心電圖診斷和治療

心電圖吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科

定義

心臟機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生電激動(dòng)，心房和心室的電激動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體表。利用心電圖機(jī)①從體表記錄心臟②每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生③電活動(dòng)變化的曲線圖形第一節(jié)臨床心電學(xué)的基本知識(shí)一心電圖產(chǎn)生原理二心電圖各波段的組成和命名三心電圖導(dǎo)聯(lián)體系一心電圖的基本原理就單個(gè)細(xì)胞而言除極心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)時(shí)，膜外排列陽離子帶正電荷，膜內(nèi)排列同等比例陰離子帶負(fù)電荷，保持平衡的極化狀態(tài)，不產(chǎn)生電位變化。當(dāng)細(xì)胞膜的一端受到刺激（閾刺激），使細(xì)胞內(nèi)外正、負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受到刺激部位的細(xì)胞膜出現(xiàn)除極化。心肌細(xì)胞除極過程電偶受刺激部位的細(xì)胞膜外正電荷消失而其前面尚未除極的細(xì)胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對(duì)電偶。電源（正電荷）在前，電穴（負(fù)電荷）在后，電流自電源流入電穴，并沿著一定方向擴(kuò)展，直至整個(gè)細(xì)胞除極完畢。電偶：由兩個(gè)電量相等，距離很近的正負(fù)電荷組成，正電荷為電源，負(fù)電荷為電穴，方向?yàn)殡娫础娧?。?fù)極

由于細(xì)胞的代謝作用，使細(xì)胞膜又逐漸復(fù)原到極化狀態(tài)，這種恢復(fù)過程稱為復(fù)極過程，復(fù)極與除極先后程序一致，但復(fù)極化的電偶是電穴在前，電源在后，并較緩慢的向前推進(jìn)，直至整個(gè)細(xì)胞全部復(fù)極為止。心肌細(xì)胞復(fù)極過程在除極時(shí)，檢測(cè)電極對(duì)向電源（即面對(duì)除極方向）產(chǎn)生向上的波形，背向電源（背離除極方向）產(chǎn)生向下的波形，在細(xì)胞中部則記錄出雙向的波形。復(fù)極過程與除極過程方向相同，但因復(fù)極化過程的電偶是電穴在前，電源在后，因此記錄復(fù)極波方向與除極波方向相反。除極方向（＋－）復(fù)極方向（－＋）特別說明在正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波方向常與除極波主波方向一致，與單個(gè)心肌細(xì)胞不同，因?yàn)檎Ｈ诵氖业某龢O從心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極則從心外膜開始，向心內(nèi)膜方向推進(jìn)，其機(jī)理尚不清楚。體表采集到的心臟電位強(qiáng)度與

下列因素有關(guān)1.與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比2.與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離呈反比關(guān)系3.與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱心電向量心電向量：這種既具有強(qiáng)度，又具有方向的電位幅度稱為心電向量。通常用箭頭表示其方向，而其長度表示其電位強(qiáng)度。

心臟是由幾個(gè)部分心肌組成的，除極時(shí)，是不同方向的心電向量同時(shí)活動(dòng)，各自產(chǎn)生不同方向的電動(dòng)力，把幾個(gè)不同方向的心電向量綜合成一個(gè)向量，就代表整個(gè)心臟的綜合心電向量。由體表所采集到的心電變化，乃是全部參與電活動(dòng)心肌細(xì)胞的電位變化綜合的結(jié)果。心電綜合向量A代表左室的除極向量，指向左偏后，因左室壁較厚，除極電勢(shì)大，所以箭桿較長；B代表右室除極向量，指向右前，因右室壁較薄，除極電勢(shì)小，故箭桿較短。將A；B各為平行四邊形的一邊，并交點(diǎn)于C，平行四邊形ABCD的對(duì)角線CD即為二者的綜合向量（指向左后）二心電圖各波段的組成和命名心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束（分為前、中、后結(jié)間束）房間束（起自前結(jié)間束）房室結(jié)希氏束束支（分為左、右束支，左束支又分為前分支和后分支）浦肯野纖維心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖這種先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應(yīng)的波段。臨床上給這些波段規(guī)定了統(tǒng)一的名稱。正常心電圖波型六個(gè)波兩個(gè)間期兩個(gè)段六個(gè)波PQRSTU兩個(gè)間期PR間期

QT間期一個(gè)段PR段ST段1.最早出現(xiàn)的幅度較小的P波，反映心房的除極過程。2.P-R段（實(shí)為P-Q段）反映心房復(fù)極過程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動(dòng)，P波與P-R段合計(jì)為P-R間期，始自心房開始除極至心室開始除極。3.幅度最大的QRS波群，反映心室除極的全過程。4.除極完畢后，心室的緩慢和快速復(fù)極過程分別形成了ST段和T波。5.Q-T間期為心室開始除極至心室復(fù)極完畢全過程的時(shí)間。心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖QRS波群命名

QRS波群可因檢測(cè)電極的位置不同而呈現(xiàn)多種形態(tài)，已統(tǒng)一命名如下：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波稱為R波；R波之前的負(fù)向波稱為Q波；S波是R波之后的第一個(gè)負(fù)向波；R’波是繼S波之后的正向波R’波后再出現(xiàn)負(fù)向波稱為S’波。如果QRS波只有負(fù)向波，則稱為QS波，至于大小寫根據(jù)其幅度而定。

