門脈高壓的病理生理及其麻醉處理課件

胃腸道脾臟胰腺腸系膜上靜脈脾靜脈門靜脈（75%)肝竇肝動脈

(25%)下腔靜脈肝靜脈竇前性竇性竇后性胃腸道腸系膜上靜脈門靜脈肝竇肝動脈下腔靜脈肝靜脈竇前性竇性竇1

正常門靜脈壓為1.27-2.35kpa(13-24cmH2O)，平均壓力為18cmH2O（比下腔靜脈壓高4~5mmHg），若超過25cmH2O，則稱為門脈高壓。

門靜脈高壓概念

門靜脈高壓概念2門靜脈高壓癥病因血流量增加（少見）血流阻力增加（常見）

1.肝內(nèi)本身疾病（常見）

2.脾靜脈或門靜脈阻塞（罕見）

3.肝靜脈流出受阻（罕見）門靜脈高壓癥病因血流量增加（少見）3

壞死性肝炎、肝硬變；竇性、竇后性梗阻。血吸蟲肝硬變；竇前性阻塞。

門脈高壓

肝臟病因門脈高壓肝臟病因4病理脾腫大、脾亢：脾竇充血，纖維組織增生；脾髓細(xì)胞再生，全血減少交通支擴(kuò)張：重要的是胃底、食管下段交通支；腹水：壓力高，肝功能減退，白蛋白合成障礙；膠體滲透壓下降；腎上腺皮質(zhì)和醛固酮的作用；鈉水潴留肝性腦病:

?？衫^發(fā)肝昏迷，血氨>200ug/dl。誘發(fā)因素有—低血壓、高蛋白飲食、胃腸道出血、感染、藥物影響等，應(yīng)予防治。病理5脾亢時(shí)脾濾血亢進(jìn)，大量血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）阻留在脾內(nèi)并被破壞吞噬早期以白細(xì)胞、血小板減少為主晚期白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少（三系減少）脾亢時(shí)脾濾血亢進(jìn)，大量血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）阻留在6脾亢凝血障礙原因蛋白合成不足——凝血因子合成減少維生素K吸收障礙——依賴維生素K的凝血因子前體不能活化肝素酶合成降低，肝素滅活能力下降，血中肝素濃度上升骨髓合成下降，血小板下降脾亢凝血障礙原因蛋白合成不足——凝血因子合成減少7四個重要的交通支胃底、食道下段交通支：胃冠狀靜脈、食道下端、奇靜脈與上腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。四個重要的交通支8門脈高壓的病理生理及其麻醉處理課件9手術(shù)治療門體分流術(shù)：門-腔或脾-腎靜脈分流術(shù)門奇斷流術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)最有效單純脾切除術(shù)手術(shù)治療門體分流術(shù)：門-腔或脾-腎靜脈分流術(shù)10門脈高壓的病理生理及其麻醉處理課件11麻醉處理

主要取決于肝損害的程度、腹水程度、食管靜脈曲張的程度、有無出血及凝血功能障礙。麻醉處理主要取決于肝損害的程度、腹水程度、食管靜脈曲張的12術(shù)前評估肝功能分級：

術(shù)前評估肝功能分級：13Ⅲ級病人死亡率極高，不宜手術(shù)；Ⅰ-Ⅱ級的病人，術(shù)前也必須進(jìn)行良好的準(zhǔn)備，特別要加強(qiáng)護(hù)肝治療和改善全身情況。門脈高壓癥肝功能分級

