護(hù)理文書書寫規(guī)范與管理制度

一、護(hù)理文書管理制度1、護(hù)理文書是醫(yī)療文件中一個(gè)重要的組成部分。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）等要求，護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄等。護(hù)理文書均可采用表格式，以簡(jiǎn)化書寫，縮短護(hù)士書寫時(shí)間。2、歸檔護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（含長(zhǎng)期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)專科實(shí)際需要，設(shè)定單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單，用于對(duì)血糧、血壓、出入量、血運(yùn)情況等醫(yī)囑要求的觀察記錄。單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄屬于護(hù)理記錄，單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單納入歸檔護(hù)理文書管理。3、非歸檔護(hù)理文書包括護(hù)士每次執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，經(jīng)執(zhí)行護(hù)士簽名后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)?？茖?shí)際，設(shè)置少量確屬需要的非歸檔護(hù)理文書，如血液凈化治療單等。病室護(hù)理交班志屬于非歸檔護(hù)理文書，是值班護(hù)士對(duì)本病區(qū)患者動(dòng)態(tài)、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情變化及危重患者的內(nèi)容應(yīng)在護(hù)理記錄單上有較詳細(xì)記錄。所有非歸檔護(hù)理文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分考慮《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本單位實(shí)際決定。4、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本單位實(shí)際，確定本單位護(hù)理文書種類，設(shè)計(jì)護(hù)理文書樣式，并按照分級(jí)管理的原則，將本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有執(zhí)行的護(hù)理文書（含歸檔與非歸檔）報(bào)衛(wèi)生行政部門審核備案。省部直醫(yī)療機(jī)構(gòu)及三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書報(bào)省衛(wèi)生廳審核備案，市州三級(jí)醫(yī)院同時(shí)報(bào)市州衛(wèi)生局備案；二級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書報(bào)市州衛(wèi)生局審核備案。5、護(hù)理文書必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按住院現(xiàn)歷排列順序排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。6、病區(qū)有專人負(fù)責(zé)護(hù)理文書質(zhì)量控制，隨時(shí)抽查運(yùn)行中的病歷，每份病歷有終末質(zhì)控。7、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料范圍，需復(fù)印或復(fù)制上述護(hù)理文書時(shí)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、患者出院或死亡后，護(hù)理文書按出院病歷排列順序整理，由病案室統(tǒng)一保管。9、印有醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)志的護(hù)理文書表格，只限于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出售，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得冒用。住院病歷排列順序：1、體溫單2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單3、臨時(shí)醫(yī)囑單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療計(jì)劃6、完整入院記錄7、病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志（按日期先后順序）8、手術(shù)患者記錄按下列順序排列：（1）手術(shù)同意書（2）輸血同意書（3）麻醉同意書（4）術(shù)前討論記錄（5）麻醉前訪視記錄（6）麻醉記錄（7）手術(shù)安全核查記錄（8）手術(shù)用物清點(diǎn)記錄（9）手術(shù)記錄（10）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄（11）麻醉術(shù)后訪視記錄9、教授查房記錄，大會(huì)診、疑難病例討論記錄10、會(huì)診單11、三大常規(guī)報(bào)告單12、血液生化報(bào)告粘貼單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）13、各種特殊檢查及報(bào)告單（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）14、各種告知書、各類申請(qǐng)書、同意書等15、護(hù)理記錄單16、住院病案首頁(yè)17、上次住院病歷及外院病歷18、住院證及門診病歷出院病歷排列順序：1、住院病案首頁(yè)2、出院或死亡記錄3、死亡討論記錄單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療計(jì)劃6、完整入院記錄7、病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志（按日期先后順序）8、手術(shù)有關(guān)記錄按下列順序排列：（1）手術(shù)同意書（2）輸血同意書（3）麻醉同意書（4）術(shù)前討論記錄（5）麻醉前訪視記錄（6）麻醉記錄（7）手術(shù)安全檢查記錄（8）手術(shù)用物清點(diǎn)記錄（9）手術(shù)記錄（10）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄（11）麻醉術(shù)后訪視記錄9、教授查房記錄，大會(huì)診、疑難病例討論記錄10、會(huì)診單11、三大常規(guī)報(bào)告單12、血液生化報(bào)告粘貼單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）13、各種特殊檢查、特殊治療報(bào)告單（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）14、各種告知書，各類申請(qǐng)書、同意書等15、護(hù)理記錄單16、長(zhǎng)期醫(yī)囑單17、臨時(shí)醫(yī)囑單18、體溫單19、上次住院病歷20、死亡患者門診病歷二、護(hù)理文書書寫基本要求1、護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、護(hù)理文書由注冊(cè)護(hù)埴書寫，也可以由實(shí)飛護(hù)士、試用期護(hù)士書寫，但應(yīng)有本科室注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其具備勝任本科室工作實(shí)際能力后可以書寫護(hù)理記錄。3、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫。電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫簽名，打印的記錄應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名，保留原記錄清晰可辯。