在長期應(yīng)用臨床心電圖的過程中，已形成了一個(gè)由Einthoven在1903年創(chuàng)設(shè)而為目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”，共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。心電圖導(dǎo)聯(lián)體系1924年這位荷蘭生理學(xué)家因發(fā)明心電圖而獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系1.肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I,II,III（雙極肢體導(dǎo)聯(lián)）加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR,aVL,aVF

（單極導(dǎo)聯(lián)）

2.胸導(dǎo)聯(lián)（單極導(dǎo)聯(lián)）

V1,V2,V3,V4,V5,V6全程18導(dǎo)聯(lián)體系

V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,V9,

V3R,V4R,V5R肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)反映其中兩個(gè)肢體之間電位差變化加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)代表檢測(cè)部位的電位變化肢體導(dǎo)聯(lián)電極主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），連接此三點(diǎn)即成為所謂的Eintheoven三角

在每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極間均可畫出一假想的直線，稱為導(dǎo)聯(lián)軸。為便于表明六個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸的方向關(guān)系，將標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸平行移動(dòng)，使之與加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸一并通過坐標(biāo)軸的中心點(diǎn)，便構(gòu)成額面六軸系統(tǒng)。左側(cè)為0度，順鐘向的角度為正，逆鐘向的角度為負(fù)。肢體各導(dǎo)聯(lián)的電極位置

和正負(fù)極的連接方式標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連接方式I導(dǎo)聯(lián)：左上肢與心電圖機(jī)的正極相連右上肢與其負(fù)極相連標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連接方式Ⅱ?qū)?lián)：左下肢與心電圖機(jī)的正極相連右上肢與其負(fù)極相連標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連接方式Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：左下肢與心電圖機(jī)的正極相連左上肢與其負(fù)極相連標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連接方式加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR探查電極置于右手腕內(nèi)側(cè)，中心電端與左手腕和下肢相連。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連接方式加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVL探查電極置于左手腕內(nèi)側(cè)，中心電端與右手腕和下肢相連。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連接方式加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVF探查電極置于左下肢，中心電端與左、右手腕相連。胸導(dǎo)聯(lián)檢測(cè)的正電極應(yīng)安放于胸壁的固定位置，另將肢體導(dǎo)聯(lián)三個(gè)電極各串一電阻，然后將三者連接起來，構(gòu)成中心電端—構(gòu)成負(fù)極。胸導(dǎo)聯(lián)連接方式Vl導(dǎo)聯(lián)：胸骨右緣第4肋間。V2導(dǎo)聯(lián)：胸骨左緣第4肋間。V3導(dǎo)聯(lián)：V2與V4連線的中點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連接方式V4導(dǎo)聯(lián)：第5肋間與左鎖骨中線相交處。V5導(dǎo)聯(lián)：左腋前線與通過V4水平線的相交處。V6導(dǎo)聯(lián)：左腋中線與通過V4水平線的相交處。特殊導(dǎo)聯(lián)連接方式V7導(dǎo)聯(lián)：左腋后線與V4～V6同一水平。V8導(dǎo)聯(lián)：左肩胛線與V4～V6同一水平。V9導(dǎo)聯(lián)：后正中線與V4～V6同一水平。V3R導(dǎo)聯(lián)：V3導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)部位。V4R導(dǎo)聯(lián)：V4導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)部位。V5R導(dǎo)聯(lián)：V5導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)部位。臨床心電圖導(dǎo)聯(lián)線有紅、黃、綠、黑標(biāo)記（肢體導(dǎo)聯(lián)）：紅→右上肢黃→左上肢綠→左下肢黑→右下肢，即地線。心電圖連線胸導(dǎo)聯(lián)的連接方法心電圖連線心臟除極順序心房→心室；上→下；內(nèi)→外。由于心臟是一個(gè)不規(guī)則的幾何體，所產(chǎn)生的心電向量錯(cuò)綜復(fù)雜，把心臟在除極和復(fù)極過程中形成的無數(shù)個(gè)心電向量的箭頭末端連接起來,由此綜合而成的向量環(huán)不可能在一個(gè)平面上，而是立體的，故稱空間（或立體）心電向量環(huán)。在心房除極、心室除極和心室復(fù)極過程中分別產(chǎn)生P、QRS、T環(huán)。心電圖的產(chǎn)生空間心電向量環(huán)的兩次投影：投影到額面→平面向量環(huán)→投影到額面各導(dǎo)聯(lián)軸→Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVR，aVL，aVF導(dǎo)聯(lián)軸心電圖形。投影到橫面→平面向量環(huán)→投影到橫面各導(dǎo)聯(lián)軸→V1，V2，V3，V4，V5，V6導(dǎo)聯(lián)軸心電圖形。額面心量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)一心電圖的測(cè)量二正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值三小兒心電圖特點(diǎn)一心電圖測(cè)量心電圖描記在特殊的記錄紙上（由縱線和橫線劃分成各為1mm2的小方格）當(dāng)走紙速度為25mm/s時(shí)，每兩條縱線間（1mm）表示0.04s（40ms），當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mv時(shí)，兩條橫線間表示0.1mv。心電圖測(cè)量在心電圖上可以測(cè)出心率，即每分鐘內(nèi)的心動(dòng)周期數(shù)?？筛鶕?jù)60(s)除以每一心動(dòng)周期的時(shí)距(s)（可取P-P或R-R間距）計(jì)算出來。心率的檢測(cè)心率的計(jì)算

