心電圖診斷和治療

心電圖吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科

定義

心臟機械收縮之前，先產生電激動，心房和心室的電激動可經人體組織傳到體表。利用心電圖機①從體表記錄心臟②每一心動周期所產生③電活動變化的曲線圖形第一節(jié)臨床心電學的基本知識一心電圖產生原理二心電圖各波段的組成和命名三心電圖導聯(lián)體系一心電圖的基本原理就單個細胞而言除極心肌細胞在靜息狀態(tài)時，膜外排列陽離子帶正電荷，膜內排列同等比例陰離子帶負電荷，保持平衡的極化狀態(tài)，不產生電位變化。當細胞膜的一端受到刺激（閾刺激），使細胞內外正、負離子的分布發(fā)生逆轉，受到刺激部位的細胞膜出現(xiàn)除極化。心肌細胞除極過程電偶受刺激部位的細胞膜外正電荷消失而其前面尚未除極的細胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對電偶。電源（正電荷）在前，電穴（負電荷）在后，電流自電源流入電穴，并沿著一定方向擴展，直至整個細胞除極完畢。電偶：由兩個電量相等，距離很近的正負電荷組成，正電荷為電源，負電荷為電穴，方向為電源→電穴。復極

由于細胞的代謝作用，使細胞膜又逐漸復原到極化狀態(tài)，這種恢復過程稱為復極過程，復極與除極先后程序一致，但復極化的電偶是電穴在前，電源在后，并較緩慢的向前推進，直至整個細胞全部復極為止。心肌細胞復極過程在除極時，檢測電極對向電源（即面對除極方向）產生向上的波形，背向電源（背離除極方向）產生向下的波形，在細胞中部則記錄出雙向的波形。復極過程與除極過程方向相同，但因復極化過程的電偶是電穴在前，電源在后，因此記錄復極波方向與除極波方向相反。除極方向（＋－）復極方向（－＋）特別說明在正常人的心電圖中，記錄到的復極波方向常與除極波主波方向一致，與單個心肌細胞不同，因為正常人心室的除極從心內膜向心外膜，而復極則從心外膜開始，向心內膜方向推進，其機理尚不清楚。體表采集到的心臟電位強度與

下列因素有關1.與心肌細胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比2.與探查電極位置和心肌細胞之間的距離呈反比關系3.與探查電極的方位和心肌除極的方向所構成的角度有關，夾角愈大，心電位在導聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱心電向量心電向量：這種既具有強度，又具有方向的電位幅度稱為心電向量。通常用箭頭表示其方向，而其長度表示其電位強度。

心臟是由幾個部分心肌組成的，除極時，是不同方向的心電向量同時活動，各自產生不同方向的電動力，把幾個不同方向的心電向量綜合成一個向量，就代表整個心臟的綜合心電向量。由體表所采集到的心電變化，乃是全部參與電活動心肌細胞的電位變化綜合的結果。心電綜合向量A代表左室的除極向量，指向左偏后，因左室壁較厚，除極電勢大，所以箭桿較長；B代表右室除極向量，指向右前，因右室壁較薄，除極電勢小，故箭桿較短。將A；B各為平行四邊形的一邊，并交點于C，平行四邊形ABCD的對角線CD即為二者的綜合向量（指向左后）二心電圖各波段的組成和命名心臟的特殊傳導系統(tǒng)竇房結結間束（分為前、中、后結間束）房間束（起自前結間束）房室結希氏束束支（分為左、右束支，左束支又分為前分支和后分支）浦肯野纖維心臟傳導系統(tǒng)示意圖這種先后有序的電激動的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應的波段。臨床上給這些波段規(guī)定了統(tǒng)一的名稱。正常心電圖波型六個波兩個間期兩個段六個波PQRSTU兩個間期PR間期

QT間期一個段PR段ST段1.最早出現(xiàn)的幅度較小的P波，反映心房的除極過程。2.P-R段（實為P-Q段）反映心房復極過程及房室結、希氏束、束支的電活動，P波與P-R段合計為P-R間期，始自心房開始除極至心室開始除極。3.幅度最大的QRS波群，反映心室除極的全過程。4.除極完畢后，心室的緩慢和快速復極過程分別形成了ST段和T波。5.Q-T間期為心室開始除極至心室復極完畢全過程的時間。心臟除、復極與心電圖關系示意圖QRS波群命名

QRS波群可因檢測電極的位置不同而呈現(xiàn)多種形態(tài)，已統(tǒng)一命名如下：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波稱為R波；R波之前的負向波稱為Q波；S波是R波之后的第一個負向波；R’波是繼S波之后的正向波R’波后再出現(xiàn)負向波稱為S’波。如果QRS波只有負向波，則稱為QS波，至于大小寫根據(jù)其幅度而定。