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期（公歷）和時(shí)間（北京時(shí)間），采用24小時(shí)制記錄。計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。6、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，必須簽全名。每種記錄表格的眉欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼。頁(yè)碼設(shè)置于各表格底部居中。7、因搶救患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄時(shí)，當(dāng)事護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。9、本章附表格式護(hù)理文書參考樣式，各醫(yī)院機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際情況和?？铺攸c(diǎn)，在工作中參考使用。還可結(jié)合臨文檔路徑的開展和電子病歷的推進(jìn)，探索護(hù)理記錄的路徑化和電子化，不斷提高工作效率。三、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及相關(guān)要求（一）“體溫單”填寫說(shuō)明體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。1、體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院日數(shù)、手術(shù)手日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、小欠數(shù)或量、出入液量、體重、身高等。2、體溫單填寫應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。3、入院日期的記錄格式為“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期欄每頁(yè)第1日填寫“月-日”（例如：10-20），其余6日只需填寫日。如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫相應(yīng)的“月-日”或“年-月-日”。4、住院日數(shù)自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。5、手術(shù)后日數(shù)記錄手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃-42℃相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。6、40℃-42℃體溫欄的內(nèi)容記錄一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術(shù)”、“分娩”、“死亡”等（電子病歷例外）。除“手術(shù)”不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)當(dāng)用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘?；颊呔芙^測(cè)量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。7、體溫的記錄（1）體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫于體溫單35℃-42℃，口溫為“●”、肛溫為“○”、腋溫為“X”。（2）相鄰兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。（3）物理降溫后的體溫繪制對(duì)高熱患者行物理降溫后，一般30分鐘后復(fù)測(cè)體溫，復(fù)測(cè)體溫用紅圈“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下1次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。（4）體溫不升者，用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示。“↓”占2-3小格。（5）患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。8、脈搏的記錄（1）每小格為2次。（2）脈搏以紅圓點(diǎn)“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。（3）體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“X”外以紅圈“O”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)。（4）脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率（心尖搏動(dòng)），紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。9、呼吸的記錄記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開，先上后下。使用唾棄吸機(jī)患者的呼吸以“eq\o\ac(○,R)”表示，填寫在呼吸欄內(nèi)。10、體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄，7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。11、空格欄內(nèi)大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍(lán)黑墨水或碳素墨水記錄。體重單位為“kg”，血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”，出、入水量單位為“mL”。填寫時(shí)，只需填寫數(shù)字。12、記錄大、小便以晝夜連續(xù)24小時(shí)為時(shí)間段記錄。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)大、小便情況填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。（1）小便已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也用+表示，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為mL。（2）大便填寫次數(shù)。未解用“0”表示；大便失禁、腸兼，均用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。（3）清潔灌腸用“E”表示。①“0/E”表示清潔灌腸后無(wú)大便。②“1/E”表示清潔灌腸后大便1次。③“1，2/E”表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有2次大便。④“※/E”表示清潔灌腸后大便多次。13、出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，將24小時(shí)總出入量填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間計(jì)出入量，須標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。14、血壓、體重按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。入院時(shí)或住院期間因病情或特殊原因不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)日有血壓、體重的記錄。醫(yī)囑每日測(cè)1次血壓記錄在相應(yīng)日期對(duì)應(yīng)的欄目?jī)?nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，7歲以下兒童不測(cè)量血壓。15、身高新入院患者入院當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄，單位：厘米（cm）。