新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評辦法解讀現(xiàn)場考核與準(zhǔn)備課件

新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評辦法解讀

現(xiàn)場考核與準(zhǔn)備中南大學(xué)湘雅醫(yī)院李映蘭新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評辦法解讀

現(xiàn)場考核與準(zhǔn)備中南大學(xué)湘雅1醫(yī)院評審概述護(hù)理考評程序解讀如何準(zhǔn)備現(xiàn)場考核存在的共性問題評審體會與思考提綱醫(yī)院評審概述護(hù)理考評程序解讀如何準(zhǔn)備現(xiàn)場考核存在的共性問題評2第一部分醫(yī)院評審概述第一部分3概述為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點(diǎn)，探索建立醫(yī)院評審評價體系在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，借鑒美國JCI、日本、臺灣、香港等國家和地區(qū)醫(yī)院評審評價經(jīng)驗(yàn)，制定印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》概述為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水4評審方法研究評審員培訓(xùn)研究質(zhì)量與數(shù)據(jù)利用研究單病種診治水平評價研究社會滿意度監(jiān)測及評價方法醫(yī)院評審評價開展研究項(xiàng)目衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院評審項(xiàng)目辦公室開展的研究項(xiàng)目綜合研究全面評價評審方法研究評審員培訓(xùn)研究質(zhì)量與數(shù)據(jù)利用研究單病種診治水平評5醫(yī)院常態(tài)監(jiān)管體系建設(shè)形式——周期性評審和日常評價目標(biāo)——以評促建，提升管理水平，資源效益最大化效益——提高醫(yī)院信譽(yù)

公眾認(rèn)同—醫(yī)院質(zhì)量、安全保證

同行認(rèn)同—規(guī)范技術(shù)能力、同質(zhì)化服務(wù)

政府認(rèn)同—社會效益最大化、全民健康

尋找可持續(xù)發(fā)展?jié)摿︶t(yī)院常態(tài)監(jiān)管體系建設(shè)形式——周期性評審和日常評價6“現(xiàn)階段醫(yī)院評審工作要緊密結(jié)合醫(yī)改要求，不斷吸取新經(jīng)驗(yàn)、形成新思路、探索新方法、引導(dǎo)新方向，要‘穿新鞋，走新路’，逐步與國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)接軌”馬部長講話“現(xiàn)階段醫(yī)院評審工作要緊密結(jié)合醫(yī)改要求，不斷吸取新經(jīng)驗(yàn)、形7評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、實(shí)施方法、評價原則精細(xì)化、數(shù)據(jù)化、資源效益、成本可控、應(yīng)急能力醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、制度保障、管理過程、結(jié)果評價“以人為本，以病人為中心”強(qiáng)調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、全面、健康、可持續(xù)評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、實(shí)施方法、評價原則精細(xì)化、8評審方式變化系統(tǒng)、整體、發(fā)展地評價醫(yī)院管理強(qiáng)調(diào)總體質(zhì)量、安全、效率，不評價單項(xiàng)思維方式變化追蹤方法——查看管理銜接點(diǎn)，重在執(zhí)行過程檢查方式變化運(yùn)用PDCA原來看解決問題能力和醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Y(jié)果判定變化評審方式變化系統(tǒng)、整體、發(fā)展地評價醫(yī)院管理思維方式變化追蹤9完善評判的方法1726354杜絕一位評審員個人說了算減小評審員個人裁量權(quán)一個結(jié)論多維度檢查人人簽字評審員均為獨(dú)立評審員DA條款要全體評審員討論達(dá)成共識形成團(tuán)隊(duì)共識完善評判的方法1726354杜絕一位評審員個人說了算減小評審10橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個一個系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)整個評審標(biāo)準(zhǔn)橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個一個系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系11書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價現(xiàn)場評價社會評價《醫(yī)院評審申請書》《醫(yī)院自評報告書》

《行政核查報告書》PDCA的實(shí)踐與檢驗(yàn)程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）患者滿意度測評職工滿意度測評政府滿意度測評四個維度評價力求真實(shí)客觀書面評價醫(yī)療信息現(xiàn)場評價社會評價《醫(yī)院評審申請書》病案首頁數(shù)12現(xiàn)場評價PDCA的實(shí)踐與檢驗(yàn)程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)場評價13評審章節(jié)條款分布重點(diǎn)/核心標(biāo)準(zhǔn)具備單項(xiàng)否決作用評審章節(jié)條款分布重點(diǎn)/核心標(biāo)準(zhǔn)具備單項(xiàng)否決作用14結(jié)果表達(dá)方式結(jié)果表達(dá)方式15獲得通過的標(biāo)準(zhǔn)獲得通過的標(biāo)準(zhǔn)16確定A——持續(xù)改進(jìn)有成效質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃形成的科學(xué)性尋找和分析問題過程、運(yùn)用管理工具進(jìn)行問題分析質(zhì)量改進(jìn)活動過程的有效性針對尋找出來的問題進(jìn)行的干預(yù)和總結(jié)改進(jìn)效果的穩(wěn)定性問題得到解決，且有數(shù)據(jù)和事實(shí)證明顯有效持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果確定A——持續(xù)改進(jìn)有成效17第二部分護(hù)理考評程序解讀第二部分18第一章共4款核心標(biāo)準(zhǔn)2款（應(yīng)急預(yù)案）第二章共5款核心標(biāo)準(zhǔn)1款（投訴管理、急診科）第三章共13款核心標(biāo)準(zhǔn)3款（查對制度、手術(shù)風(fēng)險危急

值、不良事件報告制度）第四章共46款核心標(biāo)準(zhǔn)2款（輸血、藥品不良反應(yīng)報告）第五章共53款核心標(biāo)準(zhǔn)2款（優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、整體護(hù)理）第六章共7款核心標(biāo)準(zhǔn)1款

共128款核心標(biāo)準(zhǔn)11款

總共636款核心標(biāo)準(zhǔn)48款三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)涉及護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一章共4款核心標(biāo)準(zhǔn)2款（應(yīng)19（一）檢查組構(gòu)成綜合組醫(yī)院管理組醫(yī)療服務(wù)管理組醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組分組5組，各2人輔助醫(yī)療管理組（一）檢查組構(gòu)成綜合組醫(yī)院管理組醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量分組輔助20第一小組綜合組檢查方式

