脊髓黏液乳頭型室管膜瘤的診斷與治療病例分析專題報(bào)告

脊髓黏液乳頭型室管膜瘤的診斷與治療病例分析專題報(bào)告黏液乳頭型室管膜瘤（myxopapillary

ependymomas，MPE）是室管膜瘤中一種少見亞型，其起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的室管膜細(xì)胞，好發(fā)于年輕人，好發(fā)部位為腰椎的脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)區(qū)域。腫瘤性質(zhì)屬于WHO分級Ⅰ級，臨床罕見，術(shù)前易誤診，大多數(shù)預(yù)后良好；然而少數(shù)不能手術(shù)全切的腫瘤容易復(fù)發(fā)甚至播散種植。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月-2018年6月收治9例脊髓MPE病人，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)如下。1.對象與方法1.1臨床資料男4例，女5例；年齡18~52歲，平均年齡32.3歲。臨床表現(xiàn)：主要為腰背部疼痛9例，雙下肢乏力4例，大小便功能障礙1例，性功能減退1例；病程2周~15年。術(shù)前脊髓McCormick功能分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。1.2影像學(xué)資料所有病人術(shù)前行全脊髓MRI平掃+增強(qiáng)掃描，8例為單發(fā)病灶，1例為多發(fā)。主體位于腰椎及以下椎管內(nèi)，受累脊椎節(jié)段1~9個(gè)（平均3.8個(gè)）。MRI顯示腫瘤為等T1、長T2信號，腫瘤信號不均勻，增強(qiáng)后表現(xiàn)為均勻或不均勻強(qiáng)化（圖1），大部分表現(xiàn)為臘腸樣，少數(shù)表現(xiàn)為分葉樣。1.3手術(shù)治療所有病例常規(guī)行經(jīng)皮后正中入路腫瘤切除手術(shù)，術(shù)中常規(guī)行體感及運(yùn)動誘發(fā)電位和實(shí)時(shí)下肢、肛門肌電生理監(jiān)測，輔以術(shù)中B超判斷腫瘤有無殘留及手術(shù)切除程度。根據(jù)術(shù)中情況決定是否保留椎板，結(jié)合術(shù)后復(fù)查MRI結(jié)果決定病人術(shù)后是否放療。4例病人行去椎板減壓術(shù)，1例病人行半椎板入路手術(shù)，2例病人行椎板復(fù)位，2例病人行脊柱內(nèi)固定術(shù)。1.4隨訪建立病人隨訪卡，通過門診及電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括病人臨床表現(xiàn)、脊髓McCormick功能分級、復(fù)查脊髓MRI。2.結(jié)果（圖1）本組9例病人共接受10次后正中入路脊髓腫瘤顯微切除術(shù)，其中1例病人累及9個(gè)背椎節(jié)段，分2次手術(shù)，分別切除上胸椎（T3~7）及腰椎（L4~5）節(jié)段病變。8例病人獲得腫瘤全切除，1例病人因腫瘤與馬尾神經(jīng)黏連緊密，僅獲次全切除，術(shù)后行放射治療。8例病人腰背部疼痛癥狀獲得不同程度緩解，3例下肢肌力獲得改善，1例術(shù)后出現(xiàn)右下肢肌力下降（Ⅲ級），經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練肌力恢復(fù)至Ⅴ（-）級，無死亡病例。術(shù)后病理證實(shí)均為黏液乳頭型室管膜瘤（WHOⅠ級），免疫組化示GFAP、Vimentin和S-100均表達(dá)陽性，CK均表達(dá)陰性，Ki-67增殖指數(shù)約為1%。圖1

