同濟外科學(xué)課件之頸腰椎退行性疾病

第八十五章頸、腰椎退行性疾病

1第八十五章頸、腰椎退行性疾病1第八十五章頸、腰椎退行性疾病1第八十五章頸、腰椎退概述

隨著當今科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人均壽命的延長，以及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，因退變所致的頸腰痛在諸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重視對本病的預(yù)防及早期診斷，早期治療，以期降低發(fā)病率。2概述隨著當今科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人均壽命的延長，以及現(xiàn)概述隨著當今科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人均壽命的延長，以及現(xiàn)那么，什么叫退行性疾病呢?與頸腰痛又有什么關(guān)系呢?當人體進入成人期的同時，發(fā)育卻逐漸停止、隨之而來的就是身體各組織的老化、退變，即進入退變期。

3那么，什么叫退行性疾病呢?與頸腰痛又有什么關(guān)系呢?3那么，什么叫退行性疾病呢?與頸腰痛又有什么關(guān)系呢?3那么，什但我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，盡管有人年齡相似，但退變的程度卻不相同。有的人年齡僅40歲左右，但其腰椎或膝關(guān)節(jié)的X光片卻顯示尤如50—60歲年齡的退變程度，這些主要取決于以下幾種因素：過度負荷不良體位慢性勞損暴力、外傷慢性炎癥先天因素其他4但我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，盡管有人年齡相似，但退變的程度卻不相同。有的但我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，盡管有人年齡相似，但退變的程度卻不相同。有的

第一節(jié)頸椎退行性疾病包括：一、頸椎病二、頸椎管狹窄癥三、頸椎間盤突出癥四、頸椎后縱韌帶骨化5第一節(jié)頸椎退行性疾病包括：5第一節(jié)頸椎退行性疾病包括：5第一節(jié)頸一、頸椎病

(Thecervicalspondylosis)6一、頸椎病

(Thecervicalspondyl一、頸椎病

(Thecervicalspondyl定義在頸椎間盤退行性變基礎(chǔ)上繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，進而造成頸部脊髓、神經(jīng)、血管損害所表現(xiàn)出的一系列癥狀和體征。診斷頸椎病必須符合三個條件：

（1）頸椎必須有退行性改變（2）相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（3）臨床表現(xiàn)必須和影像學(xué)上所見相符合7定義在頸椎間盤退行性變基礎(chǔ)上繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，進而造定義在頸椎間盤退行性變基礎(chǔ)上繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，進而造

病因

頸椎間盤退變損傷（骨折、脫位除外）先天性椎管狹窄8病因頸椎間盤退變8病因頸椎間盤退變8病因頸椎間盤退變89999分型

神經(jīng)根型脊髓型交感神經(jīng)型椎動脈型其它（混合型、食道壓迫型、頸型）10分型神經(jīng)根型10分型神經(jīng)根型10分型神經(jīng)根型10臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型肩頸痛，向上肢放射受累神經(jīng)支配區(qū)皮膚麻木、感覺過敏臂叢牽拉試驗陽性壓頂試驗陽性CT和MRI可見椎間盤突出和神經(jīng)根受壓11臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型肩頸痛，向上肢放射11臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型肩頸痛，向上肢放射11臨床表現(xiàn)——神經(jīng)12121212131313131414141415151515臨床表現(xiàn)——脊髓型

頸痛不明顯行走或持物不穩(wěn)常為首發(fā)癥狀神經(jīng)病理反射陽性CT和MRI可顯示脊髓受壓情況16臨床表現(xiàn)——脊髓型頸痛不明顯16臨床表現(xiàn)——脊髓型頸痛不明顯16臨床表現(xiàn)——脊髓型頸17171717臨床表現(xiàn)——交感神經(jīng)型交感神經(jīng)興奮癥狀頭痛或偏頭痛，頭暈伴惡心、嘔吐眼脹，瞳孔縮小或擴大，視物模糊心率快、律不齊，心前區(qū)痛，血壓升高耳鳴，聽力下降顏面潮紅，出汗異常交感神經(jīng)抑制癥狀頭昏、眼花、流淚，心動過緩，血壓下降18臨床表現(xiàn)——交感神經(jīng)型交感神經(jīng)興奮癥狀18臨床表現(xiàn)——交感神經(jīng)型交感神經(jīng)興奮癥狀18臨床表現(xiàn)——交感臨床表現(xiàn)——椎動脈型

眩暈，頭活動可誘發(fā)或加重頭痛，以后枕和枕頂部為重視物障礙猝倒腦血流圖異常影像檢查無特殊性19臨床表現(xiàn)——椎動脈型眩暈，頭活動可誘發(fā)或加重19臨床表現(xiàn)——椎動脈型眩暈，頭活動可誘發(fā)或加重19臨床表現(xiàn)20202020鑒別診斷——神經(jīng)根型

肩周炎和腕管綜合征緊張性肌痛和肩胛－肋骨綜合征胸廓出口綜合征側(cè)索硬化癥頸神經(jīng)腫瘤21鑒別診斷——神經(jīng)根型肩周炎和腕管綜合征21鑒別診斷——神經(jīng)根型肩周炎和腕管綜合征21鑒別診斷——鑒別診斷——脊髓型