1.在心律規(guī)則時(shí)計(jì)算心率測(cè)定鄰近2個(gè)P-P間隔的時(shí)間（代表一個(gè)心動(dòng)周期），然后代入以下公式：心率＝60/P-P或R-R間期（s）心率的計(jì)算在心律不規(guī)則時(shí)計(jì)算心率心律不規(guī)則時(shí)RR間期不等，應(yīng)用上述公式計(jì)算心率顯然不準(zhǔn)確。我們需要獲得一個(gè)時(shí)間段內(nèi)RR間期的平均時(shí)間來計(jì)算心率。通常的計(jì)算公式是：HR=60/10個(gè)RR間期的平均時(shí)間，或者6秒內(nèi)的QRS出現(xiàn)次數(shù)×10心電圖記錄紙上的縱坐標(biāo)，可用以檢測(cè)各波段的振幅。1小格為1mm，代表0.1mV。各波段振幅的檢測(cè)各波段振幅的檢測(cè)P波振幅測(cè)量的參考水平應(yīng)以P波起始前的水平線為準(zhǔn)，測(cè)量其他各波的振幅時(shí)，統(tǒng)一采用QRS波起始部水平線作為參考水平。測(cè)量正向波的高度時(shí)，應(yīng)以參考水平線上緣垂直測(cè)量到波頂；測(cè)量負(fù)向波的深度時(shí)，應(yīng)以參考水平線下緣垂直測(cè)量到波的底端各波段時(shí)間的測(cè)量心電圖記錄紙上的橫坐標(biāo)可用以檢測(cè)各波段的時(shí)距，可根據(jù)對(duì)測(cè)量精度的要求，改變走紙速度。國內(nèi)一般采用25mm/s的紙速。每一mm（一小格）代表0.04s；測(cè)量各波時(shí)間應(yīng)從起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣。P波、QRS波、P-R間期、Q-T間期的測(cè)量

平均心電軸

是心室肌除極過程中全部瞬間向量的綜合（平均QRS向量），借以說明心室在除極過程中這一總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。它是空間性的，在心電圖學(xué)中通常是指它投影在前額面上的心電軸。即將額面QRS向量環(huán)合成總的QRS向量，代表整個(gè)心室肌除極向量在額面上的方向和大小。一般采用平均心電軸與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正（左）側(cè)段之間的角度來表示平均心電軸的偏移方向1、目測(cè)法：據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，大致估計(jì)心電軸有否偏移。Ⅰ、Ⅲ主，電軸不偏；波均向上Ⅰ↑，Ⅲ↓，電軸左偏；Ⅰ↓，Ⅲ↑，電軸右偏。心電軸測(cè)量方法2、振幅法：將Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波和S波的代數(shù)和分別記于Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸上，然后自兩點(diǎn)引垂線，二垂線相交點(diǎn)與0點(diǎn)連線和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的夾角即為電軸偏移度。心電軸測(cè)量方法正常電軸：-30O

～+90O左偏：-30O

～-90O，見于左室肥大及左前分支傳導(dǎo)阻滯；右偏：+90O～+180O見于右室肥大及左后分支傳導(dǎo)阻滯；不確定心電圖（極度右偏）：-90O～-180O以上，見于正常人、肺心病、高血壓。心電軸的臨床意義右室向前、向左，左室在左后；V3呈rS型，V5、V6呈RS型，即V5象正常的V3；多見于右室肥大。心臟順鐘向轉(zhuǎn)位左室向前、向右；V3呈Rs型，V2（甚至V1）呈RS型，即V1或V2象正常的V3；多見于左室肥大。心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值P波P波是心電周期的第一個(gè)波。心臟的激動(dòng)發(fā)源于竇房結(jié)，然后傳導(dǎo)到達(dá)心房。P波由心房除極所產(chǎn)生，它反映了左、右心房的除極過程。前半部分代表右房，后半部分代表左房。心房激動(dòng)起源于右心房上部上腔靜脈開口處的竇房結(jié)，竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)后主要從上向下，從右向左向前傳播，先激動(dòng)右心房（用平均空間向量p1代表起始的右房電動(dòng)力，p1向下稍向左前）。然后向后激動(dòng)左房，（右房、左房聯(lián)合出現(xiàn)的電動(dòng)力用空間向量p2表示，指向下，更向左，可稍向前）。晚期左房電動(dòng)力用空間向量p3表示，指向下，更向左及向后。正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——P波位于心房左下方的探查電極，如Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)記錄的P波是直立的。位于心房右上方的探查電極，背離除極方向，如avR導(dǎo)聯(lián)，P波是倒置的。正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——P波形態(tài)一般鈍圓形，有時(shí)可能有輕度切跡心房除極的綜合向量是指向左、前、下