主要查資料、部分現(xiàn)場核查、提問檢查地點(diǎn)急診科、門診放射科、輸血科、ICU、檢驗(yàn)科、放射科、介入科、心血管內(nèi)科、高壓氧、新生兒科、藥劑科、放療科、供應(yīng)室、同位素科、急診科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)部投訴辦第一小組綜合組檢查方式主要查資料、部分現(xiàn)場核查、提問21某醫(yī)院神經(jīng)外科某醫(yī)院神經(jīng)外科22第二小組醫(yī)院管理組考核范圍

第五章、第六章部分B\A條款，共116條；其中A51條，B65條；第五章49條（A22條，B27條），第六章67條（A29條，B38條）檢查地點(diǎn)院辦、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保健科、科研部、紀(jì)委監(jiān)察辦、保衛(wèi)辦、財務(wù)部、后勤辦、資裝辦、醫(yī)院總值班室、污水處理站、醫(yī)療廢物處理中轉(zhuǎn)站、CT室、普放、核醫(yī)學(xué)科、總控室、負(fù)一樓機(jī)房等后勤班組、負(fù)一樓食堂、輸血科、檢驗(yàn)科、藥劑科、心內(nèi)、神經(jīng)外科、普外、門診（兒科門急診、門診輸液室、呼吸門診、眼科門診、皮膚科門診）、手術(shù)室第二小組醫(yī)院管理組考核范圍第五章、第六章部分B\A條23第三小組醫(yī)療服務(wù)管理組檢查地點(diǎn)門診（門診大廳、掛號窗口、發(fā)藥窗口、自助掛號機(jī)、門診辦公室、轉(zhuǎn)診接待室、呼吸內(nèi)科門診、風(fēng)濕內(nèi)科門診、泌尿外科門診、中醫(yī)科門診、預(yù)約掛號登記窗口、）、檢驗(yàn)科、CT預(yù)約窗口、放射科、超聲影像科、醫(yī)保辦、遠(yuǎn)程醫(yī)療會診中心、急診（急診大廳、急診分診臺、急診各宣傳欄、急診搶救室、應(yīng)急救援預(yù)留區(qū)域、急診留觀室）、心胸外科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、醫(yī)院老年活動中心第三小組醫(yī)療服務(wù)管理組檢查地點(diǎn)門診（門診大廳、掛號窗24第四組醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組檢查條款

三章（7、8）、四章（9、10、20）、五章（3、4、5）檢查地點(diǎn)

手術(shù)室、PACU、麻醉科、脊柱外科、骨科、普外、急診科、護(hù)理部、院感控制中心、ICU、消毒供應(yīng)中心、腸道門診、心血管內(nèi)科、感染病科、新生兒科、神經(jīng)外科、血透室、輸血科、干部醫(yī)療科、放介病房及DSA室、康復(fù)科、病案信息中心第四組醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組檢查條款三章（7、8）、四章25某醫(yī)院神經(jīng)外科某醫(yī)院神經(jīng)外科26新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評辦法解讀現(xiàn)場考核與準(zhǔn)備課件27新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評辦法解讀現(xiàn)場考核與準(zhǔn)備課件28第五組輔助醫(yī)療管理組檢查科室

檢驗(yàn)科、超聲影像科、高壓氧科、心電圖室、肌電圖室、婦產(chǎn)科超聲室、放射科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部、營養(yǎng)科第五組輔助醫(yī)療管理組檢查科室檢驗(yàn)科、超聲影像科、高壓氧29（二）現(xiàn)場考評時間安排兩天（二）現(xiàn)場考評時間安排兩天30（三）檢查方法訪談法追蹤法傳統(tǒng)法……（三）檢查方法訪談法追蹤法傳統(tǒng)法……31（四）檢查重點(diǎn)內(nèi)容提高護(hù)理質(zhì)量提升服務(wù)品質(zhì)確保患者安全檢查重點(diǎn)（四）檢查重點(diǎn)內(nèi)容提高護(hù)理質(zhì)量提升服務(wù)品質(zhì)確?；颊甙踩珯z查重32護(hù)士配置護(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)職責(zé)應(yīng)急方面醫(yī)德醫(yī)風(fēng)患者告知隱私工作崗位職責(zé)患者安全醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量不良事件報告涉及護(hù)理內(nèi)容護(hù)士配置護(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)職責(zé)應(yīng)急方面醫(yī)德醫(yī)風(fēng)患者告知隱私工作崗位33第三部分如何準(zhǔn)備現(xiàn)場考核第三部分34現(xiàn)場如何準(zhǔn)備？一、資料準(zhǔn)備以要素為塊以條款為塊現(xiàn)場如何準(zhǔn)備？一、資料準(zhǔn)備35建議管理部門資料以條款分類整理準(zhǔn)備各護(hù)理單元以要素準(zhǔn)備但部分資料室護(hù)理部和護(hù)理單元共享的以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)，按照評審標(biāo)準(zhǔn)，按章節(jié)、按條款分類整理文件材料制定、修訂了38項(xiàng)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)建議36案例準(zhǔn)備的注意點(diǎn)

提供案例一定要有具體數(shù)據(jù)，要追蹤，要有過程、數(shù)據(jù)分析才有說服力，要對案例進(jìn)行追蹤調(diào)查核實(shí)才能證明達(dá)標(biāo)。沒有具體數(shù)據(jù)體現(xiàn)不承認(rèn)。提供數(shù)據(jù)必須體現(xiàn)真實(shí)性、科學(xué)性。如科室跌倒防范及落實(shí)到位，護(hù)理部也有評估報告及數(shù)據(jù)體現(xiàn)，但提供的數(shù)據(jù)不能體現(xiàn)跌倒在下降。不不良事件在增加。但各護(hù)理單元提供的高危跌倒的人數(shù)不對，200左右/月，專家不相信，案例及資料的真實(shí)性與科學(xué)性；

建議：

護(hù)理部牽頭對全院護(hù)理單元資料準(zhǔn)備目錄統(tǒng)一并檢查把關(guān)，避免各護(hù)理單元準(zhǔn)備思路不一致

案例準(zhǔn)備的注意點(diǎn)提供案例一定要有具體數(shù)據(jù)，要追蹤37二、病房（區(qū)）現(xiàn)場核查（一）核查內(nèi)容重點(diǎn)第五章2個核心條款的落實(shí)——優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、整體護(hù)理二、病房（區(qū)）現(xiàn)場核查38基本方法★以查找問題和亮點(diǎn)為基本方式：看/問/查/追

