休克的急救與護(hù)理課件

休克的急救

與護(hù)理

2013-8-16鄧梅英休克的急救

與護(hù)理

2013-8-16鄧梅英第一節(jié)

概述第一節(jié)

概述目標(biāo)了解休克的病因與分類、病理生理熟悉休克的概念、臨床表現(xiàn)、治療原則掌握休克病人的護(hù)理目標(biāo)了解休克的病因與分類、病理生理病案一般情況：男性，40歲，司機(jī)。因車禍傷2小時(shí)伴腹痛

急診入院治療。測T38.3C,P136次/分，R32次/分，

BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病員極度煩躁，面色蒼

白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。

體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，且以左上

腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。

輔助檢查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)?/p>

氣體；腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。

病案一般情況：男性，40歲，司機(jī)。因車禍傷2小時(shí)伴腹痛

病案1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)是什么？

2.首要的處理措施是什么？

3.病人存在的主要護(hù)理診斷/問題有哪些？

4.你將采取哪些護(hù)理措施？

病案1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)是什么？

2.首要的處休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙等為特點(diǎn)的病理過程。休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的休克的急救與護(hù)理課件休克的急救與護(hù)理課件休克的分類低血容量性休克心源性休克梗阻性休克分布性休克（感染、過敏神經(jīng)源）休克的分類低血容量性休克病理生理微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）病理生理微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動脈和cap前括約肌對兒茶酚胺的敏感性↓微動脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌入cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細(xì)胞缺血、缺氧↑嚴(yán)重出血傾向細(xì)胞功能障礙、壞死微血栓微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀臨床表現(xiàn)(一)癥狀和體征(二)臨床分期(三)血流動力學(xué)改變(四)微循環(huán)灌注情況臨床表現(xiàn)(一)癥狀和體征癥狀和體征1、病人神志可能尚保持清醒，但淡漠、意識模糊，嗜睡常見。2、手和足發(fā)冷、潮濕、皮膚常發(fā)紺和蒼白；毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)大面積的網(wǎng)狀青斑。癥狀和體征1、病人神志可能尚保持清醒，但癥狀和體征3、除有心臟阻滯或心動過緩?fù)?，脈搏通常細(xì)速；有時(shí)只有股動脈或頸動脈可捫及搏動。4、呼吸增快和換氣過度，當(dāng)大腦灌注不足呼吸中樞衰竭時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停，后者可能為終末表現(xiàn)。癥狀和體征3、除有心臟阻滯或心動過緩?fù)?，脈癥狀和體征5、休克時(shí)用氣囊袖帶測得的血壓常很低(收縮壓<90mmHg)或不能測得-但從動脈插管直接測得的數(shù)值常較之明顯為高。6、感染性休克病人常有發(fā)熱，發(fā)熱前伴有寒戰(zhàn)；心排血量增高伴以總周圍阻力減低；可能還伴以通氣過度和呼吸性堿中毒。癥狀和體征5、休克時(shí)用氣囊袖帶測得的血壓常很低臨床分期臨床分期臨床分期臨床分期分期

表現(xiàn)

休克代償期(輕度)

休克失代償期(中度)

休克抑制期(重度)

神志神志清楚痛苦表情精神緊張神志尚清楚表情淡漠意識模糊甚至昏迷

口渴口渴很渴非常渴可能無主訴體溫皮膚粘膜色澤體溫正常開始蒼白體溫低皮膚發(fā)冷蒼白體溫不升肢端青紫顯著蒼白

脈搏100次/分鐘以下尚有力100—120次/分鐘速而細(xì)弱或摸不清

血壓收縮壓正?；蛏陨呤鎻垑涸龈呙}壓縮小收縮壓90~70mmHg

脈壓小收縮壓在70mmHg以下或測不到

體表血管

正常表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈遲緩表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈更遲緩

