冷凍球囊消融房顫標(biāo)準(zhǔn)化流程講解課件

冷凍球囊消融房顫標(biāo)準(zhǔn)化流程冷凍球囊消融房顫標(biāo)準(zhǔn)化流程

內(nèi)容提示術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中準(zhǔn)備術(shù)后準(zhǔn)備內(nèi)容提示術(shù)前準(zhǔn)備冷凍球囊消融房顫標(biāo)準(zhǔn)化流程講解課件

房顫的發(fā)病率普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中房顫的發(fā)病率普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85建議2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS2016ESC推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平在有經(jīng)驗(yàn)的中心，藥物治療無效，有癥狀的陣發(fā)性房顫IAIAIAIAIA藥物治療無效，有癥狀的持續(xù)性房顫IIaAIIaBIIaAIIaAIIaA藥物治療無效，有癥狀的長期持續(xù)性房顫無建議IIbC無建議IIbBIIaC藥物治療無效，合并心衰的房顫IIbAIIbBIIbAIIaC陣發(fā)性房顫心率控制無效，在使用抗心律失常藥物前消融無建議IIbC無建議IIaBIIaB導(dǎo)管消融治療房顫的推薦級別逐漸提高建議20112012201320142016推薦證據(jù)推薦證據(jù)房顫卒中預(yù)防抗凝藥物使用-1推薦推薦級別證據(jù)水平所有男性，CHA2DS2-VASc評分大于等于2分的房顫患者，均建議使用口服抗凝藥物。IA所有女性，CHA2DS2-VASc評分大于等于3分的房顫患者，均建議使用口服抗凝藥物。IA男性，CHA2DS2-VASc評分1分的房顫患者，可根據(jù)患者的個(gè)體化因素及患者本人的意愿，給予口服抗凝藥物。IiaB女性，CHA2DS2-VASc評分2分的房顫患者，可根據(jù)患者的個(gè)體化因素及患者本人的意愿，給予口服抗凝藥物。IiaB房顫使用口服抗凝藥物的患者，如無NOAC（達(dá)比加群、阿派沙班、依度沙班、利伐沙班）的禁忌證，應(yīng)該首選NOAC，次選華法林。IA華法林（維持INR2.0-3.0或更高）推薦用于有中-重度二尖瓣狹窄或者機(jī)械瓣換瓣術(shù)后的病人。IB1、細(xì)化性別差異，剔除性別產(chǎn)生的干擾，進(jìn)一步篩查中高?；颊?。2、進(jìn)一步提升NOAC的地位，首次超越華法林的使用推薦。3、生物瓣和血流動力學(xué)不改變下的輕度二尖瓣狹窄，未否定NOAC。房顫卒中預(yù)防抗凝藥物使用-1推薦推薦級別證據(jù)水平所有男性，C房顫卒中預(yù)防抗凝藥物使用-2推薦推薦級別證據(jù)水平如果患者使用華法林，應(yīng)密切地檢查INR，并保證治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）盡可能的高。IA如果患者使用華法林，即使有良好的依從性，但TTR仍不滿意，NOAC無禁忌證，建議換用NOAC；或者根據(jù)患者的自身意愿換用NOAC。IIbA不推薦單純使用抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防，無論卒中風(fēng)險(xiǎn)高低。IIIA合并口服抗凝藥物和抗血小板將明顯地增高房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，如無另外明確需要使用抗血小板藥物的指癥，應(yīng)避免合用抗血小板藥物。IIIB無論男性還是女性房顫患者，如無卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，不應(yīng)使用口服抗凝藥物或抗血小板藥物。IIIB不建議在機(jī)械瓣或者中-重度二尖瓣狹窄的房顫患者中使用NOAC。IIIB、C1、進(jìn)一步弱化和限制華法林的抗凝地位。2、明確抗血小板藥物在房顫卒中預(yù)防的不推薦地位。房顫卒中預(yù)防抗凝藥物使用-2推薦推薦級別證據(jù)水平如果患者使用消融患者的抗凝治療策略需貫穿整個(gè)治療周期2012HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識如房顫持續(xù)時(shí)間≥48h或不詳，需抗凝達(dá)標(biāo)至少3周竇律或房顫持續(xù)時(shí)間＜48h，考慮行經(jīng)食道超聲排除心房內(nèi)血栓，可不抗凝房間隔穿刺前后即刻給予普通肝素，術(shù)中調(diào)整劑量并維持ACT在300-400s推薦低分子肝素和華法林橋接治療；直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑可作為替代治療抗凝至少2個(gè)月，隨后是否繼續(xù)應(yīng)尊重患者意愿并根據(jù)卒中危險(xiǎn)決定停止抗凝前需行持續(xù)心電圖監(jiān)測排除無癥狀性房顫/房撲/房速術(shù)前術(shù)中擬行導(dǎo)管消融術(shù)時(shí)，應(yīng)予以VKA持續(xù)治療(INR維持在2.0左右)CHA2DS2-VASc≥2分者不論導(dǎo)管消融是否成功，術(shù)后均應(yīng)長期OAC治療對于導(dǎo)管消融術(shù)前停用OAC者，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)開始以NOACs進(jìn)行抗凝治療似乎是合理的2012ESC房顫管理指南EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.Europace.2012Apr;14(4):528-606術(shù)后消融患者的抗凝治療策略需貫穿整個(gè)治療周期如房顫持續(xù)時(shí)間≥房顫消融術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前溝通、術(shù)前管理房顫消融術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前溝通、術(shù)前管理術(shù)前溝通房顫危害房顫治療策略消融治療優(yōu)勢術(shù)前溝通房顫危害

房顫危害房顫快心室率導(dǎo)致的癥狀對生活質(zhì)量的影響房顫促發(fā)房顫及維持房顫的惡性循環(huán)房顫促發(fā)及惡化心衰最嚴(yán)重的并發(fā)癥：血栓栓塞事件，具有反復(fù)栓塞、大面積栓塞、多系統(tǒng)多臟器栓塞的特點(diǎn)，從而致死致殘房顫危害房顫快心室率導(dǎo)致的癥狀對

房顫治療策略藥物治療：成功率22%，副作用大外科手術(shù)治療：成功率90%,創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期死亡率高，較少應(yīng)用起搏治療：消融房室結(jié)，極少應(yīng)用導(dǎo)管消融：根治，成功率高房顫治療策略藥物治療：成功率22

房顫評估血栓栓塞評分：CHADS2或CHA2DS2-VASC評分抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)評分：HAS-BLED房顫評估血栓栓塞評分：CHADS