看到什么問什么

聽到什么查什么依據(jù)患者就醫(yī)流程

查到什么追什么區(qū)域覆蓋率高抽樣達(dá)到可信覆蓋基本方法★以查找問題和亮點(diǎn)為基本方式：看/問/查/追39看/問/查/追案例查：核對制度、規(guī)范、流程有無落實(shí)；護(hù)士對高危藥物及搶救儀器使用的掌握情況；護(hù)士對病情掌握程度及觀察要點(diǎn)是否掌握；護(hù)士工作方法等看/問/查/追案例查：核對制度、規(guī)范、流程有無落實(shí)；護(hù)士對高40案例查護(hù)士：專業(yè)知識、病情觀察、安全、對安全事項(xiàng)告知后的記錄、法律法規(guī)意識、護(hù)理個性化等看/問/查/追案例查護(hù)士：專業(yè)知識、病情觀察、安全、對安全事項(xiàng)告知后的記錄41案例查護(hù)士：安全隱患意識、執(zhí)行治療后的記錄看/問/查/追案例查護(hù)士：安全隱患意識、執(zhí)行治療后的記錄看/問/查/追42基本方法記錄：即時記錄邊聽邊記檢查的書面證據(jù)邊查邊記聽觀察判斷提煉去粗取精/去偽存真/由此及彼/由表及里

基本方法記錄：即時記錄43對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實(shí)情況職工對“三重一大”信息知曉情況檢查方法——人員訪談、提問對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度檢查方法——人員訪談、提問44提問訪談優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作等情況管理工作分管病人情況，優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況，?？谱o(hù)理培訓(xùn)、職責(zé)、制度、預(yù)案科主任、醫(yī)師護(hù)士長護(hù)士病人、家屬滿意度、感受、陪護(hù)等檢查方法提問訪談優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作等情況管理工作分管病人情況，優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況45訪談主題：相關(guān)崗位工作職責(zé)、醫(yī)院授權(quán)情況、醫(yī)院培訓(xùn)情況、醫(yī)院規(guī)劃等訪談人員：院長、黨委書記、醫(yī)療副院長、后勤辦正副主任、人力資源部正副主任、資裝辦正副主任、教務(wù)部副主任2人、院辦主任和干事、宣傳板副主任、財務(wù)部正副主任、醫(yī)務(wù)部副主任和干事。檢驗(yàn)科、藥劑科、放療科工作人員各1人，護(hù)士長1人，護(hù)士6人。訪談主題：相關(guān)崗位工作職責(zé)、醫(yī)院授權(quán)情況、醫(yī)院培訓(xùn)情況、醫(yī)院46

訪談：

隨機(jī)抽取病區(qū)

隨機(jī)抽取病人

隨機(jī)選擇科主任

隨機(jī)選擇醫(yī)生

隨機(jī)選擇護(hù)士指定訪談領(lǐng)導(dǎo)隨機(jī)選擇護(hù)理部主任隨機(jī)選擇科護(hù)士長隨機(jī)選擇護(hù)士隨機(jī)選擇護(hù)理員隨機(jī)選擇清潔工檢查方法訪談：指定訪談領(lǐng)導(dǎo)檢查方法47檢查方法——追蹤法是國際醫(yī)院評審方法廣泛使用的方法是從患者的角度審視醫(yī)院，而不是從醫(yī)院自身角度追蹤病人到每一個環(huán)節(jié)追蹤醫(yī)生護(hù)士到每一個工作環(huán)節(jié)追蹤病人到整個流程追蹤一項(xiàng)工作到整個流程檢查方法——追蹤法是國際醫(yī)院評審方法48個案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標(biāo)準(zhǔn)為軸心個案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標(biāo)49醫(yī)院災(zāi)害脆弱性系統(tǒng)追蹤參加人員

醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保衛(wèi)辦、護(hù)士長、后勤辦、設(shè)備科、藥劑科

臨床科室正或副主任1人，共8人時限

30分鐘命題

圍繞安全主題

1.醫(yī)療角度脆弱性分析2.后勤系統(tǒng)脆弱性分析3.保安系統(tǒng)脆弱性分析4.什么是藥物不良反應(yīng)？什么是不良事件？藥物不良事件怎樣處理？考核方式

點(diǎn)答（抽問以上題目，參加會議人員必答）結(jié)果符合、不符合醫(yī)院災(zāi)害脆弱性系統(tǒng)追蹤參加人員醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保衛(wèi)辦、護(hù)士50醫(yī)院感染及醫(yī)療廢物管理的追蹤會參加人員

全體檢查專家，醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會成員時間

1小時主題

手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理發(fā)言

院感主任、醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、后勤主任每人15分鐘醫(yī)院感染及醫(yī)療廢物管理的追蹤會參加人員全體檢查專家，醫(yī)院51界定不良事件與規(guī)范上報流程鼓勵上報不良事件分析與公示改進(jìn)——QCC、SOP效果評價不良事件管理界定不良事件與規(guī)范上報流程不良事件管理52××醫(yī)院主要不良事件分類××醫(yī)院主要不良事件分類53××醫(yī)院不良事件報告××醫(yī)院不良事件報告54三、考核（理論與技能）基本理論：提前統(tǒng)一進(jìn)行，按一定比例隨機(jī)抽取醫(yī)護(hù)人員基本技能：①徒手心肺復(fù)蘇②鼻飼流質(zhì)③壓瘡預(yù)防④防跌倒⑤除顫⑥洗胃……三、考核（理論與技能）55四、模擬演練

主要演練內(nèi)容：①人力調(diào)配②停電

③心臟驟停

注意事項(xiàng)四、模擬演練56注意事項(xiàng)各類演練必須有照片等影像資料，新生兒科應(yīng)進(jìn)行毛毛丟失緊急演練;