腫瘤后縱韌帶骨化22鑒別診斷——脊髓型腫瘤22鑒別診斷——脊髓型腫瘤22鑒別診斷——脊髓型腫瘤22鑒別診斷——其它型

眩暈的鑒別心前區(qū)痛、心律紊亂者不要妄診頸椎病23鑒別診斷——其它型眩暈的鑒別23鑒別診斷——其它型眩暈的鑒別23鑒別診斷——其它型眩治療——非手術(shù)治療

頜枕帶牽引頸托和頸圍推拿——慎！理療自我保健藥物24治療——非手術(shù)治療頜枕帶牽引24治療——非手術(shù)治療頜枕帶牽引24治療——非手術(shù)治療頜治療——手術(shù)治療脊髓型頸椎病常須手術(shù)治療前路手術(shù)；后路手術(shù)頸椎間盤突出保守治療無效者或癥狀嚴重著其它型頸椎病應(yīng)慎用手術(shù)治療（食道壓迫者除外）25治療——手術(shù)治療脊髓型頸椎病常須手術(shù)治療25治療——手術(shù)治療脊髓型頸椎病常須手術(shù)治療25治療——手術(shù)治療二、頸椎管狹窄癥(Thecervialcanalstenosis)26二、頸椎管狹窄癥26二、頸椎管狹窄癥26二、頸椎管狹窄癥26病因和病理原發(fā)性為先天發(fā)育性頸椎管狹窄繼發(fā)性主要為退變性頸椎管狹窄邊及少見的醫(yī)源性頸椎管狹窄椎管狹窄可為單節(jié)段或多節(jié)段，常見狹窄部位在C4,5和C6,7節(jié)段27病因和病理原發(fā)性為先天發(fā)育性頸椎管狹窄27病因和病理原發(fā)性為先天發(fā)育性頸椎管狹窄27病因和病理原發(fā)性為臨床表現(xiàn)癥狀類似頸椎病癥狀，表現(xiàn)為四肢及軀干感覺減退，肌力減弱，四肢腱反射活躍或亢進，Hoffmann征和Babinski征陽性1.X線頸椎管失狀徑測定2.頸椎椎體失狀徑測定Pavlov比值3.頸椎管造影和MRI檢查28臨床表現(xiàn)癥狀類似頸椎病癥狀，表現(xiàn)為四肢及軀干感覺減退，臨床表現(xiàn)癥狀類似頸椎病癥狀，表現(xiàn)為四肢及軀干感覺減退，狹窄的測量與標準

椎管中矢狀徑比椎體中矢狀徑的比值>=0.75。如果<0.75，則為狹窄1944年Suguki提出了脊髓矢狀徑和椎管矢狀徑的回歸方程為：y=4.72+0.24xy代表脊髓中矢狀徑，x代表椎管中矢狀徑。國內(nèi)統(tǒng)計,中國人頸椎椎管前后徑在X線片上測量，約13mm為鄰界值，>13mm為正常，<13mm為狹窄。CT測量10mm為鄰界值，<10mm為狹窄。但椎體后緣不是平直，椎體上下緣有一些突出，故測量時位置不同可有很大差異29狹窄的測量與標準椎管中矢狀徑比椎體中矢狀徑的比值>=0.7狹窄的測量與標準椎管中矢狀徑比椎體中矢狀徑的比值>=0.7鑒別診斷

頸椎病頸椎后縱韌帶骨化30鑒別診斷頸椎病30鑒別診斷頸椎病30鑒別診斷頸椎病30治療手術(shù)治療：后路行頸椎管擴大脊髓減壓椎管擴大成形術(shù)31治療手術(shù)治療：31治療手術(shù)治療：31治療手術(shù)治療：31三、頸椎間盤突出癥(Thecervicaldischerniation)32三、頸椎間盤突出癥32三、頸椎間盤突出癥32三、頸椎間盤突出癥32病因與病理

頸椎間盤退變時，頸椎間盤后側(cè)纖維環(huán)部分短裂，在輕微外力下使頸椎過伸或過屈運動，前者致近側(cè)椎骨向后移位，后者致近側(cè)椎骨向前移位，使椎間盤纖維環(huán)突然承受較大的牽張力，導(dǎo)致纖維環(huán)完全斷裂，髓核組織從纖維環(huán)破裂處經(jīng)頸椎后縱韌帶突入椎管，壓迫頸髓和頸神經(jīng)根而產(chǎn)生癥狀33病因與病理頸椎間盤退變時，頸椎間盤后側(cè)纖維環(huán)部分短裂病因與病理頸椎間盤退變時，頸椎間盤后側(cè)纖維環(huán)部分短裂臨床表現(xiàn)頸神經(jīng)根受壓的癥狀頸椎間盤較大突出時，壓迫脊髓表現(xiàn)為四肢不同程度的感覺，運動障礙，括約肌功能障礙，表現(xiàn)為偏癱，截癱或Brown-Sequard綜合癥影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查34臨床表現(xiàn)頸神經(jīng)根受壓的癥狀34臨床表現(xiàn)頸神經(jīng)根受壓的癥狀34臨床表現(xiàn)頸神經(jīng)根受35353535治療非手術(shù)治療以神經(jīng)受壓為癥狀，可行牽引，理療手術(shù)治療頸椎前路手術(shù)治療，椎間盤切除，減除脊髓壓迫并行椎間盤融合術(shù)36治療非手術(shù)治療36治療非手術(shù)治療36治療非手術(shù)治療36