尿量正常尿少尿少或無尿

估計(jì)失血量20%以下（800ml以下）20%~40%（800~1600ml）40%以上（1600ml以上）分期血流動力學(xué)改變低排高阻型亦稱低動力型休克(hypodyngmicshock)，其特點(diǎn)是心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮．血流量減少·使皮膚溫度降低，故又稱為“冷性休克(coldshock)”。本型休克在臨床上最為常見。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)感染性休克均屬本類。血流動力學(xué)改變低排高阻型亦稱低動力型休克(hypodyng血流動力學(xué)改變高排低阻型亦稱高動力型休克(hypodynamicshock)，其特點(diǎn)是總外周血管阻力低，心臟排血量高。由于皮膚血管擴(kuò)張．血流量增多·使皮膚溫度升高，故亦稱“溫性休克(warmshock)”。部分感染性休克屬本類。血流動力學(xué)改變高排低阻型亦稱高動力型休克(hypodyna微循環(huán)灌注情況皮膚與肛門溫度的測定血細(xì)胞比容眼底和甲床檢查眼底檢查微循環(huán)灌注情況皮膚與肛門溫度的測定診斷診斷條件：①有發(fā)生休克的病因②意識異常③脈搏快超過100次／分鐘，細(xì)或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性(壓后再充盈時(shí)間大于2s)，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml／h或無尿；⑤收縮壓小于80mmHg；⑥脈壓小于20mmHg；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30％以上。凡符合①，以及②、③、④中的二項(xiàng)，和⑤、⑤、⑦中的一項(xiàng)者，即可成立診斷。診斷診斷條件：①有發(fā)生休克的病因②意識異常③脈搏快超過100特殊注意1、任何具有一定的易患因素的病人，發(fā)生血壓明顯降低，尿量<30ml/h,以及動脈乳酸濃度或陰離子隙(anion.gap),進(jìn)行-性增加，伴以HCO2-濃度減少時(shí)，大多可考慮為休克。特殊注意1、任何具有一定的易患因素的病人，發(fā)生血壓明顯降低，特殊注意2、特異臟器的低灌注跡象(遲鈍，少尿，周圍發(fā)紺)，或相關(guān)的代償機(jī)制征象(心動過速，呼吸急速，出冷汗)均支持休克診斷。特殊注意2、特異臟器的低灌注跡象(遲鈍，少尿，周圍發(fā)紺)，或特殊注意3、在休克的最早期，上述休克征象中多數(shù)可能不存在或未能監(jiān)測到；且休克表現(xiàn)單獨(dú)一項(xiàng)對診斷休克無特異性；必須結(jié)合臨床情況給予評價(jià)。特殊注意3、在休克的最早期，上述休克征象中多數(shù)可能不存在或未特殊注意4、任何類型的休克，所屬疾患的臨床表現(xiàn)可提供重要的診斷線索。特殊注意4、任何類型的休克，所屬疾患的臨治療基本原則治療措施治療基本原則基本原則1、治療開始愈早愈好，最好在休克癥狀尚未充分發(fā)展前就給予治療，力求避免休克發(fā)展到晚期難以逆轉(zhuǎn)的地步。2、對不同類型的休克，在不同階段要針對當(dāng)時(shí)的病理生理變化給予適當(dāng)?shù)奶幚?，如補(bǔ)充血容量，增強(qiáng)心肌收縮力，解除或增加周圍血管阻力，消除微循環(huán)淤滯及糾正酸中毒等措施?；驹瓌t1、治療開始愈早愈好，最好在休克癥狀尚未充分發(fā)展前就基本原則3、密切觀察，特別注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺和腎功能情況。必要時(shí)作中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓測定和放置保留導(dǎo)尿管，對病情進(jìn)行反復(fù)的分析，抓住各個階段的主要矛盾，按病情的變化隨時(shí)調(diào)整用藥以及其他治療措施?；驹瓌t3、密切觀察，特別注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺和腎功能基本原則4、在緊急處理休克的同時(shí)，積極治療原發(fā)病，應(yīng)迅速通過病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查全力找出引起休克的原因，針對病因進(jìn)行治療。5、治療目的在于改善全身組織的血流灌注，恢復(fù)及維護(hù)病人的正常代謝和臟器功能，而不是單純提高血壓?；驹瓌t4、在緊急處理休克的同時(shí)，積極治治療措施1．一般措施(1)休克病人體位一般采取臥位，抬高下肢20度～30度或頭和胸部抬高20度～30度的體位，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)。

治療措施1．一般措施治療措施(2)應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開。給予吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。(3)立即控制活動性大出血。治療措施(2)應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。必要治療措施2、補(bǔ)充血容量(1)及時(shí)補(bǔ)充血容量，必須迅速建立1～2條大口徑的靜脈輸液通道，快速輸人平衡鹽溶液，并同時(shí)采血配血。(2)根據(jù)受傷情況和休克程度初步估計(jì)血容量丟失多少。治療措施2、補(bǔ)充血容量治療措施(3)輸入平衡鹽溶液所帶來的血壓回升和脈率減慢僅是暫時(shí)的，應(yīng)輸入全血，以改善貧血和組織缺氧，加速組織細(xì)胞的灌注。治療措施(3)輸入平衡鹽溶液所帶來的血壓回升和脈率減慢僅是暫治療措施3病因治療(1)外科病人休克常常需要手術(shù)處理原發(fā)病變。(2)在緊急止血方面，可先用暫時(shí)性止血措施，待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血手術(shù)。(3)若暫時(shí)性止血措施難以控制出血，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手術(shù)止血。治療措施3病因治療治療措施(4)外科感染性休克中，原發(fā)病灶的存在是引起休克的重要原因。應(yīng)盡量手術(shù)處理，才能糾正休克和鞏固療效。治療措施(4)外科感染性休克中，原發(fā)病灶的存在是引起休克的第二節(jié)

護(hù)理措施第二節(jié)