分級ⅠⅡⅢ肝性腦病無無有腹水無少量，易控制大量、不易控制轉(zhuǎn)氨酶金氏法賴氏法<100<40100-20040-80>200>80白蛋白（g/L）≥3526-34≤25凝血酶原時(shí)間延長（秒）1-34-6>6Ⅲ級病人死亡率極高，不宜手術(shù)；Ⅰ-Ⅱ級的病人，術(shù)前也必須進(jìn)行14據(jù)報(bào)道，肝功能I、Ⅱ級術(shù)后死亡率為5％．而肝功能Ⅲ級者則術(shù)后死亡率極高。合并肺或心功能不全的肝硬化患者術(shù)后死亡率極高。在出血、腹水等情況時(shí)，肝功能往往較差，為止血而急診手術(shù)者預(yù)后一般不良。有報(bào)道，急診手術(shù)者死亡率達(dá)24．1％，而擇期者死亡率僅2．8％據(jù)報(bào)道，肝功能I、Ⅱ級術(shù)后死亡率為5％．而肝功能Ⅲ級者則術(shù)15術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前改善患者全身情況和肝功能。即使是急診手術(shù)，也應(yīng)力爭準(zhǔn)備得完善一些。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前改善患者全身情況和肝功能。即使是急診手術(shù)，也應(yīng)力16術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)給于高糖、高熱量、低脂肪飲食及多種維生素，改善肝功能，有出血傾向者給維生素K1，必要時(shí)輸新鮮血或新鮮冰凍血漿。腹水多者應(yīng)在糾正低蛋白血癥基礎(chǔ)上，利尿、補(bǔ)鉀、并限制入水量，糾正水電解質(zhì)與酸堿失調(diào)。當(dāng)腹水量多并有呼吸障礙時(shí)．可在術(shù)前12h內(nèi)適量抽取腹水，但大量放腹水可發(fā)生肝腎功能不全及體克。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)給于高糖、高熱量、低脂肪飲食及多種維生素，改善17擇期手術(shù)禁忌肝病急性期：此類病人極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳。重度肝功能不全者：（晚期肝硬化、有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦?。┪ｋU(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)。擇期手術(shù)禁忌肝病急性期：此類病人極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)18麻醉選擇硬膜外麻醉全身麻醉全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉麻醉選擇硬膜外麻醉19麻醉選擇硬膜外麻醉：凝血功能正常或已得到糾正和全身情況尚好的門脈高壓癥病人，可以選擇硬膜外麻醉進(jìn)行脾切除。麻醉選擇硬膜外麻醉：20麻醉選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉：采用硬膜外加氣管內(nèi)全麻——取其具有麻醉單一用藥量?。狈磻?yīng)少，并可減輕氣管插管及手術(shù)中刺激的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)械通氣可充分供氧，因肌松劑用量?。謴?fù)呼吸及拔管提早，蘇醒快，以及有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。（前提是凝血功能正常）麻醉選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉：21麻醉選擇全身麻醉巨脾切除術(shù)、脾破裂修補(bǔ)術(shù)及多數(shù)分流手術(shù)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。凝血功能障礙者要防止反復(fù)強(qiáng)行插管造成咽喉出血、血腫。麻醉選擇全身麻醉22術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)對肝、腎功能的影響往往比麻醉更為顯著。主要因?yàn)槭中g(shù)對肝血流或腹腔臟器血管阻力的影響。現(xiàn)知目前常用的麻醉藥一般都不致引起肝臟器質(zhì)性損害或長期肝功能影響。術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)對肝、腎功能的影響往往比麻醉更為顯著。主要因23不論吸入麻醉還是局部麻醉，在無手術(shù)刺激的情況下，肝血流量減少20~30％，其原因被認(rèn)為是肝灌注壓降低所致。腰麻和硬膜外麻醉時(shí)，肝血流量隨血壓降低呈比例地減少。其次，手術(shù)操作引起內(nèi)臟血管阻力增加，肝血流量減少。上腹部手術(shù)使肝血流量減少比下腹手術(shù)為甚。不論吸入麻醉還是局部麻醉，在無手術(shù)刺激的情況下，肝血流量24常用肌松藥的排泄代謝經(jīng)腎排泄%經(jīng)肝排泄%代謝琥珀膽堿1—2%——膽堿酯酶代謝90%阿曲庫銨10—40%——Hoffman和膽堿酯酶代謝60—90%順阿曲庫銨10—15%——Hoffman代謝80%羅庫溴銨30%70%經(jīng)肝代謝10%維庫溴銨20—30%70—80%經(jīng)肝代謝40%琥珀膽堿因肝硬變血漿假性膽堿酯酶活性減弱而水解延遲，作用增強(qiáng)。常用肌松藥的排泄代謝經(jīng)腎排泄%經(jīng)肝排泄%代謝琥珀膽堿1—2%25應(yīng)注意在血液中膽紅素濃度明顯升高的情況下，可使迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，易出現(xiàn)膽心反射，嚴(yán)重可導(dǎo)致心臟停搏。黃疸病人術(shù)后更易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。重癥門脈高壓病人常伴發(fā)腎功能障礙，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或少尿。應(yīng)注意在血液中膽紅素濃度明顯升高的情況下，可使迷走神經(jīng)張力增26凡有肝實(shí)質(zhì)病變、黃疸的患者，術(shù)中、術(shù)后都有可能發(fā)生凝血機(jī)制障礙：

1）.凝血因子缺乏：首先受影響的是維生素K依賴性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，病變嚴(yán)重時(shí)凝血因子Ⅰ、Ⅴ也減少