人工髓核，人工椎間盤都屬于椎間關(guān)節(jié)成形術(shù)一類的研究，多數(shù)處于研究階段（材料，生物力學(xué)，生物固定等），少數(shù)以開始應(yīng)用，初步觀察效果滿意，需近一步研究。37人工髓核，人工椎間盤都屬于椎間關(guān)節(jié)成形術(shù)一類的研究，人工髓核，人工椎間盤都屬于椎間關(guān)節(jié)成形術(shù)一類的研究，四、頸椎后縱韌帶骨化

(Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament,OPLL)38四、頸椎后縱韌帶骨化

(Ossificationoft四、頸椎后縱韌帶骨化

(Ossificationoft概念

頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺和運動障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的疾患。39概念頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)概念頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)

診斷

根據(jù)上述神經(jīng)學(xué)檢查，結(jié)合X線、CT、MRI等影像學(xué)所見，?？勺鞒雒鞔_診斷。

40診斷根據(jù)上述神經(jīng)學(xué)檢查，結(jié)合X線、CT、診斷根據(jù)上述神經(jīng)學(xué)檢查，結(jié)合X線、CT、治療

保守治療：持續(xù)頭顱牽引、臥床休息、頸托固定、理療、藥物治療

手術(shù)治療：前路和后路兩種途徑41治療保守治療：持續(xù)頭顱牽引、臥床休息、頸托固定、治療保守治療：持續(xù)頭顱牽引、臥床休息、頸托固定、第二節(jié)腰椎退行性疾病包括：一、腰椎間盤突出癥二、腰椎狹窄癥三、腰椎滑脫42第二節(jié)腰椎退行性疾病包括：42第二節(jié)腰椎退行性疾病包括：42第二節(jié)腰椎退行性疾病一、腰椎間盤突出癥

(Thelumberdischerniation)43一、腰椎間盤突出癥

(Thelumberdische一、腰椎間盤突出癥

(Thelumberdische4444444445454545腰椎解剖概要

力學(xué)上的薄弱點：生理彎曲、形狀、運動椎間盤解剖：軟骨板、髓核、纖維環(huán)46腰椎解剖概要力學(xué)上的薄弱點：46腰椎解剖概要力學(xué)上的薄弱點：46腰椎解剖概要力學(xué)上的薄弱解剖概要椎間孔：上下緣為椎弓根前壁為椎體和椎間盤后壁為關(guān)節(jié)突側(cè)隱窩：外為椎弓根，后為上關(guān)節(jié)突，前為椎體骨性邊界入口徑小出口大47解剖概要椎間孔：47解剖概要椎間孔：47解剖概要椎間孔：47神經(jīng)根管：硬膜囊到椎間孔全程L5和S1硬膜袖位于相應(yīng)椎弓根稍上方L5：L4/5間盤下部發(fā)出S1：L5/S1間盤中部或上部提問：L4神經(jīng)根走向和毗鄰關(guān)系？上、中、下段的外？前？后？內(nèi)？解剖概要48神經(jīng)根管：硬膜囊到椎間孔全程解剖概要48神經(jīng)根管：硬膜囊到椎間孔全程解剖概要48神經(jīng)根管：硬膜囊到椎腰腿痛最常見的原因L4/5，L5/S1兩間隙占90％以上機械壓迫與化學(xué)刺激并存壓迫、刺激神經(jīng)根多見造成馬尾綜合征者須急診手術(shù)49腰腿痛最常見的原因49腰腿痛最常見的原因49腰腿痛最常見的原因49病因椎間盤退變是基礎(chǔ)年齡、遺傳、勞損外傷是誘因急、慢性損傷特殊情況妊娠、脊柱手術(shù)50病因椎間盤退變是基礎(chǔ)50病因椎間盤退變是基礎(chǔ)50病因椎間盤退變是基礎(chǔ)50病理分型

纖維環(huán)膨出纖維環(huán)局限性突出椎間盤突出椎間盤脫出游離型椎間盤51病理分型纖維環(huán)膨出51病理分型纖維環(huán)膨出51病理分型纖維環(huán)膨出51臨床表現(xiàn)

男多于女多以腰腿痛為主訴青壯年多見體檢與影像結(jié)果常相符馬尾綜合征注意與腫瘤鑒別52臨床表現(xiàn)男多于女52臨床表現(xiàn)男多于女52臨床表現(xiàn)男多于女52臨床表現(xiàn)——癥狀

腰痛多為首發(fā)癥狀多有典型坐骨神經(jīng)痛間歇性跛行馬尾神經(jīng)受壓癥狀肌癱瘓53臨床表現(xiàn)——癥狀腰痛多為首發(fā)癥狀53臨床表現(xiàn)——癥狀腰痛多為首發(fā)癥狀53臨床表現(xiàn)——癥狀臨床表現(xiàn)——體征脊柱側(cè)彎和活動受限：肩—凸向患側(cè)；腋—凸向健側(cè)壓痛Lasequesign和Bragardsign陽性神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺：L5小腿外側(cè)、足內(nèi)側(cè)；S1足外側(cè)肌力：L5伸；S1屈反射：S1，踝反射減弱54臨床表現(xiàn)——體征脊柱側(cè)彎和活動受限：54臨床表現(xiàn)——體征脊柱側(cè)彎和活動受限：54臨床表現(xiàn)——體征脊柱臨床表現(xiàn)——影像檢查

