼吸道傳播存在于纖毛上皮之間不侵入實(shí)質(zhì)復(fù)雜的免疫機(jī)制，致病性同過(guò)敏有關(guān)痰和鼻咽部分泌物可查到MP肺尸檢很少查到MP抗體或抗原病因及發(fā)病機(jī)制

支原體是介于細(xì)菌和病毒之間49支原體顯微鏡下改變支原體的大小通常為0.2~0.3μm，可通過(guò)濾菌器。無(wú)細(xì)胞壁，不能維持固定的形態(tài)而呈現(xiàn)多形性。細(xì)胞膜中膽固醇含量較多，約占36%，這對(duì)保持細(xì)胞膜的完整性是必要的，凡能作用于膽固醇的物質(zhì)均可引起支原體膜的破壞而使支原體死亡。支原體顯微鏡下改變支原體的大小通常為0.2~0.3μm，可通50臨床癥狀

潛伏期：

2—3周緩慢起病

特點(diǎn)性癥狀：咽炎氣管炎支氣管炎

發(fā)熱持續(xù)：

1—3周咳嗽可延長(zhǎng)至6周

咳嗽特點(diǎn)：持續(xù)性陣發(fā)性劇烈干咳或少量粘痰或膿痰

肺外表現(xiàn)：10天后發(fā)生(如鼓膜炎中耳炎胃腸炎溶貧關(guān)節(jié)炎腦膜炎周?chē)窠?jīng)炎心包炎心肌炎肝炎等)臨床癥狀

潛伏期：2—3周緩慢起病51實(shí)驗(yàn)室檢查WBC多數(shù)正常5%↑

50%冷凝集陽(yáng)性滴度大于1：3230%血清鏈球菌MG株凝集抗體陽(yáng)性血清支原支抗體IgM陽(yáng)性（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)最敏感、免疫瑩光法特異性最強(qiáng)間接血凝法實(shí)用）實(shí)驗(yàn)室檢查52實(shí)驗(yàn)室檢查

X線多樣化、無(wú)特異性早期間質(zhì)樣改變段性分布實(shí)質(zhì)病變后按小葉分布呈支氣管肺炎征象

3/4累及下葉3—4周內(nèi)完全吸收部分有單側(cè)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查X線多樣化、無(wú)特異性53支原體肺炎Ｘ線改變支原體肺炎Ｘ線改變54診斷和鑒別診斷借助流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影象學(xué)改變血清支原體抗體陽(yáng)性，4倍以上增高與病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核軍團(tuán)菌性肺炎等鑒別診斷和鑒別診斷55治療有自限性，早用抗菌素可減輕癥狀支原體對(duì)影響細(xì)胞壁合成的藥物無(wú)效大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)首選；紅霉素2g/d，羅紅霉素0.3/d,bid,po阿奇霉素0.5/dqdpo）療程2—3周喹諾酮類(lèi)亦可用于治療治療56葡萄球菌肺炎

（staphylococcalpneumonia）

葡萄球菌肺炎

（staphylococcalpneumo57定義

葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥基礎(chǔ)疾?。禾悄虿⊙翰“滩「尾÷苑尾考膊∨R床特點(diǎn)：急性起病高熱寒戰(zhàn)胸痛膿性或膿血性痰早期循環(huán)衰竭

X線：壞死性肺炎定義葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥58流行病學(xué)

社區(qū)人群帶菌者30-50%

醫(yī)護(hù)人員帶菌者50-70%，50%為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），占醫(yī)院獲得性肺炎的10-15%

任何年齡均可發(fā)病5-15歲兒童

50-80歲老人

男性高發(fā)死亡率高流行病學(xué)社區(qū)人群帶菌者30-50%59流行病學(xué)常年發(fā)病冬春季多見(jiàn)散發(fā)流感后可暴發(fā)帶菌與否及特征分為：