2）.纖溶酶原合成下降，易于發(fā)生DIC3）.抗纖溶酶和抗纖溶酶原活化素的合成減少，可引起原發(fā)性纖溶凡有肝實(shí)質(zhì)病變、黃疸的患者，術(shù)中、術(shù)后都有可能發(fā)生凝血機(jī)制障27肝功能低下時(shí)，藥物的降解和消除速率減慢，藥物時(shí)效延長。血漿白蛋白水平下降，藥物游離部分增多，藥效增加。應(yīng)適當(dāng)減少麻醉用藥。肝臟對低血壓和缺氧的耐受性極差，麻醉期間應(yīng)充分給氧和防治低血壓。常溫下肝門阻斷時(shí)間不超過20分鐘。術(shù)中如有大量失血，最好及時(shí)補(bǔ)充新鮮全血，避免使用大量庫存血。肝功能低下時(shí)，藥物的降解和消除速率減慢，藥物時(shí)效延長。血漿白281、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。292、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請使用與原圖長寬比例相同的圖片。291、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)29贈送精美圖標(biāo)贈送精美圖標(biāo)30胃腸道脾臟胰腺腸系膜上靜脈脾靜脈門靜脈（75%)肝竇肝動脈

(25%)下腔靜脈肝靜脈竇前性竇性竇后性胃腸道腸系膜上靜脈門靜脈肝竇肝動脈下腔靜脈肝靜脈竇前性竇性竇31

正常門靜脈壓為1.27-2.35kpa(13-24cmH2O)，平均壓力為18cmH2O（比下腔靜脈壓高4~5mmHg），若超過25cmH2O，則稱為門脈高壓。

門靜脈高壓概念

門靜脈高壓概念32門靜脈高壓癥病因血流量增加（少見）血流阻力增加（常見）

1.肝內(nèi)本身疾?。ǔＲ姡?/p>

2.脾靜脈或門靜脈阻塞（罕見）

3.肝靜脈流出受阻（罕見）門靜脈高壓癥病因血流量增加（少見）33

壞死性肝炎、肝硬變；竇性、竇后性梗阻。血吸蟲肝硬變；竇前性阻塞。

門脈高壓

肝臟病因門脈高壓肝臟病因34病理脾腫大、脾亢：脾竇充血，纖維組織增生；脾髓細(xì)胞再生，全血減少交通支擴(kuò)張：重要的是胃底、食管下段交通支；腹水：壓力高，肝功能減退，白蛋白合成障礙；膠體滲透壓下降；腎上腺皮質(zhì)和醛固酮的作用；鈉水潴留肝性腦病:

常可繼發(fā)肝昏迷，血氨>200ug/dl。誘發(fā)因素有—低血壓、高蛋白飲食、胃腸道出血、感染、藥物影響等，應(yīng)予防治。病理35脾亢時(shí)脾濾血亢進(jìn)，大量血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）阻留在脾內(nèi)并被破壞吞噬早期以白細(xì)胞、血小板減少為主晚期白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少（三系減少）脾亢時(shí)脾濾血亢進(jìn)，大量血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）阻留在36脾亢凝血障礙原因蛋白合成不足——凝血因子合成減少維生素K吸收障礙——依賴維生素K的凝血因子前體不能活化肝素酶合成降低，肝素滅活能力下降，血中肝素濃度上升骨髓合成下降，血小板下降脾亢凝血障礙原因蛋白合成不足——凝血因子合成減少37四個重要的交通支胃底、食道下段交通支：胃冠狀靜脈、食道下端、奇靜脈與上腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。四個重要的交通支38門脈高壓的病理生理及其麻醉處理課件39手術(shù)治療門體分流術(shù)：門-腔或脾-腎靜脈分流術(shù)門奇斷流術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)最有效單純脾切除術(shù)手術(shù)治療門體分流術(shù)：門-腔或脾-腎靜脈分流術(shù)40門脈高壓的病理生理及其麻醉處理課件41麻醉處理

主要取決于肝損害的程度、腹水程度、食管靜脈曲張的程度、有無出血及凝血功能障礙。麻醉處理主要取決于肝損害的程度、腹水程度、食管靜脈曲張的42術(shù)前評估肝功能分級：

術(shù)前評估肝功能分級：43Ⅲ級病人死亡率極高，不宜手術(shù)；Ⅰ-Ⅱ級的病人，術(shù)前也必須進(jìn)行良好的準(zhǔn)備，特別要加強(qiáng)護(hù)肝治療和改善全身情況。門脈高壓癥肝功能分級