急診：群體突發(fā)事件，如中毒、外傷等注意事項(xiàng)各類演練必須有照片等影像資料，新生兒科應(yīng)進(jìn)行毛毛丟失57實(shí)踐與要求實(shí)踐與要求58（一）“吃”透《標(biāo)準(zhǔn)》，找差距掌握標(biāo)準(zhǔn)理解標(biāo)準(zhǔn)熟悉標(biāo)準(zhǔn)（一）“吃”透《標(biāo)準(zhǔn)》，找差距掌握標(biāo)準(zhǔn)理解標(biāo)準(zhǔn)熟悉標(biāo)準(zhǔn)59要通讀-不良事件管理相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)要通讀-不良事件管理相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)60悟理念全面質(zhì)量管理全員全過程全系統(tǒng)悟理念全面質(zhì)量管理61（二）全面梳理積極匯報全面梳理積極協(xié)調(diào)落實(shí)好是護(hù)理部本身可做的是涉及其他部門是護(hù)理?xiàng)l款涉及醫(yī)院（二）全面梳理積極匯報全面積極協(xié)調(diào)落實(shí)好是護(hù)理部本身可做的是62（三）責(zé)任明確、計(jì)劃可行√明確問題√明確任務(wù)√明確分工√明確解決問題路徑√明確解決問題期限（三）責(zé)任明確、計(jì)劃可行√明確問題63（四）千斤重?fù)?dān)人人挑，人人頭上有指標(biāo)（四）千斤重?fù)?dān)人人挑，人人頭上有指標(biāo)64（五）保持常態(tài)，不斷完善（摘選）滿意度自查與分析出院回訪扁平式彈性排班績效考核護(hù)士巡視制度……（五）保持常態(tài)，不斷完善（摘選）滿意度出院回訪扁平式績效考核65（六）科學(xué)質(zhì)量管理最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序適合于任何一項(xiàng)合乎邏輯的工作程序PDCA四個過程是周而復(fù)始地進(jìn)行一個循環(huán)解決了一部分的問題，尚未解決的和新問題，入下一次循環(huán)熟悉和運(yùn)用現(xiàn)代管理方法——PDCA原理（六）科學(xué)質(zhì)量管理熟悉和運(yùn)用現(xiàn)代管理方法——PDCA原理66新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評辦法解讀現(xiàn)場考核與準(zhǔn)備課件67手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡—帕累托圖又名為80/20法則。即通過對20%范圍問題的解決，減少80%的問題原因排序問題出現(xiàn)的順序位置和比率找出問題項(xiàng)目，確定解決問題切入點(diǎn)制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃——進(jìn)入PDCA循環(huán)手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡—帕累托圖68如何評價管理工具使用情況是否有院-科兩級質(zhì)控組織是否建立有效地監(jiān)測指標(biāo)怎樣用數(shù)據(jù)采集、工具選擇、問題整合、提出建議、取得效果改進(jìn)點(diǎn)數(shù)據(jù)通過信息系統(tǒng)顯示事實(shí)通過滿意度顯示如何評價管理工具使用情況69如何評價管理工具使用情況是否有

院-科兩級質(zhì)控組織是否建立有效地監(jiān)測指標(biāo)

怎樣用

數(shù)據(jù)采集、工具選擇、問題整合、提出建議、取得效果改進(jìn)點(diǎn)

數(shù)據(jù)通過信息系統(tǒng)顯示事實(shí)通過滿意度顯示

如何評價管理工具使用情況是否有70第四部分存在的共性問題第四部分71（一）落實(shí)不到位---問題突出工作不落實(shí)—難工作落實(shí)—不難容易嗎？不容易不容易的癥結(jié)

不落實(shí)制度缺失（一）落實(shí)不到位---問題突出工作不落實(shí)—難72案例

醫(yī)院有手術(shù)核對制度

術(shù)后病人

麻醉師有簽字

手術(shù)室護(hù)士有簽字

但醫(yī)師沒簽字

沒有明確監(jiān)管制度案例醫(yī)院有手術(shù)核對制度73（二）所做無依據(jù)較普遍存在說、寫、做（二）所做無依據(jù)較普遍存在說、寫、做74案例ICU重病室

給病人上束縛帶

無制度（約束告知、記錄。。）案例ICU重病室75案例各種崗位均要培訓(xùn)

培訓(xùn)要有記錄案例各種崗位均要培訓(xùn)76（三）拘泥一點(diǎn)一事系統(tǒng)問題重視不夠案例：

有的護(hù)理單元空

護(hù)士閑護(hù)士負(fù)荷過輕

有的護(hù)理單元加床

護(hù)士忙護(hù)士負(fù)荷過重

患者不安全（三）拘泥一點(diǎn)一事系統(tǒng)問題重視不夠案例：77反應(yīng)出：

醫(yī)院管理系統(tǒng)問題：

粗放不計(jì)成本床單位管理不科學(xué)：造成資源不足與浪費(fèi)并存護(hù)士人力資源浪費(fèi)與不足并存不能以患者為中心科學(xué)調(diào)配護(hù)士反應(yīng)出：78

案例醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)

醫(yī)院住院人數(shù)

醫(yī)院員工數(shù)

一個醫(yī)院多醫(yī)院床位數(shù)

醫(yī)院住院人數(shù)

舉例：醫(yī)院床位數(shù)

醫(yī)院住院人數(shù)

醫(yī)院員工數(shù)

一個醫(yī)院多個數(shù)據(jù)

垃圾數(shù)據(jù)

管理問題圾數(shù)據(jù)

管理問題個數(shù)據(jù)

案例醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)79（四）團(tuán)隊(duì)合作不好值得關(guān)注案例：

患者4天未大便

護(hù)士不報告

醫(yī)生仍寫二便正常

說明醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（四）團(tuán)隊(duì)合作不好值得關(guān)注案例：80案例

護(hù)理做得好

疼痛評估

營養(yǎng)評估

過敏評估

醫(yī)生不知曉

醫(yī)護(hù)溝通配合重要不是為評審而做案例護(hù)理做得好81案例

不良事件

無法體現(xiàn)多部門合作

以患者為中心要落實(shí)案例82（五）為評審而評審應(yīng)糾正

為評審而評審為評審而做為評審而干

評審不是非要你怎么干

而是查你怎么干

才能確?；颊甙踩|(zhì)量服務(wù)