導(dǎo)管消融優(yōu)勢恢復(fù)正常心律，減少或消除心律失常癥狀成功率遠(yuǎn)高于藥物治療，1-2次消融后成功率達(dá)90%能根治房顫創(chuàng)傷小導(dǎo)管消融優(yōu)勢恢復(fù)正常心律，減少或消除心房顫消融患者的選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：1、反復(fù)發(fā)作性陣發(fā)性房顫或短程持續(xù)性房顫2、排除嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病3、LA內(nèi)徑小于50mm4、房顫波形為粗顫型5、年齡因素房顫消融患者的選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前管理全面檢查術(shù)前抗凝術(shù)前一天術(shù)前管理全面檢查術(shù)前抗凝

陣發(fā)房顫：

CHADS2<=2，消融前3天低分子肝素6000u皮下注射BID，術(shù)前12小時(shí)停用。

CHADS2>2,華法林（INR2.0~3.0）或NOAC至少3周（腦卒中患者至少抗凝6個(gè)月），術(shù)中不停用華法令。

持續(xù)性房顫/慢性房顫：院外口服華法令（INR控制在2.0~3.0）或NOAC3~4周，術(shù)中不停用華法令。術(shù)前抗凝陣發(fā)房顫：

術(shù)前一天術(shù)前左心耳CTA或TEE，確保左房無血栓向家屬詳細(xì)交待手術(shù)成功率、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及費(fèi)用，簽署知情同意書（談兩次手術(shù)可能性）術(shù)前30分鐘留置導(dǎo)尿（可選）術(shù)前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品術(shù)前一天術(shù)前左心耳CTA或TEE，確保左房無血栓

冷凍與射頻RF:傳導(dǎo)熱溫度最高的地方在組織內(nèi)部冷凍：通過降低組織溫度溫度最低的地方在導(dǎo)管頭端與組織接觸面冷凍與射頻RF:傳導(dǎo)熱溫度最高的地方在組織內(nèi)部冷凍：FIRE

AND

ICE?

AFABLATIONCLINICAL

TRIAL

FIREANDICE?

AFABLATIONCLI主要入選標(biāo)準(zhǔn)癥狀性陣發(fā)性房顫AAD治療失敗≥18&≤75歲主要排除標(biāo)準(zhǔn)有左房消融或外科手術(shù)史入組前3個(gè)月內(nèi)有PCI,MI入組前6個(gè)月內(nèi)有卒中/TIALVEF<35%LA直徑

>55mm研究方法FIREANDICE?AFAblationClinicalTrial隨訪要求主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要排除標(biāo)準(zhǔn)研究方法FIREANDICE?AFCryoballoonAblation(“ICE”)建議最長冷凍時(shí)間為240s建議隔離后鞏固冷凍一次（bonusFreeze）需要膈神經(jīng)起搏監(jiān)測RFCAblation(“FIRE”)射頻功率不允許超過前壁和下壁<40Watts后壁和頂壁<30Watts每個(gè)點(diǎn)的消融時(shí)間≥30s配合三維標(biāo)測，允許大環(huán)隔離（WACA）研究方法FIREANDICE?AFAblationClinicalTrialCryoballoonAblation(“ICE”)RF主要治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件Event(N,%)RFC(n=376)Cryoballoon(n=374)GroinSiteComplication*16(4.3%)7(1.9%)AtrialFlutter/AtrialTachycardia**10(2.7%)3(0.8%)PhrenicNerveInjuryunresolvedatdischarge0(0%)10(2.7%)***Unresolvedat3months0(0%)2(0.5%)Unresolvedat>12months0(0%)1(0.3%)CardiacTamponade/PericardialEffusion5(1.3%)1(0.3%)Stroke/TIA2(0.5%)2(0.5%)AtrialSeptalDefect1(0.3%)0(0%)EsophagealUlcer0(0%)1(0.3%)Pericarditis0(0%)1(0.3%)AtrioesophagealFistula0(0%)0(0%)PulmonaryVeinStenosis0(0%)0(0%)*Includesvascularpseudoaneurysm,AVfistula,device-relatedinfection,hematoma,puncturesitehemorrhage,groinpain**Serious(e.g.hospitalization)andcausallyrelatedtothetherapeuticintervention(e.g.ablation-inducedordrug-induced)***8resolvedby3monthvisit,1resolvedby6monthsvisit,1unresolvedafter12monthvisitFIREANDICE?AFAblationClinicalTrial主要治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件Event(N,%)RFCC手術(shù)數(shù)據(jù)Shorter,MoreConsistent*ProcedureTimeswiththeCryoballoon冷凍球囊僅在曝光時(shí)間增加的情況下，手術(shù)時(shí)間和左房內(nèi)操作時(shí)間明顯縮短*Standarddeviationsweresmallerinthecryoballoongroupforallthreeproceduretimemeasures,indicatingmoreconsistenttimeswithlessvariationfromthemean.**t-test***Protocolrequired30min.waitingperiodafterlastapplicationtoassessPVisolation.FIREANDICE?AFAblationClinicalTrial手術(shù)數(shù)據(jù)Shorter,MoreConsistent*FIREANDICE二級研究終點(diǎn)二級終點(diǎn)分析:心血管病住院率*(包括房顫住院率?)再消融*生活質(zhì)量*全因住院直流電復(fù)律

(DCCV)*Predefinedsecondaryanalyses?NotpredefinedbutincludedinanalysesFIREANDICE

AFAblationClinicalTrialFIREANDICE二級研究終點(diǎn)二級終點(diǎn)分析:*PreFIREANDICE

AFAblationClinicalTrial結(jié)論冷凍球囊與射頻消融相比，有更低的:心血管病因住院率*

包括房顫住院率?(218/342,63.7%)再消融率*全因住院率直流電復(fù)律發(fā)生率兩組患者房顫消融術(shù)后生活質(zhì)量評分都得到提高*二級終點(diǎn)分析提示：與射頻消融相比，冷凍球囊在日常臨床表現(xiàn)方面更有優(yōu)勢。*Predefinedsecondaryanalyses?NotpredefinedbutincludedinanalysesFIREANDICEAFAblationClinic冷凍球囊治療已成為房顫消融的

標(biāo)準(zhǔn)療法—HRS專家共識2012HRSConsensusStatement1“…point-by-pointRFenergyandCryoballoonablationarethetwostandardablationsystemsusedforcatheterablationofAFtoday...”1.CalkinsH,KuckKH,CappatoR,etal.2012HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementonCatheterandSurgicalAblationofAtrialFibrillation:RecommendationsforPatientSelection,ProceduralTechniques,PatientManagementandFollow-up,Definitions,Endpoints,andResearchTrialDesign.HeartRhythm.April2012;9(4):632-696.2.January,etal.2014AHA/ACC/HRSGuidelinesfortheManagementofPatientwithAtrialFibrillation.ReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.JACC.10.1016/j.jacc.2014.03.0212014AHA/ACC/HRSGuidelines2CatheterablationupdatedtoClassIwithLevelofEvidenceAfordrugrefractorysymptomaticparoxysmalAF冷凍球囊治療已成為房顫消融的