X線片X線造影CT和MRI55臨床表現(xiàn)——影像檢查X線片55臨床表現(xiàn)——影像檢查X線片55臨床表現(xiàn)——影像檢查X565656565757575758585858站立檢查姿勢

脊柱側(cè)凸/脊柱后凸/脊柱前凸

肌肉痙攣

下肢長度觸診

局部壓痛運動 前屈與側(cè)屈

后伸與旋轉(zhuǎn)步態(tài) 行走59站立檢查姿勢 脊柱側(cè)凸/脊柱后凸/脊柱前凸59站立檢查姿勢 脊柱側(cè)凸/脊柱后凸/脊柱前凸59站立臥位檢查

直腿抬高試驗髖膝關(guān)節(jié)評價神經(jīng)系統(tǒng)評價血管評價腹部與骨盆檢查俯臥位觸診股神經(jīng)牽拉試驗60臥位檢查直腿抬高試驗60臥位檢查直腿抬高試驗60臥位檢查直腿抬高試驗60鑒別診斷腰痛腰肌勞損、L3橫突綜合征、脊柱滑脫、感染、腫瘤、內(nèi)科疾病、婦科疾病等腰腿痛神經(jīng)根與馬尾腫瘤、椎管狹窄癥腿痛梨狀肌綜合征、盆腔疾病、股骨頭壞死、血栓閉塞性脈管炎等61鑒別診斷腰痛61鑒別診斷腰痛61鑒別診斷腰痛61治療——非手術(shù)治療

臥床休息持續(xù)牽引理療、推拿硬膜外封閉62治療——非手術(shù)治療臥床休息62治療——非手術(shù)治療臥床休息62治療——非手術(shù)治療臥床治療——手術(shù)治療

常規(guī)手術(shù)開窗、半椎板、全椎板椎間盤鏡經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)髓核化學(xué)溶解術(shù)63治療——手術(shù)治療常規(guī)手術(shù)63治療——手術(shù)治療常規(guī)手術(shù)63治療——手術(shù)治療常規(guī)手術(shù)63

二、腰椎管狹窄癥

(Thelumbarcanalstenosis)64

二、腰椎管狹窄癥

(Thelumbarcanal

二、腰椎管狹窄癥

(Thelumbarcanal病因與病理

腰椎椎孔的形態(tài)椎間盤膨出黃韌帶皺褶椎體后緣骨贅形成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，內(nèi)聚65病因與病理腰椎椎孔的形態(tài)65病因與病理腰椎椎孔的形態(tài)65病因與病理腰椎椎孔的形態(tài)66666666

分型中央型椎管狹窄神經(jīng)根管狹窄側(cè)隱窩狹窄67分型中央型椎管狹窄67分型中央型椎管狹窄67分型中央型椎管狹窄67腰骶神經(jīng)根疼痛的機制

背根神經(jīng)節(jié)的作用傷害感受器的激活傷害感受器的作用68腰骶神經(jīng)根疼痛的機制

背根神經(jīng)節(jié)的作用68腰骶神經(jīng)根疼痛的機制

背根神經(jīng)節(jié)的作用68腰骶神經(jīng)根疼痛的機臨床表現(xiàn)L1-3神經(jīng)根管狹窄可出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)和小腿前內(nèi)側(cè)疼痛或麻木側(cè)隱窩狹窄多表現(xiàn)為L5神經(jīng)和S1神經(jīng)受累癥狀中央型椎管狹窄可為腰骶部痛，雙下肢疼痛麻木，排尿困難，姿勢性跛行69臨床表現(xiàn)L1-3神經(jīng)根管狹窄可出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)和小腿前內(nèi)側(cè)疼痛臨床表現(xiàn)L1-3神經(jīng)根管狹窄可出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)和小腿前內(nèi)側(cè)疼痛影像學(xué)檢查X線示腰椎退行性改變，如骨贅形成，椎間隙狹窄，腰椎生理前凸減少或反常腰椎CT示腰椎間盤膨出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，椎管失狀徑小于10mm,側(cè)隱窩前后徑小于3mm腰椎MRI椎管造影示部分梗阻，或呈蜂窩狀多節(jié)段狹窄，但不能顯示側(cè)隱窩狹窄70影像學(xué)檢查X線示腰椎退行性改變，如骨贅形成，椎間隙狹窄，腰椎影像學(xué)檢查X線示腰椎退行性改變，如骨贅形成，椎間隙狹窄，腰椎LouisGJenisetal.Spine200025(3)LumbarForaminalStenosis71LouisGJenisetal.Spine2000LouisGJenisetal.Spine2000鑒別診斷腰椎間盤突出癥腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征纖維組織炎72鑒別診斷腰椎間盤突出癥72鑒別診斷腰椎間盤突出癥72鑒別診斷腰椎間盤突出癥72治療

非手術(shù)治療腰椎管硬膜外封閉手術(shù)治療椎管減壓術(shù)73治療

非手術(shù)治療73治療

非手術(shù)治療73治療

非手術(shù)治療73三、腰椎滑脫(Thelumbarspondylolithesis)74747474病因與病理椎弓發(fā)育不良性椎弓峽部裂性退行性創(chuàng)傷性病理性臨床上以椎弓峽部裂性和退行性多見75病因與病理椎弓發(fā)育不良性75病因與病理椎弓發(fā)育不良性75病因與病理椎弓發(fā)育不良性75臨床表現(xiàn)

