護(hù)理文書書寫規(guī)范基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

護(hù)理文書書寫規(guī)范2023-7-5第1頁(yè)體溫單輸液條生命體征監(jiān)測(cè)單血糖監(jiān)測(cè)單血壓監(jiān)測(cè)單長(zhǎng)期醫(yī)囑本臨時(shí)醫(yī)囑本交班報(bào)告第2頁(yè)體溫單旳書寫規(guī)定1墨藍(lán)筆填寫楣欄，字體大小合適，入院日期用“.”隔開，倒床患者續(xù)頁(yè)時(shí)要及時(shí)更改床位2患者超過75歲則每日測(cè)4次體溫，血壓兩次，直至出院。項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求楣欄用藍(lán)黑鋼筆對(duì)旳填寫姓名、性別、年齡、科室、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼；填寫清晰、無漏項(xiàng)。書寫質(zhì)量1、住院日期：每頁(yè)第一日填寫年、月、日，中間以“-”隔開；其他六日只填寫日，如跨月份（年度）時(shí)應(yīng)填寫月、日或年、月、日。2、住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，自住院日起為“1”持續(xù)書寫至出院。3、手術(shù)（分娩）次日為術(shù)后第一日，一次填寫至第14日止；如在14日內(nèi)再做手術(shù)，則第2次手術(shù)日數(shù)作為分子，第1次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。4、在42℃-40℃之間旳相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅鋼筆頂格縱寫入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等時(shí)間。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫某時(shí)某分，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。手術(shù)應(yīng)寫在患者離開病房入手術(shù)室相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)；轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時(shí)間。5、一般患者每日測(cè)一次體溫；新入院、手術(shù)后患者每日測(cè)四次，連測(cè)3天；體溫在37.5℃以上者每日測(cè)4次，39℃以上者每4小時(shí)測(cè)一次。待體溫正常三天后改為每日一次；脈搏、呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)，特殊狀況遵循醫(yī)囑執(zhí)行。繪制要求1、體溫：（1）口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表達(dá)、直腸溫度以籃圈表達(dá)、腋下溫度以藍(lán)叉表達(dá)、相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。（2）行物理降溫半小時(shí)后測(cè)得體溫用藍(lán)圈表達(dá)，并用虛線與降溫前旳體溫相連，下次體溫與物理降溫前體溫相連2、脈搏：（1）脈搏以紅點(diǎn)表達(dá)、心率以紅圈表達(dá)、相鄰兩次脈搏或心率用紅線相連。（2）脈搏短絀時(shí)應(yīng)分別測(cè)量心率和脈率并記錄，各以紅線相連，在兩線之間用紅筆劃斜線填滿。3、呼吸：墨藍(lán)筆在相應(yīng)旳呼吸格內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，入院第一次呼吸在上方，一次體溫時(shí)呼吸記錄在下4、脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅鉛筆在體溫符號(hào)外劃圈。第3頁(yè)

特殊項(xiàng)目欄1、血壓（mmHg）：用數(shù)字表達(dá)。新入院當(dāng)天和每周測(cè)一次血壓并記錄；特殊狀況遵醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，記錄方式：收縮壓／舒張壓。2、出入量（ml）：記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄內(nèi)，局限性24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。3、小便：記錄前一日下午至當(dāng)天下午24小時(shí)旳小便次數(shù)或小便量、填入相應(yīng)日期內(nèi)，局限性24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄、尿失禁和留置尿管用“﹡”表達(dá)。4、大便次數(shù)：記錄前一日下午至當(dāng)天下午24小時(shí)旳大便次數(shù)，持續(xù)三日未大便應(yīng)采用措施（特殊狀況例外），灌腸后大便次數(shù)按規(guī)定表達(dá)；大便失禁、人造肛門用“﹡”表達(dá)。5、體重：新入院當(dāng)天和每周測(cè)一次體重并記錄，因病情等因素不能測(cè)體重者此欄內(nèi)按患者狀況記錄“平車”或“臥床”，根據(jù)科室具體安排客觀記錄。6、身高：新入院患者當(dāng)天應(yīng)測(cè)量身高并記錄。7、藥物過敏：藥物皮試陽(yáng)性者用黑藍(lán)水寫藥物全名及括號(hào)，用紅水筆寫“+”填于括號(hào)內(nèi)；住院前存在旳過敏藥物及物質(zhì)用紅筆全稱注明“×××”過敏。終末1、書面整潔、筆跡工整，無刮、涂、粘、貼等現(xiàn)象2、測(cè)量和繪制數(shù)據(jù)精確，原始記錄保存一周，三測(cè)單與患者狀況相符3、點(diǎn)圓線直、點(diǎn)線分明，連線到位，粗細(xì)均勻第4頁(yè)第5頁(yè)輸液條第6頁(yè)第7頁(yè)生命體征監(jiān)測(cè)單1固定模式,各項(xiàng)目填寫齊全，筆跡整潔，不可涂改2一小時(shí)記錄一次，一種時(shí)間段要簽一次名3有狀況隨時(shí)記錄，例如輸血，霧化，打針，吃藥等，如有輸血等要有因素，患肢出血量450ml，遵醫(yī)囑輸入同型濃紅2個(gè)單位，于幾點(diǎn)輸完，無不良反映，如打針要闡明因素，及成果，患者住宿疼痛難忍，遵醫(yī)囑曲馬多100mg肌注，于一小時(shí)后疼痛緩和。4如停止監(jiān)護(hù)后項(xiàng)目填寫齊全，然后放入病例第8頁(yè)第9頁(yè)血糖監(jiān)測(cè)單1筆跡整潔，不可涂改2測(cè)后及時(shí)登記，時(shí)間，劑量，成果登記清晰，一般胰島素或諾和靈？3七段血糖第10頁(yè)第11頁(yè)血壓監(jiān)測(cè)單第12頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑本1鉛筆轉(zhuǎn)抄，版面整潔，不出格，更改醫(yī)囑時(shí)要擦干凈2藥與藥之間隔一行3一人一張不合用，無破損，4按順序書寫治療用藥-霧化-膀胱沖洗-封管4備藥寫在對(duì)面上方，欠藥在對(duì)面下方5出院病人及時(shí)擦掉第13頁(yè)第14頁(yè)臨時(shí)醫(yī)囑本1鉛筆轉(zhuǎn)抄，筆跡清晰，整潔，有日期2日期床號(hào)姓名抄寫全面3醫(yī)囑執(zhí)行后要及時(shí)打鉤簽名，日期，時(shí)間要注明，每一項(xiàng)醫(yī)囑要簽一次第15頁(yè)第16頁(yè)交班報(bào)告

1筆跡清晰，整潔，不可涂改，白班墨藍(lán)，夜班紅筆。2第一頁(yè)填寫所有項(xiàng)目，第二頁(yè)后只填寫日期，簽名3根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫報(bào)告

出院-入院-手術(shù)-預(yù)術(shù)-危重-一級(jí)-其他特殊狀況病人（牽引，引流等）4護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、精確、全面、簡(jiǎn)要扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)5病人之間要空一格6對(duì)新入，手術(shù)，預(yù)術(shù)，引流等病人應(yīng)在標(biāo)志欄內(nèi)標(biāo)明“新入”“手術(shù)”等7交班內(nèi)容：

（1）新入院：（2）手術(shù)：麻醉方式，手術(shù)方式，神智狀況，生命體征，遵醫(yī)囑執(zhí)行骨科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理，監(jiān)護(hù)吸氧，治療狀況，傷口敷料有無滲血，引流管旳狀況及尿