護(hù)理措施護(hù)理措施(一)病情觀察(二)急救護(hù)理(三)護(hù)理措施護(hù)理措施(一)病情觀察病情觀察(一)病情觀察1．一般情況詳細(xì)了解病史、原因、一般情況、血壓、脈搏、呼吸、尿量及三大常規(guī)化驗(yàn)檢查，并注意如下體征。(1)皮膚濕冷、出汗、面色蒼白或青紫、表情淡漠是微循環(huán)血流不足的表現(xiàn)。(2)心率加快、脈搏細(xì)弱，是休克的預(yù)兆；煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、昏迷，是心腦缺血的表現(xiàn)。病情觀察(一)病情觀察病情觀察(3)血壓下降，收縮壓降至80mmHg以下。(4)壓迫正常前臂或下垂前臂時(shí)，手背的靜脈怒張鼓起，休克時(shí)則無此現(xiàn)象；壓迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢復(fù)，3s后不見血色恢復(fù)而呈紫色者是休克的表現(xiàn)。(5)其他休克征象：嚴(yán)重口渴、尿少、血壓測不到等。病情觀察(3)血壓下降，收縮壓降至80mmHg以病情觀察2、病情線索(1)四肢濕冷是周圍阻力的線索；(2)中心靜脈壓是血容量的線索；(3)脈壓差是心排血量的線索；(4)尿量是內(nèi)臟灌注的線索。病情觀察2、病情線索病情觀察3、失血量估計(jì)(1)休克指數(shù)(脈搏／收縮壓)：正常值為0.45，休克指數(shù)為1，失血約1000m1；指數(shù)為2，失血約2000ml。(2)收縮壓80mmHg以下，失血相當(dāng)于1500ml以上。病情觀察3、失血量估計(jì)病情觀察(3)凡有以下一種情況，失血量1500ml以上：①蒼白、口渴；②頸外靜脈塌陷；③快速輸平衡液1000ml，血壓不回升；④一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折。病情觀察(3)凡有以下一種情況，失血量1500ml急救護(hù)理(二)急救護(hù)理1、取平臥位不用枕頭，腿部抬高30度如心源性休克同時(shí)有心力衰竭的病人氣急不能平臥時(shí)，可采用半臥位。注意保暖和安靜。盡量不要搬動，如必須搬動則動作要輕。急救護(hù)理(二)急救護(hù)理急救護(hù)理2、吸氧和保持呼吸道暢通鼻導(dǎo)管或面罩給氧。危重病人根據(jù)動脈PcO2PO2和血液pH值給予鼻導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管給氧。急救護(hù)理2、吸氧和保持呼吸道暢通鼻導(dǎo)管或急救護(hù)理3、建立靜脈通道如果周圍靜脈萎陷而穿刺有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下靜脈及其他周圍大靜脈穿刺插管，亦可作周圍靜脈切開插管。急救護(hù)理3、建立靜脈通道如果周圍靜脈萎陷急救護(hù)理4、觀察尿量尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標(biāo)。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測定每小時(shí)尿量，如無腎病史，少尿或無尿可能由于心力衰竭或血容量未補(bǔ)足所致的灌注不足，應(yīng)積極查出原因加以治療。急救護(hù)理4、觀察尿量尿量是反映生命器官灌急救護(hù)理5、觀察周圍血管灌注由于血管收縮，首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。良好的周圍灌注表示周圍血管阻力正常。皮膚紅潤且溫暖時(shí)表示小動脈阻力降低，可見于某些感染性休克的早期和神經(jīng)源性休克皮膚濕冷、蒼白表示血管收縮，小動脈阻力增高。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周圍阻力的改變，并不完全反映腎、腦或胃腸道的血流灌注。急救護(hù)理5、觀察周圍血管灌注由于血管收縮，急救護(hù)理6、血流動力學(xué)的監(jiān)測如病情嚴(yán)重可根據(jù)具體情況，切開或穿刺周圍靜脈，放入漂浮導(dǎo)管(swan—Ganz)到腔靜脈近右心房測得中心靜脈壓，進(jìn)而測肺動脈壓及肺楔嵌壓、心排血量，根據(jù)測值結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療措施的調(diào)整。急救護(hù)理6、血流動力學(xué)的監(jiān)測如病情嚴(yán)重可護(hù)理措施1休克早期癥狀的識別2容量救治的護(hù)理3抗休克褲護(hù)理措施休克早期癥狀的識別(三)護(hù)理措施1．休克早期癥狀的識別(1)神志與表情：創(chuàng)傷和失血早期，機(jī)體代償功能尚好，病人神志一般清楚，精神緊張或有煩躁、焦慮。隨著休克加重，進(jìn)人失代償期，病人腦組織供血逐漸減少，缺氧加重，表現(xiàn)為表情淡漠、意識模糊、感覺遲鈍，甚至昏迷，表示病情惡化。休克早期癥狀的識別(三)護(hù)理措施休克早期癥狀的識別(2)脈搏、血壓與脈壓差的觀察：休克初期，脈搏加快，隨著病情的進(jìn)展，脈搏細(xì)速出現(xiàn)心律不齊，休克晚期脈搏微細(xì)緩慢，甚至摸不到。血壓與脈壓差，初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常。在搶救過程中，應(yīng)每隔15～30min測量血壓1次，并作好記錄，直至血壓穩(wěn)定后，可減少測量次數(shù)。在休克晚期，應(yīng)每隔5～10min測血壓1次，直至穩(wěn)定。休克早期癥狀的識別(2)脈搏、血壓與脈壓差的觀察：休克初休克早期癥狀的識別(3)呼吸及尿量監(jiān)測：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加深加快或變淺不規(guī)則，并出現(xiàn)鼻翼扇動，提示病情惡化，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)處理。尿量的監(jiān)測是護(hù)理工作中觀察、判斷腎臟毛細(xì)血管灌流量的重要指標(biāo)之一。休克早期癥狀的識別(3)呼吸及尿量監(jiān)測：大部分休克病休克早期癥狀的識別(4)體溫：休克病人體溫一般偏低，如病人突然體溫升高表示有其他感染，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。休克早期癥狀的識別(4)體溫：休克病人體溫一般偏低，如病人突容量救治的護(hù)理2．容量救治的護(hù)理(1)溶液選擇：晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量。不同種類的膠體溶液其擴(kuò)容效力和持續(xù)時(shí)間不同。如失血量超過2000mL，需要補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。評價(jià)治療效果不僅要觀察血流動力學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)，也要注意組織氧合的改善。容量救治的護(hù)理2．容量救治的護(hù)理容量救治的護(hù)理(2)補(bǔ)液的量：常為失血量的2～4倍，不能失多少補(bǔ)多少。晶體與膠體比例為3：l，中度休克宜輸全血600～800ml。當(dāng)血球比積低于0.25或血紅蛋白<60g/L時(shí)應(yīng)補(bǔ)充全血。