后正中半椎板入路切除腰椎MPE。1A～1C術(shù)前MRI示腫瘤呈等T1信號、長T2信號、不均勻強(qiáng)化；1D術(shù)中超聲探查腫瘤上下極；1E術(shù)中充分暴露腫瘤呈臘腸樣；1F術(shù)中完全切除腫瘤；1G病理圖片（蘇木精-伊紅染色×100倍）隨訪3~60個(gè)月，術(shù)前3例脊髓McCormick功能分級Ⅱ級病人術(shù)后改善為Ⅰ級，1例Ⅲ級病人術(shù)后改善為Ⅱ級，其余病人無變化；術(shù)后出現(xiàn)向骶椎管內(nèi)播散微小病灶1例，隨訪觀察，余無復(fù)發(fā)及播散。3.討論3.1流行病學(xué)室管膜瘤是最常見的脊髓內(nèi)腫瘤，大約占椎管腫瘤的15%，占髓內(nèi)腫瘤的60%。MPE首次在1932年報(bào)道，是室管膜瘤的一個(gè)變異亞型，根據(jù)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級，其屬于WHOⅠ級。MPE年發(fā)病率為十萬分之0.06~0.08，通常表現(xiàn)為組織學(xué)惰性，生長緩慢，有較長的疾病病程。雖然局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但仍可能發(fā)生轉(zhuǎn)移或隨腦脊液播散。MPE好發(fā)于20~50歲的成人，多見于男性，約占66%，絕大多數(shù)MPE發(fā)生于脊髓圓錐馬尾區(qū)域，偶可發(fā)生在其他脊髓節(jié)段、大腦實(shí)質(zhì)、腰骶部皮下組織、腹膜和闊韌帶等區(qū)域，甚至向肝肺擴(kuò)散。有研究證實(shí)小于20歲的MPE病人中髓外部位的發(fā)生率更高。CIMINO等研究11例兒童MPE病人的臨床特點(diǎn)，與同一醫(yī)學(xué)中心的38例成人MPE病人相比，其髓外MPE的發(fā)生率顯著升高（P＜0.0001）。3.2臨床表現(xiàn)MPE的發(fā)生部位不同，其臨床表現(xiàn)也不一樣。絕大多數(shù)發(fā)生于圓錐馬尾區(qū)的腫瘤表現(xiàn)為腰骶部的疼痛、下肢的放射痛，腫瘤體積較大時(shí)可出現(xiàn)括約肌功能障礙、下肢麻木無力，男性病人可表現(xiàn)為性功能障礙，其他部位如顱內(nèi)MPE可表現(xiàn)為耳鳴、面部麻木、眼球運(yùn)動障礙等。3.3診斷MRI增強(qiáng)掃描是其首選的檢查方法，在T1WI上表現(xiàn)為等或稍低信號，T2WI上表現(xiàn)不均勻稍高信號，增強(qiáng)后表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，少數(shù)腫瘤可伴有囊變或侵襲椎體。因?yàn)榕R床上MPE較少見，僅靠MRI檢查結(jié)果術(shù)前常常誤診，需要與神經(jīng)鞘瘤、星形細(xì)胞瘤、血管瘤及轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。最終MPE的確診要結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，MPE的巨檢一般呈分葉狀或臘腸性腫塊，包膜菲薄，肉紅色，質(zhì)軟，易出血。鏡檢以乳頭和黏液變?yōu)榛咎卣鳎▓D1G），乳頭被覆單層或多層室管膜細(xì)胞，立方或短梭形，乳頭結(jié)構(gòu)中心的血管和結(jié)締組織明顯黏液變，除乳頭結(jié)構(gòu)外，可能還存在上皮樣區(qū)域、管狀結(jié)構(gòu)、裂隙樣結(jié)構(gòu)或微囊結(jié)構(gòu)，偶可見假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞核分裂像無或罕見，?？梢姵鲅⒀ㄐ纬?。黏液乳頭狀外觀的原因尚不清楚；超微結(jié)構(gòu)證據(jù)表明：黏液樣物質(zhì)代表腫瘤細(xì)胞周圍的基底膜物質(zhì)沉積，這些基底膜物質(zhì)是由于正常終絲中室管膜細(xì)胞和膠原異常并列而引起的，組成腫瘤的黏液狀基質(zhì)可能會對腫瘤的全切構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)。3.4手術(shù)治療手術(shù)是治療MPE的首選方法，腫瘤具有完整包膜，手術(shù)全切效果良好，但是生長巨大的腫瘤常與馬尾神經(jīng)等結(jié)構(gòu)黏連緊密，過分強(qiáng)調(diào)全切可能造成馬尾神經(jīng)損害而出現(xiàn)括約肌功能受損、感覺缺失等癥狀，研究表明應(yīng)用術(shù)中肌電圖檢測輔助對MPE進(jìn)行顯微切除可以提高腫瘤的全切率，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。本組病例在神經(jīng)電生理監(jiān)測下輔以術(shù)中超聲監(jiān)護(hù)取得良好的效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①椎板切除應(yīng)充分暴露腫瘤的上下極，避免盲目切開和牽拉正常脊髓，術(shù)中超聲波定位可以確定腫瘤兩端的椎板切除范圍。