P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6主波向上

aVR主波向下其余導(dǎo)聯(lián)雙向、倒置、低平均可時(shí)間小于0.12s

振幅肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25mv胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mvP波的振幅和寬度超過上述范圍即為異常，常表示心房肥大。P波在aVR導(dǎo)聯(lián)直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置者稱為逆行型P波，表示激動(dòng)自房室交界區(qū)向心房逆行傳導(dǎo)，常見于房室交界性心律，這是一種異位心律。正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——P波PR間期：即由P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)間的時(shí)間。代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間心率在正常范圍內(nèi)，一般成人P-R間期為0.12～0.20秒。正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——P－R間期P-R間期隨心率與年齡而變化，在幼兒及心動(dòng)過速的情況下，P-R間期相應(yīng)縮短，在老年人及心動(dòng)過緩的情況下，其P-R間期略延長，但不超過0.22s。P-R間期延長常表示激動(dòng)通過房室交界區(qū)的時(shí)間延長，說明有房室傳導(dǎo)障礙，常見于房室傳導(dǎo)阻滯等。是心室除極的電位變化。最初一個(gè)向下的波為Q波。R波為最初一個(gè)向上的波，可繼于Q波之后，亦可為起始波。S波為R波之后的向下波。正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——QRS波群R’波是繼S波后的上升波，S’波是繼R’波后的下降波。如整個(gè)QRS綜合波為一個(gè)向下的波而無向上的波，稱為QS波各波根據(jù)其波幅大小，分別以q、Q、r、R、s、S表示正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——QRS波群QRS綜合波大體上是由三個(gè)階段的心室除極向量形成的。①起始向量；反映室間隔的除極向量。②最大向量（亦稱R向量）；反映0.02～0.04s左右心室本部的除極。③終末向量（亦稱S向量）正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——QRS波群QRS波群：代表兩心室除極過程的電位和時(shí)間變化。①時(shí)間：正常成人為0.06～0.10秒，最寬不超過0.11s正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——QRS波群②波形和振幅肢體導(dǎo)聯(lián)：

aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下，R波不應(yīng)超過0.5mv

aVL導(dǎo)聯(lián)主波向上，R波不超過1.2mv

aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，R波不超過2.0mv

I、II、III導(dǎo)聯(lián)在沒有電軸偏移的情況下，主波向上，I導(dǎo)聯(lián)R波不超過1.5mv

胸導(dǎo)聯(lián)：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型、R/S＜1，RV1一般不超過1.0mv。V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型，R波不超過2.5mv，R/S＞1。在V3、V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大致相等。正常人，自V1至V5，R波逐漸增高，S波逐漸減小。如果六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)每個(gè)QRS波群電壓(R+S或Q+R的算術(shù)和)均小于0.5毫伏或每個(gè)心前導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的算術(shù)和均不超過0.8毫伏稱為低電壓，見于肺氣腫、心包積液、全身浮腫、粘液水腫、心肌損害，但亦見于極少數(shù)的正常人等。個(gè)別導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅很小，并無意義。正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——Q波除aVR導(dǎo)聯(lián)外

Q波振幅小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4

時(shí)間小于0.04sV1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，可呈QS型S-T段：自QRS波群的終點(diǎn)(J點(diǎn))至T波起點(diǎn)的一段水平線稱為S-T段。代表心室緩慢復(fù)極的過程。正常S-T段為一等電位線。任一導(dǎo)聯(lián)S-T向下偏移都不應(yīng)超過0.05毫伏。超過正常范圍的S-T段下移常見于心肌缺血或勞損。正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——S－T段正常S-T段向上偏移V1-V2不超過0.3mvV3不超過0.5mv

V4-V6亦不應(yīng)超過0.1mvS-T上移超過正常范圍多見于急性心肌梗死、急性心包炎等。T波是心室的復(fù)極波，代表心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化。它是T向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)的投影產(chǎn)生的。正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——T波T波的方向與QRS綜合波的主波方向一致？在Ⅰ、Ⅱ、V4-6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。其他導(dǎo)聯(lián)可直立、雙向或倒置。如果V1直立，V3不能倒置。T波鈍圓，占時(shí)較長，從基線開始緩慢上升，然后較快下降，形成前肢較長、后肢較短的波形。在以R波為主導(dǎo)聯(lián)中，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，胸導(dǎo)聯(lián)的T波可高達(dá)1.2～1.5毫伏。在QRS波群主波向上的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平或倒置，常見于心肌缺血、低血鉀等。正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——T波正常T波特點(diǎn)1、方向：多與主波一致，若V1直立，則V2~V6不應(yīng)倒置2、振幅：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10；V1導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.4毫伏3、形態(tài)：兩支不對(duì)稱，前支平坦，后支陡峭Q-T間期代表心室除極和復(fù)極全過程所需的時(shí)間。同心率有密切關(guān)系。心率越快，Q-T間期越短；反之，則越長。Q-T間期的正常值是0.32~0.44秒。凡Q-T間期超過正常最高值0.03秒以上者稱顯著延長，不到0.03秒者稱輕度延長。Q-T間期延長見于心動(dòng)過緩、心肌損害、心臟肥大、心力衰竭、低血鈣、低血鉀、冠心病、Q-T間期延長綜合征、藥物作用等。Q-T間期縮短見于高血鈣、洋地黃作用、應(yīng)用腎上腺素等。正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——Q－T間期振幅很小，在胸導(dǎo)聯(lián)特別是V3較清楚，可高達(dá)0.2～0.3mv。U波明顯增高常見于血鉀過低、服用奎尼丁等。U波倒置見于冠心病或運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)時(shí)；U波增大時(shí)常伴有心室肌應(yīng)激性增高，易誘發(fā)室性心律失常。正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值