標(biāo)準(zhǔn)療法—HRS專家共識201影響冷凍損傷的因素溫度：越冷越好制冷劑目前系統(tǒng)使用的是液態(tài)一氧化二氮(-89.5C)降溫速度溫度降低越快，越有利于細(xì)胞死亡(200°C/分降低)溫度降低越慢，越有利于保留細(xì)胞功能(1°C/分

降低)復(fù)溫速度復(fù)溫速度越慢，越有利于細(xì)胞死亡，因?yàn)楸兇?，剪力破壞?xì)胞快速復(fù)溫增加細(xì)胞存活的機(jī)會影響冷凍損傷的因素溫度：越冷越好冷凍治療造成組織損傷的機(jī)制低溫冰晶形成（細(xì)胞內(nèi)/外）復(fù)溫壞死凋亡冷凍治療造成組織損傷的機(jī)制低溫低溫如果降溫持續(xù)時(shí)間不超過幾分鐘，低溫造成的損傷完全可以是可逆的：暴露在低溫環(huán)境時(shí)間越短，恢復(fù)可能越快。

Baust,InstituteofBiomedicalTechnology,SUNY2002低溫如果降溫持續(xù)時(shí)間不超過幾分鐘，低溫造成的損傷完全

冰晶形成和復(fù)溫細(xì)胞外冰晶形成引起細(xì)胞脫水和皺縮細(xì)胞內(nèi)冰晶形成破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞死亡復(fù)溫過程中，冰晶會形成更大的冰晶，因?yàn)榧舻肚辛Χ鴮?dǎo)致細(xì)胞膜破裂冰晶形成和復(fù)溫細(xì)胞外冰晶形成引起細(xì)胞脫水和皺縮冷凍最佳實(shí)踐接觸依賴的能量源(接觸面溫度）很快的“達(dá)效時(shí)間”（TIMETOISO）重復(fù)冷凍周期（時(shí)間）冷凍最佳實(shí)踐接觸依賴的能量源(接觸面溫度）“導(dǎo)管頭端/組織貼靠好”的重要性導(dǎo)管頭端與組織貼靠面積越大，移除的熱量越多“導(dǎo)管頭端/組織貼靠好”的重要性導(dǎo)管頭端與組織貼靠面積越大，TimetoEffect達(dá)效時(shí)間

導(dǎo)管頭端接近靶點(diǎn)的最好標(biāo)志ExcellentVery

GoodGoodOKMarginalRepositionTryagain37°C-25°C-30°C0sec10sec20sec30sec-75°CTimetoEffect達(dá)效時(shí)間

導(dǎo)管頭端接近靶點(diǎn)的最好重復(fù)冷凍周期第二次冷凍可以使組織降溫更快、更廣泛，因此可以使得冰晶區(qū)域（-20°以下）擴(kuò)大更接近冷凍損傷范圍的外圈復(fù)溫過程中，已形成冰晶的再結(jié)晶作用造成更多的細(xì)胞損傷微循環(huán)失敗，帶到組織的熱量減少，使得第二次冷凍造成的損傷更深。Baust,CurrOpinUrol19:127–132,2009WoltersKluwerHealth|LippincottWilliams&Wilkins重復(fù)冷凍周期第二次冷凍可以使組織降溫更快、更廣泛，因ArcticFront系統(tǒng)組成ArcticFront導(dǎo)管連接電纜同軸連接線纜自動連接盒冷凍消融儀

氣罐排氣管ECG連接線ArcticFront系統(tǒng)組成ArcticFront導(dǎo)冷凍消融儀控制著N2O的安全輸送及回抽。眾多安全系統(tǒng)設(shè)計(jì)減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。球囊內(nèi)部，液態(tài)N2O氣化，吸收周圍組織的熱量，靶組織迅速冷凍氣態(tài)N2O通過負(fù)壓真空被回抽至冷凍消融儀，最終以尾氣形式經(jīng)醫(yī)院排氣系統(tǒng)排出。冷凍消融系統(tǒng)工作原理冷凍消融儀通過同軸連接線纜和冷凍消融導(dǎo)管體的超細(xì)管腔（注射管）將液態(tài)N2O輸送至球囊導(dǎo)管的內(nèi)層球囊3.4.2.1.冷凍消融儀控制著N2O的安全輸送及回抽。眾多安全系統(tǒng)設(shè)計(jì)減手術(shù)過程概覽房間隔穿刺FlexCath鞘管及球囊導(dǎo)管準(zhǔn)備及連接Achieve記錄消融前肺靜脈電位使用ArcticFront導(dǎo)管消融肺靜脈Achieve確認(rèn)肺靜脈電隔離撤出導(dǎo)管及鞘管38手術(shù)過程概覽房間隔穿刺38FlexCath鞘管的準(zhǔn)備使用肝素化的生理鹽水沖洗FlexCath鞘管及擴(kuò)張管（20cc注射器）濕潤擴(kuò)張管，然后將其插入鞘管內(nèi)鎖緊。當(dāng)擴(kuò)張管最薄的部位對準(zhǔn)FlexCath鞘管商標(biāo)時(shí)即為鎖定狀態(tài)3939FlexCath鞘管的準(zhǔn)備使用肝素化的生理鹽水FlexCath鞘管使用注意事項(xiàng)FlexCath12不可以用來房間隔穿刺當(dāng)房間隔穿刺成功后，通過導(dǎo)絲置換FlexCath鞘管。導(dǎo)絲最理想置于LSPV撤出導(dǎo)絲和內(nèi)擴(kuò)張管，沖洗FlexCath鞘管通過鞘管上側(cè)孔連接加壓肝素生理鹽水，持續(xù)不斷沖洗鞘管插入或撤出球囊導(dǎo)管動作緩慢，避免產(chǎn)生空氣。40FlexCath鞘管使用注意事項(xiàng)FlexCathArcticFront導(dǎo)管拆包裝和連接FlexCath鞘管定位至左房后，打開ArcticFront導(dǎo)管包裝，取出導(dǎo)管。一定要在干燥的環(huán)境下連接電纜和同軸線纜41ScrubConsoleoperatorArcticFront導(dǎo)管拆包裝和連接FlexCaArcticFront導(dǎo)管準(zhǔn)備組裝附件（沖洗）將Y型接頭連接至球囊導(dǎo)管的導(dǎo)絲腔接口將延伸管連接至Y型接頭將三聯(lián)三通或多功能管連接至延伸管沖洗球囊導(dǎo)管內(nèi)腔，堵牢球囊頭端沖洗Y接口處，保證球囊導(dǎo)管系統(tǒng)無氣泡。永遠(yuǎn)不要回抽ArcticFront球囊導(dǎo)管插入0.032或0.035硬或加硬導(dǎo)絲或Achieve標(biāo)測導(dǎo)管（重復(fù)沖洗）420.032″或0.035″硬/加硬導(dǎo)絲Achieve標(biāo)測電極ArcticFront導(dǎo)管準(zhǔn)備組裝附件（沖洗造影劑/沖洗系統(tǒng)

