他汀藥物臨床應(yīng)用指南課件

他汀的指南與循證

—臨床應(yīng)用的再思考他汀的指南與循證

—臨床應(yīng)用的再思考冠心病的分型急性冠脈綜合癥（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠心病猝死慢性冠心病穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X-綜合征）無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。㊣II級(jí)和IV級(jí)GRACE評(píng)分≥100高危冠心病?。?！冠心病的分型急性冠脈綜合癥（ACS）III級(jí)和IV級(jí)GRAC各型冠心病指南的危險(xiǎn)分層與他汀/血脂治療原則指南分類（冠心病類型）國(guó)際指南及發(fā)表時(shí)間國(guó)內(nèi)指南相關(guān)文獻(xiàn)及發(fā)表時(shí)間慢性穩(wěn)定型心絞痛ACC/AHA2007、

ESH/ESC2007中華心血管病雜志2007.3不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死ACC/AHA2007、

ESH/ESC2007中華心血管病雜志2007.4急性ST段抬高型心肌梗死ACC/AHA2007、ACC/AHA2009、

ESH/ESC2008中華心血管病雜志2010.8冠心病及其他粥樣硬化性血管病二級(jí)預(yù)防ACC/AHA2006update各型冠心病指南的危險(xiǎn)分層與他汀/血脂治療原則指南分類（冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)（參照加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)）危險(xiǎn)分層可根據(jù)臨床評(píng)估，對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)，左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)（參照加拿大心慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南

—他汀/血脂治療原則改善預(yù)后的藥物治療建議（一）I類所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（證據(jù)水平A）IIa類有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎省?%）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值〈2.07mmol/L（80mg/dl）（證據(jù)水平A）IIb類糖尿病或代謝綜合癥合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期血脂不高的穩(wěn)定型心絞痛患者還需要服用他汀嗎？慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南

—他汀/血脂治療原則改他汀藥物臨床應(yīng)用指南課件LDL-C保持在100mg/dL以下，

膽固醇不易流入斑塊粥樣病變體積百分比(PAV)的變化（％）病變進(jìn)展-1-0.500.511.525060708090100110120A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病變減退PERISCOPE=吡格列酮LDL-C>100mg/dL時(shí)膽固醇酯能夠流入斑塊JAMA.2008;299(13):1561-73LDL-C保持在100mg/dL以下，

膽固醇不易流入斑塊LDL-C<75mg/dL提示無(wú)斑塊進(jìn)展P&MCSA=斑塊和中膜(P&M)橫斷面(CSA)VonBirgelenC,etal.Circulation.2003;108(22):2757-62LDL-C<75mg/dL提示無(wú)斑塊進(jìn)展P&MCSA=斑塊不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死危險(xiǎn)性分層中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死危險(xiǎn)性分層中華心血管病雜全球急性冠脈動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)低?；颊撸?-99分）高?；颊撸ā?00）中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期全球急性冠脈動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)GRACE不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南—他汀/血脂治療原則他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多的證據(jù)(PROVEIT、AtoZ、MIRACL等)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。出院后的藥物治療改善預(yù)后：如阿司匹林、B受體阻滯劑、調(diào)脂藥物(特別是他汀類藥物)、ACEI(特別對(duì)LVEF<0．40的患者)、糖尿病等ACS患者包括血管重建治療的患者，出院后應(yīng)堅(jiān)持口服他汀類降脂藥物和控制飲食，LDL-C目標(biāo)值<2．59mmol／L(100mg／m)，高危患者可將LDL-C降至2．07mmol／L(80mg／dn)以下(證據(jù)水平A)。中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期？不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南—他汀/2007ACCAHAforUAandNSEMI2007ACCAHAforUAandNSEMIThereisawealthofevidencethatcholesterol-loweringtherapyforpatientswithCADandhypercholesterolemiaorwithmildcholesterolelevation(mean209to218mgperdL)afterMIandUAreducesvasculareventsanddeath.Moreover,recenttrialshaveprovidedmountingevidencethatstatintherapyisbeneficialregardlessofwhetherthebaselineLDL-Cleveliselevated.Moreaggressivetherapyhasresultedinsuppressionorreversalofcoronaryatherosclerosisprogressionandlowercardiovasculareventrates,althoughtheimpactontotalmortalityremainstobeclearlyestablished.Thesedataarediscussedmorefullyelsewhere.ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction。JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.50,No.7,2007。Thereisawealthofevi急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華心血管病雜志2010年8月第38卷第8期急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華心血管病雜志201冠狀動(dòng)脈及其他動(dòng)脈硬化性血管病二級(jí)預(yù)防指南

-2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease

冠狀動(dòng)脈及其他動(dòng)脈硬化性血管病二級(jí)預(yù)防指南

-2006AHFurthermore,ifitisnotpossibletoattainLDL-C70mg/dLbecauseofahighbaselineLDL-C,itgenerallyispossibletoachieveLDL-Creductionsof50%witheitherstatinsorLDL-C–loweringdrugcombinations.