（五）為評審而評審應(yīng)糾正為評審而評審83

以評促改以評促建評建結(jié)合重在內(nèi)涵以評促改以評促建評建結(jié)合重在內(nèi)涵84第五部分評審體會與思考第五部分85體會落實(shí)落實(shí)再落實(shí)怎么做：體會落實(shí)落實(shí)再落實(shí)怎么做：86將迎評的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到日常工作中去，形成常態(tài)將簡化書寫與評審要求相結(jié)合，制定一套完善的護(hù)理書寫規(guī)范，以達(dá)到提高書寫質(zhì)量和減少書寫時間的雙重目的指導(dǎo)科室制定?？铺厣馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，提升?？谱o(hù)理水平將迎評的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到日常工作中去，形成常態(tài)87加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)理論知識和臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)，全面提高護(hù)士理論、操作水平及應(yīng)急能力。進(jìn)一步完善崗位管理及績效考核評價體系。崗位管理是每個醫(yī)院難點(diǎn)，如何做好崗位管理，體現(xiàn)能及對應(yīng)是護(hù)理管理者關(guān)注問題。某病房檢查當(dāng)天為2個N0級護(hù)士上晚夜班，存在安全隱患，建議新老搭配；加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)理論知識和臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)，全面提高護(hù)士理論、88護(hù)理人員不但要關(guān)注本專科護(hù)理問題，還要關(guān)注合并其它疾病的護(hù)理問題，如曾做心臟支架手術(shù)。應(yīng)知應(yīng)會、技能操作等內(nèi)容隨機(jī)抽的話，效果就會不一樣，因此這些內(nèi)容平時要有積累，平時有計(jì)劃、系統(tǒng)培訓(xùn)。護(hù)理人員不但要關(guān)注本?？谱o(hù)理問題，還要關(guān)注合并其它疾病的護(hù)理89各?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)體現(xiàn)?？菩浴⑷鐚⑿律鷥褐舷?誤吸列入危重病人監(jiān)測指標(biāo);護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)既要有共性的，更要有專科的;各?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)的確定？如新生兒窒息思考？各?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)體現(xiàn)?？菩浴⑷鐚⑿律鷥褐舷?誤吸列入90思考？上報途徑全院整合現(xiàn)場演示全體醫(yī)護(hù)人員熟悉護(hù)理不良事件上報問題思考？上報途徑全院整合現(xiàn)場演示全體醫(yī)護(hù)護(hù)理不良事件上報問題91展望逐步構(gòu)建獨(dú)立的國際化第三方評審機(jī)構(gòu)建立評價結(jié)果公布制度繼續(xù)探索以病人為中心的評審體系建立專業(yè)化的醫(yī)院評審員制度展望逐步構(gòu)建獨(dú)立的國際化第三方評審機(jī)構(gòu)建立評價結(jié)果公布制度繼92

謝謝！！

93新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評辦法解讀

現(xiàn)場考核與準(zhǔn)備中南大學(xué)湘雅醫(yī)院李映蘭新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評辦法解讀

現(xiàn)場考核與準(zhǔn)備中南大學(xué)湘雅94醫(yī)院評審概述護(hù)理考評程序解讀如何準(zhǔn)備現(xiàn)場考核存在的共性問題評審體會與思考提綱醫(yī)院評審概述護(hù)理考評程序解讀如何準(zhǔn)備現(xiàn)場考核存在的共性問題評95第一部分醫(yī)院評審概述第一部分96概述為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點(diǎn)，探索建立醫(yī)院評審評價體系在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，借鑒美國JCI、日本、臺灣、香港等國家和地區(qū)醫(yī)院評審評價經(jīng)驗(yàn)，制定印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》概述為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水97評審方法研究評審員培訓(xùn)研究質(zhì)量與數(shù)據(jù)利用研究單病種診治水平評價研究社會滿意度監(jiān)測及評價方法醫(yī)院評審評價開展研究項(xiàng)目衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院評審項(xiàng)目辦公室開展的研究項(xiàng)目綜合研究全面評價評審方法研究評審員培訓(xùn)研究質(zhì)量與數(shù)據(jù)利用研究單病種診治水平評98醫(yī)院常態(tài)監(jiān)管體系建設(shè)形式——周期性評審和日常評價目標(biāo)——以評促建，提升管理水平，資源效益最大化效益——提高醫(yī)院信譽(yù)

公眾認(rèn)同—醫(yī)院質(zhì)量、安全保證

同行認(rèn)同—規(guī)范技術(shù)能力、同質(zhì)化服務(wù)

政府認(rèn)同—社會效益最大化、全民健康

尋找可持續(xù)發(fā)展?jié)摿︶t(yī)院常態(tài)監(jiān)管體系建設(shè)形式——周期性評審和日常評價99“現(xiàn)階段醫(yī)院評審工作要緊密結(jié)合醫(yī)改要求，不斷吸取新經(jīng)驗(yàn)、形成新思路、探索新方法、引導(dǎo)新方向，要‘穿新鞋，走新路’，逐步與國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)接軌”馬部長講話“現(xiàn)階段醫(yī)院評審工作要緊密結(jié)合醫(yī)改要求，不斷吸取新經(jīng)驗(yàn)、形100評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、實(shí)施方法、評價原則精細(xì)化、數(shù)據(jù)化、資源效益、成本可控、應(yīng)急能力醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、制度保障、管理過程、結(jié)果評價“以人為本，以病人為中心”強(qiáng)調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、全面、健康、可持續(xù)評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、實(shí)施方法、評價原則精細(xì)化、101評審方式變化系統(tǒng)、整體、發(fā)展地評價醫(yī)院管理強(qiáng)調(diào)總體質(zhì)量、安全、效率，不評價單項(xiàng)思維方式變化追蹤方法——查看管理銜接點(diǎn)，重在執(zhí)行過程檢查方式變化運(yùn)用PDCA原來看解決問題能力和醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Y(jié)果判定變化評審方式變化系統(tǒng)、整體、發(fā)展地評價醫(yī)院管理思維方式變化追蹤102完善評判的方法1726354杜絕一位評審員個人說了算減小評審員個人裁量權(quán)一個結(jié)論多維度檢查人人簽字評審員均為獨(dú)立評審員DA條款要全體評審員討論達(dá)成共識形成團(tuán)隊(duì)共識完善評判的方法1726354杜絕一位評審員個人說了算減小評審103橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個一個系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)整個評審標(biāo)準(zhǔn)橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個一個系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系104書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價現(xiàn)場評價社會評價《醫(yī)院評審申請書》《醫(yī)院自評報告書》