——U波概括自起初右室占優(yōu)勢(shì)型轉(zhuǎn)變?yōu)樽笫艺純?yōu)勢(shì)型的過程。1.心率快，10歲后同成人水平；各波、段相應(yīng)縮短。2.P波時(shí)限較成人短小于0.09s3.呈現(xiàn)右室占優(yōu)勢(shì)的QRS波群。3、T波變異大。小兒心電圖特點(diǎn)第三節(jié)心房、心室肥大影響心電改變的因素：1、心肌纖維增粗→除極電壓增高。2、腔壁增厚、腔室擴(kuò)大、心肌變性→傳導(dǎo)功能低下→激動(dòng)時(shí)間延長。3、心肌變性、勞累→相對(duì)供血不足→復(fù)極順序改變。電位強(qiáng)度的影響因素與心肌細(xì)胞的數(shù)量即厚度成正比與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離呈反比與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度夾角越小，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影越小，電位越弱（一）右房肥大右心房先除極、左心房后除極。右房肥大時(shí)除極時(shí)間延長，往往與左室除極時(shí)間重疊，故時(shí)間未延長，而振幅增高（一）右房肥大診斷要點(diǎn)

1.

P波髙尖≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、avF明顯

2.V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)振幅≥0.15

mVP波雙向時(shí)振幅的算術(shù)和≥0.20

mV結(jié)合病史稱為“肺型P波”心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖（二）左房肥大左房最后除極，左房肥大時(shí)表現(xiàn)為心房除極時(shí)間的延長（二）左房肥大診斷要點(diǎn)1.P波時(shí)間≥0.12s，呈雙峰，間距≥0.04s，Ⅰ、Ⅱ、avL明顯，稱為“二尖瓣型P波”2.V1導(dǎo)聯(lián)呈先正而后出現(xiàn)深寬的負(fù)向波。終末電勢(shì)—負(fù)向波的時(shí)間x負(fù)向波的振幅（PtfV1）≥-0.04mm.s正常為-0.02mm.s（三）雙房肥大1.P波時(shí)間≥0.12s，振幅≥0.25mV2.V1導(dǎo)聯(lián)P波高大、雙向上下振幅均超過正常范圍左室肥大左室位于心臟的左后方，左室壁明顯厚于右室壁，綜合向量表現(xiàn)在左室優(yōu)勢(shì)的特征，左室肥大這種特征會(huì)表現(xiàn)的更加突出左室肥大診斷要點(diǎn)電壓：胸導(dǎo)聯(lián)V5或V6導(dǎo)聯(lián)R＞2.5mV,RV5＋SV1＞3.5mV（女），4mV（男）；肢體導(dǎo)聯(lián)RⅠ>1.5mvRaVL>1.2mvRaVF>2.0MVRⅠ+SⅢ>2.5mv

QRS電軸左偏；

QRS時(shí)間延長，但＜0.12s；繼發(fā)性ST-T改變；左室肥大伴勞損右室肥大右室壁僅為左室壁的1/3，只有右室壁厚度達(dá)到一定程度的時(shí)候才會(huì)表現(xiàn)出來右室肥大診斷要點(diǎn)1.V1導(dǎo)聯(lián)R/s≥1，V5導(dǎo)聯(lián)R/s≤1或S波比正常加深重癥V1呈qR型2.RV1＋SV5＞1.05（重癥1.2）mV，

V1或aVR導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，

RaVR

＞0.5mV；3.QRS電軸右偏≥90度（重癥>110度）；4.繼發(fā)性ST-T改變（T波雙向、倒置、S-T段壓低）；右室肥大伴勞損雙心室肥大正常心電圖。單心室肥大。雙心室肥大。上述心電變化可以作為診斷心室肥大及有關(guān)因素的重要證據(jù)，但由于心電圖存在一定的局限性，不能僅憑某一項(xiàng)指標(biāo)而作出肯定或否定的結(jié)論1.來自左右心室肌相反方向的心電向量進(jìn)行綜合時(shí)，有可能相互抵消，失去各自的心電圖特征2.除心房、心室增大外，同樣類型的心電圖改變尚可由其他因素引起。因此診斷時(shí)，需結(jié)合其他臨床資料綜合分析。第四節(jié)

心肌缺血與ST-T改變心肌缺血的原因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄冠狀動(dòng)脈痙攣主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全當(dāng)心肌的某一部分缺血時(shí)

→影響心室復(fù)極，使心室復(fù)極開始及過程延遲，或復(fù)極順序改變→面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變心肌缺血的心電圖改變類型取決于缺血的嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間和缺血的發(fā)生部位。（一）心肌缺血的心電圖類型