先天性椎弓峽部裂退行性腰椎滑脫發(fā)病部位以L4,5為最多見，L3,4次之，L5S1為第三。76臨床表現(xiàn)

先天性椎弓峽部裂76臨床表現(xiàn)

先天性椎弓峽部裂76臨床表現(xiàn)

先天性椎弓峽部裂76影像學(xué)檢查椎弓崩裂征象:“狗脖子”斷裂Ullmann征,即在下腰椎側(cè)位X線片上，沿腰骶關(guān)節(jié)面作一直線，再向該線之骶椎前緣尖端，作一與此線的垂直線，正常第5腰椎前緣及其椎體下角，不應(yīng)超越此線，否則則疑有腰5椎體有前滑現(xiàn)象。Meyerding計算法：即在原腰椎側(cè)位X線照片上，將第1骶椎上沿分成4等分，以測定腰5前滑的程度。若第5腰椎后緣向前移至骶椎之后1/4處時，則為前滑1度，以此類推。

MRI77影像學(xué)檢查椎弓崩裂征象:“狗脖子”斷裂77影像學(xué)檢查椎弓崩裂征象:“狗脖子”斷裂77影像學(xué)檢查椎弓崩裂78787878治療腰椎滑脫Io或滑脫指數(shù)25%以內(nèi)且無明顯癥狀，無需特殊治療，囑病人避免從事重體力勞動及劇烈運動。腰椎滑脫IIo或滑脫指數(shù)在30%-50%以上，病人有腰腿痛神經(jīng)癥狀，應(yīng)行手術(shù)減壓，滑脫復(fù)位和腰椎融合術(shù)。退行性腰椎滑脫，腰腿痛癥狀明顯者，應(yīng)行手術(shù)椎管減壓，滑脫腰椎復(fù)位植骨內(nèi)固定融合術(shù)。79治療腰椎滑脫Io或滑脫指數(shù)25%以內(nèi)且無明顯癥狀，無需特治療腰椎滑脫Io或滑脫指數(shù)25%以內(nèi)且無明顯癥狀，無需特問題：頸椎病的定義？頸椎病的分類？頸椎管狹窄癥的定義？頸椎病、頸椎管狹窄癥與頸椎間盤突出癥的鑒別要點？腰椎間盤突出癥的臨床特點？腰椎管狹窄癥的定義與分類？腰椎滑脫的定義與影像學(xué)分類法？80問題：頸椎病的定義？80問題：頸椎病的定義？80問題：頸椎病的定義？80第八十五章頸、腰椎退行性疾病

81第八十五章頸、腰椎退行性疾病1第八十五章頸、腰椎退行性疾病81第八十五章頸、腰椎概述

隨著當今科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人均壽命的延長，以及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，因退變所致的頸腰痛在諸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重視對本病的預(yù)防及早期診斷，早期治療，以期降低發(fā)病率。82概述隨著當今科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人均壽命的延長，以及現(xiàn)概述隨著當今科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人均壽命的延長，以及現(xiàn)那么，什么叫退行性疾病呢?與頸腰痛又有什么關(guān)系呢?當人體進入成人期的同時，發(fā)育卻逐漸停止、隨之而來的就是身體各組織的老化、退變，即進入退變期。

83那么，什么叫退行性疾病呢?與頸腰痛又有什么關(guān)系呢?3那么，什么叫退行性疾病呢?與頸腰痛又有什么關(guān)系呢?83那么，但我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，盡管有人年齡相似，但退變的程度卻不相同。有的人年齡僅40歲左右，但其腰椎或膝關(guān)節(jié)的X光片卻顯示尤如50—60歲年齡的退變程度，這些主要取決于以下幾種因素：過度負荷不良體位慢性勞損暴力、外傷慢性炎癥先天因素其他84但我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，盡管有人年齡相似，但退變的程度卻不相同。有的但我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，盡管有人年齡相似，但退變的程度卻不相同。有的

第一節(jié)頸椎退行性疾病包括：一、頸椎病二、頸椎管狹窄癥三、頸椎間盤突出癥四、頸椎后縱韌帶骨化85第一節(jié)頸椎退行性疾病包括：5第一節(jié)頸椎退行性疾病包括：85第一節(jié)一、頸椎病

(Thecervicalspondylosis)86一、頸椎病

(Thecervicalspondyl一、頸椎病

(Thecervicalspondyl定義在頸椎間盤退行性變基礎(chǔ)上繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，進而造成頸部脊髓、神經(jīng)、血管損害所表現(xiàn)出的一系列癥狀和體征。診斷頸椎病必須符合三個條件：

（1）頸椎必須有退行性改變（2）相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（3）臨床表現(xiàn)必須和影像學(xué)上所見相符合87定義在頸椎間盤退行性變基礎(chǔ)上繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，進而造定義在頸椎間盤退行性變基礎(chǔ)上繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，進而造