容量救治的護(hù)理(2)補(bǔ)液的量：常為失血量的2～4倍，不能失多容量救治的護(hù)理(3)補(bǔ)液速度：原則是先快后慢，第一個半小時(shí)輸人平衡液1500ml，右旋糖酐500ml，如休克緩解可減慢輸液速度，如血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml，如仍無反應(yīng)，可輸全血600～800ml，其余液體可在6～8h內(nèi)輸入。容量救治的護(hù)理(3)補(bǔ)液速度：原則是先快后慢，第一容量救治的護(hù)理(4)監(jiān)測方法：臨床判斷補(bǔ)液量主要靠監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血球比積等。有條件插swan-Ganz導(dǎo)管行血流動力學(xué)監(jiān)測。循環(huán)恢復(fù)灌注良好指標(biāo)為尿量>30ml／h；收縮壓>13．3kPa(100mmHg)；脈壓>4kPa(30mmIlg)；中心靜脈壓為o.5～1kPa(5．1～10.2cmH20)。容量救治的護(hù)理(4)監(jiān)測方法：臨床判斷補(bǔ)液量主要容量救治的護(hù)理(5)療效判定：如達(dá)到循環(huán)恢復(fù)灌注良好的指標(biāo)，并肢體漸變溫暖，說明補(bǔ)液量已接近丟失液體量。如成人在5～10min輸液200ml后血壓無改變，可繼續(xù)補(bǔ)液。血壓穩(wěn)定說明補(bǔ)液已足。如補(bǔ)液量已足且無出血征象而血壓仍低，則說明心肌收縮力差，應(yīng)給正性肌力藥如多巴胺，并聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，以減輕心臟前負(fù)荷，如血壓過高，可減慢補(bǔ)液，并考慮用鎮(zhèn)靜藥，而降壓藥應(yīng)慎用。容量救治的護(hù)理(5)療效判定：如達(dá)到循環(huán)恢復(fù)灌注良好抗休克褲3抗休克褲在出血及創(chuàng)傷性休克時(shí)，血容量的急劇丟失是早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡的主要原因之一。在尚無良好的救治條件及需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)首先考慮何種方法使血管床內(nèi)血液重新分配，以保證生命器官得到有效的灌注，這就是抗休克褲應(yīng)用的指征?？剐菘搜?抗休克褲在出血及創(chuàng)傷性休克時(shí)，抗休克褲(1)結(jié)構(gòu)及使用方法：抗休克褲一般是用兩層聚乙烯織物制成，囊內(nèi)能耐受100mmHg以上的壓、力，外包護(hù)套可供換洗。氣囊有兩種類型：①腹部及雙下肢相通氣囊。②腹部、雙下肢共有3個氣囊?？筛鶕?jù)需要充放氣?？剐菘搜?1)結(jié)構(gòu)及使用方法：抗休克褲一抗休克褲示意圖抗休克褲示意圖抗休克褲將抗休克褲展開，雙下肢及腹部包扎固定之后，用腳踏氣泵或高壓氣源充氣，一般壓力到20～40mmHg即可獲良好的效果。囊內(nèi)壓超過100mmHg時(shí)則自動減壓閥開放。不需要抗休克褲時(shí)，應(yīng)先保障l條有效靜脈通路，搶救工作就緒后，再打開活塞逐漸放氣，并迅速行擴(kuò)容治療，保持收縮壓在100mmHg以上，繼續(xù)放氣。放氣過快可致血壓驟降，應(yīng)注意避免?？剐菘搜潓⒖剐菘搜澱归_，雙下肢及腹部包扎固抗休克褲(2)作用機(jī)制：抗休克褲充氣后，腹部及雙下肢靜脈血池受壓，血液移至人體上半部，使保障了心、腦肺等重要臟器的血液灌注。其血液轉(zhuǎn)移量約在600～1000ml左右，有效指征是病人面色轉(zhuǎn)紅，頸靜脈充盈，上肢血壓迅速上升。其次，對減緩抗休克褲包裹范圍內(nèi)的創(chuàng)傷后活動性出血有一定作用，對其部位的骨折也起了固定作用?？剐菘搜?2)作用機(jī)制：抗休克褲充氣后，腹部及抗休克褲(3)適應(yīng)證：①收縮壓<l00mmHg；②活動性腹腔出血需加壓止血者；③腹部以下軟組織血管損傷需直接加壓止血者；④骨盆、股骨及下肢骨折需固定者?？剐菘搜?3)適應(yīng)證：①收縮壓<l00mmHg；②活動性腹腔抗休克褲(4)禁忌證：①心源性休克；②肺水腫；③橫膈以上部位出血未能制止者。(5)注意事項(xiàng)：抗休克褲可能的并發(fā)癥主要有通氣功能受限，使潮氣量增加，呼吸頻率加快；可能使腎血管收縮，出現(xiàn)尿少；使橫膈以上部位出血增加；因回心血量增加和提高外周阻抗，使心臟負(fù)荷加大，故心功能不全者慎用?？剐菘搜?4)禁忌證：①心源性休克；②肺水腫；③橫膈抗休克褲抗休克褲屬應(yīng)急措施，應(yīng)迅速建立靜脈通路，保證液體輸入通暢。如使用時(shí)間超過4h，受壓部位因低灌注易致代謝性酸中毒，應(yīng)及時(shí)予以堿性液治療。還需注意皮膚護(hù)理?？剐菘搜澘剐菘搜潓賾?yīng)急措施，應(yīng)迅速建立靜脈通路，保證液體輸入護(hù)理評估1.健康史與相關(guān)因素：了解引起休克的各種原因2.身體狀況全身：意識和表情生命體征：BP、脈壓、休克指數(shù)、R、T皮膚色澤及溫度尿量局部：損傷及出血情況、損傷部位相應(yīng)體征等輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、血流動力學(xué)檢查3.心理和社會支持狀況護(hù)理評估1.健康史與相關(guān)因素：了解引起休克的各種原因生命體征評估l

