廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請審核表_第1頁
廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請審核表_第2頁
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文檔簡介

附表5XX省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請審核表申請人：證書編號：行政區(qū)域：材料編號：XX省衛(wèi)生健康委監(jiān)制

XX省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證材料審核登記表姓名執(zhí)業(yè)證書編號工作單位聯(lián)系電話提交材料一覽表1、《XX省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請審核表》2、申請人身份證明（驗(yàn)原件交復(fù)印件）3、遺失聲明登報(bào)的報(bào)紙?jiān)☉?yīng)為整頁）4、正面免冠白底彩色2寸近照２張5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)士提交《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（驗(yàn)原件交復(fù)印件）單位審驗(yàn)注冊機(jī)構(gòu)審驗(yàn)所在單位審驗(yàn)人簽名（蓋公章）：注冊機(jī)構(gòu)審驗(yàn)人簽名（蓋護(hù)士注冊章）：填表說明1.此表由申請人填寫，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及注冊機(jī)構(gòu)予以審批。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。XX省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請審核表姓名性別年齡正面免冠白底彩色2寸近照身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書編號：注冊機(jī)構(gòu)：注冊有效期：申請補(bǔ)發(fā)理由：簽名：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見：（蓋章）法定代表人簽名（章）：年月日注冊機(jī)

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