病因

頸椎間盤退變損傷（骨折、脫位除外）先天性椎管狹窄88病因頸椎間盤退變8病因頸椎間盤退變88病因頸椎間盤退變8899899分型

神經(jīng)根型脊髓型交感神經(jīng)型椎動脈型其它（混合型、食道壓迫型、頸型）90分型神經(jīng)根型10分型神經(jīng)根型90分型神經(jīng)根型10臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型肩頸痛，向上肢放射受累神經(jīng)支配區(qū)皮膚麻木、感覺過敏臂叢牽拉試驗陽性壓頂試驗陽性CT和MRI可見椎間盤突出和神經(jīng)根受壓91臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型肩頸痛，向上肢放射11臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型肩頸痛，向上肢放射91臨床表現(xiàn)——神經(jīng)92129212931393139414941495159515臨床表現(xiàn)——脊髓型

頸痛不明顯行走或持物不穩(wěn)常為首發(fā)癥狀神經(jīng)病理反射陽性CT和MRI可顯示脊髓受壓情況96臨床表現(xiàn)——脊髓型頸痛不明顯16臨床表現(xiàn)——脊髓型頸痛不明顯96臨床表現(xiàn)——脊髓型頸97179717臨床表現(xiàn)——交感神經(jīng)型交感神經(jīng)興奮癥狀頭痛或偏頭痛，頭暈伴惡心、嘔吐眼脹，瞳孔縮小或擴大，視物模糊心率快、律不齊，心前區(qū)痛，血壓升高耳鳴，聽力下降顏面潮紅，出汗異常交感神經(jīng)抑制癥狀頭昏、眼花、流淚，心動過緩，血壓下降98臨床表現(xiàn)——交感神經(jīng)型交感神經(jīng)興奮癥狀18臨床表現(xiàn)——交感神經(jīng)型交感神經(jīng)興奮癥狀98臨床表現(xiàn)——交感臨床表現(xiàn)——椎動脈型

眩暈，頭活動可誘發(fā)或加重頭痛，以后枕和枕頂部為重視物障礙猝倒腦血流圖異常影像檢查無特殊性99臨床表現(xiàn)——椎動脈型眩暈，頭活動可誘發(fā)或加重19臨床表現(xiàn)——椎動脈型眩暈，頭活動可誘發(fā)或加重99臨床表現(xiàn)1002010020鑒別診斷——神經(jīng)根型

肩周炎和腕管綜合征緊張性肌痛和肩胛－肋骨綜合征胸廓出口綜合征側(cè)索硬化癥頸神經(jīng)腫瘤101鑒別診斷——神經(jīng)根型肩周炎和腕管綜合征21鑒別診斷——神經(jīng)根型肩周炎和腕管綜合征101鑒別診斷—鑒別診斷——脊髓型

腫瘤后縱韌帶骨化102鑒別診斷——脊髓型腫瘤22鑒別診斷——脊髓型腫瘤102鑒別診斷——脊髓型腫瘤2鑒別診斷——其它型

眩暈的鑒別心前區(qū)痛、心律紊亂者不要妄診頸椎病103鑒別診斷——其它型眩暈的鑒別23鑒別診斷——其它型眩暈的鑒別103鑒別診斷——其它型治療——非手術(shù)治療

頜枕帶牽引頸托和頸圍推拿——慎！理療自我保健藥物104治療——非手術(shù)治療頜枕帶牽引24治療——非手術(shù)治療頜枕帶牽引104治療——非手術(shù)治療治療——手術(shù)治療脊髓型頸椎病常須手術(shù)治療前路手術(shù)；后路手術(shù)頸椎間盤突出保守治療無效者或癥狀嚴重著其它型頸椎病應(yīng)慎用手術(shù)治療（食道壓迫者除外）105治療——手術(shù)治療脊髓型頸椎病常須手術(shù)治療25治療——手術(shù)治療脊髓型頸椎病常須手術(shù)治療105治療——手術(shù)治二、頸椎管狹窄癥(Thecervialcanalstenosis)106二、頸椎管狹窄癥26二、頸椎管狹窄癥106二、頸椎管狹窄癥26病因和病理原發(fā)性為先天發(fā)育性頸椎管狹窄繼發(fā)性主要為退變性頸椎管狹窄邊及少見的醫(yī)源性頸椎管狹窄椎管狹窄可為單節(jié)段或多節(jié)段，常見狹窄部位在C4,5和C6,7節(jié)段107病因和病理原發(fā)性為先天發(fā)育性頸椎管狹窄27病因和病理原發(fā)性為先天發(fā)育性頸椎管狹窄107病因和病理原發(fā)性臨床表現(xiàn)癥狀類似頸椎病癥狀，表現(xiàn)為四肢及軀干感覺減退，肌力減弱，四肢腱反射活躍或亢進，Hoffmann征和Babinski征陽性1.X線頸椎管失狀徑測定2.頸椎椎體失狀徑測定Pavlov比值3.頸椎管造影和MRI檢查108臨床表現(xiàn)癥狀類似頸椎病癥狀，表現(xiàn)為四肢及軀干感覺減退，臨床表現(xiàn)癥狀類似頸椎病癥狀，表現(xiàn)為四肢及軀干感覺減退，狹窄的測量與標準

