診斷學(xué)-肝臟功能檢查課件

肝臟功能檢查ExaminationofLiverFunction12/21/20221一、肝臟結(jié)構(gòu)（解剖、組織胚胎學(xué)）二、肝臟疾病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)（診斷-癥狀學(xué)）三、肝臟的主要功能（生理學(xué)）四、肝功能實(shí)驗(yàn)（實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)）12/21/20222一、肝臟結(jié)構(gòu)（一）解剖學(xué)特點(diǎn)雙重血液供應(yīng)

腹主動(dòng)脈的分枝-肝動(dòng)脈

氧門(mén)靜脈

營(yíng)養(yǎng)

雙重輸出管道

肝靜脈

代謝降解物

下腔靜脈

膽道系統(tǒng)

脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物體外

12/21/20223肝小葉模式圖小葉間A、V肝板肝竇中央靜脈小葉下靜脈12/21/2022512/21/20226（二）肝臟的顯微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1、組織結(jié)構(gòu)2、亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)12/21/20227肝硬化假小葉形成12/21/20228二、肝臟疾病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)12/21/20221012/21/20221212/21/202214三、肝臟的主要功能1、代謝作用2、生物轉(zhuǎn)化功能3、分泌排泄作用糖、脂類、蛋白質(zhì)的新陳代謝功能；核酸代謝；酶、凝血因子的合成；膽色素代謝；激素的滅活、排泄；對(duì)各種物質(zhì)的氧化還原；水解、結(jié)合等的解毒功能；維生素的代謝等。膽汁的分泌排泄12/21/202215分類肝臟正常物質(zhì)代謝功能

糖代謝糖原合成糖原分解糖異生作用脂類代謝①促進(jìn)脂類的消化與吸收。②合成甘油三酯、磷脂、膽固醇及脂蛋白③甘油三酯、磷脂、膽固醇及脂蛋白的代謝場(chǎng)所④產(chǎn)生酮體蛋白質(zhì)代謝合成與分泌血漿蛋白質(zhì)（除γ-球蛋白）。清除血漿蛋白（除清蛋白）。分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸合成尿素激素代謝激素在肝臟中滅活維生素代謝①維生素A,E,K和B12的主要儲(chǔ)存場(chǎng)所②維生素K參與肝細(xì)胞內(nèi)凝血酶原及凝血因子的合成。③將維生素D轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D（一）肝臟的物質(zhì)代謝12/21/202216（二）肝臟的生物轉(zhuǎn)化定義：生物轉(zhuǎn)化:

機(jī)體對(duì)許多外源性或內(nèi)源性非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行化學(xué)轉(zhuǎn)變，增加其水溶性(或極性)，使其易隨膽汁、尿排出，這種體內(nèi)變化過(guò)程稱生物轉(zhuǎn)化(biotransformation)。

轉(zhuǎn)化對(duì)象：轉(zhuǎn)化特點(diǎn)：生理意義：保護(hù)機(jī)體,致癌、致畸內(nèi)源性非營(yíng)養(yǎng)物:氨、胺、膽色素、激素外源性非營(yíng)養(yǎng)物:藥物、毒物、食品防腐劑、色素①連續(xù)性，②多樣性，③失活與活化雙重性12/21/202217（三）排泄功能主要排泄對(duì)象：膽汁酸、膽紅素、氨1、膽汁酸代謝（1）膽汁的分泌：膽汁功能：促進(jìn)脂類的消化吸收，同時(shí)能將體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物及生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)物不斷地排入腸道隨糞便排出體外。膽汁的來(lái)源：肝膽汁膽囊膽汁十二指腸膽汁的成分：膽汁酸（含量最多）、卵磷脂、蛋白質(zhì)、脂肪酸和膽固醇12/21/2022183、血氨代謝藥物及體內(nèi)含氮物質(zhì)（如嘌呤、嘧啶等）來(lái)源去路相對(duì)平衡12/21/20222012/21/202221診斷學(xué)教學(xué)目的、要求1掌握肝功能實(shí)驗(yàn)正常值、臨床意義；2熟悉肝功能實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用；3了解肝功能檢查的原理。12/21/202223肝功能檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)1、蛋白質(zhì)代謝檢查2、血脂測(cè)定3、膽紅素代謝檢查4、膽汁酸代謝檢查5、各種酶學(xué)檢查6、AFP測(cè)定12/21/202224一.蛋白代謝功能檢查（一）血清總蛋白(totalproteinTP)測(cè)定清蛋白(albuminA)測(cè)定球蛋白(globulinG)測(cè)定及A/G比值測(cè)定（二）血清蛋白電泳(serumproteinelectrophoresis)（三）血清前清蛋白測(cè)定（四）血漿凝血因子測(cè)定（五）血氨測(cè)定12/21/202226

蛋白質(zhì)的生理功能

◆維持血液滲透壓

◆運(yùn)輸載體

◆組織修復(fù)與合成蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源

◆PH緩沖系統(tǒng)的一部分

◆組成體液免疫系統(tǒng)

◆凝血與纖維蛋白溶解

◆作為酶催化化學(xué)反應(yīng)