分級ⅠⅡⅢ肝性腦病無無有腹水無少量，易控制大量、不易控制轉(zhuǎn)氨酶金氏法賴氏法<100<40100-20040-80>200>80白蛋白（g/L）≥3526-34≤25凝血酶原時(shí)間延長（秒）1-34-6>6Ⅲ級病人死亡率極高，不宜手術(shù)；Ⅰ-Ⅱ級的病人，術(shù)前也必須進(jìn)行44據(jù)報(bào)道，肝功能I、Ⅱ級術(shù)后死亡率為5％．而肝功能Ⅲ級者則術(shù)后死亡率極高。合并肺或心功能不全的肝硬化患者術(shù)后死亡率極高。在出血、腹水等情況時(shí)，肝功能往往較差，為止血而急診手術(shù)者預(yù)后一般不良。有報(bào)道，急診手術(shù)者死亡率達(dá)24．1％，而擇期者死亡率僅2．8％據(jù)報(bào)道，肝功能I、Ⅱ級術(shù)后死亡率為5％．而肝功能Ⅲ級者則術(shù)45術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前改善患者全身情況和肝功能。即使是急診手術(shù)，也應(yīng)力爭準(zhǔn)備得完善一些。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前改善患者全身情況和肝功能。即使是急診手術(shù)，也應(yīng)力46術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)給于高糖、高熱量、低脂肪飲食及多種維生素，改善肝功能，有出血傾向者給維生素K1，必要時(shí)輸新鮮血或新鮮冰凍血漿。腹水多者應(yīng)在糾正低蛋白血癥基礎(chǔ)上，利尿、補(bǔ)鉀、并限制入水量，糾正水電解質(zhì)與酸堿失調(diào)。當(dāng)腹水量多并有呼吸障礙時(shí)．可在術(shù)前12h內(nèi)適量抽取腹水，但大量放腹水可發(fā)生肝腎功能不全及體克。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)給于高糖、高熱量、低脂肪飲食及多種維生素，改善47擇期手術(shù)禁忌肝病急性期：此類病人極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳。重度肝功能不全者：（晚期肝硬化、有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦?。┪ｋU(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)。擇期手術(shù)禁忌肝病急性期：此類病人極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)48麻醉選擇硬膜外麻醉全身麻醉全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉麻醉選擇硬膜外麻醉49麻醉選擇硬膜外麻醉：凝血功能正?；蛞训玫郊m正和全身情況尚好的門脈高壓癥病人，可以選擇硬膜外麻醉進(jìn)行脾切除。麻醉選擇硬膜外麻醉：50麻醉選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉：采用硬膜外加氣管內(nèi)全麻——取其具有麻醉單一用藥量小．副反應(yīng)少，并可減輕氣管插管及手術(shù)中刺激的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)械通氣可充分供氧，因肌松劑用量小．恢復(fù)呼吸及拔管提早，蘇醒快，以及有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。（前提是凝血功能正常）麻醉選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉：51麻醉選擇全身麻醉巨脾切除術(shù)、脾破裂修補(bǔ)術(shù)及多數(shù)分流手術(shù)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。凝血功能障礙者要防止反復(fù)強(qiáng)行插管造成咽喉出血、血腫。麻醉選擇全身麻醉52術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)對肝、腎功能的影響往往比麻醉更為顯著。主要因?yàn)槭中g(shù)對肝血流或腹腔臟器血管阻力的影響?，F(xiàn)知目前常用的麻醉藥一般都不致引起肝臟器質(zhì)性損害或長期肝功能影響。術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)對肝、腎功能的影響往往比麻醉更為顯著。主要因53不論吸入麻醉還是局部麻醉，在無手術(shù)刺激的情況下，肝血流量減少20~30％，其原因被認(rèn)為是肝灌注壓降低所致。腰麻和硬膜外麻醉時(shí)，肝血流量隨血壓降低呈比例地減少。其次，手術(shù)操作引起內(nèi)臟血管阻力增加，肝血流量減少。上腹部手術(shù)使肝血流量減少比下腹手術(shù)為甚。不論吸入麻醉還是局部麻醉，在無手術(shù)刺激的情況下，肝血流量54常用肌松藥的排泄代謝經(jīng)腎排泄%經(jīng)肝排泄%代謝琥珀膽堿1—2%——膽堿酯酶代謝90%阿曲庫銨10—40%——Hoffman和膽堿酯酶代謝60—90%順阿曲庫銨10—15%——Hoffman代謝80%羅庫溴銨30%70%經(jīng)肝代謝10%維庫溴銨20—30%70—80%經(jīng)肝代謝40%琥珀膽堿因肝硬變血漿假性膽堿酯酶活性減弱而水解延遲，作用增強(qiáng)。常用肌松藥的排泄代謝經(jīng)腎排泄%經(jīng)肝排泄%代謝琥珀膽堿1—2%55應(yīng)注意在血液中膽紅素濃度明顯升高的情況下，可使迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，易出現(xiàn)膽心反射，嚴(yán)重可導(dǎo)致心臟停搏。黃疸病人術(shù)后更易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。重癥門脈高壓病人常伴發(fā)腎功能障礙，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或少尿。應(yīng)注意在血液中膽紅素濃度明顯升高的情況下，可