慢性充血性心力衰竭抑郁焦慮的識別與治療-課件

慢性充血性心力衰竭抑郁焦慮

的識別與治療浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院精神衛(wèi)生科陳煒慢性充血性心力衰竭抑郁焦慮

的識別與治療浙江大學醫(yī)學院附屬邵1心力衰竭病人的心聲體會過心力衰竭的感覺嗎？我體會到了。此刻正在衰竭。知道衰竭的感覺是怎樣的嗎?就是思維凝固、呼吸遲緩、四肢麻木、目光呆滯、雙唇緊鎖、心疼抽搐的感覺，我真的感覺到了！我必須艱難地憑最后的意識一點點地理清思緒，必須靠堅強的意志一步步地掙脫眼下的處境。我的思維也快停滯了，或許離死亡不遠了，真的。唯一還能感覺到的是眼眶里還有動靜，還有淚珠間斷地滾落出來。原來生與死就一線之隔！只曉得掙扎過后往下慢慢沉的時候那種感覺，腦袋里頭一片空白。然后就是不斷地回憶。心力衰竭病人的心聲體會過心力衰竭的感覺嗎？我體會到了。此刻正2流行病學CHF抑郁障礙發(fā)病率：1/3的患者。1抑郁障礙是CHF的獨立危險因素，CHF合并抑郁障礙的患者死亡率和再次住院率均增高，預后不良。1,2,3男女之比：36%vs.48%。4CHF焦慮障礙發(fā)病率：18.4%

。5113例男性驚恐障礙的住院病人隨訪35年，發(fā)現(xiàn)其CHF死亡率是配對組的2倍。61.WhooleyMA.JAMA,2006,295:2874-81.2.JiangW,etal.AmHeartJ,2007,154:102-8.3.RutledgeT,etal.JAmCollCardiol,2006,48:1527-37.4.Lesman-LeegteI,etal.EurJHeartFail,2006,8:634-40.5.HaworthJE,etal.EurJHeartFail,2005,7:803-8.6.CoryellW.PsychiatClinNorthAm，1998,11：433-41.流行病學CHF抑郁障礙發(fā)病率：1/3的患者。13CHF與抑郁、焦慮關系和鑒別要點因果關系：抑郁、焦慮癥狀將隨著CHF的發(fā)作而發(fā)生，緩解而消失，二者呈平行波動，有些隨醫(yī)生的處置方法的改變而改變。反應關系：如擔心疾病的發(fā)展、經濟問題、給家人增加麻煩等，只要這些問題得到解決，抑郁、焦慮癥狀就消失。誘發(fā)關系：通常是先有CHF發(fā)生，然后再有抑郁、焦慮癥狀，并逐漸出現(xiàn)抑郁癥、焦慮癥自身的特點和規(guī)律，符合診斷標準。而且，如果未作抗抑郁、抗焦慮治療，即使前者得已緩解，后者仍可存在。伴發(fā)關系：雖然在同一個患者身上同時看到抑郁、焦慮的癥狀，但彼此之間在時間、因果等方面往往找不到相應的關系，2種疾病按照自身的規(guī)律發(fā)生、發(fā)展。藥物：有一些藥物的副反應會出現(xiàn)抑郁、焦慮。CHF與抑郁、焦慮關系和鑒別要點因果關系：抑郁、焦慮癥狀將隨45軀體癥狀與焦慮、抑郁Newlydiagnosedpatientsn=1000軀體癥狀包括：疲勞；失眠；月經失調；頭暈；胃腸道主訴（惡心、嘔吐、噯氣、便秘、腹瀉）；頭痛；關節(jié)或肢體疼痛；背痛；腹痛；胸痛；性功能障礙；其他ArchFamMed;1994;3(9):774-95軀體癥狀與焦慮、抑郁Newlydiagnosedpat5抑郁癥詢問技巧你有早醒嗎？你最近2周情緒如何？你最近2周興趣是否下降？你是否覺得比以前“笨”了？早上與晚上你的感覺有沒有不一樣？你有沒有想到與“死”有關的事情？抑郁癥詢問技巧你有早醒嗎？6病人健康問卷（PHQ-9）指導語：在過去兩周內，下列情況是否困惑過您以及有過幾次：無數(shù)天一半以上天數(shù)幾乎每天1做事興趣下降□□□□2感覺沮喪，憂郁，感覺不到希望□□□□3晚上無法入睡或睡眠過多□□□□4感覺疲憊，精力減退□□□□5胃口很差，或者吃得過多□□□□6自我感覺很差，覺得自己很失敗或者連累了家人□□□□7難以集中注意力，如閱讀報紙、看電視等□□□□8走路或者說話盡量放慢速度以引起他人注意，或者相反，煩躁不安、活動量超出平?！酢酢酢?有死了或自我傷害以后會更舒服的想法□□□□病人健康問卷（PHQ-9）指導語：在過去兩周內，下列情況是7請核對上述問題，請問他們給您的生活帶來了多大的困難，包括完成工作，照顧家庭以及與他人相處，并選擇：一點也不有一些困難很困難極度困難□□□□評分：（1）1或2必須有1項；（2）8－9分：輕性抑郁；≥10分：可疑的重性抑郁；≥15分：重性抑郁。資料來源：1999年初級醫(yī)療機構對精神疾患病人健康問卷的評估（PRIME-MDPHQ），PHQ-9由RobertL.Spitzer,JanetB.W.Williams,KurtKroenke醫(yī)生及同事共同制定。敏感性61％，特異性91％。KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16:606-13.請核對上述問題，請問他們給您的生活帶來了多大的困難，包括完成8焦慮癥狀表現(xiàn)焦慮不安、緊張恐懼，怕自己的病是不治之癥，懷疑醫(yī)生的診斷不準確、檢查不細致，并為此多方求治。思維內容集中在疾病上，對周圍的人和事不太關心，注意力不集中，記憶力下降。談話內容幾乎不離開自己的疾病，尋求支持與同情。目的行為受限；運動性不安（無目的小動作）；回避可能增強不安全感的處境。入睡困難、多夢，手腳發(fā)麻，食欲差、惡心、嘔吐，胸骨縮榨感、心慌、臉發(fā)紅，口干、呼吸困難（氣短），肌肉疼痛及大小便增多等。焦慮癥狀表現(xiàn)焦慮不安、緊張恐懼，怕自己的病是不治之癥，懷疑醫(yī)9驚恐發(fā)作（PanicAttack）