血壓和脈壓：定期測量，動態(tài)比較

l

脈搏：

休克指數(shù)＝脈率/收縮壓（mmHg）

幫助判定有無休克及其程度

0.45：多提示無休克

>1.0～1.5：休克存在

>2.0：休克嚴(yán)重

生命體征評估l血壓和脈壓：定期測量，動態(tài)比較

生命體征評估l

呼吸：頻率、深淺、節(jié)律

R>30/1’或<8次/1’提示病情嚴(yán)重

l

體溫：

T是否偏低或高熱

T突升至40℃以上或驟降至36℃以下多提示病情嚴(yán)重

生命體征評估l呼吸：頻率、深淺、節(jié)律

R常見護(hù)理診斷/問題1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)

2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間氣體交換減少有關(guān)

3.體溫異常：與感染、組織灌注不足有關(guān)

4.有感染的危險(xiǎn)：與抵抗力降低、侵入性治療有關(guān)

5.有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)：與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)

6.潛在的并發(fā)癥：MSOF常見護(hù)理診斷/問題1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)

2護(hù)理措施1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

◆迅速建立靜脈通道（2條以上）

◆合理補(bǔ)液：根據(jù)BP、CVP值調(diào)整量和速度CVP與補(bǔ)液的關(guān)系

◆準(zhǔn)確記錄出入量

護(hù)理措施1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

◆護(hù)理措施◆觀察病情變化

●定時(shí)監(jiān)測P、R、BP、CVP變化

●觀察意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色、

溫度及尿量變化

意識：反映腦組織灌流情況

皮膚色澤、溫度：反映體表灌流情況

●定時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血

氣分析等

●觀察原發(fā)病變相應(yīng)的癥狀及體征變化護(hù)理措施◆觀察病情變化

●定時(shí)監(jiān)測P、R、BP、護(hù)理措施◆動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重

尿量：反映腎灌流情況的重要指標(biāo)之一，

反映組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)。

尿量>30ml，提示休克改善

尿比重：幫助鑒別少尿的原因是血容

量不足還是腎衰。

護(hù)理措施◆動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重

尿量：反映腎灌流情護(hù)理措施2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換

◆采取休克體位

◆使用抗休克褲

◆血管活性藥物用藥護(hù)理

●低濃度、慢速開始，隨時(shí)按血壓測定值調(diào)整

濃度和滴速，避免BP驟升或驟降

●心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，維持BP在90/60mmHg左右

●嚴(yán)防縮血管藥液外滲致皮下壞死

●BP平穩(wěn)后，逐漸減量、減速，避免突然停藥

●其他：如增強(qiáng)心肌功能藥物效果觀察

護(hù)理措施2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換

◆護(hù)理措施◆維持有效氣體交換

●改善缺氧狀況：給氧，濃度40～60％，流6～8L/1’