12/21/202227（一）血清總蛋白和白蛋白、

球蛋白比值（A/G）測(cè)定清蛋白（albuminA）全部的血清清蛋白（albuminA）由肝臟合成，占血清總蛋白（serumtoyalprotein，STP）90%以上，因此血清總蛋白和清蛋白檢測(cè)是反映肝功能的重要指標(biāo)。球蛋白(G，globulin)

為血清總蛋白中除去白蛋白以外的蛋白質(zhì)(TP-A=G),是多種蛋白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補(bǔ)體、各種糖蛋白、脂蛋白、金屬結(jié)合蛋白和酶類等，球蛋白主要是由單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)合成,與機(jī)體免疫有關(guān)。r球蛋白由B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞產(chǎn)生。12/21/202228（一）血清總蛋白和清蛋白、

球蛋白比值測(cè)定臨床意義：血漿膠滲壓的75%由白蛋白維持。檢測(cè)血清蛋白可反應(yīng)出慢性肝損害，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能。1.血清總蛋白及清蛋白增高：常為相對(duì)增高（血清水分減少，如急性失水）。2.血清總蛋白及清蛋白降低:當(dāng)TP<60g/L，A<25g/L稱低蛋白血癥；A<25g/L時(shí)易產(chǎn)生腹水。12/21/202230（一）血清總蛋白和清蛋白、

球蛋白比值測(cè)定2.血清總蛋白及清蛋白降低:

TP<60g/L，A<25g/L稱低蛋白血癥。合成減少：慢性肝病(當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí)，A下降。常見(jiàn)于慢性肝炎、肝硬化、肝癌)。攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良（TP、A均下降）丟失過(guò)多：腎病綜合癥等蛋白消耗增加血清水分增加12/21/202231清蛋白（A）變化的意義A的高低與肝細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)A的體內(nèi)半衰期約為21天,急性肝炎時(shí)A無(wú)明顯變化A<25g/L以下,腹水產(chǎn)生,且二者呈正相關(guān)A在治療后回升為病情好轉(zhuǎn)指征A逐漸下降或持續(xù)降低提示臨床預(yù)后不良12/21/20223212/21/20223312/21/202234（一）血清總蛋白和清蛋白、

球蛋白比值測(cè)定臨床意義：3.血清總蛋白及球蛋白增高：TP>80g/L,G>35g/L慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化）M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤,淋巴瘤等自身免疫性疾病（SLE）慢性炎癥12/21/202235（一）血清總蛋白和清蛋白、

球蛋白比值測(cè)定臨床意義：4.血清球蛋白濃度降低：主要是合成減少生理性減少：嬰幼兒免疫功能抑制：藥物先天性低r球蛋白血癥

12/21/202236臨床意義：

5.A/G倒置:

慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌多發(fā)性骨髓瘤巨球蛋白血癥（一）血清總蛋白和清蛋白、

球蛋白比值測(cè)定12/21/202237

白蛋白／球蛋白比值（A／G）

【正常參考值】1.5～2.5

【異常結(jié)果分析】

☆A(yù)／G比值＜1提示有慢性肝實(shí)質(zhì)性損害。☆動(dòng)態(tài)觀察A／G比值可提示病情的發(fā)展和估計(jì)預(yù)后，病情惡化時(shí)白蛋白逐漸減少，A／G比值下降，A／G比值持續(xù)倒置表示預(yù)后較差。12/21/202238

前白蛋白(Prealbumin，PA)

前白蛋白是一種肝合成載體蛋白，分子量為六萬(wàn)，電泳時(shí)處在白蛋白前方，半衰期為1.9天。

【參考值】0.1～0.4g/L(透射比濁法)

12/21/202239【臨床意義】

1.是一種急性時(shí)相蛋白。

2.反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。

3.

肝臟疾病時(shí)均降低，且往往早于其它血清蛋白成分的改變。12/21/202240

血清蛋白電泳

（Serumproteinelectrophoresis）

醋酸纖維薄膜電泳法,正常參考值根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室自己條件作出。

參考值：

白蛋白0.60～0.71或（60%-71%）

α1球蛋白0.03～0.04或（3％～4％）

α2球蛋白0.06～0.10或（6％～10％）

β球蛋白0.07～0.11或（7％～11％）

γ球蛋白0.09～0.18或（9％～18％）

12/21/202241血清蛋白電泳原理

在堿性環(huán)境中(PH8.6),血清蛋白均帶負(fù)電荷，在電場(chǎng)中向陽(yáng)極泳動(dòng)，因各蛋白等電點(diǎn)和分子量各異，分子量小，陰電荷多者泳動(dòng)快，分子量大，陰電荷少者泳動(dòng)慢，電泳后從陽(yáng)極開(kāi)始，依次為Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五個(gè)區(qū)帶，此種檢查法稱血清蛋白電泳。12/21/202242正常血清蛋白電泳圖12/21/202243血清蛋白電泳圖血清蛋白電泳正常血清蛋白電泳12/21/202244臨床意義：急性肝炎,輕癥肝炎:無(wú)明顯異常慢性肝炎、肝硬化、肝癌:A,a1、a2、βr,r持續(xù)增高，增高程度與肝炎病情成正比M蛋白血癥:r(單克隆性),A腎病綜合癥:A及r,a2,β結(jié)締組織病:r(多克隆性)（二）血清蛋白電泳12/21/202245幾種常見(jiàn)病理的電泳圖型12/21/202246