無明顯誘因、無相關的特定情境，突然出現(xiàn)強烈恐懼，伴有植物神經功能障礙。發(fā)作具有不可預測性。一般在日常活動時，突然恐懼，猶如“大難臨頭”或“死亡將至”、“失去自控能力”的體驗，而尖叫逃跑、躲藏或呼救?？砂橛泻粑щy、心悸、胸痛或不適、眩暈、嘔吐，出汗，面色蒼白、顫動等。每次發(fā)作癥狀在10分鐘達到高峰，持續(xù)1小時左右緩解。一月可數(shù)發(fā)，間歇期可無明顯癥狀或只有擔心再發(fā)。

驚恐發(fā)作（PanicAttack）無明顯誘因、無相關的特10焦慮自評量表

（Self-RatingAnxietyScale,SAS）我覺得比平常容易緊張和著急

我無緣無故地感到害怕

我容易心里煩亂或覺得驚恐

我覺得我可能要發(fā)瘋

我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸☆

我手腳發(fā)抖打顫

我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱

我感覺容易衰弱和疲乏

我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著

☆我覺得心跳得很快

我因為一陣陣頭暈而苦惱

我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的

焦慮自評量表

（Self-RatingAnxietySc11焦慮自評量表

我吸氣呼氣都感到很容易☆

我手腳麻木和刺痛

我因為胃痛和消化不良而苦惱

我常常要小便

我的手常常是干燥溫暖的

我臉紅發(fā)熱

我容易入睡并且一夜睡得很好

我做惡夢指導語：下面有二十五條文字，請仔細閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際感覺，在適當?shù)胤礁窭飫澮粋€鉤，每一條文字后有四個方格，表示：沒有或很少的時間；小部分時間；相當多時間；絕大部分或全部時間40分為正常上限焦慮自評量表