16、藥物過(guò)敏欄患者如有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在體溫單首頁(yè)相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過(guò)敏藥物名稱：多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫。入院后藥物過(guò)敏（含皮試陽(yáng)性）時(shí)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。17、空格欄可作為需增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄導(dǎo)管情況。使用系統(tǒng)（HospitalInformationSystem，醫(yī)院信息系統(tǒng)）等的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。18、計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏可以用黑色打印。（二）“醫(yī)囑單”填寫說(shuō)明1、“長(zhǎng)期醫(yī)囑單”填寫說(shuō)明長(zhǎng)期醫(yī)囑單是記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑的記錄單。長(zhǎng)期醫(yī)囑是由醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。（2）醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。（3）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。（4）需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。（5）護(hù)士每日?qǐng)?zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷2、“臨時(shí)醫(yī)囑單”填寫說(shuō)明臨時(shí)醫(yī)囑單是記錄臨時(shí)醫(yī)囑的記錄單。臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)的書面醫(yī)囑，部分醫(yī)囑則有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。（1）醫(yī)囑由醫(yī)師書寫到醫(yī)囑單上，“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名。（2）要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。（3）臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。（4）今晚、明晨禁食等醫(yī)囑的執(zhí)行簽名為負(fù)責(zé)通知患者的護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。（5）各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，如青霉素等過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（+）”，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄為“（-）”。（6）因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，在簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護(hù)理記錄單中注明。（7）輸血及血液制品需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均在簽名欄內(nèi)簽名。（8）醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。（9）需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。（三）“手術(shù)清點(diǎn)記錄單”填寫說(shuō)明1、表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。2、器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前，關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前，關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)體腔前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量，不可用打“√”形式。3、術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）條形碼，手術(shù)所用的無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘貼于粘貼欄內(nèi)。4、術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。5、無(wú)器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。6、本表為參考表，由于不能涵蓋所有手術(shù)器械，建議各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。7、“手術(shù)清點(diǎn)記錄單”樣式見(jiàn)表8-5無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡粘貼處：體內(nèi)植入物條形碼粘貼處：（四）“手術(shù)安全檢查表”填寫說(shuō)明1、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄；輸血的患者應(yīng)對(duì)血型、用表況進(jìn)行核對(duì)，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同核對(duì)、確認(rèn)并簽字。2、手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、患者離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。3、在患者離開手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全檢查表歸入患者住院病歷。4、手術(shù)安全核查表樣式見(jiàn)表8-6。（五）“護(hù)理記錄單”書寫說(shuō)明1、適用范圍及要求護(hù)理記錄單用于醫(yī)吃下達(dá)病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（血壓、出入水量、血糖等）的患者，病情發(fā)生變化、需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者的相關(guān)病情記錄。臨床科室可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)定?？谱o(hù)理記錄單，?？谱o(hù)理記錄單在護(hù)一記錄單前加前綴（XXX科護(hù)理記錄單，如產(chǎn)科護(hù)理記錄單）?；颊咦o(hù)理記錄的頻次遵醫(yī)吃或視病情需要決定，病?；颊卟∏榘l(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容包括病情觀察情況、護(hù)理措施及效果以及需要說(shuō)明的特殊情況等。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔。2、相關(guān)欄目填寫說(shuō)明（1）病情根據(jù)患者實(shí)際情況填寫“?！被颉爸亍?。（2）體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需填寫單位。（3）脈搏單位為“次/min”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需填寫單位。