暴露脊髓后以鋒利刀片切開脊髓背側(cè)，按腫瘤中線生長或偏側(cè)性生長選擇中線或偏側(cè)切開，原則上盡可能沿后正中切開，以免損傷側(cè)后束，引起深感覺障礙。②分離、顯露技術(shù)：沿正確的腫瘤-脊髓界面分離和切除腫瘤，分離界面時(shí)只牽拉腫瘤，不牽拉脊髓，避開脊髓表面的粗大靜脈，間斷切開脊髓切除腫瘤，過多地切斷脊髓背面的回流靜脈會加重術(shù)后感覺功能障礙或增加新的感覺障礙。腫瘤若有包膜，選擇以顯微剝離子沿腫瘤包膜分離，清理術(shù)野血性液體以林格氏液沖洗為主，少用吸引器，避免吸引器直接接觸脊髓組織，對于局部包膜缺失、腫瘤馬尾神經(jīng)黏連嚴(yán)重者不可過分追求全切，應(yīng)在電生理監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)心操作，順著神經(jīng)方向銳性分離。③切除止血技術(shù)：腫瘤質(zhì)地軟，無明顯邊界，應(yīng)選擇瘤內(nèi)吸引切除，顯微鏡下仔細(xì)辨別正常脊髓組織。一般止血盡量不用電凝器，明膠海綿輕輕貼附即可。若確需使用，則選擇低功率配合林格氏液沖洗防止熱傳導(dǎo)損傷。術(shù)中判斷腫瘤全切除的標(biāo)志有：膨隆的脊髓下陷；腫瘤兩端的脊髓空洞與瘤床相通并有清亮的腦脊液流出；瘤床光滑，白色或淺黃色。術(shù)畢行超聲波檢查可以確保囊腫已被引流，實(shí)質(zhì)性腫瘤已被切除。④重視術(shù)后脊柱穩(wěn)定性：MPE多數(shù)累及多節(jié)段，術(shù)中為充分暴露常需全椎板切開，部分病例腫瘤切除后脊髓水腫，常需去除椎板，但本組早期病例中，去除椎板病人在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有不同程度的脊柱不穩(wěn)定，中期亦曾嘗試1例行半椎板切除，但是對于采取開窗減壓術(shù)或者腫瘤巨大病人，脊髓損傷可能性大，一般不宜選擇半椎板入路?，F(xiàn)神經(jīng)脊柱外科發(fā)展迅速，為一期行脊柱內(nèi)固定提供可能，本組后期2例病人在腫瘤全切后同時(shí)行多節(jié)段脊柱內(nèi)固定術(shù)，有效保證脊柱穩(wěn)定性。3.5放療和化療對于MPE術(shù)后是否常規(guī)放療目前尚存爭議，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后輔助放療可以減少腫瘤的進(jìn)展，另一部分學(xué)者認(rèn)為：對于腫瘤全切或次全切的病人，術(shù)后放療與否對預(yù)后影響無明顯差異，并且放療還存在引起放射性脊髓炎、脊髓黏連等風(fēng)險(xiǎn)。因此放療多應(yīng)用于術(shù)后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)播散的病人，對于腫瘤全切的病例不做常規(guī)的放療。本組1例病人手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與馬尾神經(jīng)黏連緊密，全切困難，部分殘留術(shù)后予以放射治療，其余8例病人全切除腫瘤，故未行放療?；煻鄳?yīng)用于腫瘤無法全切有殘留及對放療不敏感的病例，有病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)，對于多次復(fù)發(fā)和發(fā)生腦脊液播散的MPE，替莫唑胺的治療可能會取得不錯(cuò)的效果。3.6預(yù)后分析MPE病人總體10年生存率超過90%，KRAETZIG等報(bào)道1組MPE病例提示全切病人可獲得100%的10年生存率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多位于胸椎（38.9%）和骶椎（33.3%），部分可轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)（11.1%）。對于多數(shù)復(fù)發(fā)和播散病例，手術(shù)仍是首選治療方案，術(shù)后建議放療。但也有研究表明：對于大多數(shù)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MPE，如無臨床癥狀，可選擇密切的臨