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LDL-C<70mg/dl或降幅50%Moreover,thisguidelineforpatientswithatheroscleroticdiseasedoesnotmodifytherecommendationsofthe2004ATPIIIupdateforpatientswithoutatheroscleroticdiseasewhohavediabetesormultipleriskfactorsanda10-yearrisklevelforCHD20%.Inthelatter2typesofhigh-riskpatients,therecommendedLDL-Cgoalof100mg/dLhasnotchanged.2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDiseaseFurthermore,ifitisnotposs風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高?；颊?100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中等高危：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)中等風(fēng)險(xiǎn)：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險(xiǎn)因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-392004ATPIIIUpdate危險(xiǎn)分層以及治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CLDL-C水平與冠心病事件密切相關(guān)

——LowerisBetterExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-79NEnglJMed2005;352:1425-35LDL-Cmg/dL(mmol/L)WOSCOPS–PlaceboAFCAPS-PlaceboASCOT-PlaceboAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlaceboLIPID-Rx4S-PlaceboCARE-RxLIPID-PlaceboCARE-PlaceboHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)Eventrate(%)6

二級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防Rx-StatintherapyPRA–pravastatinATV-atorvastatin200(5.2)PROVE-IT-PRAPROVE-IT–ATVTNT–ATV10TNT–ATV80NCEP2001NCEP2004LDL-C水平與冠心病事件密切相關(guān)

——Loweris《中國(guó)成人血脂異常防治指南》強(qiáng)調(diào)：

嚴(yán)格分層治療，降低心血管事件危險(xiǎn)等級(jí)治療目標(biāo)值mg/dL(mmol/L)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）LDL-C<160(4.14)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<130(3.37)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<100(2.59)極高危:

1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<80(2.07)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413冠心病等危癥包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、癥狀性頸動(dòng)脈病、糖尿病等《中國(guó)成人血脂異常防治指南》強(qiáng)調(diào)：

嚴(yán)格分層治療，降低心血管慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南

—他汀/血脂治療原則改善預(yù)后的藥物治療建議（一）I類所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（證據(jù)水平A）IIa類有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎省?%）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值〈2.07mmol/L（80mg/dl）（證據(jù)水平A）IIb類糖尿病或代謝綜合癥合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南

—他汀/血脂治療原則改ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大危險(xiǎn)程度目標(biāo)值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)極高?；颊甙ǎ?)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)因素<70mg/dL(1.8mmol/L)<100<80高?；颊甙ǎ?)無(wú)糖尿病或已知的臨床CVD，但至少有兩個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)因素；2)糖尿病，但無(wú)其它主要CVD危險(xiǎn)因素<100mg/dL(2.6mmol/L)<130<90對(duì)有心血管代謝危險(xiǎn)因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標(biāo)值：其它主要CVD危險(xiǎn)因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大危險(xiǎn)程度目標(biāo)值L2009《加拿大成人血脂異常及心血管疾病

防治指南》心血管風(fēng)險(xiǎn)水平啟動(dòng)治療首要目標(biāo)LDL-C其他高危冠心??；外周血管??；有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)(所有動(dòng)脈，包括頸動(dòng)脈)；糖尿??；Framingham評(píng)分≥20%；Reynolds評(píng)分≥20%一經(jīng)診斷立即啟動(dòng)<2mmol/L或在基線水平上降低幅度≥50%（Ⅰ類推薦）ApoB<0.80g/L（Ⅰ類推薦）中危Framingham評(píng)分10~19%LDL-C>3.5mmol/L；或TC/HDL-C>5.0；或hs-CRP>2mg/L；或男性>50歲；或女性>60歲；或家族史<2mmol/L或在基線水平上降低幅度≥50%（IIa類推薦）ApoB<0.80g/L（IIa類推薦）低危Framingham評(píng)分<10%LDL-C≥5.0mmol/L在基線水平上降低幅度≥50%（IIa類推薦）

高?；颊叩难芾聿辉O(shè)起始值膽固醇管理更積極：新增了LDL-C的降低幅度應(yīng)≥50%2009《加拿大成人血脂異常及心血管疾病

防治指南》心血管風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中等高危：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)中等風(fēng)險(xiǎn)：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險(xiǎn)因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物2004ATPIIIUpdate危險(xiǎn)分層以及治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥物治療高危：CHD或C血脂指南仍阻礙了他汀