周期性帶菌者，占50%

慢性帶菌者，占10-20%持續(xù)不帶菌者占20-25%流行病學(xué)常年發(fā)病冬春季多見(jiàn)60病因及發(fā)病機(jī)制葡萄球菌為G+細(xì)球菌科共22種葡萄狀排列需氧或兼性厭氧金葡菌：（致病菌）甘露醇發(fā)酵、凝固酶陽(yáng)性表皮和腐生葡萄球菌（條件致病菌）甘露醇不發(fā)酵、凝固酶陰性病因及發(fā)病機(jī)制葡萄球菌為G+細(xì)球菌科共22種61病因與發(fā)病機(jī)制中毒反應(yīng)(中毒性休克綜合癥)：與細(xì)菌分泌毒素有關(guān)感染癥狀(金葡球菌肺炎)：細(xì)菌增殖、侵襲、破壞宿主組織病因與發(fā)病機(jī)制62病因及發(fā)病機(jī)制凝固酶:在細(xì)菌外形成保護(hù)膜(纖維外衣)抵抗宿主吞噬細(xì)胞的殺滅作用酶和毒素:導(dǎo)致相應(yīng)的病理?yè)p害如炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、組織壞死液化,形成膿腫病因及發(fā)病機(jī)制凝固酶:在細(xì)菌外形成保護(hù)膜(纖維外衣)抵抗宿主63葡萄球菌

葡萄球菌64感染方式及分型原發(fā)性（吸入）繼發(fā)性（血源）前者:經(jīng)呼吸道感染患病人群:嬰幼兒成人流感或誤吸后后者:皮膚感染或手術(shù)感染經(jīng)血行播散致肺感染方式及分型原發(fā)性（吸入）繼發(fā)性（血源）65病理

吸入性感染:

大葉或廣泛分布易引起肺氣囊腫氣胸膿氣胸支氣管胸膜瘺化膿性心包炎腦膜炎血源性感染：?jiǎn)蝹€(gè)或多發(fā)膿腫由皮膚感染所致（癤癰毛囊炎蜂窩織炎傷口感染）病理

吸入性感染:大葉或廣泛分布66多發(fā)膿腫改變

多發(fā)膿腫改變67急性肺膿腫急性肺膿腫68臨床表現(xiàn)

癥狀：

吸入性:急性起病、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、大量膿性或膿血性痰伴毒血癥早期可出現(xiàn)循環(huán)衰竭院內(nèi)感染呈隱襲起病:老年癥狀不典型

血源性:有基礎(chǔ)疾病膿痰少見(jiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：69體征早期：無(wú)體征與中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行中期：濕啰音肺實(shí)變征并發(fā)癥:有相應(yīng)的體征（如氣胸、膿氣胸、心包炎、腦膜炎）體征70實(shí)驗(yàn)室檢查

血WBC↑中毒顆粒核左移

痰涂片:大量葡萄串狀陽(yáng)性球菌

WBC內(nèi)有G+

球菌

培養(yǎng):

金葡菌生長(zhǎng)凝固酶陽(yáng)性有助于診斷血源性血培養(yǎng)半數(shù)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC↑中毒顆粒核左移71胸部X線金葡球菌四大X線征象：肺浸潤(rùn)肺膿腫肺氣囊腫膿胸、膿氣胸治療及時(shí)2-4周病變可完全吸收胸部X線金葡球菌四大X線征象：72肺浸潤(rùn)肺炎樣改變，發(fā)展迅速，易變性大肺浸潤(rùn)肺炎樣改變，發(fā)展迅速，易變性大73肺膿腫在炎性病變中出現(xiàn)蟲(chóng)蝕改變；單發(fā)或多發(fā)肺膿腫在炎性病變中出現(xiàn)蟲(chóng)蝕改變；單發(fā)或多發(fā)74肺液氣囊腫與氣管相通，隨呼吸改變，單發(fā)或多發(fā)

肺液氣囊腫與氣管相通，隨呼吸改變，單發(fā)或多發(fā)75膿胸或膿氣胸呈胸腔積液或液氣胸改變

膿胸或膿氣胸呈胸腔積液或液氣胸改變76診斷

癥狀體征血WBC↑核左移中毒顆粒影像學(xué)可初步