1.缺血型心電圖改變

2.損傷型心電圖改變心內(nèi)膜下心肌缺血：不影響復(fù)極順序，復(fù)極時(shí)間相對(duì)延長，心內(nèi)膜復(fù)極抗衡向量減少，→T波向量增加，→與主波方向一致的高大T波。

下壁心內(nèi)膜下缺血，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)高大直立的T波前壁心內(nèi)膜缺血，胸導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)高大直立的T波

（虛線表示復(fù)極方向，實(shí)線表示T波向量方向）心外膜下心肌缺血（包括透壁缺血）：復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，→產(chǎn)生與主波方向相反T波向量，→T波與QRS主波方向相反（倒置T波）

下壁心內(nèi)膜下缺血，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)倒置T波前壁心內(nèi)膜缺血，胸導(dǎo)聯(lián)倒置的T波（虛線表示復(fù)極方向，實(shí)線表示T波向量方向）損傷型心電圖改變心肌缺血除了可出現(xiàn)T波改變外，還可出現(xiàn)損傷型ST段改變。損傷型ST段偏移可表現(xiàn)為ST段壓低及ST段抬高兩種類型心肌損傷時(shí)，ST向量從正常心肌指向損傷心肌心內(nèi)膜下心肌損傷：

ST向量由心外膜指向心內(nèi)膜－－心外膜面導(dǎo)聯(lián)ST段壓低心外膜下心肌損傷：

ST向量指向心外膜－－心外膜面導(dǎo)聯(lián)ST段抬高缺血型心電圖改變發(fā)生于心內(nèi)膜下的心肌缺血：出現(xiàn)高大的T波發(fā)生于心外膜下的心肌缺血：出現(xiàn)倒置的T波損傷型心電圖改變發(fā)生于心內(nèi)膜下的心肌損傷：ST段壓低發(fā)生于心外膜下的心肌損傷：ST段抬高心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG上ST段的表現(xiàn)與心肌損傷的程度有關(guān)

典型心絞痛：ST段下移變異心絞痛：ST段抬高

一般心肌缺血（典型心絞痛）時(shí)大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞膜出現(xiàn)“過度極化”狀態(tài)，與周圍極化程度較低的細(xì)胞形成損傷電流，在缺血部位導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為ST段壓低。嚴(yán)重心肌缺血時(shí)（變異型心絞痛）細(xì)胞膜部分喪失維持細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度差得能力，使鉀離子外逸，細(xì)胞極化不足，表現(xiàn)為ST段抬高。透壁性心肌缺血：ECG表現(xiàn)為心外膜下缺血和損傷的改變?cè)?/p>

1.心外膜心肌缺血范圍常大于心內(nèi)膜

2.由于檢測(cè)電極靠近心外膜缺血區(qū)臨床意義（一）心肌缺血可僅表現(xiàn)為ST段或T波改變，也可同時(shí)出現(xiàn)ST-T改變約50％的冠心病人心絞痛未發(fā)作時(shí)，ECG表現(xiàn)正常，僅于發(fā)作時(shí)記錄到ST-T改變約10％的冠心病人在心絞痛發(fā)作時(shí)ECG可正?；騼H有輕度改變臨床意義（二）典型心絞痛發(fā)作時(shí)：

ST段壓低

→水平型或下斜型下移≥0.1mV和/或T波倒置臨床意義（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足：持續(xù)性ST段改變

→水平型或下斜型下移≥0.05mV和/或T波低平、負(fù)正雙向和倒置臨床意義（四）心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血：－－冠狀T波（倒置、深尖、雙肢對(duì)稱）臨床意義（五）變異型心絞痛：－急性嚴(yán)重心肌缺血冠狀動(dòng)脈痙攣引起

暫時(shí)性ST段抬高伴有高聳T波鑒別診斷ST－T改變是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)。其他心血管疾?。盒募〔?、心肌炎、瓣膜病、心包炎低鉀、高鉀、藥物影像、自主神經(jīng)調(diào)解障礙心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的嚴(yán)重的冠心病類型心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定心肌梗塞診斷和判斷病情的主要依據(jù)第五節(jié)心肌梗死心肌梗塞的基本圖形及形成機(jī)制心肌供血嚴(yán)重減少或中斷→缺血型、損傷型、壞死型改變。心電圖改變的區(qū)域特點(diǎn)心電圖顯示的電位變化是梗死后心肌多種心電變化綜合的結(jié)果心肌梗塞—“缺血型”改變—可逆急性冠脈閉塞→缺血性T波改變→內(nèi)膜下肌層→高而直立的T波→外膜下肌層→倒置T波缺血→心肌復(fù)極時(shí)間延長→Q-T間期延長心肌梗塞—“損傷型”改變—可逆缺血時(shí)間延長，程度加重→損傷性ST段改變→面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高ST段抬高的機(jī)制：“損傷電流學(xué)說”“除極受阻學(xué)說”心肌梗塞—“壞死型”改變—不可逆“病理性Q波”：寬度≥0.04s，深度≥1/4R；或呈QS波。壞死心肌無電活動(dòng)，不產(chǎn)生心電向量，正常心肌照常除極→與梗塞部位相反的綜合向量。心肌梗塞主要發(fā)生在室間隔（先除極）及左室壁心肌→0.03～0.04s除極向量背離壞死區(qū)→面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“病理性Q波”心肌梗塞的體表心電圖表現(xiàn)心肌梗塞的圖形演變及分期