的正確應(yīng)用？定期查血，發(fā)現(xiàn)血脂異常首選生活方式干預(yù)，改善血脂血脂化驗(yàn)單哪項(xiàng)異常，就選針對(duì)哪項(xiàng)異常的藥物血脂正?；蜻_(dá)標(biāo)后就減量或停藥基線血脂水平正常就不需要調(diào)脂藥物基線血脂水平偏低，就不能用降脂藥物血脂治療現(xiàn)場(chǎng)直擊：血脂指南仍阻礙了他汀

的正確應(yīng)用？定期查血，發(fā)現(xiàn)血脂異常血脂LDL-C目標(biāo)值？LDL-C目標(biāo)值？他汀藥物臨床應(yīng)用指南課件他汀藥物臨床應(yīng)用指南課件他汀藥物臨床應(yīng)用指南課件他汀藥物臨床應(yīng)用指南課件2008年ACC/ADA共識(shí)：為防治動(dòng)脈粥樣硬化,

理論上所有人應(yīng)控制LDL-C在50mg/dLJACC2008;51(15):1512-1524

動(dòng)物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C降低的幅度與動(dòng)脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。2008年ACC/ADA共識(shí)：為防治動(dòng)脈粥樣硬化,

理論上所期待2011AHA，inNov.atOrlando,USA!期待2011AHA，inNov.atOrlando,不論基線血脂水平如何，他汀治療均顯著改善預(yù)后（Jupiter亞組分析）不論基線血脂水平如何，他汀治療均顯著改善預(yù)后（Jupiter多個(gè)試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有要求

血脂異常Asteroid研究：不設(shè)基線血脂水平，基線LDL-C130.4mg/dl；以20%<管腔狹窄<50%入排；Care研究：4159名，基線LDL-C139mg/dl，普伐他汀40mg治療5年，冠心病+平均血脂水平，心血管事件顯著減少；LIPID研究：冠心病血脂基本正常者長(zhǎng)期使用他汀顯著減少嚴(yán)重不良心血管事件。。。。。。他汀不僅僅是治療高脂血癥的降脂藥！他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化作用—多效性；穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊而目前所有指南仍然強(qiáng)調(diào)100/70（80）。。。。。。多個(gè)試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有要求

血脂異常Asteroid研究：不設(shè)在控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上控制動(dòng)脈粥樣硬化控制危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)（遵循指南）管理AS在控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上控制動(dòng)脈粥樣硬化控制危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)（遵循MoreIntensiveTherapyBeginningin2001,whenwebegantounderstandtheimplicationsofourfindingspublishedin2002,weimplementedinourclinicachangetotreatingarteriesratherthansimplytreatingriskfactorlevels.By2003,thischangeinapproachhadbeenfullyimplemented;thetimerequiredtoimplementthechangewasdeterminedbythescheduleoffollow-upvisits.Ourapproachtointensivetherapyforacceleratedatherosclerosishaspreviouslybeendescribed.Atbaseline,therapywasintensifiedforthosewithahighplaqueburden.Duringfollow-up,therapywasintensifiedinpatientsinwhomplaquewasprogressingdespitetreatmentaimedatconsensustargetsforriskfactorssuchasbloodpressureandLDLcholesterol.ThisincludedusingplaquemeasurementstomotivatepatientsandtoinformphysiciansaboutchoicesofmedicationsMoreIntensiveTherapyInpatientswithplaqueprogression,weincreasedthedoseofstatintothemaximumtolerateddose,regardlessofLDLlevels(eg,atorvastatin80mgorrosuvastatin40mg).Inpatientsalreadyattheirmaximumtolerateddoseofstatin,weaddedezetimibe10mgdaily.Inthosealreadyusingthemaximumdoseofstatinandezetimibe,weaddedniacinforpatientswhowerenotdiabeticoraddingfibratesfordiabeticpatientsorthoseunabletouseniacinorslow-releaseniacinbecauseofflushing.InpatientswithplaqueproJ.DavidSpence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)J.DavidSpence,et.al.Strok160mg/dl54mg/dl83mg/dl55mg/dl160mg/dl54mg/dl83mg/dl55mg/dl

Byexceedingguideline-advocatedtreatmenttargetsbasedonserialcarotidplaqueareameasurement,wewereabletoreducetheproportionofpatientswithprogressionofplaquebyhalf.Thisalsoreducedcardiovascularevents.Amongourpatientswithasymptomaticcarotidstenosis,thecombinedoutcomeofstroke,death,myocardialinfarction,orcarotidendarterectomy(becauseofnewcerebralsymptomsonthesideofthestenosis)declinedfrom17.6%before2003to5.2%(P0.0001)sincethen.CarotidplaqueburdenassessedasTPAstronglypredictedcardiovascularriskafteradjustingforcoronaryriskfactors,andthatplaqueprogressiondespitetreatmentaccordingtoguidelinesfurtherpredictedcardiovascularrisk.J.DavidSpence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)Byexceedingguideline-adv他汀的三級(jí)跨越