在長期應用臨床心電圖的過程中，已形成了一個由Einthoven在1903年創(chuàng)設而為目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國際通用導聯(lián)體系，稱為“標準導聯(lián)”，共包括12個導聯(lián)。心電圖導聯(lián)體系1924年這位荷蘭生理學家因發(fā)明心電圖而獲得諾貝爾醫(yī)學獎在人體不同部位放置電極，并通過導聯(lián)線與心電圖機電流計的正負極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導聯(lián)。常規(guī)12導聯(lián)體系1.肢體導聯(lián)標準導聯(lián)I,II,III（雙極肢體導聯(lián)）加壓單極肢體導聯(lián)aVR,aVL,aVF

（單極導聯(lián)）

2.胸導聯(lián)（單極導聯(lián)）

V1,V2,V3,V4,V5,V6全程18導聯(lián)體系

V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,V9,

V3R,V4R,V5R肢體導聯(lián)標準導聯(lián)反映其中兩個肢體之間電位差變化加壓單極肢體導聯(lián)代表檢測部位的電位變化肢體導聯(lián)電極主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），連接此三點即成為所謂的Eintheoven三角

在每一個標準導聯(lián)正負極間均可畫出一假想的直線，稱為導聯(lián)軸。為便于表明六個導聯(lián)軸的方向關系，將標準導聯(lián)的導聯(lián)軸平行移動，使之與加壓肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸一并通過坐標軸的中心點，便構成額面六軸系統(tǒng)。左側為0度，順鐘向的角度為正，逆鐘向的角度為負。肢體各導聯(lián)的電極位置

和正負極的連接方式標準導聯(lián)連接方式I導聯(lián)：左上肢與心電圖機的正極相連右上肢與其負極相連標準導聯(lián)連接方式Ⅱ導聯(lián)：左下肢與心電圖機的正極相連右上肢與其負極相連標準導聯(lián)連接方式Ⅲ導聯(lián)：左下肢與心電圖機的正極相連左上肢與其負極相連標準導聯(lián)連接方式加壓肢體導聯(lián)aVR探查電極置于右手腕內側，中心電端與左手腕和下肢相連。標準導聯(lián)連接方式加壓肢體導聯(lián)aVL探查電極置于左手腕內側，中心電端與右手腕和下肢相連。標準導聯(lián)連接方式加壓肢體導聯(lián)aVF探查電極置于左下肢，中心電端與左、右手腕相連。胸導聯(lián)檢測的正電極應安放于胸壁的固定位置，另將肢體導聯(lián)三個電極各串一電阻，然后將三者連接起來，構成中心電端—構成負極。胸導聯(lián)連接方式Vl導聯(lián)：胸骨右緣第4肋間。V2導聯(lián)：胸骨左緣第4肋間。V3導聯(lián)：V2與V4連線的中點。標準導聯(lián)連接方式V4導聯(lián)：第5肋間與左鎖骨中線相交處。V5導聯(lián)：左腋前線與通過V4水平線的相交處。V6導聯(lián)：左腋中線與通過V4水平線的相交處。特殊導聯(lián)連接方式V7導聯(lián)：左腋后線與V4～V6同一水平。V8導聯(lián)：左肩胛線與V4～V6同一水平。V9導聯(lián)：后正中線與V4～V6同一水平。V3R導聯(lián)：V3導聯(lián)的對應部位。V4R導聯(lián)：V4導聯(lián)的對應部位。V5R導聯(lián)：V5導聯(lián)的對應部位。臨床心電圖導聯(lián)線有紅、黃、綠、黑標記（肢體導聯(lián)）：紅→右上肢黃→左上肢綠→左下肢黑→右下肢，即地線。心電圖連線胸導聯(lián)的連接方法心電圖連線心臟除極順序心房→心室；上→下；內→外。由于心臟是一個不規(guī)則的幾何體，所產生的心電向量錯綜復雜，把心臟在除極和復極過程中形成的無數(shù)個心電向量的箭頭末端連接起來,由此綜合而成的向量環(huán)不可能在一個平面上，而是立體的，故稱空間（或立體）心電向量環(huán)。在心房除極、心室除極和心室復極過程中分別產生P、QRS、T環(huán)。心電圖的產生空間心電向量環(huán)的兩次投影：投影到額面→平面向量環(huán)→投影到額面各導聯(lián)軸→Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVR，aVL，aVF導聯(lián)軸心電圖形。投影到橫面→平面向量環(huán)→投影到橫面各導聯(lián)軸→V1，V2，V3，V4，V5，V6導聯(lián)軸心電圖形。額面心量環(huán)與肢體導聯(lián)心電圖的關系第二節(jié)心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)一心電圖的測量二正常心電圖波形特點和正常值三小兒心電圖特點一心電圖測量心電圖描記在特殊的記錄紙上（由縱線和橫線劃分成各為1mm2的小方格）當走紙速度為25mm/s時，每兩條縱線間（1mm）表示0.04s（40ms），當標準電壓為1mv時，兩條橫線間表示0.1mv。心電圖測量在心電圖上可以測出心率，即每分鐘內的心動周期數(shù)。可根據(jù)60(s)除以每一心動周期的時距(s)（可取P-P或R-R間距）計算出來。心率的檢測心率的計算