三通或多功能管（Manifold）開放式系統(tǒng)在更換注射器時(shí)，確保系統(tǒng)無氣泡需要準(zhǔn)備造影劑/生理鹽水混合液

封閉式系統(tǒng)無需更換注射器造影劑/生理鹽水在注射器內(nèi)混合Scrub造影劑/沖洗系統(tǒng)

三通或多功能管（Manifold）開放將球囊導(dǎo)管頭端浸泡在肝素鹽水中，將球囊保護(hù)套拉回至導(dǎo)管體上，晃動排除氣泡，再將保護(hù)套推回至球囊上（推拉保護(hù)套一定要在肝素鹽水中進(jìn)行）。44冷凍球囊導(dǎo)管準(zhǔn)備將球囊導(dǎo)管頭端浸泡在肝素鹽水中，將球囊保護(hù)套拉回至導(dǎo)管體上，Achieve–從包裝中取出并連接從包裝中小心取出Achieve，以確保導(dǎo)管軸沒有在接頭處打結(jié)。注意不要從Achieve軸上移除導(dǎo)引器/加扭器

連接Achieve尾線，并將尾線連接至多導(dǎo)儀。45將Achieve從包裝中取出前，下折拐角處和標(biāo)簽Achieve–從包裝中取出并連接從包裝中小心取出AchiAchieve–準(zhǔn)備和插入松開Achive導(dǎo)引器并使其沿著Achieve環(huán)向前滑動直至環(huán)伸直。不要緊固導(dǎo)引器。46123Achieve–準(zhǔn)備和插入松開Achive導(dǎo)引器并使其沿著Achieve–準(zhǔn)備和插入沖洗ArcticFront導(dǎo)絲腔，連接Y-接頭，將Achieve導(dǎo)引器充分插入touhy閥（最小為9Fr以容納導(dǎo)引器）。47123Medtronic機(jī)密-僅用于培訓(xùn)Achieve–準(zhǔn)備和插入沖洗ArcticFroAchieve–準(zhǔn)備和插入沿ArcticFront前推Achieve，直至Achieve頭端與ArcticFront頭端對齊，但仍保留在導(dǎo)管內(nèi)。481423Achieve–準(zhǔn)備和插入沿ArcticFroAchieve–準(zhǔn)備和插入一旦Achieve在ArcticFront中定位完成，將導(dǎo)引器向后滑出Y-接頭并重復(fù)沖洗導(dǎo)絲腔49沖洗液流出時(shí)旋緊Touhy閥沖洗直至液體從ArcticFront頭端流出122a2bAchieve–準(zhǔn)備和插入一旦Achieve在A定位導(dǎo)引器/加扭器在Achieve插入ArcticFront后，沿灰色電纜接頭方向回滑導(dǎo)引器并固緊，以便操作Achieve50定位導(dǎo)引器/加扭器在Achieve插入ArcticFArcticFront導(dǎo)管插入FlexCath鞘將ArcticFront導(dǎo)管插入FlexCath鞘必須使用球囊保護(hù)套管一旦球囊進(jìn)到鞘內(nèi)，推送J型導(dǎo)絲或Achieve出球囊頂部在鞘內(nèi)需緩慢推送ArcticFront導(dǎo)管，避免氣泡產(chǎn)生51ScrubArcticFront導(dǎo)管插入FlexCath鞘將Arc系統(tǒng)完整性測試當(dāng)達(dá)到如下條件時(shí)，將會啟動耗時(shí)30s的系統(tǒng)完整性測試：1.電纜和線纜都已連接2.冷凍儀已抽真空3.溫度達(dá)到+32°C(僅當(dāng)導(dǎo)管在人體內(nèi)時(shí))通過測試兩層球囊間的真空狀態(tài)確認(rèn)球囊完整性。一旦測試完成，球囊狀態(tài)欄將顯示

READY。52Consoleoperator系統(tǒng)完整性測試當(dāng)達(dá)到如下條件時(shí)，將會啟動耗時(shí)30s的系統(tǒng)完整使用ArcticFront系統(tǒng)進(jìn)行消融簡化為3個(gè)步驟第1步:Achieve進(jìn)入靶靜脈第2步:球囊充氣和定位第3步:封堵和消融MedtronicConfidential–ForTrainingPurposesOnly53使用ArcticFront系統(tǒng)進(jìn)行消融第1步:第2步:第消融前Achieve記錄的PV記錄54消融前Achieve記錄的PV記錄54臨床要點(diǎn)保證有一個(gè)起搏導(dǎo)管可用于：迷走反射膈神經(jīng)起搏使用左心手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)抗凝策略每次移除導(dǎo)管后都要沖洗FlexCath長鞘球囊在長鞘內(nèi)停留時(shí)間不能長于ACT時(shí)間與麻醉師溝通，肌松藥可能導(dǎo)致不能起搏或奪獲膈神經(jīng)55Monitor臨床要點(diǎn)保證有一個(gè)起搏導(dǎo)管可用于：55Monitor監(jiān)測膈神經(jīng)建議自高位右房或上腔靜脈持續(xù)起搏膈神經(jīng)最大輸出能量，1000–2000ms起搏位點(diǎn)應(yīng)位于消融部位以上56注意：一旦有任何膈神經(jīng)受損或膈神經(jīng)反應(yīng)的改變，要立即停止消融右側(cè)膈神經(jīng)左側(cè)膈神經(jīng)Monitor監(jiān)測膈神經(jīng)建議56注意：一旦有任何膈神經(jīng)受損或膈神經(jīng)反應(yīng)的改手術(shù)演示手術(shù)演示術(shù)中流程：穿刺左右股靜脈及鎖骨下靜脈（腋靜脈），擺放冠狀竇電極及起搏電極，房間隔穿刺術(shù)中流程：穿刺左右股靜脈及鎖骨下靜脈（腋靜脈），擺放冠狀竇電房間隔穿刺房間隔穿刺房間隔穿刺房間隔穿刺房間隔穿刺房間隔穿刺肺靜脈造影肺靜脈造影鞘：交換鞘：交換ArcticFront導(dǎo)管插入FlexCath鞘將ArcticFront導(dǎo)管插入FlexCath鞘必須使用球囊保護(hù)套管一旦球囊進(jìn)到鞘內(nèi)，推送J型導(dǎo)絲或Achieve出球囊頂部在鞘內(nèi)需緩慢推送ArcticFront導(dǎo)管，避免氣泡產(chǎn)生64ScrubArcticFront導(dǎo)管插入FlexCath鞘將Arc置入系統(tǒng)（X線支持）Achieve在前置入系統(tǒng)（X線支持）Achieve在前LSPV冷凍消融LSPV冷凍消融LIPV冷凍消融LIPV冷凍消融RSPV冷凍消融前需要膈神經(jīng)起搏RSPV冷凍消融前需要膈神經(jīng)起搏RSPV冷凍消融RSPV冷凍消融RIPV冷凍消融RIPV冷凍消融左前斜可以判斷封堵欠佳的位置左前斜可以判斷封堵欠佳的位置RIPV冷凍消融RIPV冷凍消融術(shù)后：檢查肺靜脈電位是否隔離術(shù)后：檢查肺靜脈電位是否隔離電生理檢查電生理檢查術(shù)后管理常規(guī)護(hù)理術(shù)后藥物使用術(shù)后抗凝并發(fā)癥識別及預(yù)防隨訪制度術(shù)后管理常規(guī)護(hù)理