【異常結(jié)果分析】

★肝癌患者有時(shí)在白蛋白和α1球蛋白之間出現(xiàn)一條新區(qū)帶即甲胎蛋白區(qū)帶?！锒喟l(fā)性骨髓瘤患者在β、γ之間或γ區(qū)可見(jiàn)M蛋白區(qū)帶。12/21/202247（四）血漿凝血因子測(cè)定（1）凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定反映血漿因子II、V、VII、X含量，用于判斷肝病預(yù)后。（2）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）反映血漿因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ含量

延長(zhǎng)見(jiàn)于嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏。12/21/20224812/21/20224912/21/202250（五）血氨測(cè)定

原理肝臟是唯一能解除氨毒性的器官。肝臟將氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵。參考值范圍：谷氨酸脫氫酶法11-35umol/L臨床意義：生理性增高見(jiàn)于高蛋白飲食或運(yùn)動(dòng)后病理性增高見(jiàn)于嚴(yán)重肝損害、上消化道出血、尿毒癥、肝外門(mén)脈系統(tǒng)分流。12/21/202251這是一個(gè)肝硬化的病人。

1）早期表現(xiàn)有表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。

2）隨后出現(xiàn)撲翼樣震顫。

3）接著出現(xiàn)煩躁不安，要打架（患者生病之前脾氣是很好的）。

4）幾天之后，病人出現(xiàn)昏迷不醒。

12/21/202252二、脂類代謝功能檢查血清脂類包括：膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯及游離脂肪酸。參考值：總膽固醇（膽固醇+膽固醇酯）2.0-6.0mmol/L膽固醇酯(占總膽固醇的60-80%)2.34-3.38mmol/L膽固醇+脂肪酸肝細(xì)胞?；D(zhuǎn)移酶膽固醇酯膽固醇酯:游離膽固醇=3:1

12/21/202253二.脂類代謝功能檢查（一）血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定

（總膽固醇=游離膽固醇+膽固醇酯）1.原理：肝細(xì)胞合成：膽固醇及卵磷脂膽固醇脂肪酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)膽固醇＋卵磷脂膽固醇酯2.

參考值：總膽固醇：2.9－6.0mmol/L膽固醇酯：2.34－3.38mmol/L12/21/202254二、脂類代謝功能檢查3.

臨床意義：1).降低:肝細(xì)胞受損:（膽固醇酯降低,重時(shí)TC降低）甲亢、營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)…..2).升高：膽汁淤積，無(wú)肝損害時(shí)（游離膽固醇升高總膽固醇上升，膽固醇酯:游離膽固醇比值降低）12/21/202255

（二）阻塞性脂蛋白X：1.原理：膽汁內(nèi)磷脂逆流入血，血中出現(xiàn)異常大顆粒脂蛋白。2.參考值：正常（－）3.意義：（＋）或升高：膽汁淤積；肝外膽道阻塞時(shí)升高尤重；12/21/202256血清總膽紅素測(cè)定（STB）、血清結(jié)合膽紅素(CB)與未結(jié)合膽紅素(UCB)測(cè)定尿內(nèi)膽紅素檢查尿內(nèi)尿膽原檢查三.膽紅素代謝檢查12/21/202257黃疸：鞏膜黃染連續(xù)，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重鞏膜黃疸：正常鞏膜色白不透明，呈瓷白色，黃疸易發(fā)現(xiàn)12/21/20225812/21/202259膽紅素代謝過(guò)程（復(fù)習(xí)）12/21/202260三.膽紅素代謝檢查膽紅素理化性質(zhì)名稱別名 色澤溶解度腎濾定性試驗(yàn) 間接膽紅素非結(jié)合黃色脂溶性不能間接反應(yīng) 膽紅素 直接膽紅素結(jié)合膽紅素更黃水溶性能直接反應(yīng)12/21/202261

膽紅素代謝復(fù)習(xí)：（一）非結(jié)合膽紅素的生成及特點(diǎn)；（二）結(jié)合膽紅素的生成、特點(diǎn)及排泌；（三）尿膽原的生成與去路；（四）各種黃疸的發(fā)生機(jī)制：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸12/21/202262黃疸發(fā)生的機(jī)制(1)膽紅素形成過(guò)多(2)肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降(3)膽紅素在肝外的排泄障礙，逆流人血而引起黃疸12/21/202263膽紅素代謝過(guò)程（復(fù)習(xí)）12/21/202264二.膽紅素的正常代謝3．膽紅素在肝臟的代謝

1)攝?。焊胃]→膽紅素→肝細(xì)胞攝取→肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z蛋白結(jié)合→光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體2)結(jié)合：非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素conjugatedbilirubinCB)3)排泄：是一種主動(dòng)的耗能的分泌過(guò)程，經(jīng)高爾基復(fù)合體運(yùn)輸至毛細(xì)膽管微突→細(xì)胞管→膽管→腸道