1.在心律規(guī)則時計算心率測定鄰近2個P-P間隔的時間（代表一個心動周期），然后代入以下公式：心率＝60/P-P或R-R間期（s）心率的計算在心律不規(guī)則時計算心率心律不規(guī)則時RR間期不等，應用上述公式計算心率顯然不準確。我們需要獲得一個時間段內RR間期的平均時間來計算心率。通常的計算公式是：HR=60/10個RR間期的平均時間，或者6秒內的QRS出現(xiàn)次數(shù)×10心電圖記錄紙上的縱坐標，可用以檢測各波段的振幅。1小格為1mm，代表0.1mV。各波段振幅的檢測各波段振幅的檢測P波振幅測量的參考水平應以P波起始前的水平線為準，測量其他各波的振幅時，統(tǒng)一采用QRS波起始部水平線作為參考水平。測量正向波的高度時，應以參考水平線上緣垂直測量到波頂；測量負向波的深度時，應以參考水平線下緣垂直測量到波的底端各波段時間的測量心電圖記錄紙上的橫坐標可用以檢測各波段的時距，可根據(jù)對測量精度的要求，改變走紙速度。國內一般采用25mm/s的紙速。每一mm（一小格）代表0.04s；測量各波時間應從起點的內緣測至波形終點的內緣。P波、QRS波、P-R間期、Q-T間期的測量

平均心電軸

是心室肌除極過程中全部瞬間向量的綜合（平均QRS向量），借以說明心室在除極過程中這一總時間內的平均電勢方向和強度。它是空間性的，在心電圖學中通常是指它投影在前額面上的心電軸。即將額面QRS向量環(huán)合成總的QRS向量，代表整個心室肌除極向量在額面上的方向和大小。一般采用平均心電軸與Ⅰ導聯(lián)正（左）側段之間的角度來表示平均心電軸的偏移方向1、目測法：據(jù)Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波方向，大致估計心電軸有否偏移。Ⅰ、Ⅲ主，電軸不偏；波均向上Ⅰ↑，Ⅲ↓，電軸左偏；Ⅰ↓，Ⅲ↑，電軸右偏。心電軸測量方法2、振幅法：將Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)R波和S波的代數(shù)和分別記于Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)軸上，然后自兩點引垂線，二垂線相交點與0點連線和Ⅰ導聯(lián)的夾角即為電軸偏移度。心電軸測量方法正常電軸：-30O

～+90O左偏：-30O

～-90O，見于左室肥大及左前分支傳導阻滯；右偏：+90O～+180O見于右室肥大及左后分支傳導阻滯；不確定心電圖（極度右偏）：-90O～-180O以上，見于正常人、肺心病、高血壓。心電軸的臨床意義右室向前、向左，左室在左后；V3呈rS型，V5、V6呈RS型，即V5象正常的V3；多見于右室肥大。心臟順鐘向轉位左室向前、向右；V3呈Rs型，V2（甚至V1）呈RS型，即V1或V2象正常的V3；多見于左室肥大。心臟逆鐘向轉位正常心電圖波形特點與正常值P波P波是心電周期的第一個波。心臟的激動發(fā)源于竇房結，然后傳導到達心房。P波由心房除極所產生，它反映了左、右心房的除極過程。前半部分代表右房，后半部分代表左房。心房激動起源于右心房上部上腔靜脈開口處的竇房結，竇房結發(fā)出沖動后主要從上向下，從右向左向前傳播，先激動右心房（用平均空間向量p1代表起始的右房電動力，p1向下稍向左前）。然后向后激動左房，（右房、左房聯(lián)合出現(xiàn)的電動力用空間向量p2表示，指向下，更向左，可稍向前）。晚期左房電動力用空間向量p3表示，指向下，更向左及向后。正常心電圖波形特點與正常值

——P波位于心房左下方的探查電極，如Ⅱ、avF導聯(lián)記錄的P波是直立的。位于心房右上方的探查電極，背離除極方向，如avR導聯(lián)，P波是倒置的。正常心電圖波形特點與正常值

——P波形態(tài)一般鈍圓形，有時可能有輕度切跡心房除極的綜合向量是指向左、前、下

P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6主波向上

aVR主波向下其余導聯(lián)雙向、倒置、低平均可時間小于0.12s

振幅肢體導聯(lián)小于0.25mv胸導聯(lián)小于0.2mvP波的振幅和寬度超過上述范圍即為異常，常表示心房肥大。P波在aVR導聯(lián)直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置者稱為逆行型P波，表示激動自房室交界區(qū)向心房逆行傳導，常見于房室交界性心律，這是一種異位心律。正常心電圖波形特點與正常值

