高血壓的診斷和治療

高血壓的診斷和治療浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

前言高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，是可控制的疾病。高血壓是多種原因引起的進(jìn)行性心血管綜合征,其導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)的改變。高血壓是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，人群的血壓水平自110/75mmHg起，與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)正相關(guān)，即隨血壓水平不斷升高，心血管病發(fā)病的危險(xiǎn)性也逐漸升高。流行病學(xué)我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率呈上升趨勢(shì)。按2010年我國(guó)人口的數(shù)量和結(jié)構(gòu)推算，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓。我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。高血壓的概念血管內(nèi)血液對(duì)于血管壁的側(cè)壓力稱為血壓。高血壓的定義是指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓的持續(xù)升高。臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，發(fā)病原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，占高血壓患者總數(shù)的90%左右；約有近10%的高血壓患者，其血壓升高是因?yàn)楸旧砻鞔_而獨(dú)立的病因及疾病所致的一種臨床表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤/腎上腺髓質(zhì)增生Cushing綜合征原發(fā)性醛固酮增多甲狀腺疾病大血管疾病睡眠呼吸暫停綜合征怎樣才是規(guī)范正確地測(cè)量血壓?

1.要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開(kāi)始測(cè)量。2.選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的電子血壓計(jì)，使用氣囊長(zhǎng)22cm-26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶（兒童另定）。3.測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。4.以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測(cè)量?jī)纱?，取二次測(cè)量的平均值，若兩次測(cè)量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測(cè)量。5.首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。6.對(duì)疑似有體位性低血壓，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓。7.在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率。高血壓的診斷高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下，非同日3次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。高血壓的診斷高血壓的診斷有依賴于血壓的正確的測(cè)量，通常采用肱動(dòng)脈診室血壓測(cè)量的方法，常規(guī)應(yīng)用水銀柱型血壓測(cè)量?jī)x進(jìn)行。目前有三種方法對(duì)血壓水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。診室血壓家庭自測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓各種血壓測(cè)量方法評(píng)價(jià)診室血壓：是臨床上診斷高血壓和分級(jí)的常用方法。動(dòng)態(tài)血壓：提供24小時(shí)、白晝和夜間各時(shí)間段血壓的平均值和離散度，反映實(shí)際的血壓水平、血壓變異性和血壓節(jié)律，可避免白大衣性高血壓、發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓、尋找難治性頑固性高血壓的原因，動(dòng)態(tài)血壓與靶器官損害及預(yù)后關(guān)系有更密切的關(guān)系。家庭自測(cè)血壓：測(cè)量長(zhǎng)期血壓變異，可避免白大衣效應(yīng)，有利于改善高血壓患者治療的依從性和達(dá)標(biāo)率。高血壓的診斷危險(xiǎn)因素原發(fā)性高血壓是遺傳因素、環(huán)境因素以及不良生活方式長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果。肥胖高鈉、低鉀膳食社會(huì)心理因素發(fā)病機(jī)制從血流動(dòng)力學(xué)角度，血壓主要決定于心輸出量和體循環(huán)周圍血管阻力，平均動(dòng)脈血壓=心輸出量*總外周血管阻力。高血壓的血流動(dòng)力學(xué)特征主要是總外周血管阻力相對(duì)或絕對(duì)增高。從總外周血管阻力增高出發(fā)，目前高血壓的發(fā)病機(jī)制較集中在以下幾個(gè)環(huán)節(jié)。發(fā)病機(jī)制1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)各種病因因素使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能發(fā)生變化，各種神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常，包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。發(fā)病機(jī)制2.腎性水鈉潴留各種原因引起的腎性水鈉潴留，通過(guò)全身血流自身調(diào)節(jié)使外周血管阻力和血壓升高，壓力-利尿鈉機(jī)制再將潴留的水鈉排泄出去。發(fā)病機(jī)制3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）激活經(jīng)典的RAAS包括：腎小球入球動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌腎素，激活從肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原，生成血管緊張素Ⅰ，然后經(jīng)肺循環(huán)的轉(zhuǎn)換酶生成血管緊張素Ⅱ（AⅡ）。AⅡ是RASS的主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于血管緊張素Ⅱ受體，使小動(dòng)脈平滑肌收縮，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，通過(guò)交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加。這些作用均可使血壓升高，參與高血壓的發(fā)病并維持。發(fā)病機(jī)制4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常血管平滑肌細(xì)胞有許多特異性的離子通道、載體和酶，組成細(xì)胞離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，維持細(xì)胞內(nèi)外鈉、鉀、鈣離子濃度的動(dòng)態(tài)平衡。遺傳性或獲得性細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，包括鈉泵活性降低，鈉-鉀離子協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，鈣泵活性降低，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣離子濃度增高，膜電位降低，激活平滑肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)，使血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)和平滑肌細(xì)胞增生、肥大，血管阻力增高。