AMI治療策略從指南到實踐教材課件

急性心肌梗死的治療策略江洪武漢大學人民醫(yī)院急性心肌梗死的治療策略江洪AMI的治療24.6%AMI治療前死亡率美國每年有90萬人患AMI，22.1萬人（24.6％）在治療前死亡AMI的治療24.6%AMI治療前死亡率美國每年有90萬人患AMI治療的歷史演變前CCU時代臥床鎮(zhèn)靜止痛觀察30％

CCU時代心電監(jiān)護除顫血流動力學監(jiān)測15％再灌注時代溶栓PCI冠脈搭橋2-6％AMI治療的歷史演變前CCU時代臥床鎮(zhèn)靜止癥狀識別呼叫120入院導管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌細胞喪失增加AMI癥狀識別呼叫120入院導管室入院前DelayinIni2002ACC/AHASTEMI指南Risk/TimeAssessmentFibrinolysisReperfusionindicatedPrimaryPCI+/-GPIIb/IIIaLateHospitalCare&SecondaryPreventionNoninv.RiskStratificationPCIorCABGRescueorischemiadrivenAntmanEMetal,Circulation.2004;110:588-636AdjunctiveTherapyAnti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic682002ACC/AHASTEMI指南Risk/ST段抬高心梗患者的再灌注選擇

第一步:時間和危險性的評價從癥狀發(fā)作開始的時間啟動介入治療所要求的時間STEMI的危險性溶栓的危險性ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第一步:時間和危險性的評價最好選擇溶栓早期表現(xiàn)(<3h)，推遲進行介入治療

不要選擇介入治療

無導管室可用.

沒有進入經(jīng)驗豐富的PCI中心

介入治療延遲

運送時間過長

急診室至首次球囊擴張時間>90分鐘

與溶栓相比時間>1小時ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第二步選擇再灌注治療

最好選擇介入治療

有經(jīng)驗豐富的PCI中心，且有外科的支持

術者每年有超過75例的經(jīng)驗

團隊經(jīng)驗

>36例直接PCI/年

急診室至首次球囊擴張時間<90分鐘STEMI高危

心原性休克

Killip分級>3

溶栓禁忌

特別是顱內出血危險性增加

晚期表現(xiàn)

從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時間>3小時

診斷不明確最好選擇溶栓ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第二步選擇直接PCI

VS

溶栓

直接PCI

溶栓優(yōu)點開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復發(fā)率較低

迅速簡便缺點

需要技術、人員、設備開通時間延遲殘余狹窄明顯再堵塞率15-25％顱內出血發(fā)生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCI

VS

溶栓直接PCIVS溶栓直接PCI直接PCI

VS

溶栓－PAMI試驗P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines,C.L.etal.NEnglJMed1993;328:673-679395例AMI發(fā)作12小時以內的患者入選:PTCAvstPA直接PCIVS溶栓－PAMI試驗P=0.06P=0.06P=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalby,etal.Circulation,2003,108:1809-1814.6個臨床試驗的薈萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-2P=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalb23個臨床試驗的薈萃分析-短期結果Keeleyetal,Lancet2003;361:13-207739例隨機分配到PCI組或溶栓組23個臨床試驗的薈萃分析-短期結果Keeleyetal,Keeleyetal,Lancet2003;361:13-2023個臨床試驗的薈萃分析-長期結果Keeleyetal,Lancet2003;361:直接PCIVS

溶栓臨床試驗ZWOLLE試驗目前已明確的結論直接PCI成功率較高MAYO試驗獲得更多的TIMI3級血流PAMI試驗降低死亡率GUSTOⅡ試驗降低再梗趨勢C-PORT試驗降低反復心急缺血發(fā)生率MITI登記降低腦出血并發(fā)癥NRMI-2登記減少住院天數(shù)目前指南推薦只要條件容許，首選直接PCI直接PCIVS溶栓臨ZWOLLE試驗目前已明確的結論直直接PCIBalloon

VS

StentingGRAMI試驗(ACJ,1998)Zwolle研究(Circulation,1998)FRESCO試驗(JACC,1998)PASTA試驗(CCI,1999)Stent-PAMI試驗(NEJM,1999)STENTIM-2試驗(JACC,2000)CADLILLAC試驗(NEJM,2002)Stenting

superiortoBalloon……對AMI患者的直接PCI治療，目前傾向于常規(guī)放置支架PCI方法：PTCA&Stenting直接PCIBalloonVSStentingGRAMI試直接PCI－藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗

&PASSION試驗兩個對比AMI患者選用藥物涂層支架與裸支架療效的臨床研究2006.3亞特蘭大世界會議中心ACC2006論壇藥物支架VS裸支架直接PCI－藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗&PATYPHOON試驗SES組Cypher支架(355例)BMS組金屬裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P<0.001TVR(％)5.613.4P<0.001TLR(％)3.712.6P<0.0001DS(％)16.437.1P<0.0001Lateloss(mm)0.130.83P<0.0001支架血栓事件(％)3.43.6NS2006.3亞特蘭大世界會議中心ACC2006論壇TYPHOON試驗SES組PASSION試驗SES組Taxus支架(309例)BMS組金屬裸支架(310例)P值MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)8.712.6P=0.12Death/MI(％)4.86.5P=0.39TLR(％)6.27.4P=0.23支架血栓事件(％)0.970.97NS2006.3亞特蘭大世界會議中心ACC2006論壇PASSION試驗SES組直接PCI能改善休克患者的預后P＝0.027P<0.001SHOCK試驗NRMI-2試驗心源性休克常規(guī)治療死亡率高達80%-90%心源性休克：PCI的作用直接PCI能改善休克患者的預后P＝0.027P<0.001S急診室至首次球囊擴張時間：

NRMI4研究中患者所需的時間NRMI4Transfer-InAnnualDataReport3/2003急診室至問診結束50th:9Min.25th:4Min.75th:16Min.問診結束到進入導管室:50th:132Min.25th:88Min.75th:219Min.進入導管室至球囊擴張:50th:37Min.25th:28Min75th:50Min.913237入院至球囊擴張總共耗時:185分鐘(25分位:137分鐘;75分位:276分鐘)患者從急診室至球囊擴展耗時<90分鐘的患者比例:3.0%樣本量:1346;樣本收集時間:2002年1月–2002年12月急診室至首次球囊擴張時間：

NRMI4研究中患者所需的AMIPCI治療的種類

直接PCIPrimaryPCI立即PCIImmediatePCI補救性PCIRescuePCI延遲PCIDelayedPCI選擇性PCIElectivePCI易化PCIFacilitatedPCI轉運PCITransferforPCIAMIPCI治療的種類直接PCIPrimaryPCI立立即PCI－早期臨床試驗

早期對溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是為了降低或防止再閉塞，并希望能改善左室功能但早期臨床試驗的結果讓人失望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等試驗的薈萃分析立即PCI：早期結果否定立即PCI－早期臨床試驗早期對溶栓后的立即PCI－GRACIA-1試驗%%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Avilesetal.Lancet2004,364:1045-1053立即PCI：支架時代需進一步研究立即PCI－GRACIA-1試驗%%P=0.0008P=0.補救性PCI

GUSTO試驗證實溶栓后90分鐘的冠脈TIMI血流是生存的重要預測因素溶栓失敗病人早期死亡率較高補救性PCI可以盡早的恢復再灌注，挽救存活心肌補救性PCI的成功率在80%左右雖然目前的臨床試驗對補救性PCI的療效結論不不完全一致，但是補救性PCI已逐漸趨于肯定補救性PCI目前的認識補救性PCIGUSTO試驗證實溶栓后90分鐘的冠脈TIMI補救性PCI－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次前壁AMI患者，癥狀發(fā)作8h內行補救PCI有助于預防死亡或嚴重心力衰竭，改善負荷試驗的左心室射血分數(shù)Ellisetal.Circulation1994,90:2280-2284P=0.49P=0.04補救性PCI－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0補救性PCI－GUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5-2h后SCA≥TIMI2級1058例TIMI0-1級464例保守治療266例補救性PCI198例成功175例失敗23例死亡率7.9%死亡率8.6%死亡率30.4%補救成功，其預后與成功溶栓者相似;一旦補救失敗，死亡率明顯增加！Ross，etal.JACC1998,31:1511-1517死亡率5.2%補救性PCI－GUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5補救性PCI－MERLIN試驗

補救性PCI不能改善30天生存率和左心室收縮功能，但是可以改善無事件生存率，Suttonetal.JACC2004,44:287-296補救性PCI－MERLIN試驗補救性PCI不能改善30天生延遲PCI無益