《行政核查報告書》PDCA的實(shí)踐與檢驗(yàn)程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）患者滿意度測評職工滿意度測評政府滿意度測評四個維度評價力求真實(shí)客觀書面評價醫(yī)療信息現(xiàn)場評價社會評價《醫(yī)院評審申請書》病案首頁數(shù)105現(xiàn)場評價PDCA的實(shí)踐與檢驗(yàn)程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)場評價106評審章節(jié)條款分布重點(diǎn)/核心標(biāo)準(zhǔn)具備單項(xiàng)否決作用評審章節(jié)條款分布重點(diǎn)/核心標(biāo)準(zhǔn)具備單項(xiàng)否決作用107結(jié)果表達(dá)方式結(jié)果表達(dá)方式108獲得通過的標(biāo)準(zhǔn)獲得通過的標(biāo)準(zhǔn)109確定A——持續(xù)改進(jìn)有成效質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃形成的科學(xué)性尋找和分析問題過程、運(yùn)用管理工具進(jìn)行問題分析質(zhì)量改進(jìn)活動過程的有效性針對尋找出來的問題進(jìn)行的干預(yù)和總結(jié)改進(jìn)效果的穩(wěn)定性問題得到解決，且有數(shù)據(jù)和事實(shí)證明顯有效持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果確定A——持續(xù)改進(jìn)有成效110第二部分護(hù)理考評程序解讀第二部分111第一章共4款核心標(biāo)準(zhǔn)2款（應(yīng)急預(yù)案）第二章共5款核心標(biāo)準(zhǔn)1款（投訴管理、急診科）第三章共13款核心標(biāo)準(zhǔn)3款（查對制度、手術(shù)風(fēng)險危急

值、不良事件報告制度）第四章共46款核心標(biāo)準(zhǔn)2款（輸血、藥品不良反應(yīng)報告）第五章共53款核心標(biāo)準(zhǔn)2款（優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、整體護(hù)理）第六章共7款核心標(biāo)準(zhǔn)1款

共128款核心標(biāo)準(zhǔn)11款

總共636款核心標(biāo)準(zhǔn)48款三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)涉及護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一章共4款核心標(biāo)準(zhǔn)2款（應(yīng)112（一）檢查組構(gòu)成綜合組醫(yī)院管理組醫(yī)療服務(wù)管理組醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組分組5組，各2人輔助醫(yī)療管理組（一）檢查組構(gòu)成綜合組醫(yī)院管理組醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量分組輔助113第一小組綜合組檢查方式

主要查資料、部分現(xiàn)場核查、提問檢查地點(diǎn)急診科、門診放射科、輸血科、ICU、檢驗(yàn)科、放射科、介入科、心血管內(nèi)科、高壓氧、新生兒科、藥劑科、放療科、供應(yīng)室、同位素科、急診科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)部投訴辦第一小組綜合組檢查方式主要查資料、部分現(xiàn)場核查、提問114某醫(yī)院神經(jīng)外科某醫(yī)院神經(jīng)外科115第二小組醫(yī)院管理組考核范圍

第五章、第六章部分B\A條款，共116條；其中A51條，B65條；第五章49條（A22條，B27條），第六章67條（A29條，B38條）檢查地點(diǎn)院辦、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保健科、科研部、紀(jì)委監(jiān)察辦、保衛(wèi)辦、財務(wù)部、后勤辦、資裝辦、醫(yī)院總值班室、污水處理站、醫(yī)療廢物處理中轉(zhuǎn)站、CT室、普放、核醫(yī)學(xué)科、總控室、負(fù)一樓機(jī)房等后勤班組、負(fù)一樓食堂、輸血科、檢驗(yàn)科、藥劑科、心內(nèi)、神經(jīng)外科、普外、門診（兒科門急診、門診輸液室、呼吸門診、眼科門診、皮膚科門診）、手術(shù)室第二小組醫(yī)院管理組考核范圍第五章、第六章部分B\A條116第三小組醫(yī)療服務(wù)管理組檢查地點(diǎn)門診（門診大廳、掛號窗口、發(fā)藥窗口、自助掛號機(jī)、門診辦公室、轉(zhuǎn)診接待室、呼吸內(nèi)科門診、風(fēng)濕內(nèi)科門診、泌尿外科門診、中醫(yī)科門診、預(yù)約掛號登記窗口、）、檢驗(yàn)科、CT預(yù)約窗口、放射科、超聲影像科、醫(yī)保辦、遠(yuǎn)程醫(yī)療會診中心、急診（急診大廳、急診分診臺、急診各宣傳欄、急診搶救室、應(yīng)急救援預(yù)留區(qū)域、急診留觀室）、心胸外科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、醫(yī)院老年活動中心第三小組醫(yī)療服務(wù)管理組檢查地點(diǎn)門診（門診大廳、掛號窗117第四組醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組檢查條款

三章（7、8）、四章（9、10、20）、五章（3、4、5）檢查地點(diǎn)

手術(shù)室、PACU、麻醉科、脊柱外科、骨科、普外、急診科、護(hù)理部、院感控制中心、ICU、消毒供應(yīng)中心、腸道門診、心血管內(nèi)科、感染病科、新生兒科、神經(jīng)外科、血透室、輸血科、干部醫(yī)療科、放介病房及DSA室、康復(fù)科、病案信息中心第四組醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組檢查條款三章（7、8）、四章118某醫(yī)院神經(jīng)外科某醫(yī)院神經(jīng)外科119新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評辦法解讀現(xiàn)場考核與準(zhǔn)備課件120新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評辦法解讀現(xiàn)場考核與準(zhǔn)備課件121第五組輔助醫(yī)療管理組檢查科室