椎管中矢狀徑比椎體中矢狀徑的比值>=0.75。如果<0.75，則為狹窄1944年Suguki提出了脊髓矢狀徑和椎管矢狀徑的回歸方程為：y=4.72+0.24xy代表脊髓中矢狀徑，x代表椎管中矢狀徑。國內(nèi)統(tǒng)計,中國人頸椎椎管前后徑在X線片上測量，約13mm為鄰界值，>13mm為正常，<13mm為狹窄。CT測量10mm為鄰界值，<10mm為狹窄。但椎體后緣不是平直，椎體上下緣有一些突出，故測量時位置不同可有很大差異109狹窄的測量與標準椎管中矢狀徑比椎體中矢狀徑的比值>=0.7狹窄的測量與標準椎管中矢狀徑比椎體中矢狀徑的比值>=0.7鑒別診斷

頸椎病頸椎后縱韌帶骨化110鑒別診斷頸椎病30鑒別診斷頸椎病110鑒別診斷頸椎病30治療手術(shù)治療：后路行頸椎管擴大脊髓減壓椎管擴大成形術(shù)111治療手術(shù)治療：31治療手術(shù)治療：111治療手術(shù)治療：31三、頸椎間盤突出癥(Thecervicaldischerniation)112三、頸椎間盤突出癥32三、頸椎間盤突出癥112三、頸椎間盤突出癥32病因與病理

頸椎間盤退變時，頸椎間盤后側(cè)纖維環(huán)部分短裂，在輕微外力下使頸椎過伸或過屈運動，前者致近側(cè)椎骨向后移位，后者致近側(cè)椎骨向前移位，使椎間盤纖維環(huán)突然承受較大的牽張力，導(dǎo)致纖維環(huán)完全斷裂，髓核組織從纖維環(huán)破裂處經(jīng)頸椎后縱韌帶突入椎管，壓迫頸髓和頸神經(jīng)根而產(chǎn)生癥狀113病因與病理頸椎間盤退變時，頸椎間盤后側(cè)纖維環(huán)部分短裂病因與病理頸椎間盤退變時，頸椎間盤后側(cè)纖維環(huán)部分短裂臨床表現(xiàn)頸神經(jīng)根受壓的癥狀頸椎間盤較大突出時，壓迫脊髓表現(xiàn)為四肢不同程度的感覺，運動障礙，括約肌功能障礙，表現(xiàn)為偏癱，截癱或Brown-Sequard綜合癥影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查114臨床表現(xiàn)頸神經(jīng)根受壓的癥狀34臨床表現(xiàn)頸神經(jīng)根受壓的癥狀114臨床表現(xiàn)頸神經(jīng)根1153511535治療非手術(shù)治療以神經(jīng)受壓為癥狀，可行牽引，理療手術(shù)治療頸椎前路手術(shù)治療，椎間盤切除，減除脊髓壓迫并行椎間盤融合術(shù)116治療非手術(shù)治療36治療非手術(shù)治療116治療非手術(shù)治療36

人工髓核，人工椎間盤都屬于椎間關(guān)節(jié)成形術(shù)一類的研究，多數(shù)處于研究階段（材料，生物力學(xué)，生物固定等），少數(shù)以開始應(yīng)用，初步觀察效果滿意，需近一步研究。117人工髓核，人工椎間盤都屬于椎間關(guān)節(jié)成形術(shù)一類的研究，人工髓核，人工椎間盤都屬于椎間關(guān)節(jié)成形術(shù)一類的研究，四、頸椎后縱韌帶骨化

(Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament,OPLL)118四、頸椎后縱韌帶骨化

(Ossificationoft四、頸椎后縱韌帶骨化

(Ossificationoft概念

頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺和運動障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的疾患。119概念頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)概念頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)

診斷

根據(jù)上述神經(jīng)學(xué)檢查，結(jié)合X線、CT、MRI等影像學(xué)所見，?？勺鞒雒鞔_診斷。

120診斷根據(jù)上述神經(jīng)學(xué)檢查，結(jié)合X線、CT、診斷根據(jù)上述神經(jīng)學(xué)檢查，結(jié)合X線、CT、治療

保守治療：持續(xù)頭顱牽引、臥床休息、頸托固定、理療、藥物治療

手術(shù)治療：前路和后路兩種途徑121治療保守治療：持續(xù)頭顱牽引、臥床休息、頸托固定、治療保守治療：持續(xù)頭顱牽引、臥床休息、頸托固定、第二節(jié)腰椎退行性疾病包括：一、腰椎間盤突出癥二、腰椎狹窄癥三、腰椎滑脫122第二節(jié)腰椎退行性疾病包括：42第二節(jié)腰椎退行性疾病包括：122第二節(jié)腰椎退行性疾一、腰椎間盤突出癥