治療高脂血癥的降脂藥

兼顧LDL-C/HDL-C/TG的調(diào)脂藥

抗動(dòng)脈粥樣硬化/防治心血管事件

的藥物

（抗AS領(lǐng)域的“青霉素”）他汀的三級(jí)跨越

治療高脂血癥的降脂藥

CVD高?；颊咧懈缓视腿ブ鞍缀虷DL-C:管理的證據(jù)與指導(dǎo)2011年4月29日，ESC發(fā)布的最新指南，強(qiáng)調(diào)對(duì)于LDL-C達(dá)標(biāo)的CVD高?；颊?，應(yīng)強(qiáng)調(diào)富含甘油三酯脂蛋白(TRL)及HDL-C的管理的重要性；只有綜合調(diào)脂，才能進(jìn)一步降低事件風(fēng)險(xiǎn)。ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112CVD高危患者中富含甘油三酯脂蛋白和HDL-C:管理的證據(jù)與背景心血管疾病CVD降低LDL-C降壓預(yù)防血栓生活方式干預(yù)加藥物當(dāng)前CVD的最佳治療即使LDL-C達(dá)標(biāo)后，CVD高?；颊叩腃VD事件風(fēng)險(xiǎn)依然很高TRL水平高和HDL-C水平低亦是CVD危險(xiǎn)因素ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112CV-1106-CR-0013

背景心血管疾病降低LDL-C生活方式干預(yù)當(dāng)前CVD的最佳TRL和HDL-C的病理生理機(jī)制TRLHDL-C穿過(guò)動(dòng)脈內(nèi)膜，與結(jié)締組織基質(zhì)結(jié)合，并被巨噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)膽固醇外流、抗炎及抗氧化作用動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展促抗ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112TRL和HDL-C的病理生理機(jī)制TRLHDL-C穿過(guò)動(dòng)脈內(nèi)膜CVD高?；颊叩难芾砺窂絃DL-C水平達(dá)標(biāo)、伴TG≥1.7mmol/L和（或）HDL-C<1.0mmol/L的CVD高?；颊邚?qiáng)化生活方式干預(yù)評(píng)估其他潛在病因評(píng)估患者治療依從性治療效果不佳，患者血脂水平仍為TG≥1.7mmol/L和（或）HDL-C<1.0mmol/L強(qiáng)化降LDL-C治療，如在他汀類藥物基礎(chǔ)上加用依折麥布考慮聯(lián)合應(yīng)用其他類調(diào)脂藥物，如煙酸類或貝特類藥物ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112CVD高?；颊叩难芾砺窂絃DL-C水平達(dá)標(biāo)、伴TG≥1.CVD高?；颊叩难刂颇繕?biāo)血脂控制目標(biāo)LDL-C高?；颊撸?lt;2.5mmol/L(100mg/dL)極高危患者：<2mmol/L(80mg/dL)TG<1.7mmol/L(150mg/dL)HDL-C男性：>1.0mmol/L(40mg/dL)女性：>1.2mmol/L(45mg/dL)Non-HDL-C<2.5mmol/L(100mg/dL)ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112CVD高危患者的血脂控制目標(biāo)血脂控制目標(biāo)LDL-C高?；颊撸築onus!-其他強(qiáng)調(diào)他汀應(yīng)用的疾病指南2010ADA-StandardsofMedicalCareinDiabetesDyslipidemia/lipidmanagementRecommendationsLifestylemodificationfocusingonthereductionofsaturatedfat,transfat,andcholesterolintake;increaseofn-3fattyacids,viscousfiber,andplantstanols/sterols;weightloss(ifindicated);andincreasedphysicalactivityshouldberecommendedtoimprovethelipidprofileinpatientswithdiabetes.(A)Statintherapyshouldbeaddedtolifestyletherapy,regardlessofbaselinelipidlevels,fordiabeticpatients:withovertCVD.(A)withoutCVDwhoareovertheageof40yearsandhaveoneormoreotherCVDriskfactors.(A)Forpatientsatlowerriskthandescribedabove(e.g.,withoutovertCVDandundertheageof40years),statintherapyshouldbeconsideredinadditiontolifestyletherapyifLDLcholesterolremains100mg/dlorinthosewithmultipleCVDriskfactors.(E)DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010Bonus!-其他強(qiáng)調(diào)他汀應(yīng)用的疾病指南2010ADA-InindividualswithoutovertCVD,theprimarygoalisanLDLcholesterol100mg/dl(2.6mmol/l).(A)InindividualswithovertCVD,alowerLDLcholesterolgoalof70mg/dl(1.8mmol/l),usingahighdoseofastatin,isanoption.(B)Ifdrug-treatedpatientsdonotreachtheabovetargetsonmaximaltoleratedstatintherapy,areductioninLDLcholesterolof30–40%frombaselineisanalternativetherapeuticgoal.(A)DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010InindividualswithoutovertC中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作