——P波PR間期：即由P波起點到QRS波群起點間的時間。代表心房開始除極至心室開始除極的時間心率在正常范圍內，一般成人P-R間期為0.12～0.20秒。正常心電圖波形特點與正常值

——P－R間期P-R間期隨心率與年齡而變化，在幼兒及心動過速的情況下，P-R間期相應縮短，在老年人及心動過緩的情況下，其P-R間期略延長，但不超過0.22s。P-R間期延長常表示激動通過房室交界區(qū)的時間延長，說明有房室傳導障礙，常見于房室傳導阻滯等。是心室除極的電位變化。最初一個向下的波為Q波。R波為最初一個向上的波，可繼于Q波之后，亦可為起始波。S波為R波之后的向下波。正常心電圖波形特點與正常值

——QRS波群R’波是繼S波后的上升波，S’波是繼R’波后的下降波。如整個QRS綜合波為一個向下的波而無向上的波，稱為QS波各波根據(jù)其波幅大小，分別以q、Q、r、R、s、S表示正常心電圖波形特點與正常值

——QRS波群QRS綜合波大體上是由三個階段的心室除極向量形成的。①起始向量；反映室間隔的除極向量。②最大向量（亦稱R向量）；反映0.02～0.04s左右心室本部的除極。③終末向量（亦稱S向量）正常心電圖波形特點與正常值

——QRS波群QRS波群：代表兩心室除極過程的電位和時間變化。①時間：正常成人為0.06～0.10秒，最寬不超過0.11s正常心電圖波形特點與正常值

——QRS波群②波形和振幅肢體導聯(lián)：

aVR導聯(lián)主波向下，R波不應超過0.5mv

aVL導聯(lián)主波向上，R波不超過1.2mv

aVF導聯(lián)主波向上，R波不超過2.0mv

I、II、III導聯(lián)在沒有電軸偏移的情況下，主波向上，I導聯(lián)R波不超過1.5mv

胸導聯(lián)：V1、V2導聯(lián)呈rS型、R/S＜1，RV1一般不超過1.0mv。V5、V6導聯(lián)主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型，R波不超過2.5mv，R/S＞1。在V3、V4導聯(lián)，R波和S波的振幅大致相等。正常人，自V1至V5，R波逐漸增高，S波逐漸減小。如果六個肢體導聯(lián)每個QRS波群電壓(R+S或Q+R的算術和)均小于0.5毫伏或每個心前導聯(lián)QRS電壓的算術和均不超過0.8毫伏稱為低電壓，見于肺氣腫、心包積液、全身浮腫、粘液水腫、心肌損害，但亦見于極少數(shù)的正常人等。個別導聯(lián)QRS波群振幅很小，并無意義。正常心電圖波形特點與正常值

——Q波除aVR導聯(lián)外

Q波振幅小于同導聯(lián)R波的1/4

時間小于0.04sV1、V2導聯(lián)不應有q波，可呈QS型S-T段：自QRS波群的終點(J點)至T波起點的一段水平線稱為S-T段。代表心室緩慢復極的過程。正常S-T段為一等電位線。任一導聯(lián)S-T向下偏移都不應超過0.05毫伏。超過正常范圍的S-T段下移常見于心肌缺血或勞損。正常心電圖波形特點與正常值

——S－T段正常S-T段向上偏移V1-V2不超過0.3mvV3不超過0.5mv

V4-V6亦不應超過0.1mvS-T上移超過正常范圍多見于急性心肌梗死、急性心包炎等。T波是心室的復極波，代表心室快速復極時的電位變化。它是T向量環(huán)在各導聯(lián)的投影產生的。正常心電圖波形特點與正常值

——T波T波的方向與QRS綜合波的主波方向一致？在Ⅰ、Ⅱ、V4-6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。其他導聯(lián)可直立、雙向或倒置。如果V1直立，V3不能倒置。T波鈍圓，占時較長，從基線開始緩慢上升，然后較快下降，形成前肢較長、后肢較短的波形。在以R波為主導聯(lián)中，T波的振幅不應低于同導聯(lián)R波的1/10，胸導聯(lián)的T波可高達1.2～1.5毫伏。在QRS波群主波向上的導聯(lián)中，T波低平或倒置，常見于心肌缺血、低血鉀等。正常心電圖波形特點與正常值

——T波正常T波特點1、方向：多與主波一致，若V1直立，則V2~V6不應倒置2、振幅：在以R波為主的導聯(lián)中，不應低于同導聯(lián)R波的1/10；V1導聯(lián)不應超過0.4毫伏3、形態(tài)：兩支不對稱，前支平坦，后支陡峭Q-T間期代表心室除極和復極全過程所需的時間。同心率有密切關系。心率越快，Q-T間期越短；反之，則越長。Q-T間期的正常值是0.32~0.44秒。凡Q-T間期超過正常最高值0.03秒以上者稱顯著延長，不到0.03秒者稱輕度延長。Q-T間期延長見于心動過緩、心肌損害、心臟肥大、心力衰竭、低血鈣、低血鉀、冠心病、Q-T間期延長綜合征、藥物作用等。Q-T間期縮短見于高血鈣、洋地黃作用、應用腎上腺素等。正常心電圖波形特點與正常值