12/21/202265二.膽紅素的正常代謝4、膽紅素的腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細(xì)菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便排除，稱為糞膽素2)10－20％重吸收，經(jīng)肝門(mén)靜脈回到肝內(nèi)，大部分轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎排出12/21/202266四、病因發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)按病因?qū)W分類1、溶血性黃疸2、肝細(xì)胞性黃疸3、膽汁淤積性黃疸4、先天性非溶血性黃疸黃疸12/21/2022671.溶血性黃疸（HemolyticJaundice）（1）病因1〕先天性溶血性貧血：海洋性貧血等2〕后天性獲得性溶血性貧血：自免溶貧、新生兒溶血

12/21/2022681.溶血性黃疸（2）發(fā)病機(jī)理1）紅細(xì)胞破壞過(guò)多：超過(guò)肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高

2〕肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高

12/21/2022693-5天2周后12/21/202270

溶血性黃疸時(shí)膽紅素代謝12/21/2022711.溶血性黃疸（3）臨床表現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、Hb尿、急性腎衰、脾大、貧血等12/21/2022721.溶血性黃疸（4）實(shí)驗(yàn)室檢查1）總膽紅素升高2）間接膽紅素升高3）糞膽素增多（糞色加深）4〕尿中尿膽原？，而膽紅素？5〕血紅蛋白尿6）貧血7）骨髓增生旺盛

12/21/2022732.肝細(xì)胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）

（1）病因1）病毒性肝炎2）中毒性肝炎3）肝癌4）鉤端螺旋體病5）肝硬化12/21/2022742.肝細(xì)胞性黃疸（2）發(fā)病機(jī)制1）肝細(xì)胞受損→功能減退→非結(jié)合膽紅素升高

2〕未受損肝細(xì)胞使非結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素→部分進(jìn)入膽道→部分經(jīng)損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血→血中結(jié)合膽紅素↑3）肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)膽栓形成→膽汁排泄受阻→反流入血→血中結(jié)合膽紅素升高12/21/202275

肝性黃疸時(shí)膽紅素代謝12/21/2022762.肝細(xì)胞性黃疸（3）臨床表現(xiàn)乏力、納差、厭油、黃疸、出血傾向（4）實(shí)驗(yàn)室檢查1）血中CB與UCB均升高（以前者為主）2）尿膽紅素？3）尿中尿膽原？4）肝功能異常5）肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性。12/21/2022773.膽汁淤積性黃疸（1）病因1〕肝內(nèi)膽汁淤積性：①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲(chóng)病等。②肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化等2〕肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲(chóng)及腫瘤等12/21/2022783.膽汁淤積性黃疸（2）發(fā)病機(jī)理膽道梗阻→壓力升高→膽管擴(kuò)張→小膽管、毛細(xì)膽管破裂→膽紅素反流入血→黃疸（膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖）12/21/202279

梗阻性黃疸時(shí)膽紅素代謝12/21/2022803.膽汁淤積性黃疸（3）臨床表現(xiàn)黃疸、尿色深、大便顏色變成陶土色、皮膚搔癢、心動(dòng)過(guò)緩（4）實(shí)驗(yàn)室檢查1）總膽紅素升高2）結(jié)合膽紅素升高3）糞膽素減少或消失4）尿膽原減少或消失，尿膽紅素升高，尿色深12/21/202281膽紅素代謝過(guò)程（復(fù)習(xí)）12/21/202282

溶血性黃疸時(shí)膽紅素代謝12/21/202283

肝性黃疸時(shí)膽紅素代謝12/21/202284

梗阻性黃疸時(shí)膽紅素代謝12/21/202285（一）STB、CB、UCB測(cè)定參考值STB:3.4-17.1umol/LCB:0--6.8umol/LUCB:1.7-10.2umol/L（STB=CB+UCB）12/21/202286（一）STB、CB、UCB測(cè)定臨床意義1.判斷有無(wú)黃疸及其程度：高膽紅素血癥:STB>17.1umol/L17.1-34.2umol/L隱性黃疸STB34.2-171umol/L輕度黃疸171-342umol/L中度黃疸>342umol/L重度黃疸

12/21/202287（一）STB、CB、UCB測(cè)定2、判斷黃疸類型及推測(cè)可能的病因：溶血性：一般＜85.5umol/L肝細(xì)胞性：17.1---171umol/L梗阻性：不完全171---265umol/L完全性＞342umol/L12/21/202288（一）STB、CB、UCB測(cè)定臨床意義判斷黃疸類型：

CB/STB正常：20%~40%溶血性黃疸:UCB升高，CB/STB<20%肝細(xì)胞性黃疸:三者皆高，CB/STB20%~50%梗阻性黃疸:CB升高，CB/STB>50%12/21/202289（二）尿膽紅素測(cè)定(UBI)原理：CB溶于水,當(dāng)CB>34umol/L(腎閾)，通過(guò)腎小球?yàn)V出隨尿排出--膽紅素尿。特點(diǎn):尿液深黃色參考值：正常為陰性，陽(yáng)性提示血中結(jié)合膽紅素增加。12/21/202290臨床意義肝細(xì)胞性黃疸(+)梗阻性黃疸(+)堿中毒(+)溶血性黃疸？（二）尿膽紅素測(cè)定(UBI)12/21/202291參考值：陰性或弱陽(yáng)性臨床意義：