我吸氣呼氣都感到很容易☆指導語：下面有12治療治療13處理原則一過性抑郁反應一般無需特殊處理。癥狀持續(xù)但不嚴重，心理治療為主。癥狀嚴重則需進行藥物治療。藥物因素：需藥物減量或換藥。處理原則一過性抑郁反應一般無需特殊處理。14療程因果關系：處理CHF為主，如需要可適當加用抗焦慮、抗抑郁藥。癥狀緩解后，可考慮逐漸停藥。反應關系：心理治療為主，必要時適當加用BZD。誘發(fā)、伴發(fā)關系：按照抑郁、焦慮癥治療原則，癥狀緩解后仍需繼續(xù)藥物治療，完成療程。藥物因素：需藥物減量或換藥療程因果關系：處理CHF為主，如需要可適當加用抗焦慮、抗抑郁15藥物治療苯二氮卓類（benzodiazepine，BZD）β-受體阻滯劑類Azapirone類抗抑郁藥抗精神病藥藥物治療苯二氮卓類（benzodiazepine，BZD）16藥物名稱常用量半衰期（h）殘余作用記憶影響依賴性常見不良反應注意事項羅拉0.5－1.5mg10-17－－＋頭暈、疲勞、不安

無心血管系統(tǒng)不良反應，但可有輕度呼吸抑制阿普唑侖0.4-0.8mg12-15+++較少頭暈、疲勞艾司唑侖1-2mg17+_+嗜睡、頭暈、乏力重癥肌無力禁用，高血壓、心臟傳導阻滯、老年人慎用地西洋1-2mg10-18+++嗜睡、肌松馳嬰兒、青光眼、重癥肌無力者禁用硝西泮5-10mg21-30_++嗜睡、頭痛、頭昏重癥肌無力者禁用氟西泮15-30m75+++嗜睡、頭昏、共濟失調重癥肌無力者禁用，老年患者不超過15mg，15歲以下青少年、抑郁癥避免使用。氯硝西泮2-4mg19-30++++嗜睡、共濟失調、行為紊亂突然停藥可引起癲癇，孕婦、肝、腎功能不全、青光眼禁用。安泰樂25-50mg14-33++_嗜睡、頭昏有誘發(fā)癲癇可能佐匹克隆7.5-15mg5+__嗜睡、口苦嚴重呼吸功能不全者禁用唑吡坦5-10mg2.5___眩暈、頭痛、早醒抑郁癥慎用扎來普隆10mg0.9-1.1___頭痛常見BZD比較藥物名稱常用量半衰期殘余記憶依賴常見不良反應注意事項羅拉0.17β-受體阻滯劑類對靜坐不能效果最好。過去認為這類藥會導致抑郁癥狀、疲乏和性功能障礙，CFH患者慎用。對15項試驗包括35000多例受試者的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)不會使抑郁癥狀的危險增加，只是疲乏和性功能障礙的發(fā)生有輕微增加。發(fā)生不良反應的風險與β受體阻滯劑的脂溶性程度無顯著性相關。疲乏無力與早代(early-generation)β-受體阻滯劑的相關性明顯高于晚代(late-generation)β-受體阻滯劑(P=0.04)。

DennisTK，etal.JAMA．2002；288；351～35.β-受體阻滯劑類對靜坐不能效果最好。18抗抑郁藥三環(huán)類(TCA)：如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多慮平。四環(huán)類：馬普替林。單胺氧化酶抑制劑：苯乙肼、嗎氯貝胺。SSRI：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭。SNRI：文拉法新、度洛西汀。DA/NE：曲唑酮、丁氨苯丙酮（Bupropion）。選擇性NE回收抑制劑（NaRI）：瑞波西汀。NE和特異性5—HT能(NaSSA)：米氮平（瑞美?。┳ⅲ耗壳皼]有正式評價抗抑郁藥在CHF患者中的安全性和有效性?？挂钟羲幦h(huán)類(TCA)：如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多慮19藥物選擇低劑量TCA能加強心肌收縮力，但治療量則抑制心肌收縮力。其毒性由強到弱依次是阿米替林、丙咪嗪、去甲替林和去甲丙咪臻。1可能因其毒性較輕．即使用于嚴重左心室損害者也不致引起充血性心力衰竭，但亦有多慮平和去甲替林惡化CHF的報道。2SSRI被認為對CHF伴抑郁、焦慮的最好選擇。但沒有證據(jù)證明某一種SSRI優(yōu)于另外一種。3,4（應注意P450酶的相互作用。）最簡單的方法是熟悉某一種藥。除西酞普蘭外，其他TCA/SSRI不能與華法令合用。1.TaylorCB．JPsychiatRes．1991,24[Suppl，2]：43-6.2.PinderRM.IntRevPsychiatry，1990．2：21-3.