——Q－T間期振幅很小，在胸導聯(lián)特別是V3較清楚，可高達0.2～0.3mv。U波明顯增高常見于血鉀過低、服用奎尼丁等。U波倒置見于冠心病或運動測驗時；U波增大時常伴有心室肌應激性增高，易誘發(fā)室性心律失常。正常心電圖波形特點與正常值

——U波概括自起初右室占優(yōu)勢型轉變?yōu)樽笫艺純?yōu)勢型的過程。1.心率快，10歲后同成人水平；各波、段相應縮短。2.P波時限較成人短小于0.09s3.呈現(xiàn)右室占優(yōu)勢的QRS波群。3、T波變異大。小兒心電圖特點第三節(jié)心房、心室肥大影響心電改變的因素：1、心肌纖維增粗→除極電壓增高。2、腔壁增厚、腔室擴大、心肌變性→傳導功能低下→激動時間延長。3、心肌變性、勞累→相對供血不足→復極順序改變。電位強度的影響因素與心肌細胞的數(shù)量即厚度成正比與探查電極位置和心肌細胞之間的距離呈反比與探查電極的方位和心肌除極的方向所構成的角度夾角越小，心電位在導聯(lián)上的投影越小，電位越弱（一）右房肥大右心房先除極、左心房后除極。右房肥大時除極時間延長，往往與左室除極時間重疊，故時間未延長，而振幅增高（一）右房肥大診斷要點

1.

P波髙尖≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、avF明顯

2.V1導聯(lián)P波直立時振幅≥0.15

mVP波雙向時振幅的算術和≥0.20

mV結合病史稱為“肺型P波”心臟傳導系統(tǒng)示意圖（二）左房肥大左房最后除極，左房肥大時表現(xiàn)為心房除極時間的延長（二）左房肥大診斷要點1.P波時間≥0.12s，呈雙峰，間距≥0.04s，Ⅰ、Ⅱ、avL明顯，稱為“二尖瓣型P波”2.V1導聯(lián)呈先正而后出現(xiàn)深寬的負向波。終末電勢—負向波的時間x負向波的振幅（PtfV1）≥-0.04mm.s正常為-0.02mm.s（三）雙房肥大1.P波時間≥0.12s，振幅≥0.25mV2.V1導聯(lián)P波高大、雙向上下振幅均超過正常范圍左室肥大左室位于心臟的左后方，左室壁明顯厚于右室壁，綜合向量表現(xiàn)在左室優(yōu)勢的特征，左室肥大這種特征會表現(xiàn)的更加突出左室肥大診斷要點電壓：胸導聯(lián)V5或V6導聯(lián)R＞2.5mV,RV5＋SV1＞3.5mV（女），4mV（男）；肢體導聯(lián)RⅠ>1.5mvRaVL>1.2mvRaVF>2.0MVRⅠ+SⅢ>2.5mv

QRS電軸左偏；

QRS時間延長，但＜0.12s；繼發(fā)性ST-T改變；左室肥大伴勞損右室肥大右室壁僅為左室壁的1/3，只有右室壁厚度達到一定程度的時候才會表現(xiàn)出來右室肥大診斷要點1.V1導聯(lián)R/s≥1，V5導聯(lián)R/s≤1或S波比正常加深重癥V1呈qR型2.RV1＋SV5＞1.05（重癥1.2）mV，

V1或aVR導聯(lián)R/S＞1，

RaVR

＞0.5mV；3.QRS電軸右偏≥90度（重癥>110度）；4.繼發(fā)性ST-T改變（T波雙向、倒置、S-T段壓低）；右室肥大伴勞損雙心室肥大正常心電圖。單心室肥大。雙心室肥大。上述心電變化可以作為診斷心室肥大及有關因素的重要證據(jù)，但由于心電圖存在一定的局限性，不能僅憑某一項指標而作出肯定或否定的結論1.來自左右心室肌相反方向的心電向量進行綜合時，有可能相互抵消，失去各自的心電圖特征2.除心房、心室增大外，同樣類型的心電圖改變尚可由其他因素引起。因此診斷時，需結合其他臨床資料綜合分析。第四節(jié)

心肌缺血與ST-T改變心肌缺血的原因：冠狀動脈粥樣硬化狹窄冠狀動脈痙攣主動脈瓣關閉不全當心肌的某一部分缺血時

→影響心室復極，使心室復極開始及過程延遲，或復極順序改變→面向缺血區(qū)導聯(lián)ST-T改變心肌缺血的心電圖改變類型取決于缺血的嚴重程度，持續(xù)時間和缺血的發(fā)生部位。（一）心肌缺血的心電圖類型