URO:溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸

URO:梗阻性黃疸/缺如

（三）尿內(nèi)尿膽原測(cè)定(URO)12/21/202292

CBUCBCB/STB尿膽紅素尿膽原正常人胰頭癌新生兒溶血癥病毒性肝炎分析思考？12/21/202293

三種黃疸的鑒別診斷CBUCBCB/STBUBIURO正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4陰陰或弱陽(yáng)梗阻性明顯輕度>0.5強(qiáng)陽(yáng)減少或無(wú)溶血性輕度明顯<0.2陰性明顯增加肝細(xì)胞性中度中度0.2-0.5陽(yáng)性正?；蜉p度

12/21/202294四、血清酶學(xué)檢查ALP80%ASTGGT20%ASTALT12/21/202295變化機(jī)理

常見(jiàn)血清酶

酶存在于肝細(xì)胞內(nèi)，肝細(xì)胞受損后酶從細(xì)胞內(nèi)釋放入血，使血清酶活性升高

酶由肝細(xì)胞合成，肝臟疾病時(shí)肝細(xì)胞合成酶減少，使血清酶活性減低

維生素K依賴性凝血因子，因膽汁淤滯，膽汁酸鹽不能進(jìn)入腸道使維生素K吸收障礙，肝臟不能合成這些酶因子

膽道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶濃度升高

肝臟纖維組織增生時(shí)某些酶活性升高

ALT、AST、LDH、ALD、GDH各種凝血因子CHE、LCAT凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

ALP、GGTMAO、PH、PⅢP、HA

肝病酶血清濃度變化機(jī)理

12/21/202296分類

代表酶

肝細(xì)胞損害為主的酶

膽汁淤滯為主的酶

肝臟纖維組織增生為主的酶

協(xié)助診斷肝細(xì)胞癌的酶類

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）谷氨酸脫氫酶（GDH或GLDH）谷胱甘肽S轉(zhuǎn)換酶（GST）膽堿脂酶（CHE）卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）堿性磷酸酶（ALP）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)換酶（γ-GT或GGT）亮氨酸氨基肽酶（LAP）5’-核苷酸酶（5’-NT）單胺氧化酶（MAO）脯氨酰羥化酶（PH）膠原酶（collagenase）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ（γ-GTⅡ）α-L-巖藻糖苷酶（AFU）堿性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）5’-核苷酸磷酸二脂酶同工酶Ⅴ（5’-NPDⅤ）醛縮酶同工酶A（ALD-A）

肝臟疾病診斷酶分類

12/21/202297四、血清酶學(xué)測(cè)定常用檢查項(xiàng)目：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）堿性磷酸酶（ALP）r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）12/21/202298四、血清酶學(xué)測(cè)定⑴、反應(yīng)肝實(shí)質(zhì)損害的酶：GOTGPTLDH⑵、反應(yīng)膽汁淤滯的酶：ALPGGT⑶、反應(yīng)肝實(shí)質(zhì)纖維化的酶：MAO⑷、反應(yīng)肝合成功能的酶：膽堿酯酶⑸、協(xié)助診斷肝癌的酶：AFPGGT12/21/202299

ALT

&

AST

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶Alanineaminotransferase(ALT)天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶Aspartateaminotransferase(AST)ALT80%AST20%AST12/21/2022100四、血清酶學(xué)測(cè)定1、轉(zhuǎn)氨酶：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST、GOT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ＡLT、GPT）原理：α-氨基酸在轉(zhuǎn)氨酶的作用下變成α-酮酸，在蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中，是促使氨基酸轉(zhuǎn)換的重要物質(zhì)。參考值：ALT:10-40u/LAST:10-40u/LALT/AST≤112/21/2022101ALT&

AST

ALT、AST體內(nèi)分布情況及半衰期變化分布半衰期（小時(shí)）臟器肝細(xì)胞ALT肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌等主要在胞質(zhì)47AST心肌、肝臟、骨骼肌、腎臟等80%在線粒體20%在胞漿1712/21/2022102ALT&

AST參考值范圍Referenceinterval:ALT:5-40U/LAST:8-40U/L

ALT/AST≤112/21/2022103ALT&

AST臨床意義Clinicalsignificance疾病ALT與ASTALT/AST急性病毒性肝炎Acuteviralhepatitis↑↑＞1慢性病毒性肝炎ChronicviralhepatitisN或↑＞1酒精性肝病、脂肪肝Alcoholicliverdiseases,FattyliverN或↑＜1肝硬化LivercirrhosisN、↓或↑＜1N：正常；↑：輕度升高；↑↑：明顯升高；↓：降低12/21/2022104急性肝炎:ALT，AST，陽(yáng)性率近100%ALT>AST,ALT/AST>1急性重癥肝炎：ALT＜AST,ALT/AST＜1STB,AST及ALT---膽酶分離,（表現(xiàn)為膽紅素進(jìn)行性升高，而ALT則為先升后降。為肝炎后肝細(xì)胞壞死表現(xiàn)，見(jiàn)于重型肝炎，

提示嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死,預(yù)后極差）。

臨床意義Clinicalsignificance12/21/2022105慢性肝炎,肝硬化:AST,ALT均升高,ALT/AST>1,如AST升高>ALT,ALT/AST<1--慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期肝硬化AST,ALT升高—逐漸下降A(chǔ)LT&