3.MannJJ,etal.NewEnglJMed,2005,353,1819-34.4.KroenkeK,etal.JAMA,2001,286:2974-55.藥物選擇低劑量TCA能加強心肌收縮力，但治療量則抑制心肌收20藥物選擇對不能耐受SSRI的性功能障礙或準備戒煙的患者，可選擇丁氨苯丙酮。1,2丁氨苯丙酮可引起血壓輕度升高。3文拉法新、度洛西汀對抑郁、焦慮均有效。文拉法新會引起血壓升高和性功能障礙。度洛西汀使血壓輕度升高，近期有心肌梗死或不穩(wěn)定性冠心病史的患者應慎用。4與華法令不能合用。慎與Ic類藥物合用。米氮平對CHF是安全有效的，但引起體重增加，與可樂定聯(lián)用引起高血壓危象。51.HurtRD,etal.NewEnglJMed,1997,337:1195-1202.2.JorenbyDE,etal.NewEnglJMed,1999,340:685-91.3.RooseSP,etal.AmJPsychiatry,1991,148:512-16.

4.DetkeMJ,etal.ClinPsychiatry，2O02，63：308-13．5.Abo-zenaRA,etal.Pharmacotherapy,2000,20:476-8.藥物選擇對不能耐受SSRI的性功能障礙或準備戒煙的患者，可選21左洛復?文拉法辛西酞普蘭左旋西酞普蘭帕羅西汀氟伏沙明氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4?????+++?++++++++?+++??????+++?????+++++?????+++?Noorminimaleffect(<20%)**+Mildeffect(20%-50%)**++Moderateeffect(50%-150%)**+++Substantialeffect(>150%)**抗抑郁藥對P450酶的影響

(摘自美國門診抑郁診治指南第二版第94頁*）*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner**該抗抑郁藥與經此CYP酶代謝的藥物合用時，增加后者血漿濃度水平的百分比％左洛復?1A22D62C9/102C193A3/4?????222002,288:701-9ZLF200503SLD04舍曲林治療急性心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)的重癥抑郁

——SADHART研究2002,288:701-9ZLF200503SLD0423SADHART研究近期MI或UA患者既往史充血性心力衰竭12％冠狀動脈搭橋術43％既往心肌梗死43％現(xiàn)病史高血壓61％高血脂70％糖尿病31％ZLF200503SLD04MI：心肌梗死UA：不穩(wěn)定心絞痛SADHART研究近期MI或UA患者既往史充血性心力衰竭冠狀24舍曲林對LVEF的影響舍曲林治療前后左心室射血指數(shù)（LVEF）無明顯差異舍曲林組

N=135安慰劑組N=125治療前16周治療前16周LVEF均數(shù)（標準誤差）

所有患者

基線LVEF<0.300.54(0.010)

0.20(0.002)(N=2)

0.54(0.011)0.20(0.002)(N=2)0.52(0.013)0.24(0.005)(N=7)0.53(0.013)0.24(0.007)(N=7)ZLF200503SLD04舍曲林對LVEF的影響舍曲林治療前后左心室射血指數(shù)（LV25左洛復對其他心臟功能指標的影響與安慰劑均沒有差異舍曲林對其他心臟功能指標的影響010203040VPC50607080心率bpm8090100110QRS時間ms400420440QTcmsVPC>100bpm百分比（％）PR間期ms150160170180190200mmHg6080100120140舒張壓收縮壓血壓Glassmanetal.JAMA.2002;288:701-9.左洛復組(n=159)安慰劑組(n=157)ZLF200503SLD04左洛復對其他心臟功能指標的影響與安慰劑均沒有差異舍曲26焦慮癥最新治療指導方案