早期（超急性期）：心梗數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，

T波直立，ST段斜型抬高

急性期：心梗數(shù)小時(shí)至數(shù)周，三種典型改變共存

ST段弓背向上抬高→單向曲線，“病理性Q波”，直立或倒置的深T波

近期（亞急性期）：心梗數(shù)周至數(shù)月

“病理性Q波”、倒置T波

陳舊期（愈合期）：心梗3－6月后

殘留“病理性Q波”

心肌梗塞的定位—左心室依據(jù)壞死圖形（異常Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)判斷。與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。

V1~V3：前間壁，

V3~V5：前壁，

Ⅱ、Ⅲ、avF：下壁，

V1~V5（V6）：廣泛前壁，

V5、V6、Ⅰ、avL：側(cè)壁，

Ⅰ、avL：高側(cè)壁，

V7~V9：正后壁。（相對(duì)導(dǎo)聯(lián)V1、V2呈高R波）

部位梗塞位置導(dǎo)聯(lián)阻塞部位前間壁心室間隔與鄰V1V2（V3）

近的左心室前壁前降支前壁左心室前壁V3~V4（V5）側(cè)壁心尖部-心底中V5V6ⅠaVL

間的左心室壁

回旋支下壁左心室靠近膈面ⅡⅢaVF廣泛前壁V1~V6ⅠaVL——左主干后壁左心室壁后上部V7~V9

——右冠狀動(dòng)脈心肌梗塞的定位—左心室心律失常—概述激動(dòng)起源異常：竇性心律失?！^速、過緩、不齊、停搏異位心律——主動(dòng)性—期前收縮（房性、房室交界性、室性）

—心動(dòng)過速（房性、房室交界性、室性）

—撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）

——被動(dòng)性—逸搏與逸搏心律（房性、房室交界性、室性）激動(dòng)傳導(dǎo)異常：

病理性傳導(dǎo)阻滯——竇房阻滯

——房內(nèi)阻滯

——房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度）

——室內(nèi)阻滯（左、右束支阻滯，左前、左后分支阻滯）

——意外傳導(dǎo)傳導(dǎo)途徑異?！A(yù)激綜合征

心肌細(xì)胞電生理1、自律（自動(dòng)節(jié)律）性：自動(dòng)除極特性起搏細(xì)胞—竇房結(jié)（竇性心律）心房傳導(dǎo)組織（異位心律）房室交界區(qū)（異位心律）心室傳導(dǎo)組織（異位心律）工作細(xì)胞—機(jī)械收縮心肌細(xì)胞電生理2、興奮（應(yīng)激）性：產(chǎn)生動(dòng)作電位并擴(kuò)布特性，不同細(xì)胞或同一細(xì)胞在不同狀態(tài)下興奮性不同。

—絕對(duì)不應(yīng)期（QRS起始至T波峰）

—有效不應(yīng)期（局部興奮，不傳導(dǎo)）

—相對(duì)不應(yīng)期（T波峰至終末）

—心室易顫期（T波峰前后—RonT現(xiàn)象）

—超常期

心肌細(xì)胞電生理3、傳導(dǎo)性：心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（閏盤）——

竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)（慢）希氏束左右束支及分支和浦肯野氏纖維（快）4、機(jī)械收縮性竇性心律以心房除極波P波判定。1P波規(guī)律出現(xiàn)，

2P波形態(tài)表明來自竇房節(jié)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，P波在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置）3P波頻率（心率）范圍60～100次/分。竇性心律失常竇性心動(dòng)過速：心率＞100次/分竇性心動(dòng)過緩：心率40

～60次/分竇性心律不齊：P-P（R-R）間期差異＞0.12s竇性停搏（竇性靜止）：規(guī)律出現(xiàn)P波后長間期內(nèi)無P波，長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)。主動(dòng)性異位心律—期前收縮（早搏）機(jī)制：折返激動(dòng)；觸發(fā)活動(dòng)；異位起搏點(diǎn)興奮性增高。部位：心室、心房、交界區(qū)。有關(guān)術(shù)語：聯(lián)律間期，代償間歇，插入性期前收縮，單源性期前收縮，多源性期前收縮，頻發(fā)性期前收縮，二、三聯(lián)律。主動(dòng)性異位心律—室性期前收縮（早搏）提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，＞0.12s，QRS波群前無相關(guān)P波，T波方向與主波方向相反，代償間歇完全：期前收縮前后兩個(gè)竇性P波（R波）間距等于正常P-P（R-R）間距的二倍。主動(dòng)性異位心律—房性期前收縮（早搏）典型表現(xiàn)：提前出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)與竇性P波不同，