常規(guī)護(hù)理監(jiān)護(hù)生命體征術(shù)后臥床6-12h，壓迫止血6h后鼓勵(lì)床上活動囑患者進(jìn)溫半流三月，避免堅(jiān)硬及熱的食物常規(guī)護(hù)理監(jiān)護(hù)生命體征

術(shù)后藥物使用可靜脈PPI三天，口服PPI三月ACEI/ARB改善左房重構(gòu)陣發(fā)性AF者術(shù)后無需AAD。持續(xù)性AF者術(shù)后服用胺碘酮或普羅帕酮3月，有利于竇律維持。術(shù)后藥物使用可靜脈PPI三天，口服PPI三月術(shù)后抗凝術(shù)后早期為血栓形成高危期，術(shù)后4-6h恢復(fù)使用LMWH及華法林，INR>2.0后停LMWH，華法林繼續(xù)用3月。3月后是否繼續(xù)使用視具體情況，一般CHADS2評分≥2者應(yīng)繼續(xù)使用并使INR在2.0-3.0，6月后如無AF復(fù)發(fā)可考慮停用；停用華法林后可以用阿斯匹林100mg/d。術(shù)后抗凝術(shù)后早期為血栓形成高危期，術(shù)后4-6h恢復(fù)使用

并發(fā)癥識別及預(yù)防心包填塞：突發(fā)呼吸困難、煩躁；意識模糊或喪失，血壓下降、心律上升

；癥狀+低血壓+X征可初步診斷術(shù)后3-5天出現(xiàn)心包炎，伴輕度胸痛，自發(fā)性低熱，阿斯匹林即可。腦栓塞：腦部CT。術(shù)后6-10天出現(xiàn)延遲發(fā)熱，應(yīng)排除心房-食道瘺，增強(qiáng)CT確診。并發(fā)癥識別及預(yù)防心包填塞：突發(fā)呼吸困難、煩躁；意識隨訪制度出院前建立隨訪卡，設(shè)立專門的隨訪醫(yī)生、隨訪電話和隨訪門診術(shù)后1、3、6月Holter隨訪3月后評估療效注意可能的手術(shù)并發(fā)癥：肺靜脈狹窄（肺靜脈CT）。隨訪制度出院前建立隨訪卡，設(shè)立專門的隨訪醫(yī)生、隨訪電話冷凍球囊消融房顫標(biāo)準(zhǔn)化流程冷凍球囊消融房顫標(biāo)準(zhǔn)化流程

內(nèi)容提示術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中準(zhǔn)備術(shù)后準(zhǔn)備內(nèi)容提示術(shù)前準(zhǔn)備冷凍球囊消融房顫標(biāo)準(zhǔn)化流程講解課件