●監(jiān)測呼吸功能

a.>30次/1’或<8次/1’：病情危重

b.進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、氧分壓<8kPa,

吸氧后無改善：休克肺（ARDS）

●避免誤吸、窒息

●維持呼吸道通暢護(hù)理措施◆維持有效氣體交換

●改善缺氧狀況：給氧，護(hù)理措施3.觀察和防治感染

●嚴(yán)格無菌技術(shù)操作

●合理應(yīng)用抗菌藥

●避免誤吸造成肺部感染

●加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管護(hù)理

●加強(qiáng)創(chuàng)面或傷口護(hù)理護(hù)理措施3.觀察和防治感染

●嚴(yán)格無菌技術(shù)護(hù)理措施4.維持正常體溫

●定時(shí)監(jiān)測T變化

●保暖：加被或室內(nèi)升溫保暖，切忌體表加溫。

●降溫：物理降溫、藥物降溫、定時(shí)通風(fēng)調(diào)節(jié)室溫、及時(shí)更換浸濕衣物及被單、作好皮膚護(hù)理等。

●庫存血復(fù)溫

護(hù)理措施4.維持正常體溫

●定時(shí)監(jiān)測T變化護(hù)理措施5.預(yù)防皮膚受損和意外受傷

●預(yù)防壓瘡

●適當(dāng)約束煩躁病人，防止意外傷害

●

防止靜脈血栓形成

6.積極作好術(shù)前準(zhǔn)備

7.心理護(hù)理護(hù)理措施5.預(yù)防皮膚受損和意外受傷

●預(yù)防重點(diǎn)1需要觀察的一般情況2急救護(hù)理的要點(diǎn)3容量救治護(hù)理的要點(diǎn)重點(diǎn)1需要觀察的一般情況謝謝！謝謝！謝謝！謝謝！休克的急救與護(hù)理課件PPT制作思路及技巧84PPT制作思路及技巧84調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題85調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)86學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式87PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理87PPT的邏PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案88PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案88PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。89PPT的邏輯性討論：小要求：89PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？90PPT的邏輯性PPT：90PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考91PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122392PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況93PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇94PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具95PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！96PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！97舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！97舉三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計(jì)劃高層研討會議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！98舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！98舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總99PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總99PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱100PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱1休息十分鐘101休息十分鐘101PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版102PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)102PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底103PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底103PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫104PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；105關(guān)①簡單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息108關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息108關(guān)封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個通用的封底。109關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；109關(guān)鍵頁4①左右圖文型②簡單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123110關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型123110關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄111關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄111關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄112關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄112關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。113關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。113關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。114關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。114關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。115關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。115關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。116關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。116關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁標(biāo)識設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。117關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。118關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。118關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。119關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。119關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。120關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼1212章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1212章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過122一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性122一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過123123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性123123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1241一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1241一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)125標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性125標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1261傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1261傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁127關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性127關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性128請各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄128請各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁129如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性129如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素130如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性130如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；131邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性131邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性132模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性132模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素133左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性133左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP134PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計(jì)單個對象的組合設(shè)計(jì)多個對象的組合設(shè)計(jì)134PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請點(diǎn)擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請點(diǎn)擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請點(diǎn)擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動畫設(shè)計(jì)1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設(shè)計(jì)另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運(yùn)用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動畫設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動作=單純動作+時(shí)間處理PPT的動畫設(shè)計(jì)不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過144請各組設(shè)計(jì)一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。144請各組設(shè)計(jì)一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大145要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少146謝謝觀賞！PPT制作思路及技巧分享2020年02月08日146謝謝觀賞！PPT制作思路及技巧分享休克的急救

與護(hù)理

2013-8-16鄧梅英休克的急救

與護(hù)理

2013-8-16鄧梅英第一節(jié)

概述第一節(jié)

概述目標(biāo)了解休克的病因與分類、病理生理熟悉休克的概念、臨床表現(xiàn)、治療原則掌握休克病人的護(hù)理目標(biāo)了解休克的病因與分類、病理生理病案一般情況：男性，40歲，司機(jī)。因車禍傷2小時(shí)伴腹痛

急診入院治療。測T38.3C,P136次/分，R32次/分，

BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病員極度煩躁，面色蒼

白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。

體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，且以左上

腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。

輔助檢查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)?/p>

氣體；腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。

病案一般情況：男性，40歲，司機(jī)。因車禍傷2小時(shí)伴腹痛

病案1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)是什么？

2.首要的處理措施是什么？

3.病人存在的主要護(hù)理診斷/問題有哪些？

4.你將采取哪些護(hù)理措施？

病案1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)是什么？

2.首要的處休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙等為特點(diǎn)的病理過程。休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的休克的急救與護(hù)理課件休克的急救與護(hù)理課件休克的分類低血容量性休克心源性休克梗阻性休克分布性休克（感染、過敏神經(jīng)源）休克的分類低血容量性休克病理生理微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）病理生理微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動脈和cap前括約肌對兒茶酚胺的敏感性↓微動脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌入cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細(xì)胞缺血、缺氧↑嚴(yán)重出血傾向細(xì)胞功能障礙、壞死微血栓微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀臨床表現(xiàn)(一)癥狀和體征(二)臨床分期(三)血流動力學(xué)改變(四)微循環(huán)灌注情況臨床表現(xiàn)(一)癥狀和體征癥狀和體征1、病人神志可能尚保持清醒，但淡漠、意識模糊，嗜睡常見。2、手和足發(fā)冷、潮濕、皮膚常發(fā)紺和蒼白；毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)大面積的網(wǎng)狀青斑。癥狀和體征1、病人神志可能尚保持清醒，但癥狀和體征3、除有心臟阻滯或心動過緩?fù)?，脈搏通常細(xì)速；有時(shí)只有股動脈或頸動脈可捫及搏動。4、呼吸增快和換氣過度，當(dāng)大腦灌注不足呼吸中樞衰竭時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停，后者可能為終末表現(xiàn)。癥狀和體征3、除有心臟阻滯或心動過緩?fù)?，脈癥狀和體征5、休克時(shí)用氣囊袖帶測得的血壓常很低(收縮壓<90mmHg)或不能測得-但從動脈插管直接測得的數(shù)值常較之明顯為高。6、感染性休克病人常有發(fā)熱，發(fā)熱前伴有寒戰(zhàn)；心排血量增高伴以總周圍阻力減低；可能還伴以通氣過度和呼吸性堿中毒。癥狀和體征5、休克時(shí)用氣囊袖帶測得的血壓常很低臨床分期臨床分期臨床分期臨床分期分期