早年的兩個臨床試驗TIMI-2B試驗SWIFT試驗延遲PCI無益早年的兩個臨床試驗TIMI-2B試驗SWIFSchelleretal.JACC2003,42:634-641延遲PCI無益

支架時代的SIAMⅢ試驗延遲PCI無益支架時代的SIAMⅢ試驗易化PCI易化PCI－目前的認識易化PCI的概念并不能從直接PCI、補救PCI或轉運PCI中獨立區(qū)分出來，而是與它們部分重疊目的是希望在等待的時間里如果能盡快使血流恢復，則可能比直接PCI益處更大，同時，也可能增加手術的成功率常用的藥物有：大劑量肝素、半量或全量的溶栓藥物、血小板膜表面IIb/IIIa受體拮抗劑等早期的臨床試驗顯示易化PCI的益處，但最近公布的易化PCI與直接PCI對比的臨床試驗結果令人失望易化PCI易化PCI－目前的認識主要終點事件發(fā)生率(%)時間（天）易化PCI－ASSENT-PCI4試驗首次發(fā)布：2005.9.6ESC會議全文：Lancet2006,367:569-978主要終點事件發(fā)生率(%)時間（天）易化PCI－ASSENT-時間（天）死亡率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4試驗Lancet2006,367:569-978時間（天）死亡率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4試驗易化PCI－正在進行的臨床試驗

試驗名稱入選例數(shù)策略對照組FINESSE4000PCI+1/2RPA+abciximab直接PCICARESS2500PCI+1/2TPA+abciximab直接PCITIGER6000PCI+1/2TNK+eptifibtide直接PCI易化PCI－正在進行的臨床試驗試驗名稱入選例數(shù)策略對照組F就地溶栓優(yōu)與轉院PCI?轉運PCI就地溶栓優(yōu)與轉院PCI?轉運PCI轉運PCI時間延擱－多久可以接受？安全性－轉運死亡率有多高？臨床療效－與就地溶栓相比能否獲益？轉運PCI時間延擱－多久可以接受？時間(min)<6060-7575-90>9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%時間(h)<33-44-6>61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%轉運PCI－時間耽擱時間(h)<33-6>630天死亡率3%8%13%GUSTO-IIb研究CARDILLAC研究Zwoll研究時間(min)<6060-7575-90>9130天死亡率1轉運PCI－安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例(％)0.80.1PRAGUE-1,PRAGUE-2,AIR-PAMI，DANAMI-2和LIMI5個轉運的臨床試驗的薈萃分析（共1468例）轉運PCI－安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例(％)0.8PRAGUE-2研究:開始治療時間與30d死亡率轉運PCI－臨床療效ESC,2002

轉院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，發(fā)病3～12小時開始治療的患者轉院PCI能明顯降低30日死亡率PRAGUE-2研究:開始治療時間與30d死亡率轉運PCI2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛患者的處理指南update2002年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的處理指南update2004年ACC/AHAST段抬高心肌梗死的處理指南2004年ACC/AHA冠狀動脈旁路移植術指南update2005年ESC經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南Latest冠心病學運重建的有關指南Dotheymeetclinicalpractice?

2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南冠心病學運重適應癥分類與證據(jù)等級適應證分類定義I已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點的操作或治療IIa有關證據(jù)或觀點傾向于有用/有效IIb有關觀點或證據(jù)不能充分說明有用/有效III*證實和公認無用/無效、有些病例可能是有害的操作或治療適應癥分類與證據(jù)等級適應證分類定義I已證實和/或一致公認有益適應癥分類與證據(jù)等級證據(jù)等級定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機試驗B資料來自單個隨機試驗或非隨機試驗C來自專家的一致意見*ESC指南無III類適應證；ESC指南證據(jù)等級與ACC/AHA相同

適應癥分類與證據(jù)等級證據(jù)等級定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨STEMI的血運重建方式

ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血運重建方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接PC溶栓后PCI的類型

溶栓立即PCI延遲PCI血管開通血管未開通補救性PCI

輔助性PCI易化PCI溶栓后PCI的類型溶栓立即PCI2005年ESCPCI指南直接PCI適應證/證據(jù)臨床/解剖I/A起病12小時內,就診90分鐘內,有經(jīng)驗的PCI團隊I/A直接PCI時,直接置入支架I/C存在溶栓禁忌證I/C起病3-12小時,首選PCISTEMI：PCI適應癥2005年ESCPCI指南直接PCI適應證/證據(jù)臨床2005年ESCPCI指南溶栓后PCI