房顫的發(fā)病率普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中房顫的發(fā)病率普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85建議2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS2016ESC推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平推薦級別證據(jù)水平在有經(jīng)驗(yàn)的中心，藥物治療無效，有癥狀的陣發(fā)性房顫IAIAIAIAIA藥物治療無效，有癥狀的持續(xù)性房顫IIaAIIaBIIaAIIaAIIaA藥物治療無效，有癥狀的長期持續(xù)性房顫無建議IIbC無建議IIbBIIaC藥物治療無效，合并心衰的房顫IIbAIIbBIIbAIIaC陣發(fā)性房顫心率控制無效，在使用抗心律失常藥物前消融無建議IIbC無建議IIaBIIaB導(dǎo)管消融治療房顫的推薦級別逐漸提高建議20112012201320142016推薦證據(jù)推薦證據(jù)房顫卒中預(yù)防抗凝藥物使用-1推薦推薦級別證據(jù)水平所有男性，CHA2DS2-VASc評分大于等于2分的房顫患者，均建議使用口服抗凝藥物。IA所有女性，CHA2DS2-VASc評分大于等于3分的房顫患者，均建議使用口服抗凝藥物。IA男性，CHA2DS2-VASc評分1分的房顫患者，可根據(jù)患者的個(gè)體化因素及患者本人的意愿，給予口服抗凝藥物。IiaB女性，CHA2DS2-VASc評分2分的房顫患者，可根據(jù)患者的個(gè)體化因素及患者本人的意愿，給予口服抗凝藥物。IiaB房顫使用口服抗凝藥物的患者，如無NOAC（達(dá)比加群、阿派沙班、依度沙班、利伐沙班）的禁忌證，應(yīng)該首選NOAC，次選華法林。IA華法林（維持INR2.0-3.0或更高）推薦用于有中-重度二尖瓣狹窄或者機(jī)械瓣換瓣術(shù)后的病人。IB1、細(xì)化性別差異，剔除性別產(chǎn)生的干擾，進(jìn)一步篩查中高危患者。2、進(jìn)一步提升NOAC的地位，首次超越華法林的使用推薦。3、生物瓣和血流動力學(xué)不改變下的輕度二尖瓣狹窄，未否定NOAC。房顫卒中預(yù)防抗凝藥物使用-1推薦推薦級別證據(jù)水平所有男性，C房顫卒中預(yù)防抗凝藥物使用-2推薦推薦級別證據(jù)水平如果患者使用華法林，應(yīng)密切地檢查INR，并保證治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）盡可能的高。IA如果患者使用華法林，即使有良好的依從性，但TTR仍不滿意，NOAC無禁忌證，建議換用NOAC；或者根據(jù)患者的自身意愿換用NOAC。IIbA不推薦單純使用抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防，無論卒中風(fēng)險(xiǎn)高低。IIIA合并口服抗凝藥物和抗血小板將明顯地增高房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，如無另外明確需要使用抗血小板藥物的指癥，應(yīng)避免合用抗血小板藥物。IIIB無論男性還是女性房顫患者，如無卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，不應(yīng)使用口服抗凝藥物或抗血小板藥物。IIIB不建議在機(jī)械瓣或者中-重度二尖瓣狹窄的房顫患者中使用NOAC。IIIB、C1、進(jìn)一步弱化和限制華法林的抗凝地位。2、明確抗血小板藥物在房顫卒中預(yù)防的不推薦地位。房顫卒中預(yù)防抗凝藥物使用-2推薦推薦級別證據(jù)水平如果患者使用消融患者的抗凝治療策略需貫穿整個(gè)治療周期2012HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識如房顫持續(xù)時(shí)間≥48h或不詳，需抗凝達(dá)標(biāo)至少3周竇律或房顫持續(xù)時(shí)間＜48h，考慮行經(jīng)食道超聲排除心房內(nèi)血栓，可不抗凝房間隔穿刺前后即刻給予普通肝素，術(shù)中調(diào)整劑量并維持ACT在300-400s推薦低分子肝素和華法林橋接治療；直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑可作為替代治療抗凝至少2個(gè)月，隨后是否繼續(xù)應(yīng)尊重患者意愿并根據(jù)卒中危險(xiǎn)決定停止抗凝前需行持續(xù)心電圖監(jiān)測排除無癥狀性房顫/房撲/房速術(shù)前術(shù)中擬行導(dǎo)管消融術(shù)時(shí)，應(yīng)予以VKA持續(xù)治療(INR維持在2.0左右)CHA2DS2-VASc≥2分者不論導(dǎo)管消融是否成功，術(shù)后均應(yīng)長期OAC治療對于導(dǎo)管消融術(shù)前停用OAC者，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)開始以NOACs進(jìn)行抗凝治療似乎是合理的2012ESC房顫管理指南EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.Europace.2012Apr;14(4):528-606術(shù)后消融患者的抗凝治療策略需貫穿整個(gè)治療周期如房顫持續(xù)時(shí)間≥房顫消融術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前溝通、術(shù)前管理房顫消融術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前溝通、術(shù)前管理術(shù)前溝通房顫危害房顫治療策略消融治療優(yōu)勢術(shù)前溝通房顫危害

房顫危害房顫快心室率導(dǎo)致的癥狀對生活質(zhì)量的影響房顫促發(fā)房顫及維持房顫的惡性循環(huán)房顫促發(fā)及惡化心衰最嚴(yán)重的并發(fā)癥：血栓栓塞事件，具有反復(fù)栓塞、大面積栓塞、多系統(tǒng)多臟器栓塞的特點(diǎn)，從而致死致殘房顫危害房顫快心室率導(dǎo)致的癥狀對

房顫治療策略藥物治療：成功率22%，副作用大外科手術(shù)治療：成功率90%,創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期死亡率高，較少應(yīng)用起搏治療：消融房室結(jié)，極少應(yīng)用導(dǎo)管消融：根治，成功率高房顫治療策略藥物治療：成功率22

房顫評估血栓栓塞評分：CHADS2或CHA2DS2-VASC評分抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)評分：HAS-BLED房顫評估血栓栓塞評分：CHADS

導(dǎo)管消融優(yōu)勢恢復(fù)正常心律，減少或消除心律失常癥狀成功率遠(yuǎn)高于藥物治療，1-2次消融后成功率達(dá)90%能根治房顫創(chuàng)傷小導(dǎo)管消融優(yōu)勢恢復(fù)正常心律，減少或消除心房顫消融患者的選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：1、反復(fù)發(fā)作性陣發(fā)性房顫或短程持續(xù)性房顫2、排除嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病3、LA內(nèi)徑小于50mm4、房顫波形為粗顫型5、年齡因素房顫消融患者的選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前管理全面檢查術(shù)前抗凝術(shù)前一天術(shù)前管理全面檢查術(shù)前抗凝

陣發(fā)房顫：

CHADS2<=2，消融前3天低分子肝素6000u皮下注射BID，術(shù)前12小時(shí)停用。

CHADS2>2,華法林（INR2.0~3.0）或NOAC至少3周（腦卒中患者至少抗凝6個(gè)月），術(shù)中不停用華法令。

持續(xù)性房顫/慢性房顫：院外口服華法令（INR控制在2.0~3.0）或NOAC3~4周，術(shù)中不停用華法令。術(shù)前抗凝陣發(fā)房顫：

術(shù)前一天術(shù)前左心耳CTA或TEE，確保左房無血栓向家屬詳細(xì)交待手術(shù)成功率、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及費(fèi)用，簽署知情同意書（談兩次手術(shù)可能性）術(shù)前30分鐘留置導(dǎo)尿（可選）術(shù)前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品術(shù)前一天術(shù)前左心耳CTA或TEE，確保左房無血栓

冷凍與射頻RF:傳導(dǎo)熱溫度最高的地方在組織內(nèi)部冷凍：通過降低組織溫度溫度最低的地方在導(dǎo)管頭端與組織接觸面冷凍與射頻RF:傳導(dǎo)熱溫度最高的地方在組織內(nèi)部冷凍：FIRE

AND

ICE?

AFABLATIONCLINICAL

TRIAL

FIREANDICE?