1.缺血型心電圖改變

2.損傷型心電圖改變心內膜下心肌缺血：不影響復極順序，復極時間相對延長，心內膜復極抗衡向量減少，→T波向量增加，→與主波方向一致的高大T波。

下壁心內膜下缺血，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)高大直立的T波前壁心內膜缺血，胸導聯(lián)可出現(xiàn)高大直立的T波

（虛線表示復極方向，實線表示T波向量方向）心外膜下心肌缺血（包括透壁缺血）：復極順序逆轉，→產生與主波方向相反T波向量，→T波與QRS主波方向相反（倒置T波）

下壁心內膜下缺血，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)倒置T波前壁心內膜缺血，胸導聯(lián)倒置的T波（虛線表示復極方向，實線表示T波向量方向）損傷型心電圖改變心肌缺血除了可出現(xiàn)T波改變外，還可出現(xiàn)損傷型ST段改變。損傷型ST段偏移可表現(xiàn)為ST段壓低及ST段抬高兩種類型心肌損傷時，ST向量從正常心肌指向損傷心肌心內膜下心肌損傷：

ST向量由心外膜指向心內膜－－心外膜面導聯(lián)ST段壓低心外膜下心肌損傷：

ST向量指向心外膜－－心外膜面導聯(lián)ST段抬高缺血型心電圖改變發(fā)生于心內膜下的心肌缺血：出現(xiàn)高大的T波發(fā)生于心外膜下的心肌缺血：出現(xiàn)倒置的T波損傷型心電圖改變發(fā)生于心內膜下的心肌損傷：ST段壓低發(fā)生于心外膜下的心肌損傷：ST段抬高心絞痛發(fā)作時，ECG上ST段的表現(xiàn)與心肌損傷的程度有關

典型心絞痛：ST段下移變異心絞痛：ST段抬高

一般心肌缺血（典型心絞痛）時大量鉀離子進入細胞內，導致細胞膜出現(xiàn)“過度極化”狀態(tài)，與周圍極化程度較低的細胞形成損傷電流，在缺血部位導聯(lián)上表現(xiàn)為ST段壓低。嚴重心肌缺血時（變異型心絞痛）細胞膜部分喪失維持細胞內外鉀離子濃度差得能力，使鉀離子外逸，細胞極化不足，表現(xiàn)為ST段抬高。透壁性心肌缺血：ECG表現(xiàn)為心外膜下缺血和損傷的改變原因

1.心外膜心肌缺血范圍常大于心內膜

2.由于檢測電極靠近心外膜缺血區(qū)臨床意義（一）心肌缺血可僅表現(xiàn)為ST段或T波改變，也可同時出現(xiàn)ST-T改變約50％的冠心病人心絞痛未發(fā)作時，ECG表現(xiàn)正常，僅于發(fā)作時記錄到ST-T改變約10％的冠心病人在心絞痛發(fā)作時ECG可正?；騼H有輕度改變臨床意義（二）典型心絞痛發(fā)作時：

ST段壓低

→水平型或下斜型下移≥0.1mV和/或T波倒置臨床意義（三）慢性冠狀動脈供血不足：持續(xù)性ST段改變

→水平型或下斜型下移≥0.05mV和/或T波低平、負正雙向和倒置臨床意義（四）心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血：－－冠狀T波（倒置、深尖、雙肢對稱）臨床意義（五）變異型心絞痛：－急性嚴重心肌缺血冠狀動脈痙攣引起

暫時性ST段抬高伴有高聳T波鑒別診斷ST－T改變是非特異性心肌復極異常的共同表現(xiàn)。其他心血管疾?。盒募〔　⑿募⊙?、瓣膜病、心包炎低鉀、高鉀、藥物影像、自主神經調解障礙心室肥大、束支阻滯、預激綜合征是由冠狀動脈粥樣硬化引起的嚴重的冠心病類型心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定心肌梗塞診斷和判斷病情的主要依據(jù)第五節(jié)心肌梗死心肌梗塞的基本圖形及形成機制心肌供血嚴重減少或中斷→缺血型、損傷型、壞死型改變。心電圖改變的區(qū)域特點心電圖顯示的電位變化是梗死后心肌多種心電變化綜合的結果心肌梗塞—“缺血型”改變—可逆急性冠脈閉塞→缺血性T波改變→內膜下肌層→高而直立的T波→外膜下肌層→倒置T波缺血→心肌復極時間延長→Q-T間期延長心肌梗塞—“損傷型”改變—可逆缺血時間延長，程度加重→損傷性ST段改變→面向損傷心肌的導聯(lián)ST段抬高ST段抬高的機制：“損傷電流學說”“除極受阻學說”心肌梗塞—“壞死型”改變—不可逆“病理性Q波”：寬度≥0.04s，深度≥1/4R；或呈QS波。壞死心肌無電活動，不產生心電向量，正常心肌照常除極→與梗塞部位相反的綜合向量。心肌梗塞主要發(fā)生在室間隔（先除極）及左室壁心肌→0.03～0.04s除極向量背離壞死區(qū)→面向壞死區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)“病理性Q波”心肌梗塞的體表心電圖表現(xiàn)心肌梗塞的圖形演變及分期