高血壓的評(píng)估和危險(xiǎn)分層高血壓的危險(xiǎn)度分層以血壓水平為基礎(chǔ)，結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況進(jìn)行綜合分析后，將患者分為低危、中危、高危和極高危險(xiǎn)組。高血壓的治療時(shí)不僅要考慮降壓，還要考慮危險(xiǎn)因素及靶器官損害的預(yù)防和逆轉(zhuǎn)。高血壓的評(píng)估和危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病并存的臨床情況年齡：男性＞55歲，女性＞65歲左心室肥厚腦血管病吸煙動(dòng)脈壁增厚心臟疾病血脂異常血清肌酐輕度升高或微量蛋白尿腎臟疾病早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬，發(fā)病年齡＜50歲）外周血管疾病腹型肥胖或肥胖視網(wǎng)膜病變高血壓的評(píng)估及危險(xiǎn)分層高血壓的評(píng)估及危險(xiǎn)分層高血壓的分期高血壓的治療目標(biāo)高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有可逆性的心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病等），治療各種亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。高血壓的治療目標(biāo)1.一般高血壓患者血壓目標(biāo)為＜140/90mmHg2.高血壓合并冠心病/慢性腎臟病/糖尿?。?30/80mmHg3.腦血管病后一般目標(biāo)為＜140/90mmHg，理想目標(biāo)為＜130/80mmHg4.老年高血壓（＞65歲），目標(biāo)血壓為＜150/90mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低至＜140/90mmHg高血壓的治療策略生活方式的干預(yù)適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。減輕體重：BMI<25減少鈉鹽的攝入：每人每日食鹽量不超過(guò)6g補(bǔ)充鈣和鉀鹽④減少脂肪攝入⑤戒煙，限酒⑥增加運(yùn)動(dòng)⑦減輕精神壓力，保持心理平衡降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長(zhǎng)期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性不亞于甚至更勝于藥物的療效。盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用持續(xù)24小時(shí)降壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。降壓藥物應(yīng)用的基本原則聯(lián)合用藥：為使降壓效果增加而不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療效果不滿意時(shí)，可采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)體意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。高血壓的藥物治療高血壓的藥物治療1.利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。降壓原理：主要通過(guò)排鈉、減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。適用于：鹽敏感性高血壓，合并肥胖或糖尿病，更年期女性和老年人高血壓。不良反應(yīng)：低血鉀，影響血脂、血糖、血尿酸代謝。痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑。高血壓的藥物治療2.β受體阻滯劑：有選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類。降壓原理：抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性適用于：心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者。不良反應(yīng)：抑制心肌收縮力、房室傳導(dǎo)和竇性心律，增加氣道阻力。急性心衰、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用，糖尿病患者反復(fù)低血糖發(fā)作者，慎用。高血壓的藥物治療3.鈣通道阻滯劑：分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。降壓原理：主要通過(guò)阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。適用于：適用范圍廣。不良反應(yīng)：引起反射性交感活性增強(qiáng)，心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，心衰、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者慎用。高血壓的藥物治療4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）降壓原理：主要通過(guò)抑制周圍和組織的ACE，使AⅡ生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。適用于：肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者。不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，血肌酐超過(guò)3mg患者慎用。高血壓的藥物治療5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）降壓原理：主要通過(guò)阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)組織。適用于：肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者。不良反應(yīng)：高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，血肌酐超過(guò)3mg患者慎用。高血壓的藥物治療難治性高血壓的器械治療短期臨床研究顯示，使用頸動(dòng)脈竇刺激器和去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）治療可以有效降低血壓，尤其是國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展了關(guān)于RDN的多項(xiàng)研究，但根據(jù)這些研究目前仍無(wú)法明確長(zhǎng)期治療是否可改善患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。老年高血壓老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過(guò)快降壓。老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全、不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)便，依從性好。妊娠高血壓妊娠高血壓的治療策略非藥物治療是基石，>150/100mmHg時(shí)開(kāi)始藥物治療，控制目標(biāo)130-140/80-90mmHg。輕度妊娠高血壓：非藥物治療/盡可能少的種類和劑量重度妊娠高血壓：靜脈使用硫酸鎂必須謹(jǐn)慎使用降壓藥物，必要時(shí)使用β受體阻滯劑或CCB。妊娠期間禁用ACEI或ARB。高血壓危象高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層。高血壓亞急癥是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。