焦慮癥推薦方案摘要推薦最低治療期限

驚恐障礙CBT和藥物治療12-18個月SSRIs12-24個月GADSSRIs，SNRIs，TCA和CBT12個月-終生CBT：認知-行為治療焦慮癥最新治療指導方案焦慮癥推薦方27GAD和Panic治療選擇GAD常選用氯硝西泮、勞拉西泮、佳樂定、硝西泮。驚恐發(fā)作時可使用佳樂定0.4～0.8mg舌下含服，或靜脈緩慢注射安定。對驚恐發(fā)作的治療要在癥狀控制6個月后才可停止。

GAD和Panic治療選擇GAD常選用氯硝西泮、勞拉西泮、佳28心理治療協(xié)助患者分析情緒和所擔心的事情之間的關系，并尋求對策，消除心理障礙教授松弛技巧和處理負面情緒的方法運用認知行為治療改變患者對引發(fā)焦慮的事物所產生的反應，讓患者對抗其恐懼心理治療協(xié)助患者分析情緒和所擔心的事情之間的關系，并尋求對策29何時需要轉精神科在抗抑郁治療前，首先詢問躁狂癥狀（興奮，情緒高漲或情緒波動幅度大，精力旺盛，易激惹）。精神病史（幻覺或妄想）。嚴重自殺傾向。軀體疾病業(yè)已穩(wěn)定且好轉而抑郁癥狀仍然不好轉者。癥狀遷延超過6周且日益加重者。對標準的抗抑郁劑治療效果差。何時需要轉精神科在抗抑郁治療前，首先詢問躁狂癥狀（興奮，情緒30ThankyouThankyou31慢性充血性心力衰竭抑郁焦慮

的識別與治療浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院精神衛(wèi)生科陳煒慢性充血性心力衰竭抑郁焦慮

的識別與治療浙江大學醫(yī)學院附屬邵32心力衰竭病人的心聲體會過心力衰竭的感覺嗎？我體會到了。此刻正在衰竭。知道衰竭的感覺是怎樣的嗎?就是思維凝固、呼吸遲緩、四肢麻木、目光呆滯、雙唇緊鎖、心疼抽搐的感覺，我真的感覺到了！我必須艱難地憑最后的意識一點點地理清思緒，必須靠堅強的意志一步步地掙脫眼下的處境。我的思維也快停滯了，或許離死亡不遠了，真的。唯一還能感覺到的是眼眶里還有動靜，還有淚珠間斷地滾落出來。原來生與死就一線之隔！只曉得掙扎過后往下慢慢沉的時候那種感覺，腦袋里頭一片空白。然后就是不斷地回憶。心力衰竭病人的心聲體會過心力衰竭的感覺嗎？我體會到了。此刻正33流行病學CHF抑郁障礙發(fā)病率：1/3的患者。1抑郁障礙是CHF的獨立危險因素，CHF合并抑郁障礙的患者死亡率和再次住院率均增高，預后不良。1,2,3男女之比：36%vs.48%。4CHF焦慮障礙發(fā)病率：18.4%