二級(jí)預(yù)防指南20103．脂代謝異常：膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大。降低膽固醇水平主要通過(guò)行為生活方式改變和使用他汀類藥物。包括各種降脂治療(包括他汀類藥物、氯貝特、煙酸、膽汁酸多價(jià)螫合劑、飲食)的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險(xiǎn)，他汀類藥物可以預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防腦卒中(StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels，SPARCL)研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化他汀類藥物治療可顯著降低腦卒中和TIA的相對(duì)危險(xiǎn)。盡管他汀類藥物治療組患者的出血性腦卒中有所增加，但致死性出血性腦卒中則沒(méi)有明顯增加。且作為一級(jí)預(yù)防的藥物，長(zhǎng)期的他汀類藥物治療在心腦血管顯著獲益的同時(shí)并不顯著增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)、飲食及藥物治療，使用他汀類藥物治療使LDL．C水平達(dá)到目標(biāo)值。對(duì)于肝腎功能正常的老年人，調(diào)脂藥物的劑量一般不需要特別調(diào)整，但對(duì)老年人的調(diào)脂治療要個(gè)體化，起始劑量不宜過(guò)大，應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè).中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作

二級(jí)預(yù)防指南20103．推薦意見(jiàn)：(1)膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2．59mmol／L（100mg/dl）以下或使LDL—C下降幅度達(dá)到30％一40％(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)伴有多種危險(xiǎn)因素(冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無(wú)確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者)的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL—C>2．07mmol／L（80mg/dl），應(yīng)將LDL—C降至2．07mmol／L以下或使LDL-C下降幅度>40％(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C<2．07mmol／L（80mg/dl）或使LDL．C下降幅度>40％(III級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。(4)長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶(谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、肌酶(肌酸激酶)變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察(供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時(shí)停藥觀察，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。推薦意見(jiàn)：(1)膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)Others……Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeortransientischemicattack,2010Guidelinesfortheprimarypreventionofstroke,2011中國(guó)高血壓防治指南，2005中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南，2009DyslipidemiaandCKDOthers……Guidelinesforthepre他汀是我國(guó)PCI患者圍手術(shù)期的常用藥物之一劉小慧等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2008;88(4):236-9.CV-1103-CR-0012他汀是我國(guó)PCI患者圍手術(shù)期的常用藥物之一劉小慧等.中華醫(yī)那些患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用他?。靠傇瓌t：指南+新循證高膽固醇血癥？冠心病伴高膽固醇血癥？膽固醇不高的冠心病病人？沒(méi)有冠心病，膽固醇也不高的病人？（hsCRP）高血壓，糖尿病，代謝綜合癥等心血管高危因素病人？對(duì)于下列病人，不論基線血脂水平，均應(yīng)常規(guī)、足量、長(zhǎng)期（可能終身）使用他汀，除非禁忌：所有CHD、CHD等危癥、卒中、周圍動(dòng)脈疾病病人；具有高血壓、糖尿病，高膽固醇血癥等CVD危險(xiǎn)因素的病人所有無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化病人所有容易發(fā)生CVD不良事件的病人（如hsCRP升高）那些患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用他汀？總原則：指南+新循證對(duì)于下列病人，Thanks!Thanks!他汀的指南與循證

—臨床應(yīng)用的再思考他汀的指南與循證

—臨床應(yīng)用的再思考冠心病的分型急性冠脈綜合癥（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠心病猝死慢性冠心病穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X-綜合征）無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。㊣II級(jí)和IV級(jí)GRACE評(píng)分≥100高危冠心病?。。」谛牟〉姆中图毙怨诿}綜合癥（ACS）III級(jí)和IV級(jí)GRAC各型冠心病指南的危險(xiǎn)分層與他汀/血脂治療原則指南分類（冠心病類型）國(guó)際指南及發(fā)表時(shí)間國(guó)內(nèi)指南相關(guān)文獻(xiàn)及發(fā)表時(shí)間慢性穩(wěn)定型心絞痛ACC/AHA2007、

ESH/ESC2007中華心血管病雜志2007.3不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死ACC/AHA2007、