表現(xiàn)

休克代償期(輕度)

休克失代償期(中度)

休克抑制期(重度)

神志神志清楚痛苦表情精神緊張神志尚清楚表情淡漠意識模糊甚至昏迷

口渴口渴很渴非?？士赡軣o主訴體溫皮膚粘膜色澤體溫正常開始蒼白體溫低皮膚發(fā)冷蒼白體溫不升肢端青紫顯著蒼白

脈搏100次/分鐘以下尚有力100—120次/分鐘速而細(xì)弱或摸不清

血壓收縮壓正?；蛏陨呤鎻垑涸龈呙}壓縮小收縮壓90~70mmHg

脈壓小收縮壓在70mmHg以下或測不到

體表血管

正常表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈遲緩表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈更遲緩

尿量正常尿少尿少或無尿

估計(jì)失血量20%以下（800ml以下）20%~40%（800~1600ml）40%以上（1600ml以上）分期血流動力學(xué)改變低排高阻型亦稱低動力型休克(hypodyngmicshock)，其特點(diǎn)是心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮．血流量減少·使皮膚溫度降低，故又稱為“冷性休克(coldshock)”。本型休克在臨床上最為常見。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)感染性休克均屬本類。血流動力學(xué)改變低排高阻型亦稱低動力型休克(hypodyng血流動力學(xué)改變高排低阻型亦稱高動力型休克(hypodynamicshock)，其特點(diǎn)是總外周血管阻力低，心臟排血量高。由于皮膚血管擴(kuò)張．血流量增多·使皮膚溫度升高，故亦稱“溫性休克(warmshock)”。部分感染性休克屬本類。血流動力學(xué)改變高排低阻型亦稱高動力型休克(hypodyna微循環(huán)灌注情況皮膚與肛門溫度的測定血細(xì)胞比容眼底和甲床檢查眼底檢查微循環(huán)灌注情況皮膚與肛門溫度的測定診斷診斷條件：①有發(fā)生休克的病因②意識異常③脈搏快超過100次／分鐘，細(xì)或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性(壓后再充盈時(shí)間大于2s)，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml／h或無尿；⑤收縮壓小于80mmHg；⑥脈壓小于20mmHg；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30％以上。凡符合①，以及②、③、④中的二項(xiàng)，和⑤、⑤、⑦中的一項(xiàng)者，即可成立診斷。診斷診斷條件：①有發(fā)生休克的病因②意識異常③脈搏快超過100特殊注意1、任何具有一定的易患因素的病人，發(fā)生血壓明顯降低，尿量<30ml/h,以及動脈乳酸濃度或陰離子隙(anion.gap),進(jìn)行-性增加，伴以HCO2-濃度減少時(shí)，大多可考慮為休克。特殊注意1、任何具有一定的易患因素的病人，發(fā)生血壓明顯降低，特殊注意2、特異臟器的低灌注跡象(遲鈍，少尿，周圍發(fā)紺)，或相關(guān)的代償機(jī)制征象(心動過速，呼吸急速，出冷汗)均支持休克診斷。特殊注意2、特異臟器的低灌注跡象(遲鈍，少尿，周圍發(fā)紺)，或特殊注意3、在休克的最早期，上述休克征象中多數(shù)可能不存在或未能監(jiān)測到；且休克表現(xiàn)單獨(dú)一項(xiàng)對診斷休克無特異性；必須結(jié)合臨床情況給予評價(jià)。特殊注意3、在休克的最早期，上述休克征象中多數(shù)可能不存在或未特殊注意4、任何類型的休克，所屬疾患的臨床表現(xiàn)可提供重要的診斷線索。特殊注意4、任何類型的休克，所屬疾患的臨治療基本原則治療措施治療基本原則基本原則1、治療開始愈早愈好，最好在休克癥狀尚未充分發(fā)展前就給予治療，力求避免休克發(fā)展到晚期難以逆轉(zhuǎn)的地步。2、對不同類型的休克，在不同階段要針對當(dāng)時(shí)的病理生理變化給予適當(dāng)?shù)奶幚?，如補(bǔ)充血容量，增強(qiáng)心肌收縮力，解除或增加周圍血管阻力，消除微循環(huán)淤滯及糾正酸中毒等措施?；驹瓌t1、治療開始愈早愈好，最好在休克癥狀尚未充分發(fā)展前就基本原則3、密切觀察，特別注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺和腎功能情況。必要時(shí)作中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓測定和放置保留導(dǎo)尿管，對病情進(jìn)行反復(fù)的分析，抓住各個階段的主要矛盾，按病情的變化隨時(shí)調(diào)整用藥以及其他治療措施?；驹瓌t3、密切觀察，特別注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺和腎功能基本原則4、在緊急處理休克的同時(shí)，積極治療原發(fā)病，應(yīng)迅速通過病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查全力找出引起休克的原因，針對病因進(jìn)行治療。5、治療目的在于改善全身組織的血流灌注，恢復(fù)及維護(hù)病人的正常代謝和臟器功能，而不是單純提高血壓?；驹瓌t4、在緊急處理休克的同時(shí)，積極治治療措施1．一般措施(1)休克病人體位一般采取臥位，抬高下肢20度～30度或頭和胸部抬高20度～30度的體位，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)。