。5113例男性驚恐障礙的住院病人隨訪35年，發(fā)現(xiàn)其CHF死亡率是配對組的2倍。61.WhooleyMA.JAMA,2006,295:2874-81.2.JiangW,etal.AmHeartJ,2007,154:102-8.3.RutledgeT,etal.JAmCollCardiol,2006,48:1527-37.4.Lesman-LeegteI,etal.EurJHeartFail,2006,8:634-40.5.HaworthJE,etal.EurJHeartFail,2005,7:803-8.6.CoryellW.PsychiatClinNorthAm，1998,11：433-41.流行病學CHF抑郁障礙發(fā)病率：1/3的患者。134CHF與抑郁、焦慮關系和鑒別要點因果關系：抑郁、焦慮癥狀將隨著CHF的發(fā)作而發(fā)生，緩解而消失，二者呈平行波動，有些隨醫(yī)生的處置方法的改變而改變。反應關系：如擔心疾病的發(fā)展、經濟問題、給家人增加麻煩等，只要這些問題得到解決，抑郁、焦慮癥狀就消失。誘發(fā)關系：通常是先有CHF發(fā)生，然后再有抑郁、焦慮癥狀，并逐漸出現(xiàn)抑郁癥、焦慮癥自身的特點和規(guī)律，符合診斷標準。而且，如果未作抗抑郁、抗焦慮治療，即使前者得已緩解，后者仍可存在。伴發(fā)關系：雖然在同一個患者身上同時看到抑郁、焦慮的癥狀，但彼此之間在時間、因果等方面往往找不到相應的關系，2種疾病按照自身的規(guī)律發(fā)生、發(fā)展。藥物：有一些藥物的副反應會出現(xiàn)抑郁、焦慮。CHF與抑郁、焦慮關系和鑒別要點因果關系：抑郁、焦慮癥狀將隨3536軀體癥狀與焦慮、抑郁Newlydiagnosedpatientsn=1000軀體癥狀包括：疲勞；失眠；月經失調；頭暈；胃腸道主訴（惡心、嘔吐、噯氣、便秘、腹瀉）；頭痛；關節(jié)或肢體疼痛；背痛；腹痛；胸痛；性功能障礙；其他ArchFamMed;1994;3(9):774-95軀體癥狀與焦慮、抑郁Newlydiagnosedpat36抑郁癥詢問技巧你有早醒嗎？你最近2周情緒如何？你最近2周興趣是否下降？你是否覺得比以前“笨”了？早上與晚上你的感覺有沒有不一樣？你有沒有想到與“死”有關的事情？抑郁癥詢問技巧你有早醒嗎？37病人健康問卷（PHQ-9）指導語：在過去兩周內，下列情況是否困惑過您以及有過幾次：無數(shù)天一半以上天數(shù)幾乎每天1做事興趣下降□□□□2感覺沮喪，憂郁，感覺不到希望□□□□3晚上無法入睡或睡眠過多□□□□4感覺疲憊，精力減退□□□□5胃口很差，或者吃得過多□□□□6自我感覺很差，覺得自己很失敗或者連累了家人□□□□7難以集中注意力，如閱讀報紙、看電視等□□□□8走路或者說話盡量放慢速度以引起他人注意，或者相反，煩躁不安、活動量超出平?！酢酢酢?有死了或自我傷害以后會更舒服的想法□□□□病人健康問卷（PHQ-9）指導語：在過去兩周內，下列情況是38請核對上述問題，請問他們給您的生活帶來了多大的困難，包括完成工作，照顧家庭以及與他人相處，并選擇：一點也不有一些困難很困難極度困難□□□□評分：（1）1或2必須有1項；（2）8－9分：輕性抑郁；≥10分：可疑的重性抑郁；≥15分：重性抑郁。資料來源：1999年初級醫(yī)療機構對精神疾患病人健康問卷的評估（PRIME-MDPHQ），PHQ-9由RobertL.Spitzer,JanetB.W.Williams,KurtKroenke醫(yī)生及同事共同制定。敏感性61％，特異性91％。KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16:606-13.請核對上述問題，請問他們給您的生活帶來了多大的困難，包括完成39焦慮癥狀表現(xiàn)焦慮不安、緊張恐懼，怕自己的病是不治之癥，懷疑醫(yī)生的診斷不準確、檢查不細致，并為此多方求治。思維內容集中在疾病上，對周圍的人和事不太關心，注意力不集中，記憶力下降。談話內容幾乎不離開自己的疾病，尋求支持與同情。目的行為受限；運動性不安（無目的小動作）；回避可能增強不安全感的處境。入睡困難、多夢，手腳發(fā)麻，食欲差、惡心、嘔吐，胸骨縮榨感、心慌、臉發(fā)紅，口干、呼吸困難（氣短），肌肉疼痛及大小便增多等。焦慮癥狀表現(xiàn)焦慮不安、緊張恐懼，怕自己的病是不治之癥，懷疑醫(yī)40驚恐發(fā)作（PanicAttack）

