肘管綜合征臨床路徑

肘管綜合征臨床路徑一、肘管綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肘管綜合征（ICD-10:G56.205）行肘管松解術(shù)（ICD-9-CM-3：04.49001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《手外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：出現(xiàn)手部無力環(huán)小指麻木。2.體格檢查：夾紙?jiān)囼?yàn)陽性、手內(nèi)在肌萎縮、Tinel征陽性。3.輔助檢查：肌電圖、磁共振或者B超或者x線肘關(guān)節(jié)正側(cè)位。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《手外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社）。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.肘管直接切開減壓術(shù)，或者尺神經(jīng)前置，肘管擴(kuò)大成形術(shù)，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。5.經(jīng)濟(jì)情況耐可，可耐受手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤19天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:G56.205肘管綜合征疾病編碼。2.除外合并其他部位的頸椎病、特發(fā)性周圍神經(jīng)炎、胸廓出口綜合癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+糞常規(guī)；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）手外科肌電圖檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT檢查、肌電圖、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動(dòng)圖、磁共振等。（七）手術(shù)日為入院第1-5天。1.麻醉方式：局部麻醉或臂叢麻醉。2.手術(shù)方式：肘管切開減壓術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥。4.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（八）術(shù)后住院恢復(fù)≤14天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、CT。3.術(shù)后用藥：（1）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。（2）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素；（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（4）其他藥物：消腫，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。4.功能鍛煉。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無明顯異常。2.傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無感染征象。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因肘管內(nèi)容物病變或神經(jīng)本質(zhì)病變的合并癥而延期治療。2.合并癥：痛風(fēng)、滑膜炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，肘管綜合征后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.肘部骨折后并發(fā)尺神經(jīng)卡壓不進(jìn)入本路徑。二、肘管綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肘管綜合征（ICD-10：G56.205）行肘管松解術(shù)（ICD-9-CM-3：04.49001）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤19天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診行患肢石膏（支具）制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：手外科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲋怅P(guān)節(jié)CT或MRI（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：手外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查化驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在臂叢神經(jīng)阻滯或局部麻醉下行肘管切開減壓術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表2：時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或局部麻醉下行肘管切開減壓術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（必要時(shí)）止吐、止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表3：時(shí)間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9天（術(shù)后第4日）住院第10-19天（術(shù)后第5-14日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷。向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，