檢驗(yàn)科、超聲影像科、高壓氧科、心電圖室、肌電圖室、婦產(chǎn)科超聲室、放射科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部、營養(yǎng)科第五組輔助醫(yī)療管理組檢查科室檢驗(yàn)科、超聲影像科、高壓氧122（二）現(xiàn)場考評時間安排兩天（二）現(xiàn)場考評時間安排兩天123（三）檢查方法訪談法追蹤法傳統(tǒng)法……（三）檢查方法訪談法追蹤法傳統(tǒng)法……124（四）檢查重點(diǎn)內(nèi)容提高護(hù)理質(zhì)量提升服務(wù)品質(zhì)確?；颊甙踩珯z查重點(diǎn)（四）檢查重點(diǎn)內(nèi)容提高護(hù)理質(zhì)量提升服務(wù)品質(zhì)確?；颊甙踩珯z查重125護(hù)士配置護(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)職責(zé)應(yīng)急方面醫(yī)德醫(yī)風(fēng)患者告知隱私工作崗位職責(zé)患者安全醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量不良事件報告涉及護(hù)理內(nèi)容護(hù)士配置護(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)職責(zé)應(yīng)急方面醫(yī)德醫(yī)風(fēng)患者告知隱私工作崗位126第三部分如何準(zhǔn)備現(xiàn)場考核第三部分127現(xiàn)場如何準(zhǔn)備？一、資料準(zhǔn)備以要素為塊以條款為塊現(xiàn)場如何準(zhǔn)備？一、資料準(zhǔn)備128建議管理部門資料以條款分類整理準(zhǔn)備各護(hù)理單元以要素準(zhǔn)備但部分資料室護(hù)理部和護(hù)理單元共享的以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)，按照評審標(biāo)準(zhǔn)，按章節(jié)、按條款分類整理文件材料制定、修訂了38項(xiàng)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)建議129案例準(zhǔn)備的注意點(diǎn)

提供案例一定要有具體數(shù)據(jù)，要追蹤，要有過程、數(shù)據(jù)分析才有說服力，要對案例進(jìn)行追蹤調(diào)查核實(shí)才能證明達(dá)標(biāo)。沒有具體數(shù)據(jù)體現(xiàn)不承認(rèn)。提供數(shù)據(jù)必須體現(xiàn)真實(shí)性、科學(xué)性。如科室跌倒防范及落實(shí)到位，護(hù)理部也有評估報告及數(shù)據(jù)體現(xiàn)，但提供的數(shù)據(jù)不能體現(xiàn)跌倒在下降。不不良事件在增加。但各護(hù)理單元提供的高危跌倒的人數(shù)不對，200左右/月，專家不相信，案例及資料的真實(shí)性與科學(xué)性；

建議：

護(hù)理部牽頭對全院護(hù)理單元資料準(zhǔn)備目錄統(tǒng)一并檢查把關(guān)，避免各護(hù)理單元準(zhǔn)備思路不一致

案例準(zhǔn)備的注意點(diǎn)提供案例一定要有具體數(shù)據(jù)，要追蹤130二、病房（區(qū)）現(xiàn)場核查（一）核查內(nèi)容重點(diǎn)第五章2個核心條款的落實(shí)——優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、整體護(hù)理二、病房（區(qū)）現(xiàn)場核查131基本方法★以查找問題和亮點(diǎn)為基本方式：看/問/查/追

看到什么問什么

聽到什么查什么依據(jù)患者就醫(yī)流程

查到什么追什么區(qū)域覆蓋率高抽樣達(dá)到可信覆蓋基本方法★以查找問題和亮點(diǎn)為基本方式：看/問/查/追132看/問/查/追案例查：核對制度、規(guī)范、流程有無落實(shí)；護(hù)士對高危藥物及搶救儀器使用的掌握情況；護(hù)士對病情掌握程度及觀察要點(diǎn)是否掌握；護(hù)士工作方法等看/問/查/追案例查：核對制度、規(guī)范、流程有無落實(shí)；護(hù)士對高133案例查護(hù)士：專業(yè)知識、病情觀察、安全、對安全事項(xiàng)告知后的記錄、法律法規(guī)意識、護(hù)理個性化等看/問/查/追案例查護(hù)士：專業(yè)知識、病情觀察、安全、對安全事項(xiàng)告知后的記錄134案例查護(hù)士：安全隱患意識、執(zhí)行治療后的記錄看/問/查/追案例查護(hù)士：安全隱患意識、執(zhí)行治療后的記錄看/問/查/追135基本方法記錄：即時記錄邊聽邊記檢查的書面證據(jù)邊查邊記聽觀察判斷提煉去粗取精/去偽存真/由此及彼/由表及里

基本方法記錄：即時記錄136對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實(shí)情況職工對“三重一大”信息知曉情況檢查方法——人員訪談、提問對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度檢查方法——人員訪談、提問137提問訪談優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作等情況管理工作分管病人情況，優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況，?？谱o(hù)理培訓(xùn)、職責(zé)、制度、預(yù)案科主任、醫(yī)師護(hù)士長護(hù)士病人、家屬滿意度、感受、陪護(hù)等檢查方法提問訪談優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作等情況管理工作分管病人情況，優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況138訪談主題：相關(guān)崗位工作職責(zé)、醫(yī)院授權(quán)情況、醫(yī)院培訓(xùn)情況、醫(yī)院規(guī)劃等訪談人員：院長、黨委書記、醫(yī)療副院長、后勤辦正副主任、人力資源部正副主任、資裝辦正副主任、教務(wù)部副主任2人、院辦主任和干事、宣傳板副主任、財務(wù)部正副主任、醫(yī)務(wù)部副主任和干事。檢驗(yàn)科、藥劑科、放療科工作人員各1人，護(hù)士長1人，護(hù)士6人。訪談主題：相關(guān)崗位工作職責(zé)、醫(yī)院授權(quán)情況、醫(yī)院培訓(xùn)情況、醫(yī)院139

訪談：

隨機(jī)抽取病區(qū)

隨機(jī)抽取病人

隨機(jī)選擇科主任

隨機(jī)選擇醫(yī)生

隨機(jī)選擇護(hù)士指定訪談領(lǐng)導(dǎo)隨機(jī)選擇護(hù)理部主任隨機(jī)選擇科護(hù)士長隨機(jī)選擇護(hù)士隨機(jī)選擇護(hù)理員隨機(jī)選擇清潔工檢查方法訪談：指定訪談領(lǐng)導(dǎo)檢查方法140檢查方法——追蹤法是國際醫(yī)院評審方法廣泛使用的方法是從患者的角度審視醫(yī)院，而不是從醫(yī)院自身角度追蹤病人到每一個環(huán)節(jié)追蹤醫(yī)生護(hù)士到每一個工作環(huán)節(jié)追蹤病人到整個流程追蹤一項(xiàng)工作到整個流程檢查方法——追蹤法是國際醫(yī)院評審方法141個案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標(biāo)準(zhǔn)為軸心個案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標(biāo)142醫(yī)院災(zāi)害脆弱性系統(tǒng)追蹤參加人員

醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保衛(wèi)辦、護(hù)士長、后勤辦、設(shè)備科、藥劑科

臨床科室正或副主任1人，共8人時限

30分鐘命題

圍繞安全主題

1.醫(yī)療角度脆弱性分析2.后勤系統(tǒng)脆弱性分析3.保安系統(tǒng)脆弱性分析4.什么是藥物不良反應(yīng)？什么是不良事件？藥物不良事件怎樣處理？考核方式

點(diǎn)答（抽問以上題目，參加會議人員必答）結(jié)果符合、不符合醫(yī)院災(zāi)害脆弱性系統(tǒng)追蹤參加人員醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保衛(wèi)辦、護(hù)士143醫(yī)院感染及醫(yī)療廢物管理的追蹤會參加人員

全體檢查專家，醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會成員時間

1小時主題

手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理發(fā)言

院感主任、醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、后勤主任每人15分鐘醫(yī)院感染及醫(yī)療廢物管理的追蹤會參加人員全體檢查專家，醫(yī)院144界定不良事件與規(guī)范上報流程鼓勵上報不良事件分析與公示改進(jìn)——QCC、SOP效果評價不良事件管理界定不良事件與規(guī)范上報流程不良事件管理145××醫(yī)院主要不良事件分類××醫(yī)院主要不良事件分類146××醫(yī)院不良事件報告××醫(yī)院不良事件報告147三、考核（理論與技能）基本理論：提前統(tǒng)一進(jìn)行，按一定比例隨機(jī)抽取醫(yī)護(hù)人員基本技能：①徒手心肺復(fù)蘇②鼻飼流質(zhì)③壓瘡預(yù)防④防跌倒⑤除顫⑥洗胃……三、考核（理論與技能）148四、模擬演練

主要演練內(nèi)容：①人力調(diào)配②停電

③心臟驟停

注意事項(xiàng)四、模擬演練149注意事項(xiàng)各類演練必須有照片等影像資料，新生兒科應(yīng)進(jìn)行毛毛丟失緊急演練;

急診：群體突發(fā)事件，如中毒、外傷等注意事項(xiàng)各類演練必須有照片等影像資料，新生兒科應(yīng)進(jìn)行毛毛丟失150實(shí)踐與要求實(shí)踐與要求151（一）“吃”透《標(biāo)準(zhǔn)》，找差距掌握標(biāo)準(zhǔn)理解標(biāo)準(zhǔn)熟悉標(biāo)準(zhǔn)（一）“吃”透《標(biāo)準(zhǔn)》，找差距掌握標(biāo)準(zhǔn)理解標(biāo)準(zhǔn)熟悉標(biāo)準(zhǔn)152要通讀-不良事件管理相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)要通讀-不良事件管理相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)153悟理念全面質(zhì)量管理全員全過程全系統(tǒng)悟理念全面質(zhì)量管理154（二）全面梳理積極匯報全面梳理積極協(xié)調(diào)落實(shí)好是護(hù)理部本身可做的是涉及其他部門是護(hù)理?xiàng)l款涉及醫(yī)院（二）全面梳理積極匯報全面積極協(xié)調(diào)落實(shí)好是護(hù)理部本身可做的是155（三）責(zé)任明確、計(jì)劃可行√明確問題√明確任務(wù)√明確分工√明確解決問題路徑√明確解決問題期限（三）責(zé)任明確、計(jì)劃可行√明確問題156（四）千斤重?fù)?dān)人人挑，人人頭上有指標(biāo)（四）千斤重?fù)?dān)人人挑，人人頭上有指標(biāo)157（五）保持常態(tài)，不斷完善（摘選）滿意度自查與分析出院回訪扁平式彈性排班績效考核護(hù)士巡視制度……（五）保持常態(tài)，不斷完善（摘選）滿意度出院回訪扁平式績效考核158（六）科學(xué)質(zhì)量管理最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序適合于任何一項(xiàng)合乎邏輯的工作程序PDCA四個過程是周而復(fù)始地進(jìn)行一個循環(huán)解決了一部分的問題，尚未解決的和新問題，入下一次循環(huán)熟悉和運(yùn)用現(xiàn)代管理方法——PDCA原理（六）科學(xué)質(zhì)量管理熟悉和運(yùn)用現(xiàn)代管理方法——PDCA原理159新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評辦法解讀現(xiàn)場考核與準(zhǔn)備課件160手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡—帕累托圖又名為80/20法則。即通過對20%范圍問題的解決，減少80%的問題原因排序問題出現(xiàn)的順序位置和比率找出問題項(xiàng)目，確定解決問題切入點(diǎn)制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃——進(jìn)入PDCA循環(huán)手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡—帕累托圖161如何評價管理工具使用情況是否有院-科兩級質(zhì)控組織是否建立有效地監(jiān)測指標(biāo)怎樣用數(shù)據(jù)采集、工具選擇、問題整合、提出建議、取得效果改進(jìn)點(diǎn)數(shù)據(jù)通過信息系統(tǒng)顯示事實(shí)通過滿意度顯示如何評價管理工具使用情況162如何評價管理工具使用情況是否有

院-科兩級質(zhì)控組織是否建立有效地監(jiān)測指標(biāo)

怎樣用

數(shù)據(jù)采集、工具選擇、問題整合、提出建議、取得效果改進(jìn)點(diǎn)

數(shù)據(jù)通過信息系統(tǒng)顯示事實(shí)通過滿意度顯示

如何評價管理工具使用情況是否有163第四部分存在的共性問題第四部分164（一）落實(shí)不到位---問題突出工作不落實(shí)—難工作落實(shí)—不難容易嗎？不容易不容易的癥結(jié)

不落實(shí)制度缺失（一）落實(shí)不到位---問題突出工作不落實(shí)—難165案例

醫(yī)院有手術(shù)核對制度

術(shù)后病人

麻醉師有簽字

手術(shù)室護(hù)士有簽字

但醫(yī)師沒簽字

沒有明確監(jiān)管制度案例醫(yī)院有手術(shù)核對制度166（二）所做無依據(jù)較普遍存在說、寫、做