(Thelumberdischerniation)123一、腰椎間盤突出癥

(Thelumberdische一、腰椎間盤突出癥

(Thelumberdische12444124441254512545腰椎解剖概要

力學(xué)上的薄弱點：生理彎曲、形狀、運動椎間盤解剖：軟骨板、髓核、纖維環(huán)126腰椎解剖概要力學(xué)上的薄弱點：46腰椎解剖概要力學(xué)上的薄弱點：126腰椎解剖概要力學(xué)上的薄解剖概要椎間孔：上下緣為椎弓根前壁為椎體和椎間盤后壁為關(guān)節(jié)突側(cè)隱窩：外為椎弓根，后為上關(guān)節(jié)突，前為椎體骨性邊界入口徑小出口大127解剖概要椎間孔：47解剖概要椎間孔：127解剖概要椎間孔：47神經(jīng)根管：硬膜囊到椎間孔全程L5和S1硬膜袖位于相應(yīng)椎弓根稍上方L5：L4/5間盤下部發(fā)出S1：L5/S1間盤中部或上部提問：L4神經(jīng)根走向和毗鄰關(guān)系？上、中、下段的外？前？后？內(nèi)？解剖概要128神經(jīng)根管：硬膜囊到椎間孔全程解剖概要48神經(jīng)根管：硬膜囊到椎間孔全程解剖概要128神經(jīng)根管：硬膜囊到腰腿痛最常見的原因L4/5，L5/S1兩間隙占90％以上機械壓迫與化學(xué)刺激并存壓迫、刺激神經(jīng)根多見造成馬尾綜合征者須急診手術(shù)129腰腿痛最常見的原因49腰腿痛最常見的原因129腰腿痛最常見的原因49病因椎間盤退變是基礎(chǔ)年齡、遺傳、勞損外傷是誘因急、慢性損傷特殊情況妊娠、脊柱手術(shù)130病因椎間盤退變是基礎(chǔ)50病因椎間盤退變是基礎(chǔ)130病因椎間盤退變是基礎(chǔ)50病理分型

纖維環(huán)膨出纖維環(huán)局限性突出椎間盤突出椎間盤脫出游離型椎間盤131病理分型纖維環(huán)膨出51病理分型纖維環(huán)膨出131病理分型纖維環(huán)膨出51臨床表現(xiàn)

男多于女多以腰腿痛為主訴青壯年多見體檢與影像結(jié)果常相符馬尾綜合征注意與腫瘤鑒別132臨床表現(xiàn)男多于女52臨床表現(xiàn)男多于女132臨床表現(xiàn)男多于女52臨床表現(xiàn)——癥狀

腰痛多為首發(fā)癥狀多有典型坐骨神經(jīng)痛間歇性跛行馬尾神經(jīng)受壓癥狀肌癱瘓133臨床表現(xiàn)——癥狀腰痛多為首發(fā)癥狀53臨床表現(xiàn)——癥狀腰痛多為首發(fā)癥狀133臨床表現(xiàn)——癥狀臨床表現(xiàn)——體征脊柱側(cè)彎和活動受限：肩—凸向患側(cè)；腋—凸向健側(cè)壓痛Lasequesign和Bragardsign陽性神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺：L5小腿外側(cè)、足內(nèi)側(cè)；S1足外側(cè)肌力：L5伸；S1屈反射：S1，踝反射減弱134臨床表現(xiàn)——體征脊柱側(cè)彎和活動受限：54臨床表現(xiàn)——體征脊柱側(cè)彎和活動受限：134臨床表現(xiàn)——體征脊臨床表現(xiàn)——影像檢查

X線片X線造影CT和MRI135臨床表現(xiàn)——影像檢查X線片55臨床表現(xiàn)——影像檢查X線片135臨床表現(xiàn)——影像檢查136561365613757137571385813858站立檢查姿勢

脊柱側(cè)凸/脊柱后凸/脊柱前凸

肌肉痙攣

下肢長度觸診

局部壓痛運動 前屈與側(cè)屈

后伸與旋轉(zhuǎn)步態(tài) 行走139站立檢查姿勢 脊柱側(cè)凸/脊柱后凸/脊柱前凸59站立檢查姿勢 脊柱側(cè)凸/脊柱后凸/脊柱前凸139站立臥位檢查

直腿抬高試驗髖膝關(guān)節(jié)評價神經(jīng)系統(tǒng)評價血管評價腹部與骨盆檢查俯臥位觸診股神經(jīng)牽拉試驗140臥位檢查直腿抬高試驗60臥位檢查直腿抬高試驗140臥位檢查直腿抬高試驗60鑒別診斷腰痛腰肌勞損、L3橫突綜合征、脊柱滑脫、感染、腫瘤、內(nèi)科疾病、婦科疾病等腰腿痛神經(jīng)根與馬尾腫瘤、椎管狹窄癥腿痛梨狀肌綜合征、盆腔疾病、股骨頭壞死、血栓閉塞性脈管炎等141鑒別診斷腰痛61鑒別診斷腰痛141鑒別診斷腰痛61治療——非手術(shù)治療

臥床休息持續(xù)牽引理療、推拿硬膜外封閉142治療——非手術(shù)治療臥床休息62治療——非手術(shù)治療臥床休息142治療——非手術(shù)治療臥治療——手術(shù)治療

常規(guī)手術(shù)開窗、半椎板、全椎板椎間盤鏡經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)髓核化學(xué)溶解術(shù)143治療——手術(shù)治療常規(guī)手術(shù)63治療——手術(shù)治療常規(guī)手術(shù)143治療——手術(shù)治療常規(guī)手術(shù)6

二、腰椎管狹窄癥

(Thelumbarcanalstenosis)144

二、腰椎管狹窄癥

(Thelumbarcanal

二、腰椎管狹窄癥

(Thelumbarcanal病因與病理

腰椎椎孔的形態(tài)椎間盤膨出黃韌帶皺褶椎體后緣骨贅形成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，內(nèi)聚145病因與病理腰椎椎孔的形態(tài)65病因與病理腰椎椎孔的形態(tài)145病因與病理腰椎椎孔的形1466614666

分型中央型椎管狹窄神經(jīng)根管狹窄側(cè)隱窩狹窄147分型中央型椎管狹窄67分型中央型椎管狹窄147