早期（超急性期）：心梗數(shù)分鐘至數(shù)小時，

T波直立，ST段斜型抬高

急性期：心梗數(shù)小時至數(shù)周，三種典型改變共存

ST段弓背向上抬高→單向曲線，“病理性Q波”，直立或倒置的深T波

近期（亞急性期）：心梗數(shù)周至數(shù)月

“病理性Q波”、倒置T波

陳舊期（愈合期）：心梗3－6月后

殘留“病理性Q波”

心肌梗塞的定位—左心室依據(jù)壞死圖形（異常Q波）出現(xiàn)的導聯(lián)判斷。與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關。

V1~V3：前間壁，

V3~V5：前壁，

Ⅱ、Ⅲ、avF：下壁，

V1~V5（V6）：廣泛前壁，

V5、V6、Ⅰ、avL：側壁，

Ⅰ、avL：高側壁，

V7~V9：正后壁。（相對導聯(lián)V1、V2呈高R波）

部位梗塞位置導聯(lián)阻塞部位前間壁心室間隔與鄰V1V2（V3）

近的左心室前壁前降支前壁左心室前壁V3~V4（V5）側壁心尖部-心底中V5V6ⅠaVL

間的左心室壁

回旋支下壁左心室靠近膈面ⅡⅢaVF廣泛前壁V1~V6ⅠaVL——左主干后壁左心室壁后上部V7~V9

——右冠狀動脈心肌梗塞的定位—左心室心律失?！攀黾悠鹪串惓＃焊]性心律失?！^速、過緩、不齊、停搏異位心律——主動性—期前收縮（房性、房室交界性、室性）

—心動過速（房性、房室交界性、室性）

—撲動與顫動（心房、心室）

——被動性—逸搏與逸搏心律（房性、房室交界性、室性）激動傳導異常：

病理性傳導阻滯——竇房阻滯

——房內阻滯

——房室傳導阻滯（一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度）

——室內阻滯（左、右束支阻滯，左前、左后分支阻滯）

——意外傳導傳導途徑異?！A激綜合征

心肌細胞電生理1、自律（自動節(jié)律）性：自動除極特性起搏細胞—竇房結（竇性心律）心房傳導組織（異位心律）房室交界區(qū)（異位心律）心室傳導組織（異位心律）工作細胞—機械收縮心肌細胞電生理2、興奮（應激）性：產生動作電位并擴布特性，不同細胞或同一細胞在不同狀態(tài)下興奮性不同。

—絕對不應期（QRS起始至T波峰）

—有效不應期（局部興奮，不傳導）

—相對不應期（T波峰至終末）

—心室易顫期（T波峰前后—RonT現(xiàn)象）

—超常期

心肌細胞電生理3、傳導性：心臟特殊傳導系統(tǒng)（閏盤）——

竇房結結間束房室結（慢）希氏束左右束支及分支和浦肯野氏纖維（快）4、機械收縮性竇性心律以心房除極波P波判定。1P波規(guī)律出現(xiàn)，

2P波形態(tài)表明來自竇房節(jié)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導聯(lián)直立，P波在aVR導聯(lián)倒置）3P波頻率（心率）范圍60～100次/分。竇性心律失常竇性心動過速：心率＞100次/分竇性心動過緩：心率40

～60次/分竇性心律不齊：P-P（R-R）間期差異＞0.12s竇性停搏（竇性靜止）：規(guī)律出現(xiàn)P波后長間期內無P波，長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)。主動性異位心律—期前收縮（早搏）機制：折返激動；觸發(fā)活動；異位起搏點興奮性增高。部位：心室、心房、交界區(qū)。有關術語：聯(lián)律間期，代償間歇，插入性期前收縮，單源性期前收縮，多源性期前收縮，頻發(fā)性期前收縮，二、三聯(lián)律。主動性異位心律—室性期前收縮（早搏）提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，＞0.12s，QRS波群前無相關P波，T波方向與主波方向相反，代償間歇完全：期前收縮前后兩個竇性P波（R波）間距等于正常P-P（R-R）間距的二倍。主動性異位心律—房性期前收縮（早搏）典型表現(xiàn)：提前出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)與竇性P波不同，