無明顯誘因、無相關的特定情境，突然出現(xiàn)強烈恐懼，伴有植物神經功能障礙。發(fā)作具有不可預測性。一般在日?；顒訒r，突然恐懼，猶如“大難臨頭”或“死亡將至”、“失去自控能力”的體驗，而尖叫逃跑、躲藏或呼救。可伴有呼吸困難、心悸、胸痛或不適、眩暈、嘔吐，出汗，面色蒼白、顫動等。每次發(fā)作癥狀在10分鐘達到高峰，持續(xù)1小時左右緩解。一月可數(shù)發(fā)，間歇期可無明顯癥狀或只有擔心再發(fā)。

驚恐發(fā)作（PanicAttack）無明顯誘因、無相關的特41焦慮自評量表

（Self-RatingAnxietyScale,SAS）我覺得比平常容易緊張和著急

我無緣無故地感到害怕

我容易心里煩亂或覺得驚恐

我覺得我可能要發(fā)瘋

我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸☆

我手腳發(fā)抖打顫

我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱

我感覺容易衰弱和疲乏

我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著

☆我覺得心跳得很快

我因為一陣陣頭暈而苦惱

我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的

焦慮自評量表

（Self-RatingAnxietySc42焦慮自評量表

我吸氣呼氣都感到很容易☆

我手腳麻木和刺痛

我因為胃痛和消化不良而苦惱

我常常要小便

我的手常常是干燥溫暖的

我臉紅發(fā)熱

我容易入睡并且一夜睡得很好

我做惡夢指導語：下面有二十五條文字，請仔細閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際感覺，在適當?shù)胤礁窭飫澮粋€鉤，每一條文字后有四個方格，表示：沒有或很少的時間；小部分時間；相當多時間；絕大部分或全部時間40分為正常上限焦慮自評量表

我吸氣呼氣都感到很容易☆指導語：下面有43治療治療44處理原則一過性抑郁反應一般無需特殊處理。癥狀持續(xù)但不嚴重，心理治療為主。癥狀嚴重則需進行藥物治療。藥物因素：需藥物減量或換藥。處理原則一過性抑郁反應一般無需特殊處理。45療程因果關系：處理CHF為主，如需要可適當加用抗焦慮、抗抑郁藥。癥狀緩解后，可考慮逐漸停藥。反應關系：心理治療為主，必要時適當加用BZD。誘發(fā)、伴發(fā)關系：按照抑郁、焦慮癥治療原則，癥狀緩解后仍需繼續(xù)藥物治療，完成療程。藥物因素：需藥物減量或換藥療程因果關系：處理CHF為主，如需要可適當加用抗焦慮、抗抑郁46藥物治療苯二氮卓類（benzodiazepine，BZD）β-受體阻滯劑類Azapirone類抗抑郁藥抗精神病藥藥物治療苯二氮卓類（benzodiazepine，BZD）47藥物名稱常用量半衰期（h）殘余作用記憶影響依賴性常見不良反應注意事項羅拉0.5－1.5mg10-17－－＋頭暈、疲勞、不安

無心血管系統(tǒng)不良反應，但可有輕度呼吸抑制阿普唑侖0.4-0.8mg12-15+++較少頭暈、疲勞艾司唑侖1-2mg17+_+嗜睡、頭暈、乏力重癥肌無力禁用，高血壓、心臟傳導阻滯、老年人慎用地西洋1-2mg10-18+++嗜睡、肌松馳嬰兒、青光眼、重癥肌無力者禁用硝西泮5-10mg21-30_++嗜睡、頭痛、頭昏重癥肌無力者禁用氟西泮15-30m75+++嗜睡、頭昏、共濟失調重癥肌無力者禁用，老年患者不超過15mg，15歲以下青少年、抑郁癥避免使用。氯硝西泮2-4mg19-30++++嗜睡、共濟失調、行為紊亂突然停藥可引起癲癇，孕婦、肝、腎功能不全、青光眼禁用。安泰樂25-50mg14-33++_嗜睡、頭昏有誘發(fā)癲癇可能佐匹克隆7.5-15mg5+__嗜睡、口苦嚴重呼吸功能不全者禁用唑吡坦5-10mg2.5___眩暈、頭痛、早醒抑郁癥慎用扎來普隆10mg0.9-1.1___頭痛常見BZD比較藥物名稱常用量半衰期殘余記憶依賴常見不良反應注意事項羅拉0.48β-受體阻滯劑類對靜坐不能效果最好。過去認為這類藥會導致抑郁癥狀、疲乏和性功能障礙，CFH患者慎用。對15項試驗包括35000多例受試者的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)不會使抑郁癥狀的危險增加，只是疲乏和性功能障礙的發(fā)生有輕微增加。發(fā)生不良反應的風險與β受體阻滯劑的脂溶性程度無顯著性相關。疲乏無力與早代(early-generation)β-受體阻滯劑的相關性明顯高于晚代(late-generation)β-受體阻滯劑(P=0.04)。