AST12/21/2022106非病毒性肝炎和肝病(酒精,藥物):AST,ALT輕度升高,ALT/AST<1膽汁郁積:AST,ALT輕度升高,伴ALP升高ALT&

AST12/21/2022107ALT&

AST肝內(nèi)、外膽汁淤積：正?；蜉p度上升急性心肌梗塞6~8小時(shí)AST增高，18~24小時(shí)達(dá)高峰，4~5天后恢復(fù)骨骼肌損害、肺梗塞、腎梗塞等可輕度升高臨床意義Clinicalsignificance12/21/2022108ALP堿性磷酸酶Alkalinephosphatase(ALP)參考值范圍：40-150U/L兒童<500U/L

12/21/2022109ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸、及胎盤(pán)中血清中ALP主要來(lái)源于肝臟和骨骼肝膽及骨骼疾病時(shí)血中ALP升高ALPALP12/21/2022110生理性增加：妊娠中晚期生長(zhǎng)中兒童O型及B型人群病理性升高：肝膽系統(tǒng)疾病肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病:ALP--↑↑肝炎、肝硬化等:ALP--↑骨骼疾病臨床意義ClinicalsignificanceALP12/21/2022111黃疸時(shí)ALP、BIL及ALT的變化黃疸類型ALPBILALT阻塞性黃疸Obstructivejaundice肝細(xì)胞性黃疸Hepatocellularjaundice溶血性黃疸Hemolyticjaundice？12/21/2022112黃疸時(shí)ALP、BIL及ALT的變化黃疸類型ALPBILALT阻塞性黃疸Obstructivejaundice↑↑↑↑↑↑↑肝細(xì)胞性黃疸HepatocellularjaundiceN或↑↑↑↑↑↑溶血性黃疸HemolyticjaundiceN↑～↑↑N注：↑：增高；↑↑：較明顯增高；↑↑↑：明顯增高12/21/2022113同工酶：具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等都不相同的一組酶。-ALP1（細(xì)胞膜組分與ALP2的復(fù)合物）-肝型ALP(ALP2)-骨型ALP(ALP3)-胎盤(pán)型ALP(ALP4)-小腸型ALP(ALP5)-ALP6（IgG與ALP2的復(fù)合物）ALP

同工酶12/21/2022114

正常人血清中以ALP2為主，占90%，少量ALP3發(fā)育中兒童ALP3增多，占總ALP60%以上妊娠晚期ALP4增多，占總ALP40%~65%

O型及B型人群可有微量ALP5ALP同工酶12/21/2022115ALP

同工酶臨床意義Clinicalsignificance

膽汁淤積性黃疸，尤其是癌性梗阻時(shí)，100%出現(xiàn)ALP1，且ALP1＞ALP2。急性肝炎:ALP2↑↑，且ALP1＜ALP2。肝硬化:ALP5↑↑，但不出現(xiàn)ALP1。12/21/2022116GGTγ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶Gammaglutamyltransferase(GGT)參考值范圍：<50U/LGGT12/21/2022117GGT12/21/2022118GGT臨床意義Clinicalsignificance膽道阻塞性疾?。篏GT--↑↑↑。肝癌：GGT--↑↑↑急性病毒性肝炎:GGT--↑↑，慢性肝炎、肝硬化的非活動(dòng)期:GGT--N，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT--↑↑或↑↑↑，ALT和AST--N或↑。12/21/2022119酶學(xué)指標(biāo)

肝臟疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎

酒精性或藥物性肝炎慢性肝細(xì)胞性疾病肝硬化膽汁淤積性疾病分析思考？12/21/2022120酶學(xué)指標(biāo)

肝臟疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎↑↑↑↑↑↑↑↑↑（輕-中）（重）酒精性或藥物性肝炎↑↑-↑↑↑↑↑N或↑慢性肝細(xì)胞性疾病↑↑N或↑N或↑肝硬化N或↑N或↑N或↑N或↑膽汁淤積性疾病↑↑↑↑↑↑↑各型肝膽疾病時(shí)常用酶學(xué)指標(biāo)的變化概況12/21/2022121血清單胺氧化酶（Serummonoamineoxidase；MAO）

☆MAO的活性升高與組織的膠原纖維增生有關(guān)☆當(dāng)機(jī)體有纖維化的疾病時(shí)常有MAO升高【正常參考值】12～40KU/L（12～40U／ml）12/21/2022122【異常結(jié)果分析】☆肝硬化時(shí)：80％以上的患者有MAO升高﹔是診斷肝硬化的重要指標(biāo)☆肝癌時(shí)：MAO升高，可能與伴有肝硬化有關(guān)☆進(jìn)行性全身性硬皮癥，慢性心力衰竭，糖尿病時(shí)：MAO也可升高12/21/2022123

脯氨酸羥化酶（PH）

☆為膠原纖維合成酶

☆在臟器發(fā)生纖維化時(shí)，PH在該器官組織中的活性增強(qiáng)