（4）呼吸單位為“次/min”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需填寫單位。（5）血壓?jiǎn)挝粸椤昂撩坠╩mHg）”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需填寫單位。（6）血氧飽和度直接在相應(yīng)欄內(nèi)填寫測(cè)得數(shù)值。（7）意識(shí)根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、模糊、錯(cuò)睡、淺錯(cuò)迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。（8）瞳孔觀察大小和對(duì)光反射。記錄以患者解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方。對(duì)光反射存在用“+”，對(duì)光反射遲鈍用“±”，對(duì)光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“○—eq\o\ac(○,×)”表示。（9）出入量1）入量：?jiǎn)挝粸椤昂辽╩L）”，入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因。2）出量：?jiǎn)挝粸椤昂辽╩L）”。出量項(xiàng)目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。大便的單位為“g”，水樣大便或便血時(shí)單位用“mL”。3）出入水量總結(jié)：在入量項(xiàng)目欄注明“日間小結(jié)”（7：00-19：00的出量）；或“24小時(shí)總結(jié)”（7：00至次日7：00的出入水量）?？?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識(shí)雙橫線，將總出入量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（10）皮膚情況根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。（11）管路情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無(wú)異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護(hù)理措施及效果。（12）病情觀察及措施簡(jiǎn)要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。（13）護(hù)理記錄單樣式見(jiàn)表8-7。（六）相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單填寫說(shuō)明1、產(chǎn)科護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明產(chǎn)科護(hù)理記錄涵蓋產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的相關(guān)情況記錄，其填寫要求分述如下：（1）產(chǎn)前護(hù)理記錄要求1）血壓：一般情況下每日測(cè)量記錄1次，妊娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。2）胎心音：每4小時(shí)測(cè)聽1次并記錄，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。3）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：每日記錄3次（早、中、晚）。4）有特殊病情變化隨時(shí)記錄。（2）產(chǎn)時(shí)護(hù)理記錄要求1）血壓、脈搏：每4-6小時(shí)測(cè)量記錄1次或遵醫(yī)囑。2）宮縮狀況（持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性及間歇時(shí)間）：每1小時(shí)觀察記錄1次。3）胎心音：潛伏期每1-2小時(shí)測(cè)聽記錄1次，活躍期每1小時(shí)測(cè)聽記錄1次（宮縮頻繁時(shí)每15-30分鐘測(cè)聽記錄1次），每次測(cè)聽1分鐘或遵醫(yī)囑。4）陰道指檢或肛門指檢：潛優(yōu)期每2-4小時(shí)檢查記錄1次；活躍期每1-2小時(shí)檢查記錄1次；第一產(chǎn)程無(wú)特殊情況，陰道指檢只限于2次。5）產(chǎn)婦上產(chǎn)床、胎兒娩出、胎盤娩出均需記錄血壓。6）產(chǎn)婦上產(chǎn)床后每5-10分鐘測(cè)聽（觀察）胎心音1次（有條件者用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)）。7）產(chǎn)婦出產(chǎn)房需記錄血壓、脈搏、陰道流血情況（顏色、性質(zhì)、量）、宮底高度、宮縮狀況（硬軟度）、會(huì)陰傷口情況（滲血、紅腫）、膀胱是否充盈等。（3）產(chǎn)后護(hù)理記錄要求1）自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后護(hù)理記錄：①血壓、脈搏，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每地小時(shí)記錄1次，從產(chǎn)房到母嬰同室區(qū)交接時(shí)記錄1次；或遵醫(yī)囑執(zhí)行。②子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、會(huì)陰傷口有無(wú)滲血與紅腫等觀察記錄：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)觀察記錄1次；產(chǎn)后3-6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)觀察記錄1次；產(chǎn)后7-12小時(shí)內(nèi)每2-3小時(shí)觀察記錄1次。③產(chǎn)后4-6小時(shí)需觀察記錄第1次自解小便情況。④母乳別致養(yǎng)情況按愛(ài)嬰醫(yī)院要求記錄。⑤有特殊病情變化隨時(shí)記錄。2）剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后護(hù)理記錄：①血壓、脈搏，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄1次（或心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)），或遵醫(yī)囑執(zhí)行。②子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、腹部傷口情況、各類管道等情況觀察記錄：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)觀察記錄1次；術(shù)后7-12小時(shí)內(nèi)每2-3小時(shí)觀察記錄1次；以后每班觀察記錄1次至肛門排氣。③拔去導(dǎo)尿管后需觀察記錄第1次自解小便情況。④母乳別致養(yǎng)情況按愛(ài)嬰醫(yī)院要求記錄。⑤有特殊病情變化隨時(shí)記錄。（4）產(chǎn)科護(hù)理記錄單填寫模式見(jiàn)表8-8。2、產(chǎn)科（新生兒）護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明產(chǎn)科（新生兒）護(hù)理記錄是指護(hù)士對(duì)新生兒從出生至出院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。包括：（1）新生兒面色、呼吸狀態(tài)、皮膚是否完好或黃染、臍部有無(wú)滲血等觀察記錄1）分出生2小時(shí)內(nèi)每30分鐘-1小時(shí)記錄1次。2）出生3-24小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)記錄1次；24小時(shí)后有異常隨時(shí)記錄。（2）體溫記錄1）出生后4-6小時(shí)內(nèi)有復(fù)溫觀察記錄。2）出生后3日內(nèi)每日測(cè)量記錄3次，正常后改每日測(cè)量記錄2次。（3）喂養(yǎng)與大小便記錄：每班記錄1次。（4）特殊病情變化隨時(shí)記錄。（5）產(chǎn)科