適應證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A溶栓后常規(guī)造影,必要時PCI溶栓后24h內，無論有無心絞痛和/或心肌缺血I/B溶栓成功后若缺血則行PCI初次MI溶栓后,在出院前發(fā)生心絞痛或心肌缺血2004年ACC/AHASTEMI指南IIb/B溶栓治療后常規(guī)PCI2005年ESCPCI指南溶栓后PCI適應證/證據(jù)操2005年ESCPCI指南補救性PCI

適應證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A補救性PCI開始給藥后45-60分鐘內溶栓失敗I/B補救性PCI心源性休克IABP后12-36小時2005年ESCPCI指南補救性PCI適應證/證據(jù)操易化PCIACC/AHAGuidelines,2004.

溶栓聯(lián)合介入治療:

ClassIIb/BESCPCIGuidelines,2005

無論是溶栓還是IIb/IIIa易化PCI,均無推薦適應證易化PCIACC/AHAGuidelines,20STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h—12h<3h立即轉院溶栓失敗成功直接PCI補救PCI24h內能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCIESC,2005.

STEMI有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h—12h<Thankyou!WelcometoRenminHospitalofWuhanUniversity!Thankyou!Welcometo急性心肌梗死的治療策略江洪武漢大學人民醫(yī)院急性心肌梗死的治療策略江洪AMI的治療24.6%AMI治療前死亡率美國每年有90萬人患AMI，22.1萬人（24.6％）在治療前死亡AMI的治療24.6%AMI治療前死亡率美國每年有90萬人患AMI治療的歷史演變前CCU時代臥床鎮(zhèn)靜止痛觀察30％

CCU時代心電監(jiān)護除顫血流動力學監(jiān)測15％再灌注時代溶栓PCI冠脈搭橋2-6％AMI治療的歷史演變前CCU時代臥床鎮(zhèn)靜止癥狀識別呼叫120入院導管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌細胞喪失增加AMI癥狀識別呼叫120入院導管室入院前DelayinIni2002ACC/AHASTEMI指南Risk/TimeAssessmentFibrinolysisReperfusionindicatedPrimaryPCI+/-GPIIb/IIIaLateHospitalCare&SecondaryPreventionNoninv.RiskStratificationPCIorCABGRescueorischemiadrivenAntmanEMetal,Circulation.2004;110:588-636AdjunctiveTherapyAnti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic682002ACC/AHASTEMI指南Risk/ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第一步:時間和危險性的評價從癥狀發(fā)作開始的時間啟動介入治療所要求的時間STEMI的危險性溶栓的危險性ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第一步:時間和危險性的評價最好選擇溶栓早期表現(xiàn)(<3h)，推遲進行介入治療

不要選擇介入治療

無導管室可用.

沒有進入經(jīng)驗豐富的PCI中心

介入治療延遲

運送時間過長

急診室至首次球囊擴張時間>90分鐘

與溶栓相比時間>1小時ST段抬高心梗患者的再灌注選擇

第二步選擇再灌注治療

最好選擇介入治療

有經(jīng)驗豐富的PCI中心，且有外科的支持

術者每年有超過75例的經(jīng)驗

團隊經(jīng)驗

>36例直接PCI/年

急診室至首次球囊擴張時間<90分鐘STEMI高危

心原性休克

Killip分級>3

溶栓禁忌

特別是顱內出血危險性增加

晚期表現(xiàn)

從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時間>3小時

診斷不明確最好選擇溶栓ST段抬高心梗患者的再灌注選擇

第二步選擇直接PCI

VS

溶栓

直接PCI

溶栓優(yōu)點開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復發(fā)率較低

迅速簡便缺點

需要技術、人員、設備開通時間延遲殘余狹窄明顯再堵塞率15-25％顱內出血發(fā)生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCI

VS

溶栓直接PCIVS溶栓直接PCI直接PCI

VS

溶栓－PAMI試驗P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines,C.L.etal.NEnglJMed1993;328:673-679395例AMI發(fā)作12小時以內的患者入選:PTCAvstPA直接PCIVS溶栓－PAMI試驗P=0.06P=0.06P=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalby,etal.Circulation,2003,108:1809-1814.6個臨床試驗的薈萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-2P=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalb23個臨床試驗的薈萃分析-短期結果Keeleyetal,Lancet2003;361:13-207739例隨機分配到PCI組或溶栓組23個臨床試驗的薈萃分析-短期結果Keeleyetal,Keeleyetal,Lancet2003;361:13-2023個臨床試驗的薈萃分析-長期結果Keeleyetal,Lancet2003;361:直接PCIVS

溶栓臨床試驗ZWOLLE試驗目前已明確的結論直接PCI成功率較高MAYO試驗獲得更多的TIMI3級血流PAMI試驗降低死亡率GUSTOⅡ試驗降低再梗趨勢C-PORT試驗降低反復心急缺血發(fā)生率MITI登記降低腦出血并發(fā)癥NRMI-2登記減少住院天數(shù)目前指南推薦只要條件容許，首選直接PCI直接PCIVS溶栓臨ZWOLLE試驗目前已明確的結論直直接PCIBalloon

VS

StentingGRAMI試驗(ACJ,1998)Zwolle研究(Circulation,1998)FRESCO試驗(JACC,1998)PASTA試驗(CCI,1999)Stent-PAMI試驗(NEJM,1999)STENTIM-2試驗(JACC,2000)CADLILLAC試驗(NEJM,2002)Stenting

superiortoBalloon……對AMI患者的直接PCI治療，目前傾向于常規(guī)放置支架PCI方法：PTCA&Stenting直接PCIBalloonVSStentingGRAMI試直接PCI－藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗

&PASSION試驗兩個對比AMI患者選用藥物涂層支架與裸支架療效的臨床研究2006.3亞特蘭大世界會議中心ACC2006論壇藥物支架VS裸支架直接PCI－藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗&PATYPHOON試驗SES組Cypher支架(355例)BMS組金屬裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P<0.001TVR(％)5.613.4P<0.001TLR(％)3.712.6P<0.0001DS(％)16.437.1P<0.0001Lateloss(mm)0.130.83P<0.0001支架血栓事件(％)3.43.6NS2006.3亞特蘭大世界會議中心ACC2006論壇TYPHOON試驗SES組PASSION試驗SES組Taxus支架(309例)BMS組金屬裸支架(310例)P值MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)8.712.6P=0.12Death/MI(％)4.86.5P=0.39TLR(％)6.27.4P=0.23支架血栓事件(％)0.970.97NS2006.3亞特蘭大世界會議中心ACC2006論壇PASSION試驗SES組直接PCI能改善休克患者的預后P＝0.027P<0.001SHOCK試驗NRMI-2試驗心源性休克常規(guī)治療死亡率高達80%-90%心源性休克：PCI的作用直接PCI能改善休克患者的預后P＝0.027P<0.001S急診室至首次球囊擴張時間：

NRMI4研究中患者所需的時間NRMI4Transfer-InAnnualDataReport3/2003急診室至問診結束50th:9Min.25th:4Min.75th:16Min.問診結束到進入導管室:50th:132Min.25th:88Min.75th:219Min.進入導管室至球囊擴張:50th:37Min.25th:28Min75th:50Min.913237入院至球囊擴張總共耗時:185分鐘(25分位:137分鐘;75分位:276分鐘)患者從急診室至球囊擴展耗時<90分鐘的患者比例:3.0%樣本量:1346;樣本收集時間:2002年1月–2002年12月急診室至首次球囊擴張時間：

NRMI4研究中患者所需的AMIPCI治療的種類

直接PCIPrimaryPCI立即PCIImmediatePCI補救性PCIRescuePCI延遲PCIDelayedPCI選擇性PCIElectivePCI易化PCIFacilitatedPCI轉運PCITransferforPCIAMIPCI治療的種類直接PCIPrimaryPCI立立即PCI－早期臨床試驗

早期對溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是為了降低或防止再閉塞，并希望能改善左室功能但早期臨床試驗的結果讓人失望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等試驗的薈萃分析立即PCI：早期結果否定立即PCI－早期臨床試驗早期對溶栓后的立即PCI－GRACIA-1試驗%%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Avilesetal.Lancet2004,364:1045-1053立即PCI：支架時代需進一步研究立即PCI－GRACIA-1試驗%%P=0.0008P=0.補救性PCI