ESH/ESC2007中華心血管病雜志2007.4急性ST段抬高型心肌梗死ACC/AHA2007、ACC/AHA2009、

ESH/ESC2008中華心血管病雜志2010.8冠心病及其他粥樣硬化性血管病二級(jí)預(yù)防ACC/AHA2006update各型冠心病指南的危險(xiǎn)分層與他汀/血脂治療原則指南分類（冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)（參照加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)）危險(xiǎn)分層可根據(jù)臨床評(píng)估，對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)，左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)（參照加拿大心慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南

—他汀/血脂治療原則改善預(yù)后的藥物治療建議（一）I類所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（證據(jù)水平A）IIa類有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎省?%）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值〈2.07mmol/L（80mg/dl）（證據(jù)水平A）IIb類糖尿病或代謝綜合癥合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期血脂不高的穩(wěn)定型心絞痛患者還需要服用他汀嗎？慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南

—他汀/血脂治療原則改他汀藥物臨床應(yīng)用指南課件LDL-C保持在100mg/dL以下，

膽固醇不易流入斑塊粥樣病變體積百分比(PAV)的變化（％）病變進(jìn)展-1-0.500.511.525060708090100110120A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病變減退PERISCOPE=吡格列酮LDL-C>100mg/dL時(shí)膽固醇酯能夠流入斑塊JAMA.2008;299(13):1561-73LDL-C保持在100mg/dL以下，

膽固醇不易流入斑塊LDL-C<75mg/dL提示無(wú)斑塊進(jìn)展P&MCSA=斑塊和中膜(P&M)橫斷面(CSA)VonBirgelenC,etal.Circulation.2003;108(22):2757-62LDL-C<75mg/dL提示無(wú)斑塊進(jìn)展P&MCSA=斑塊不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死危險(xiǎn)性分層中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死危險(xiǎn)性分層中華心血管病雜全球急性冠脈動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)低?；颊撸?-99分）高?；颊撸ā?00）中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期全球急性冠脈動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)GRACE不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南—他汀/血脂治療原則他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多的證據(jù)(PROVEIT、AtoZ、MIRACL等)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。出院后的藥物治療改善預(yù)后：如阿司匹林、B受體阻滯劑、調(diào)脂藥物(特別是他汀類藥物)、ACEI(特別對(duì)LVEF<0．40的患者)、糖尿病等ACS患者包括血管重建治療的患者，出院后應(yīng)堅(jiān)持口服他汀類降脂藥物和控制飲食，LDL-C目標(biāo)值<2．59mmol／L(100mg／m)，高?；颊呖蓪DL-C降至2．07mmol／L(80mg／dn)以下(證據(jù)水平A)。中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期？不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南—他汀/2007ACCAHAforUAandNSEMI2007ACCAHAforUAandNSEMIThereisawealthofevidencethatcholesterol-loweringtherapyforpatientswithCADandhypercholesterolemiaorwithmildcholesterolelevation(mean209to218mgperdL)afterMIandUAreducesvasculareventsanddeath.Moreover,recenttrialshaveprovidedmountingevidencethatstatintherapyisbeneficialregardlessofwhetherthebaselineLDL-Cleveliselevated.Moreaggressivetherapyhasresultedinsuppressionorreversalofcoronaryatherosclerosisprogressionandlowercardiovasculareventrates,althoughtheimpactontotalmortalityremainstobeclearlyestablished.Thesedataarediscussedmorefullyelsewhere.ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction。JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.50,No.7,2007。Thereisawealthofevi急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華心血管病雜志2010年8月第38卷第8期急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華心血管病雜志201冠狀動(dòng)脈及其他動(dòng)脈硬化性血管病二級(jí)預(yù)防指南

-2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease

冠狀動(dòng)脈及其他動(dòng)脈硬化性血管病二級(jí)預(yù)防指南

-2006AHFurthermore,ifitisnotpossibletoattainLDL-C70mg/dLbecauseofahighbaselineLDL-C,itgenerallyispossibletoachieveLDL-Creductionsof50%witheitherstatinsorLDL-C–loweringdrugcombinations.