DennisTK，etal.JAMA．2002；288；351～35.β-受體阻滯劑類對靜坐不能效果最好。49抗抑郁藥三環(huán)類(TCA)：如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多慮平。四環(huán)類：馬普替林。單胺氧化酶抑制劑：苯乙肼、嗎氯貝胺。SSRI：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭。SNRI：文拉法新、度洛西汀。DA/NE：曲唑酮、丁氨苯丙酮（Bupropion）。選擇性NE回收抑制劑（NaRI）：瑞波西汀。NE和特異性5—HT能(NaSSA)：米氮平（瑞美隆）注：目前沒有正式評價抗抑郁藥在CHF患者中的安全性和有效性?？挂钟羲幦h(huán)類(TCA)：如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多慮50藥物選擇低劑量TCA能加強心肌收縮力，但治療量則抑制心肌收縮力。其毒性由強到弱依次是阿米替林、丙咪嗪、去甲替林和去甲丙咪臻。1可能因其毒性較輕．即使用于嚴重左心室損害者也不致引起充血性心力衰竭，但亦有多慮平和去甲替林惡化CHF的報道。2SSRI被認為對CHF伴抑郁、焦慮的最好選擇。但沒有證據(jù)證明某一種SSRI優(yōu)于另外一種。3,4（應注意P450酶的相互作用。）最簡單的方法是熟悉某一種藥。除西酞普蘭外，其他TCA/SSRI不能與華法令合用。1.TaylorCB．JPsychiatRes．1991,24[Suppl，2]：43-6.2.PinderRM.IntRevPsychiatry，1990．2：21-3.

3.MannJJ,etal.NewEnglJMed,2005,353,1819-34.4.KroenkeK,etal.JAMA,2001,286:2974-55.藥物選擇低劑量TCA能加強心肌收縮力，但治療量則抑制心肌收51藥物選擇對不能耐受SSRI的性功能障礙或準備戒煙的患者，可選擇丁氨苯丙酮。1,2丁氨苯丙酮可引起血壓輕度升高。3文拉法新、度洛西汀對抑郁、焦慮均有效。文拉法新會引起血壓升高和性功能障礙。度洛西汀使血壓輕度升高，近期有心肌梗死或不穩(wěn)定性冠心病史的患者應慎用。4與華法令不能合用。慎與Ic類藥物合用。米氮平對CHF是安全有效的，但引起體重增加，與可樂定聯(lián)用引起高血壓危象。51.HurtRD,etal.NewEnglJMed,1997,337:1195-1202.2.JorenbyDE,etal.NewEnglJMed,1999,340:685-91.3.RooseSP,etal.AmJPsychiatry,1991,148:512-16.

4.DetkeMJ,etal.ClinPsychiatry，2O02，63：308-13．5.Abo-zenaRA,etal.Pharmacotherapy,2000,20:476-8.藥物選擇對不能耐受SSRI的性功能障礙或準備戒煙的患者，可選52左洛復?文拉法辛西酞普蘭左旋西酞普蘭帕羅西汀氟伏沙明氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4?????+++?++++++++?+++??????+++?????+++++?????+++?Noorminimaleffect(<20%)**+Mildeffect(20%-50%)**++Moderateeffect(50%-150%)**+++Substantialeffect(>150%)**抗抑郁藥對P450酶的影響

(摘自美國門診抑郁診治指南第二版第94頁*）*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner**該抗抑郁藥與經此CYP酶代謝的藥物合用時，增加后者血漿濃度水平的百分比％左洛復?1A22D62C9/102C193A3/4?????532002,288:701-9ZLF200503SLD04舍曲林治療急性心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)的重癥抑郁

——SADHART研究