AFABLATIONCLI主要入選標(biāo)準(zhǔn)癥狀性陣發(fā)性房顫AAD治療失敗≥18&≤75歲主要排除標(biāo)準(zhǔn)有左房消融或外科手術(shù)史入組前3個(gè)月內(nèi)有PCI,MI入組前6個(gè)月內(nèi)有卒中/TIALVEF<35%LA直徑

>55mm研究方法FIREANDICE?AFAblationClinicalTrial隨訪要求主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要排除標(biāo)準(zhǔn)研究方法FIREANDICE?AFCryoballoonAblation(“ICE”)建議最長冷凍時(shí)間為240s建議隔離后鞏固冷凍一次（bonusFreeze）需要膈神經(jīng)起搏監(jiān)測RFCAblation(“FIRE”)射頻功率不允許超過前壁和下壁<40Watts后壁和頂壁<30Watts每個(gè)點(diǎn)的消融時(shí)間≥30s配合三維標(biāo)測，允許大環(huán)隔離（WACA）研究方法FIREANDICE?AFAblationClinicalTrialCryoballoonAblation(“ICE”)RF主要治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件Event(N,%)RFC(n=376)Cryoballoon(n=374)GroinSiteComplication*16(4.3%)7(1.9%)AtrialFlutter/AtrialTachycardia**10(2.7%)3(0.8%)PhrenicNerveInjuryunresolvedatdischarge0(0%)10(2.7%)***Unresolvedat3months0(0%)2(0.5%)Unresolvedat>12months0(0%)1(0.3%)CardiacTamponade/PericardialEffusion5(1.3%)1(0.3%)Stroke/TIA2(0.5%)2(0.5%)AtrialSeptalDefect1(0.3%)0(0%)EsophagealUlcer0(0%)1(0.3%)Pericarditis0(0%)1(0.3%)AtrioesophagealFistula0(0%)0(0%)PulmonaryVeinStenosis0(0%)0(0%)*Includesvascularpseudoaneurysm,AVfistula,device-relatedinfection,hematoma,puncturesitehemorrhage,groinpain**Serious(e.g.hospitalization)andcausallyrelatedtothetherapeuticintervention(e.g.ablation-inducedordrug-induced)***8resolvedby3monthvisit,1resolvedby6monthsvisit,1unresolvedafter12monthvisitFIREANDICE?AFAblationClinicalTrial主要治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件Event(N,%)RFCC手術(shù)數(shù)據(jù)Shorter,MoreConsistent*ProcedureTimeswiththeCryoballoon冷凍球囊僅在曝光時(shí)間增加的情況下，手術(shù)時(shí)間和左房內(nèi)操作時(shí)間明顯縮短*Standarddeviationsweresmallerinthecryoballoongroupforallthreeproceduretimemeasures,indicatingmoreconsistenttimeswithlessvariationfromthemean.**t-test***Protocolrequired30min.waitingperiodafterlastapplicationtoassessPVisolation.FIREANDICE?AFAblationClinicalTrial手術(shù)數(shù)據(jù)Shorter,MoreConsistent*FIREANDICE二級研究終點(diǎn)二級終點(diǎn)分析:心血管病住院率*(包括房顫住院率?)再消融*生活質(zhì)量*全因住院直流電復(fù)律

(DCCV)*Predefinedsecondaryanalyses?NotpredefinedbutincludedinanalysesFIREANDICE

AFAblationClinicalTrialFIREANDICE二級研究終點(diǎn)二級終點(diǎn)分析:*PreFIREANDICE

AFAblationClinicalTrial結(jié)論冷凍球囊與射頻消融相比，有更低的:心血管病因住院率*

包括房顫住院率?(218/342,63.7%)再消融率*全因住院率直流電復(fù)律發(fā)生率兩組患者房顫消融術(shù)后生活質(zhì)量評分都得到提高*二級終點(diǎn)分析提示：與射頻消融相比，冷凍球囊在日常臨床表現(xiàn)方面更有優(yōu)勢。*Predefinedsecondaryanalyses?NotpredefinedbutincludedinanalysesFIREANDICEAFAblationClinic冷凍球囊治療已成為房顫消融的

標(biāo)準(zhǔn)療法—HRS專家共識2012HRSConsensusStatement1“…point-by-pointRFenergyandCryoballoonablationarethetwostandardablationsystemsusedforcatheterablationofAFtoday...”1.CalkinsH,KuckKH,CappatoR,etal.2012HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementonCatheterandSurgicalAblationofAtrialFibrillation:RecommendationsforPatientSelection,ProceduralTechniques,PatientManagementandFollow-up,Definitions,Endpoints,andResearchTrialDesign.HeartRhythm.April2012;9(4):632-696.2.January,etal.2014AHA/ACC/HRSGuidelinesfortheManagementofPatientwithAtrialFibrillation.ReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.JACC.10.1016/j.jacc.2014.03.0212014AHA/ACC/HRSGuidelines2CatheterablationupdatedtoClassIwithLevelofEvidenceAfordrugrefractorysymptomaticparoxysmalAF冷凍球囊治療已成為房顫消融的

標(biāo)準(zhǔn)療法—HRS專家共識201影響冷凍損傷的因素溫度：越冷越好制冷劑目前系統(tǒng)使用的是液態(tài)一氧化二氮(-89.5C)降溫速度溫度降低越快，越有利于細(xì)胞死亡(200°C/分降低)溫度降低越慢，越有利于保留細(xì)胞功能(1°C/分

降低)復(fù)溫速度復(fù)溫速度越慢，越有利于細(xì)胞死亡，因?yàn)楸兇?，剪力破壞?xì)胞快速復(fù)溫增加細(xì)胞存活的機(jī)會影響冷凍損傷的因素溫度：越冷越好冷凍治療造成組織損傷的機(jī)制低溫冰晶形成（細(xì)胞內(nèi)/外）復(fù)溫壞死凋亡冷凍治療造成組織損傷的機(jī)制低溫低溫如果降溫持續(xù)時(shí)間不超過幾分鐘，低溫造成的損傷完全可以是可逆的：暴露在低溫環(huán)境時(shí)間越短，恢復(fù)可能越快。

Baust,InstituteofBiomedicalTechnology,SUNY2002低溫如果降溫持續(xù)時(shí)間不超過幾分鐘，低溫造成的損傷完全

冰晶形成和復(fù)溫細(xì)胞外冰晶形成引起細(xì)胞脫水和皺縮細(xì)胞內(nèi)冰晶形成破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞死亡復(fù)溫過程中，冰晶會形成更大的冰晶，因?yàn)榧舻肚辛Χ鴮?dǎo)致細(xì)胞膜破裂冰晶形成和復(fù)溫細(xì)胞外冰晶形成引起細(xì)胞脫水和皺縮冷凍最佳實(shí)踐接觸依賴的能量源(接觸面溫度）很快的“達(dá)效時(shí)間”（TIMETOISO）重復(fù)冷凍周期（時(shí)間）冷凍最佳實(shí)踐接觸依賴的能量源(接觸面溫度）“導(dǎo)管頭端/組織貼靠好”的重要性導(dǎo)管頭端與組織貼靠面積越大，移除的熱量越多“導(dǎo)管頭端/組織貼靠好”的重要性導(dǎo)管頭端與組織貼靠面積越大，TimetoEffect達(dá)效時(shí)間

導(dǎo)管頭端接近靶點(diǎn)的最好標(biāo)志ExcellentVery

GoodGoodOKMarginalRepositionTryagain37°C-25°C-30°C0sec10sec20sec30sec-75°CTimetoEffect達(dá)效時(shí)間