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LDL-C<70mg/dl或降幅50%Moreover,thisguidelineforpatientswithatheroscleroticdiseasedoesnotmodifytherecommendationsofthe2004ATPIIIupdateforpatientswithoutatheroscleroticdiseasewhohavediabetesormultipleriskfactorsanda10-yearrisklevelforCHD20%.Inthelatter2typesofhigh-riskpatients,therecommendedLDL-Cgoalof100mg/dLhasnotchanged.2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDiseaseFurthermore,ifitisnotposs風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高?；颊?100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中等高危：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)中等風(fēng)險(xiǎn)：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險(xiǎn)因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-392004ATPIIIUpdate危險(xiǎn)分層以及治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CLDL-C水平與冠心病事件密切相關(guān)

——LowerisBetterExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-79NEnglJMed2005;352:1425-35LDL-Cmg/dL(mmol/L)WOSCOPS–PlaceboAFCAPS-PlaceboASCOT-PlaceboAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlaceboLIPID-Rx4S-PlaceboCARE-RxLIPID-PlaceboCARE-PlaceboHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)Eventrate(%)6

二級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防Rx-StatintherapyPRA–pravastatinATV-atorvastatin200(5.2)PROVE-IT-PRAPROVE-IT–ATVTNT–ATV10TNT–ATV80NCEP2001NCEP2004LDL-C水平與冠心病事件密切相關(guān)

——Loweris《中國(guó)成人血脂異常防治指南》強(qiáng)調(diào)：

嚴(yán)格分層治療，降低心血管事件危險(xiǎn)等級(jí)治療目標(biāo)值mg/dL(mmol/L)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）LDL-C<160(4.14)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<130(3.37)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<100(2.59)極高危:

1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<80(2.07)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413冠心病等危癥包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、癥狀性頸動(dòng)脈病、糖尿病等《中國(guó)成人血脂異常防治指南》強(qiáng)調(diào)：

嚴(yán)格分層治療，降低心血管慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南

—他汀/血脂治療原則改善預(yù)后的藥物治療建議（一）I類所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（證據(jù)水平A）IIa類有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎省?%）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值〈2.07mmol/L（80mg/dl）（證據(jù)水平A）IIb類糖尿病或代謝綜合癥合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南

—他汀/血脂治療原則改ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大危險(xiǎn)程度目標(biāo)值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)極高危患者包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)因素<70mg/dL(1.8mmol/L)<100<80高?；颊甙ǎ?)無(wú)糖尿病或已知的臨床CVD，但至少有兩個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)因素；2)糖尿病，但無(wú)其它主要CVD危險(xiǎn)因素<100mg/dL(2.6mmol/L)<130<90對(duì)有心血管代謝危險(xiǎn)因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標(biāo)值：其它主要CVD危險(xiǎn)因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大危險(xiǎn)程度目標(biāo)值L2009《加拿大成人血脂異常及心血管疾病

防治指南》心血管風(fēng)險(xiǎn)水平啟動(dòng)治療首要目標(biāo)LDL-C其他高危冠心?。煌庵苎懿。挥袆?dòng)脈粥樣硬化證據(jù)(所有動(dòng)脈，包括頸動(dòng)脈)；糖尿??；Framingham評(píng)分≥20%；Reynolds評(píng)分≥20%一經(jīng)診斷立即啟動(dòng)<2mmol/L或在基線水平上降低幅度≥50%（Ⅰ類推薦）ApoB<0.80g/L（Ⅰ類推薦）中危Framingham評(píng)分10~19%LDL-C>3.5mmol/L；或TC/HDL-C>5.0；或hs-CRP>2mg/L；或男性>50歲；或女性>60歲；或家族史<2mmol/L或在基線水平上降低幅度≥50%（IIa類推薦）ApoB<0.80g/L（IIa類推薦）低危Framingham評(píng)分<10%LDL-C≥5.0mmol/L在基線水平上降低幅度≥50%（IIa類推薦）

高危患者的血脂管理不設(shè)起始值膽固醇管理更積極：新增了LDL-C的降低幅度應(yīng)≥50%2009《加拿大成人血脂異常及心血管疾病

防治指南》心血管風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中等高危：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)中等風(fēng)險(xiǎn)：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險(xiǎn)因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物2004ATPIIIUpdate危險(xiǎn)分層以及治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥物治療高危：CHD或C血脂指南仍阻礙了他汀

的正確應(yīng)用？定期查血，發(fā)現(xiàn)血脂異常首選生活方式干預(yù)，改善血脂血脂化驗(yàn)單哪項(xiàng)異常，就選針對(duì)哪項(xiàng)異常的藥物血脂正常或達(dá)標(biāo)后就減量或停藥基線血脂水平正常就不需要調(diào)脂藥物基線血脂水平偏低，就不能用降脂藥物血脂治療現(xiàn)場(chǎng)直擊：血脂指南仍阻礙了他汀

的正確應(yīng)用？定期查血，發(fā)現(xiàn)血脂異常血脂LDL-C目標(biāo)值？LDL-C目標(biāo)值？他汀藥物臨床應(yīng)用指南課件他汀藥物臨床應(yīng)用指南課件他汀藥物臨床應(yīng)用指南課件他汀藥物臨床應(yīng)用指南課件2008年ACC/ADA共識(shí)：為防治動(dòng)脈粥樣硬化,