高血壓急癥的治療原則和目標(biāo)1、在1-4小時(shí)降低血壓25%；2、24小時(shí)內(nèi)將血壓降至160/100mmHg；3、48小時(shí)內(nèi)降至140-150/90-95mmHg；下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中—沒(méi)有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

高血壓急癥特殊亞型的治療方案高血壓腦?。菏走x硝普鈉，1小時(shí)內(nèi)MBP降低20-25%，或舒張壓降至100mmHg。蛛網(wǎng)膜下腔出血：SBP超過(guò)180mmHg時(shí)應(yīng)降壓治療，首選尼莫地平或尼卡地平，在6-12小時(shí)內(nèi)將MBP降低20-25%，或170-180/100mmHg。顱內(nèi)出血：血壓低于180/105mmHg無(wú)須處理，如血壓在180-230/105-120mmHg需降壓治療，目標(biāo)血壓：無(wú)高血壓者，為160-170/100mmHg，有高血壓者，為180/110mmHg特殊亞型的治療方案急性冠脈綜合征：首選硝酸甘油急性左心衰：速尿針主動(dòng)脈夾層：硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、艾司洛爾等，心率降至60次/分左右，血壓降至100-120mmHg高血壓亞急癥的治療原則和目標(biāo)48小時(shí)內(nèi)降至患者能夠接受的血壓狀態(tài)第一目標(biāo)：160/100mmHg；第二目標(biāo)：140/90mmHg高血壓亞急癥的藥物治療口服中效或緩釋降壓藥物建議聯(lián)合用藥一類降壓藥物組合或復(fù)方制劑（海捷亞、安博諾、復(fù)代文、百普樂(lè)、倍博特等）頑固性高血壓使用三種以上的降壓藥物，其中包括利尿劑，而且這些藥物的劑量均達(dá)到最佳劑量，血壓仍未達(dá)標(biāo)，稱之為頑固性高血壓。頑固性高血壓使用干擾血壓控制的藥物：非甾體抗炎藥、擬交感神經(jīng)藥物、興奮劑等不良生活方式：酗酒、高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神焦慮等存在繼發(fā)高血壓的原發(fā)疾病：阻塞性睡眠呼吸暫停、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等頑固性高血壓的治療原則及藥物選擇治療導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的原發(fā)疾??；消除有可能產(chǎn)生是血壓控制不良的誘因；注意必要生活方式的改變（限酒、限鹽，減輕體重，增加體育運(yùn)動(dòng)）；進(jìn)行24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)，判斷頑固性高血壓的性質(zhì)，除外白大衣高血壓以及假性高血壓現(xiàn)象；采用3種以上降壓機(jī)制不同的降壓藥物（其中包含利尿劑），采取最佳的降壓劑量進(jìn)行血壓控制。結(jié)束語(yǔ)對(duì)于高血壓病人：第一：首先明確是否患有高血壓