12/21/2022124

臨床意義：1.肝臟纖維化的診斷：肝硬化、慢性中、重度肝炎時(shí)：脯氨酸羥化酶可明顯升高轉(zhuǎn)移性肝癌、急、輕型肝炎時(shí)：PH大多正常2.肝臟病變隨訪及預(yù)后判斷：PH活性進(jìn)行性增高提示肝細(xì)胞壞死和纖維化加重3.無(wú)特異性，其他組織器官的纖維化亦可升高12/21/2022125

III型前膠原氨基末端肽（PIIIP）

☆前膠原酶解產(chǎn)生III型膠原和III型前膠原氨基末端肽，而膠原是結(jié)締祖組織合成的主要成分

☆因而PIIIP可用做肝臟纖維化的檢測(cè)指標(biāo)12/21/2022126病毒性肝炎標(biāo)志物檢查[肝炎病毒種類]HAV:RNA病毒,糞—口傳播,預(yù)后較好HBV:DNA病毒,輸血,垂直,密切接觸傳播,預(yù)后相對(duì)差,慢性乙肝—肝硬化—肝癌HCV:RNA病毒,同上HDV:RNA病毒,同上HEV:RNA病毒,糞—口傳播,預(yù)后較好12/21/2022127HAV-IgMHAV-IgAHAV-IgG甲型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定12/21/2022128

(一)甲型肝炎病毒標(biāo)志物檢查RNA病毒，糞口途徑傳播，多引起急性肝炎?？笻AV-IgM陽(yáng)性——早期\特異性指標(biāo)抗HAV-IgG陽(yáng)性——提示既往感染HAVAg——急性甲肝HAV-RNA——診斷特異性,早期12/21/2022129HAV-IgM+:

陽(yáng)性率在發(fā)病后2周為100%

持續(xù)2-3個(gè)月(低滴度),逐漸轉(zhuǎn)陰(12個(gè)月)

是新近感染HAV的證據(jù)是早期診斷甲肝的特異性指標(biāo)甲型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定12/21/2022130HAV-IgA+:

是腸道黏膜分泌的局部抗體由糞便中檢測(cè)出陽(yáng)性反應(yīng)見(jiàn)于甲肝早期和急性期是甲肝早期診斷的指標(biāo)之一甲型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定12/21/2022131HAV-IgG+:

出現(xiàn)晚,感染后3-12個(gè)月達(dá)高峰終身存在(低滴度)

提示既往曾感染過(guò)甲肝,現(xiàn)已痊愈已獲得一定的免疫力

甲型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定12/21/2022132

(二)乙型肝炎的病毒標(biāo)志物檢測(cè)

HBV屬嗜肝DNA病毒。HBV的傳播途徑：血液傳播、體液傳播和母嬰傳播。HBV的3種抗原HBsAg、HBcAg、HBeAg

，對(duì)應(yīng)的抗體為抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe。

12/21/2022133

HBV:三大抗原—抗體系統(tǒng)

HBsAg:HBV病毒的外殼蛋白,正常-

抗-HBs:保護(hù)性抗體,具中和作用,-

HBeAg:HBV核心顆粒中的蛋白,-

抗-HBe:非保護(hù)性抗體,-

HBcAg:HBV的核心蛋白,-

抗-HBc:非保護(hù)性抗體,-乙型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定12/21/20221341.HBsAg及抗-HBs

HBsAg：是感染HBV的標(biāo)志，HBsAg的多少與HBV的生成量相平行抗-HBs：一般在發(fā)病后3～6個(gè)月出現(xiàn)，是保護(hù)性抗體。臨床上約有10%～20%的慢性乙肝患者HBsAg可同時(shí)存在，這是由于HBsAg發(fā)生變異，抗-HBs不能完全中和HBsAg所致

12/21/20221352.HBcAg及抗-HBc

血液中測(cè)不到游離的HBcAg?？?HBc不是中和抗體,而是反映肝細(xì)胞受到HBV侵害的可靠指標(biāo),主要有IgM和IgG兩型?？?HBcIgM：最早的特異性抗體?？?HBcIgG：在機(jī)體感染HBV后1個(gè)月左右開(kāi)始升高，能反映抗-HBc總抗體的情況。

12/21/20221363.HBeAg及抗-HBeHBeAg陽(yáng)性：表示HBV在復(fù)制，傳染性強(qiáng)。抗-HBe：多見(jiàn)于HBeAg轉(zhuǎn)陰的病人，是傳染性降低的一種表現(xiàn)?？?HBe并非保護(hù)性抗體，它不能抑制HBV的增殖。12/21/2022137臨床意義HBsAg+:急,慢性乙肝,HBV攜帶者

抗-HBs+:曾患乙肝,接種乙肝疫苗者HBeAg+:

病毒復(fù)制,肝炎活動(dòng)期,傳染性強(qiáng)抗-HBe+:病毒復(fù)制減少,傳染性弱HBcAg+:病毒復(fù)制活躍,傳染性強(qiáng),預(yù)后差抗-HBc+

IgG+:表示即往感染

IgM+:近期感染、復(fù)制、傳染12/21/2022138血清學(xué)檢測(cè)的臨床意義HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義