P’-R間期正常：0.12-0.20s，不完全性代償間歇：期前收縮前后兩個竇性P波（R波）間距小于正常P-P（R-R）間距的二倍。特殊表現(xiàn)：

P’-R間期延長：＞0.20s（干擾性延長）；

P’后無QRS-T波（房早未下傳）；

P’后QRS寬大畸形，呈右束支阻滯圖形（室內差異性傳導）。主動性異位心律—交界性期前收縮（早搏）1.提前出現(xiàn)正常形態(tài)的QRS-T波，其前無竇性P波，2.逆行P’波：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，aVR導聯(lián)直立，P’-R間期＜0.12s，R-P’間期＜0.2s，無P’波，3.完全性代償間歇。主動性異位心律—陣發(fā)性室上性心動過速房室結折返性心動過速房室折返性心動過速主動性異位心律—室上性陣發(fā)性心動過速房性、交界性：突發(fā)突止。1.QRS波群形態(tài)正常（伴束支阻滯或差異傳導時增寬），

2.節(jié)律快而規(guī)整，

3.心室率160-250次/分。早搏的復制。主動性異位心律—室性陣發(fā)性心動過速1.QRS波群寬大畸形＞0.12s，2.心室率140-200次/分，3.節(jié)律可稍不齊，4.P-R無固定關系（房室分離），5.偶爾心室奪獲或室性融合波。早搏的復制。主動性異位心律—撲動與顫動心肌興奮性增高，不應期縮短，同時伴有一定的傳導障礙→環(huán)形激動及多發(fā)微折返。主動性異位心律—心房撲動心房內大折返環(huán)路激動。多為短陣性。

P波消失，代替P波為大鋸齒波（F波），

F波大小、形態(tài)、間距相等，

F波頻率250-350次/分，

F波多以固定房室比例下傳，

QRS形態(tài)多正常，室率多固定。主動性異位心律—心房顫動房內多發(fā)小折返激動→心房不協(xié)調收縮。器質性、非器質性心臟病均可發(fā)生。P波消失，代替P波為小鋸齒波（f波），

f波大小、形態(tài)、間距不等，

f波頻率350-600次/分，

f波以非固定房室比例下傳，

QRS形態(tài)多正常，R-R絕對不等。主動性異位心律—心室撲動與顫動室撲—心室肌產生環(huán)形激動。無正常P-QRS-T波群，連續(xù)、快速、相對規(guī)則大振幅波（似壓縮的正弦曲線），頻率200-250次/分。室顫—心室肌產生多灶性局部激動。心臟停跳前征象。無P-QRS-T波群，大小不等、極不均勻的低小波。頻率200-500次/分。激動傳導異?！渴覀鲗ё铚ˋVB）可發(fā)生在心房至交界區(qū)不同水平，最多發(fā)生于交界區(qū)，多由器質性心臟病所致，少數(shù)可因迷走神經張力增高。激動傳導異?！渴覀鲗ё铚ˋVB）一度房室傳導阻滯—（Ⅰ゜AVB）房室交界區(qū)相對不應期延長，→P-R間期延長＞0.20s。激動傳導異常—房室傳導阻滯（AVB）二度房室傳導阻滯—房室交界區(qū)相對不應期、絕對不應期延長。二度Ⅰ型房室傳導阻滯（文氏現(xiàn)象）—

P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（每次的絕對增加值遞減），

R-R間距逐漸縮短，

P波后QRS波群脫落→P-R間期延長＞0.20s。二度Ⅱ型房室傳導阻滯—

P-R間期固定（正常或延長），部分P波后QRS波群脫落。激動傳導異?！渴覀鲗ё铚ˋVB）三度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯）—

心房激動由竇房結控制，心室激動由阻滯部位以下潛在起搏點控制。P-P間期相等，R-R間期相等，

P-R無關系，多為竇性P波，

QRS形態(tài)正常，頻率40-60次/分（交界性逸搏心律），

QRS寬大畸形，頻率20-40次/分（室性逸搏心律）。激動傳導異常—右束支傳導阻滯（RBBB）右束支細長，由單支冠脈供血→阻滯多見。室間隔先除極（正常）→左室除極→右室除極（肌性傳導）→QRS波群后半部分時間形態(tài)改變。完全性右束支傳導阻滯—

V1、V2導聯(lián)呈M型波（rsR’），

Ⅰ、V5、V6導聯(lián)S波增寬（終末向量增寬），≥0.04s，

QRS波群≥0.12s，繼發(fā)ST-T的改變，ST段下移，T波倒置。不完全性右束支傳導阻滯—激動傳導異常—左束支傳導阻滯（LBBB）左束支短粗，由雙支冠脈供血→阻滯少見，多為器質病變所致。除極順序完全改變，左室肌性傳導→心室除極時間明顯延長。QRS波群≥0.12s，

Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)高大、頓挫的R波，＞0.06s，

Ⅰ、V5、V6導聯(lián)q波消失，

V1、V2導聯(lián)S波增寬或呈QS波，繼發(fā)ST-T的改變，ST段下移，T波倒置。激動傳導異常—左束支分支傳導阻滯左前分支阻滯—QRS電軸左偏＞-45°，

Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QRS呈rS型，

Ⅰ、aVL導聯(lián)QRS呈qR型。左后分支阻滯—QRS電軸右偏＞+90°，