P’-R間期正常：0.12-0.20s，不完全性代償間歇：期前收縮前后兩個(gè)竇性P波（R波）間距小于正常P-P（R-R）間距的二倍。特殊表現(xiàn)：

P’-R間期延長：＞0.20s（干擾性延長）；

P’后無QRS-T波（房早未下傳）；

P’后QRS寬大畸形，呈右束支阻滯圖形（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）。主動(dòng)性異位心律—交界性期前收縮（早搏）1.提前出現(xiàn)正常形態(tài)的QRS-T波，其前無竇性P波，2.逆行P’波：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立，P’-R間期＜0.12s，R-P’間期＜0.2s，無P’波，3.完全性代償間歇。主動(dòng)性異位心律—陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速主動(dòng)性異位心律—室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速房性、交界性：突發(fā)突止。1.QRS波群形態(tài)正常（伴束支阻滯或差異傳導(dǎo)時(shí)增寬），

2.節(jié)律快而規(guī)整，

3.心室率160-250次/分。早搏的復(fù)制。主動(dòng)性異位心律—室性陣發(fā)性心動(dòng)過速1.QRS波群寬大畸形＞0.12s，2.心室率140-200次/分，3.節(jié)律可稍不齊，4.P-R無固定關(guān)系（房室分離），5.偶爾心室奪獲或室性融合波。早搏的復(fù)制。主動(dòng)性異位心律—撲動(dòng)與顫動(dòng)心肌興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙→環(huán)形激動(dòng)及多發(fā)微折返。主動(dòng)性異位心律—心房撲動(dòng)心房內(nèi)大折返環(huán)路激動(dòng)。多為短陣性。

P波消失，代替P波為大鋸齒波（F波），

F波大小、形態(tài)、間距相等，

F波頻率250-350次/分，

F波多以固定房室比例下傳，

QRS形態(tài)多正常，室率多固定。主動(dòng)性異位心律—心房顫動(dòng)房內(nèi)多發(fā)小折返激動(dòng)→心房不協(xié)調(diào)收縮。器質(zhì)性、非器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生。P波消失，代替P波為小鋸齒波（f波），

f波大小、形態(tài)、間距不等，

f波頻率350-600次/分，

f波以非固定房室比例下傳，

QRS形態(tài)多正常，R-R絕對(duì)不等。主動(dòng)性異位心律—心室撲動(dòng)與顫動(dòng)室撲—心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)。無正常P-QRS-T波群，連續(xù)、快速、相對(duì)規(guī)則大振幅波（似壓縮的正弦曲線），頻率200-250次/分。室顫—心室肌產(chǎn)生多灶性局部激動(dòng)。心臟停跳前征象。無P-QRS-T波群，大小不等、極不均勻的低小波。頻率200-500次/分。激動(dòng)傳導(dǎo)異?！渴覀鲗?dǎo)阻滯（AVB）可發(fā)生在心房至交界區(qū)不同水平，最多發(fā)生于交界區(qū)，多由器質(zhì)性心臟病所致，少數(shù)可因迷走神經(jīng)張力增高。激動(dòng)傳導(dǎo)異?！渴覀鲗?dǎo)阻滯（AVB）一度房室傳導(dǎo)阻滯—（Ⅰ゜AVB）房室交界區(qū)相對(duì)不應(yīng)期延長，→P-R間期延長＞0.20s。激動(dòng)傳導(dǎo)異?！渴覀鲗?dǎo)阻滯（AVB）二度房室傳導(dǎo)阻滯—房室交界區(qū)相對(duì)不應(yīng)期、絕對(duì)不應(yīng)期延長。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）—

P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（每次的絕對(duì)增加值遞減），

R-R間距逐漸縮短，

P波后QRS波群脫落→P-R間期延長＞0.20s。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯—

P-R間期固定（正?；蜓娱L），部分P波后QRS波群脫落。激動(dòng)傳導(dǎo)異?！渴覀鲗?dǎo)阻滯（AVB）三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）—

心房激動(dòng)由竇房結(jié)控制，心室激動(dòng)由阻滯部位以下潛在起搏點(diǎn)控制。P-P間期相等，R-R間期相等，

P-R無關(guān)系，多為竇性P波，

QRS形態(tài)正常，頻率40-60次/分（交界性逸搏心律），

QRS寬大畸形，頻率20-40次/分（室性逸搏心律）。激動(dòng)傳導(dǎo)異?！沂鲗?dǎo)阻滯（RBBB）右束支細(xì)長，由單支冠脈供血→阻滯多見。室間隔先除極（正常）→左室除極→右室除極（肌性傳導(dǎo)）→QRS波群后半部分時(shí)間形態(tài)改變。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯—

V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈M型波（rsR’），

Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬（終末向量增寬），≥0.04s，

QRS波群≥0.12s，繼發(fā)ST-T的改變，ST段下移，T波倒置。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯—激動(dòng)傳導(dǎo)異常—左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）左束支短粗，由雙支冠脈供血→阻滯少見，多為器質(zhì)病變所致。除極順序完全改變，左室肌性傳導(dǎo)→心室除極時(shí)間明顯延長。QRS波群≥0.12s，

Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)高大、頓挫的R波，＞0.06s，

Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失，

V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波增寬或呈QS波，繼發(fā)ST-T的改變，ST段下移，T波倒置。激動(dòng)傳導(dǎo)異?！笫Х种鲗?dǎo)阻滯左前分支阻滯—QRS電軸左偏＞-45°，

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS呈rS型，

Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS呈qR型。左后分支阻滯—QRS電軸右偏＞+90°，