GUSTO試驗證實溶栓后90分鐘的冠脈TIMI血流是生存的重要預測因素溶栓失敗病人早期死亡率較高補救性PCI可以盡早的恢復再灌注，挽救存活心肌補救性PCI的成功率在80%左右雖然目前的臨床試驗對補救性PCI的療效結論不不完全一致，但是補救性PCI已逐漸趨于肯定補救性PCI目前的認識補救性PCIGUSTO試驗證實溶栓后90分鐘的冠脈TIMI補救性PCI－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次前壁AMI患者，癥狀發(fā)作8h內行補救PCI有助于預防死亡或嚴重心力衰竭，改善負荷試驗的左心室射血分數(shù)Ellisetal.Circulation1994,90:2280-2284P=0.49P=0.04補救性PCI－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0補救性PCI－GUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5-2h后SCA≥TIMI2級1058例TIMI0-1級464例保守治療266例補救性PCI198例成功175例失敗23例死亡率7.9%死亡率8.6%死亡率30.4%補救成功，其預后與成功溶栓者相似;一旦補救失敗，死亡率明顯增加！Ross，etal.JACC1998,31:1511-1517死亡率5.2%補救性PCI－GUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5補救性PCI－MERLIN試驗

補救性PCI不能改善30天生存率和左心室收縮功能，但是可以改善無事件生存率，Suttonetal.JACC2004,44:287-296補救性PCI－MERLIN試驗補救性PCI不能改善30天生延遲PCI無益

早年的兩個臨床試驗TIMI-2B試驗SWIFT試驗延遲PCI無益早年的兩個臨床試驗TIMI-2B試驗SWIFSchelleretal.JACC2003,42:634-641延遲PCI無益

支架時代的SIAMⅢ試驗延遲PCI無益支架時代的SIAMⅢ試驗易化PCI易化PCI－目前的認識易化PCI的概念并不能從直接PCI、補救PCI或轉運PCI中獨立區(qū)分出來，而是與它們部分重疊目的是希望在等待的時間里如果能盡快使血流恢復，則可能比直接PCI益處更大，同時，也可能增加手術的成功率常用的藥物有：大劑量肝素、半量或全量的溶栓藥物、血小板膜表面IIb/IIIa受體拮抗劑等早期的臨床試驗顯示易化PCI的益處，但最近公布的易化PCI與直接PCI對比的臨床試驗結果令人失望易化PCI易化PCI－目前的認識主要終點事件發(fā)生率(%)時間（天）易化PCI－ASSENT-PCI4試驗首次發(fā)布：2005.9.6ESC會議全文：Lancet2006,367:569-978主要終點事件發(fā)生率(%)時間（天）易化PCI－ASSENT-時間（天）死亡率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4試驗Lancet2006,367:569-978時間（天）死亡率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4試驗易化PCI－正在進行的臨床試驗

試驗名稱入選例數(shù)策略對照組FINESSE4000PCI+1/2RPA+abciximab直接PCICARESS2500PCI+1/2TPA+abciximab直接PCITIGER6000PCI+1/2TNK+eptifibtide直接PCI易化PCI－正在進行的臨床試驗試驗名稱入選例數(shù)策略對照組F就地溶栓優(yōu)與轉院PCI?轉運PCI就地溶栓優(yōu)與轉院PCI?轉運PCI轉運PCI時間延擱－多久可以接受？安全性－轉運死亡率有多高？臨床療效－與就地溶栓相比能否獲益？轉運PCI時間延擱－多久可以接受？時間(min)<6060-7575-90>9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%時間(h)<33-44-6>61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%轉運PCI－時間耽擱時間(h)<33-6>630天死亡率3%8%13%GUSTO-IIb研究CARDILLAC研究Zwoll研究時間(min)<6060-7575-90>9130天死亡率1轉運PCI－安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例(％)0.80.1PRAGUE-1,PRAGUE-2,AIR-PAMI，DANAMI-2和LIMI5個轉運的臨床試驗的薈萃分析（共1468例）轉運PCI－安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例(％)0.8PRAGUE-2研究:開始治療時間與30d死亡率轉運PCI－臨床療效ESC,2002

轉院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，發(fā)病3～12小時開始治療的患者轉院PCI能明顯降低30日死亡率PRAGUE-2研究:開始治療時間與30d死亡率轉運PCI2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛患者的處理指南update200