治療措施1．一般措施治療措施(2)應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開。給予吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。(3)立即控制活動性大出血。治療措施(2)應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。必要治療措施2、補(bǔ)充血容量(1)及時(shí)補(bǔ)充血容量，必須迅速建立1～2條大口徑的靜脈輸液通道，快速輸人平衡鹽溶液，并同時(shí)采血配血。(2)根據(jù)受傷情況和休克程度初步估計(jì)血容量丟失多少。治療措施2、補(bǔ)充血容量治療措施(3)輸入平衡鹽溶液所帶來的血壓回升和脈率減慢僅是暫時(shí)的，應(yīng)輸入全血，以改善貧血和組織缺氧，加速組織細(xì)胞的灌注。治療措施(3)輸入平衡鹽溶液所帶來的血壓回升和脈率減慢僅是暫治療措施3病因治療(1)外科病人休克常常需要手術(shù)處理原發(fā)病變。(2)在緊急止血方面，可先用暫時(shí)性止血措施，待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血手術(shù)。(3)若暫時(shí)性止血措施難以控制出血，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手術(shù)止血。治療措施3病因治療治療措施(4)外科感染性休克中，原發(fā)病灶的存在是引起休克的重要原因。應(yīng)盡量手術(shù)處理，才能糾正休克和鞏固療效。治療措施(4)外科感染性休克中，原發(fā)病灶的存在是引起休克的第二節(jié)

護(hù)理措施第二節(jié)

護(hù)理措施護(hù)理措施(一)病情觀察(二)急救護(hù)理(三)護(hù)理措施護(hù)理措施(一)病情觀察病情觀察(一)病情觀察1．一般情況詳細(xì)了解病史、原因、一般情況、血壓、脈搏、呼吸、尿量及三大常規(guī)化驗(yàn)檢查，并注意如下體征。(1)皮膚濕冷、出汗、面色蒼白或青紫、表情淡漠是微循環(huán)血流不足的表現(xiàn)。(2)心率加快、脈搏細(xì)弱，是休克的預(yù)兆；煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、昏迷，是心腦缺血的表現(xiàn)。病情觀察(一)病情觀察病情觀察(3)血壓下降，收縮壓降至80mmHg以下。(4)壓迫正常前臂或下垂前臂時(shí)，手背的靜脈怒張鼓起，休克時(shí)則無此現(xiàn)象；壓迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢復(fù)，3s后不見血色恢復(fù)而呈紫色者是休克的表現(xiàn)。(5)其他休克征象：嚴(yán)重口渴、尿少、血壓測不到等。病情觀察(3)血壓下降，收縮壓降至80mmHg以病情觀察2、病情線索(1)四肢濕冷是周圍阻力的線索；(2)中心靜脈壓是血容量的線索；(3)脈壓差是心排血量的線索；(4)尿量是內(nèi)臟灌注的線索。病情觀察2、病情線索病情觀察3、失血量估計(jì)(1)休克指數(shù)(脈搏／收縮壓)：正常值為0.45，休克指數(shù)為1，失血約1000m1；指數(shù)為2，失血約2000ml。(2)收縮壓80mmHg以下，失血相當(dāng)于1500ml以上。病情觀察3、失血量估計(jì)病情觀察(3)凡有以下一種情況，失血量1500ml以上：①蒼白、口渴；②頸外靜脈塌陷；③快速輸平衡液1000ml，血壓不回升；④一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折。病情觀察(3)凡有以下一種情況，失血量1500ml急救護(hù)理(二)急救護(hù)理1、取平臥位不用枕頭，腿部抬高30度如心源性休克同時(shí)有心力衰竭的病人氣急不能平臥時(shí)，可采用半臥位。注意保暖和安靜。盡量不要搬動，如必須搬動則動作要輕。急救護(hù)理(二)急救護(hù)理急救護(hù)理2、吸氧和保持呼吸道暢通鼻導(dǎo)管或面罩給氧。危重病人根據(jù)動脈PcO2PO2和血液pH值給予鼻導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管給氧。急救護(hù)理2、吸氧和保持呼吸道暢通鼻導(dǎo)管或急救護(hù)理3、建立靜脈通道如果周圍靜脈萎陷而穿刺有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下靜脈及其他周圍大靜脈穿刺插管，亦可作周圍靜脈切開插管。急救護(hù)理3、建立靜脈通道如果周圍靜脈萎陷急救護(hù)理4、觀察尿量尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標(biāo)。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測定每小時(shí)尿量，如無腎病史，少尿或無尿可能由于心力衰竭或血容量未補(bǔ)足所致的灌注不足，應(yīng)積極查出原因加以治療。急救護(hù)理4、觀察尿量尿量是反映生命器官灌急救護(hù)理5、觀察周圍血管灌注由于血管收縮，首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。良好的周圍灌注表示周圍血管阻力正常。皮膚紅潤且溫暖時(shí)表示小動脈阻力降低，可見于某些感染性休克的早期和神經(jīng)源性休克皮膚濕冷、蒼白表示血管收縮，小動脈阻力增高。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周圍阻力的改變，并不完全反映腎、腦或胃腸道的血流灌注。急救護(hù)理5、觀察周圍血管灌注由于血管收縮，急救護(hù)理6、血流動力學(xué)的監(jiān)測如病