急性或慢性感染(大三陽(yáng))+-+-++++乙肝后期或慢性感染(小三陽(yáng))--++---潛伏期或急性乙肝早期--+++痊愈或恢復(fù)期,有免疫力-----+++--痊愈,有免疫力疫苗接種或曾經(jīng)感染過(guò),有免疫力12/21/2022139HBV-DNA陽(yáng)性:HBV病毒血癥HBV病毒復(fù)制,具有傳染性敏感性高。12/21/2022140

(三)丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)HCV為RNA病毒，主要通過(guò)輸血而感染，占輸血后肝炎的80%～90%。抗-HCVIgM陽(yáng)性：見(jiàn)于急性丙型肝炎患者。抗-HCVIgG陽(yáng)性：表明已有HCV感染（現(xiàn)癥感染或既往感染），輸血后肝炎有80%-90%的患者抗-HCVIgG陽(yáng)性。HCVRNA陽(yáng)性：是HCV感染和復(fù)制的直接指標(biāo)。12/21/2022141

(四)丁型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)HDV是必須借助HBV外殼才能復(fù)制的缺陷性RNA病毒。抗-HDVIgM———丁型肝炎的早期診斷?？?HDVIgG———診斷丁型肝炎，可以持續(xù)多年。HDV-RNA————特異性的確診丁型肝炎。

12/21/2022142

(五)戊型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)HEV是RNA病毒，通過(guò)糞口途徑傳播，主要引起急性肝炎?？?HEVIgM陽(yáng)性(持續(xù)2～3月)：是確診HEV感染較為可靠的指標(biāo),急性期感染?？?HEVIgG陽(yáng)性(持續(xù)1年)：保護(hù)性抗體,近期感染。12/21/20221432）敏感性、特異性高

肝病檢查項(xiàng)目的選擇1、無(wú)特異性強(qiáng)的肝功檢查方法，而且檢查項(xiàng)目繁多，選擇項(xiàng)目應(yīng)考慮的選擇原則：3）實(shí)驗(yàn)室條件允許1）病情需要

12/21/2022144甲種胎兒球蛋白

(alphafetoproteinAFP)參考值：<25ug/L原理：甲種胎兒球蛋白是在胎兒早期由肝臟合成的一種糖蛋白。出生后，AFP的合成很快受到抑制。當(dāng)肝細(xì)胞或生殖腺胚胎組織發(fā)生惡變時(shí)，有關(guān)基因重新被激活，使原來(lái)已經(jīng)喪失合成AFP能力的細(xì)胞又重新開(kāi)始合成，血中的AFP含量明顯增高。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)12/21/2022145甲種胎兒球蛋白測(cè)定

臨床意義:原發(fā)性肝癌:>300ug/L,持續(xù)一月以上。約10%--30%的原發(fā)性肝癌AFP(-),易誤診生殖腺胚胎癌、胃癌、胰腺癌時(shí)，血AFP可增高。病毒性肝炎和肝硬化:一過(guò)性增高,<200ug/L孕婦妊娠期可升高<300μg/L12/21/2022146腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)癌胚抗原（CEA）

1.參考值：＜15μg/L；

2.意義：腫瘤：>60ug/L,胰腺、結(jié)腸、肺、乳腺癌；非腫瘤：胰腺、結(jié)腸、肝炎癥；肺氣腫、哮喘等….

12/21/2022147肝功能實(shí)驗(yàn)總結(jié)一、探查肝細(xì)胞有無(wú)受損1.谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶，迄今仍以ALT最為敏感，臨床上實(shí)用價(jià)值最大。二、檢測(cè)排泄分泌功能障礙1、膽紅素檢測(cè)2、膽汁淤積指示酶（包括同工酶）以AKP及γ-GT應(yīng)用較多三、鑒別黃疸1、膽紅素代謝試驗(yàn)2、酶試驗(yàn)3、血脂和脂蛋白12/21/2022148肝功能實(shí)驗(yàn)總結(jié)四、判斷預(yù)后1、蛋白質(zhì)代謝試驗(yàn)血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球比值、蛋白電泳及血清免疫球蛋白，血氨的測(cè)定。2、.凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定12/21/2022149選擇原則1、健康體查時(shí)：ALT、肝炎病毒標(biāo)志物、血清蛋白電泳及A/G比值測(cè)定2、無(wú)黃疸性肝炎：急性查ALT，前清蛋白、膽汁酸、尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物。慢性加查AST、ALP、GGT、血清蛋白總量、A/G、血清蛋白電泳。3、黃疸：查STB、CB、尿膽原與尿膽紅素、ALP、GGT、LP-X、膽汁酸4、原發(fā)性肝癌：一般肝功能加AFP、GGT、ALP及同工酶5、肝纖維化或肝硬化：ALT、AST、STB、A/G、蛋白電泳、MAO等6、療效判斷及病情隨訪：急性：ALT、AST、STB、CB、尿雙膽；慢性觀察ALT、AST、STB、CB、PT、血清總蛋白、A/G比值及蛋白電泳。12/21/2022150病例分析某患，男，26歲。主訴：乏力、厭油膩、惡心、肝區(qū)不適伴發(fā)熱2周。查體：皮膚、鞏膜黃染；肝肋下2cm，質(zhì)略硬（Ⅱ°），有壓痛，脾肋下1cm處可觸及。

應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？

化驗(yàn)單12/21/2022151濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單

姓名：林森科別：內(nèi)科門(mén)診