理論上所有人應(yīng)控制LDL-C在50mg/dLJACC2008;51(15):1512-1524

動(dòng)物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C降低的幅度與動(dòng)脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。2008年ACC/ADA共識(shí)：為防治動(dòng)脈粥樣硬化,

理論上所期待2011AHA，inNov.atOrlando,USA!期待2011AHA，inNov.atOrlando,不論基線血脂水平如何，他汀治療均顯著改善預(yù)后（Jupiter亞組分析）不論基線血脂水平如何，他汀治療均顯著改善預(yù)后（Jupiter多個(gè)試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有要求

血脂異常Asteroid研究：不設(shè)基線血脂水平，基線LDL-C130.4mg/dl；以20%<管腔狹窄<50%入排；Care研究：4159名，基線LDL-C139mg/dl，普伐他汀40mg治療5年，冠心病+平均血脂水平，心血管事件顯著減少；LIPID研究：冠心病血脂基本正常者長(zhǎng)期使用他汀顯著減少嚴(yán)重不良心血管事件。。。。。。他汀不僅僅是治療高脂血癥的降脂藥！他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化作用—多效性；穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊而目前所有指南仍然強(qiáng)調(diào)100/70（80）。。。。。。多個(gè)試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有要求

血脂異常Asteroid研究：不設(shè)在控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上控制動(dòng)脈粥樣硬化控制危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)（遵循指南）管理AS在控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上控制動(dòng)脈粥樣硬化控制危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)（遵循MoreIntensiveTherapyBeginningin2001,whenwebegantounderstandtheimplicationsofourfindingspublishedin2002,weimplementedinourclinicachangetotreatingarteriesratherthansimplytreatingriskfactorlevels.By2003,thischangeinapproachhadbeenfullyimplemented;thetimerequiredtoimplementthechangewasdeterminedbythescheduleoffollow-upvisits.Ourapproachtointensivetherapyforacceleratedatherosclerosishaspreviouslybeendescribed.Atbaseline,therapywasintensifiedforthosewithahighplaqueburden.Duringfollow-up,therapywasintensifiedinpatientsinwhomplaquewasprogressingdespitetreatmentaimedatconsensustargetsforriskfactorssuchasbloodpressureandLDLcholesterol.ThisincludedusingplaquemeasurementstomotivatepatientsandtoinformphysiciansaboutchoicesofmedicationsMoreIntensiveTherapyInpatientswithplaqueprogression,weincreasedthedoseofstatintothemaximumtolerateddose,regardlessofLDLlevels(eg,atorvastatin80mgorrosuvastatin40mg).Inpatientsalreadyattheirmaximumtolerateddoseofstatin,weaddedezetimibe10mgdaily.Inthosealreadyusingthemaximumdoseofstatinandezetimibe,weaddedniacinforpatientswhowerenotdiabeticoraddingfibratesfordiabeticpatientsorthoseunabletouseniacinorslow-releaseniacinbecauseofflushing.InpatientswithplaqueproJ.DavidSpence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)J.DavidSpence,et.al.Strok160mg/dl54mg/dl83mg/dl55mg/dl160mg/dl54mg/dl83mg/dl55mg/dl

Byexceedingguideline-advocatedtreatmenttargetsbasedonserialcarotidplaqueareameasurement,wewereabletoreducetheproportionofpatientswithprogressionofplaquebyhalf.Thisalsoreducedcardiovascularevents.Amongourpatientswithasymptomaticcarotidstenosis,thecombinedoutcomeofstroke,death,myocardialinfarction,orcarotidendarterectomy(becauseofnewcerebralsymptomsonthesideofthestenosis)declinedfrom17.6%before2003to5.2%(P0.0001)sincethen.CarotidplaqueburdenassessedasTPAstronglypredictedcardiovascularriskafteradjustingforcoronaryriskfactors,andthatplaqueprogressiondespitetreatmentaccordingtoguidelinesfurtherpredictedcardiovascularrisk.J.DavidSpence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)Byexceedingguideline-adv他汀的三級(jí)跨越

治療高脂血癥的降脂藥

兼顧LDL-C/HDL-C/TG的調(diào)脂藥

抗動(dòng)脈粥樣硬化/防治心血管事件

的藥物

（抗AS領(lǐng)域的“青霉素”）他汀的三級(jí)跨越

治療高脂血癥的降脂藥

CVD高?；颊咧懈缓视腿ブ鞍缀虷DL-C:管理的證據(jù)與指導(dǎo)2011年4月29日，ESC發(fā)布的最新指南，強(qiáng)調(diào)對(duì)于LDL-C達(dá)標(biāo)的CVD高?；颊?，應(yīng)強(qiáng)