導(dǎo)管頭端接近靶點(diǎn)的最好重復(fù)冷凍周期第二次冷凍可以使組織降溫更快、更廣泛，因此可以使得冰晶區(qū)域（-20°以下）擴(kuò)大更接近冷凍損傷范圍的外圈復(fù)溫過程中，已形成冰晶的再結(jié)晶作用造成更多的細(xì)胞損傷微循環(huán)失敗，帶到組織的熱量減少，使得第二次冷凍造成的損傷更深。Baust,CurrOpinUrol19:127–132,2009WoltersKluwerHealth|LippincottWilliams&Wilkins重復(fù)冷凍周期第二次冷凍可以使組織降溫更快、更廣泛，因ArcticFront系統(tǒng)組成ArcticFront導(dǎo)管連接電纜同軸連接線纜自動連接盒冷凍消融儀

氣罐排氣管ECG連接線ArcticFront系統(tǒng)組成ArcticFront導(dǎo)冷凍消融儀控制著N2O的安全輸送及回抽。眾多安全系統(tǒng)設(shè)計(jì)減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。球囊內(nèi)部，液態(tài)N2O氣化，吸收周圍組織的熱量，靶組織迅速冷凍氣態(tài)N2O通過負(fù)壓真空被回抽至冷凍消融儀，最終以尾氣形式經(jīng)醫(yī)院排氣系統(tǒng)排出。冷凍消融系統(tǒng)工作原理冷凍消融儀通過同軸連接線纜和冷凍消融導(dǎo)管體的超細(xì)管腔（注射管）將液態(tài)N2O輸送至球囊導(dǎo)管的內(nèi)層球囊3.4.2.1.冷凍消融儀控制著N2O的安全輸送及回抽。眾多安全系統(tǒng)設(shè)計(jì)減手術(shù)過程概覽房間隔穿刺FlexCath鞘管及球囊導(dǎo)管準(zhǔn)備及連接Achieve記錄消融前肺靜脈電位使用ArcticFront導(dǎo)管消融肺靜脈Achieve確認(rèn)肺靜脈電隔離撤出導(dǎo)管及鞘管118手術(shù)過程概覽房間隔穿刺38FlexCath鞘管的準(zhǔn)備使用肝素化的生理鹽水沖洗FlexCath鞘管及擴(kuò)張管（20cc注射器）濕潤擴(kuò)張管，然后將其插入鞘管內(nèi)鎖緊。當(dāng)擴(kuò)張管最薄的部位對準(zhǔn)FlexCath鞘管商標(biāo)時(shí)即為鎖定狀態(tài)119119FlexCath鞘管的準(zhǔn)備使用肝素化的生理鹽水FlexCath鞘管使用注意事項(xiàng)FlexCath12不可以用來房間隔穿刺當(dāng)房間隔穿刺成功后，通過導(dǎo)絲置換FlexCath鞘管。導(dǎo)絲最理想置于LSPV撤出導(dǎo)絲和內(nèi)擴(kuò)張管，沖洗FlexCath鞘管通過鞘管上側(cè)孔連接加壓肝素生理鹽水，持續(xù)不斷沖洗鞘管插入或撤出球囊導(dǎo)管動作緩慢，避免產(chǎn)生空氣。120FlexCath鞘管使用注意事項(xiàng)FlexCathArcticFront導(dǎo)管拆包裝和連接FlexCath鞘管定位至左房后，打開ArcticFront導(dǎo)管包裝，取出導(dǎo)管。一定要在干燥的環(huán)境下連接電纜和同軸線纜121ScrubConsoleoperatorArcticFront導(dǎo)管拆包裝和連接FlexCaArcticFront導(dǎo)管準(zhǔn)備組裝附件（沖洗）將Y型接頭連接至球囊導(dǎo)管的導(dǎo)絲腔接口將延伸管連接至Y型接頭將三聯(lián)三通或多功能管連接至延伸管沖洗球囊導(dǎo)管內(nèi)腔，堵牢球囊頭端沖洗Y接口處，保證球囊導(dǎo)管系統(tǒng)無氣泡。永遠(yuǎn)不要回抽ArcticFront球囊導(dǎo)管插入0.032或0.035硬或加硬導(dǎo)絲或Achieve標(biāo)測導(dǎo)管（重復(fù)沖洗）1220.032″或0.035″硬/加硬導(dǎo)絲Achieve標(biāo)測電極ArcticFront導(dǎo)管準(zhǔn)備組裝附件（沖洗造影劑/沖洗系統(tǒng)

三通或多功能管（Manifold）開放式系統(tǒng)在更換注射器時(shí)，確保系統(tǒng)無氣泡需要準(zhǔn)備造影劑/生理鹽水混合液

封閉式系統(tǒng)無需更換注射器造影劑/生理鹽水在注射器內(nèi)混合Scrub造影劑/沖洗系統(tǒng)

三通或多功能管（Manifold）開放將球囊導(dǎo)管頭端浸泡在肝素鹽水中，將球囊保護(hù)套拉回至導(dǎo)管體上，晃動排除氣泡，再將保護(hù)套推回至球囊上（推拉保護(hù)套一定要在肝素鹽水中進(jìn)行）。124冷凍球囊導(dǎo)管準(zhǔn)備將球囊導(dǎo)管頭端浸泡在肝素鹽水中，將球囊保護(hù)套拉回至導(dǎo)管體上，Achieve–從包裝中取出并連接從包裝中小心取出Achieve，以確保導(dǎo)管軸沒有在接頭處打結(jié)。注意不要從Achieve軸上移除導(dǎo)引器/加扭器

連接Achieve尾線，并將尾線連接至多導(dǎo)儀。125將Achieve從包裝中取出前，下折拐角處和標(biāo)簽Achieve–從包裝中取出并連接從包裝中小心取出AchiAchieve–準(zhǔn)備和插入松開Achive導(dǎo)引器并使其沿著Achieve環(huán)向前滑動直至環(huán)伸直。不要緊固導(dǎo)引器。126123Achieve–準(zhǔn)備和插入松開Achive導(dǎo)引器并使其沿著Achieve–準(zhǔn)備和插入沖洗ArcticFront導(dǎo)絲腔，連接Y-接頭，將Achieve導(dǎo)引器充分插入touhy閥（最小為9Fr以容納導(dǎo)引器）。127123Medtronic機(jī)密-僅用于培訓(xùn)Achieve–準(zhǔn)備和插入沖洗ArcticFroAchieve–準(zhǔn)備和插入沿ArcticFront前推Achieve，直至Achieve頭端與ArcticFront頭端對齊，但仍保留在導(dǎo)管內(nèi)。1281423Achieve–準(zhǔn)備和插入沿Arctic