胰島素抵抗和高血壓課件

胰島素抵抗和高血壓胰島素抵抗和高血壓12022/12/22胰島素抵抗與高血壓2高血壓是危害人類健康的常見疾病,是心腦血管疾病發(fā)生的常見危險因素,尤其在糖尿病和代謝X綜合征中表現(xiàn)更為突出高血壓患者較之一般的人群有更為多見的糖代謝紊亂。高血壓可加重血管病變,而腎血管損害又可加重高血壓和動脈粥樣硬化高血壓的發(fā)生率在糖耐量低減和糖尿病患者中遠(yuǎn)高于糖耐量正常者,它們之間共同的病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓2高血壓是危害人類22022/12/22胰島素抵抗與高血壓3在各年齡組高血壓的發(fā)生較多見于糖尿病患者，并且女性多見新診斷的2型糖尿病患者中高血壓的發(fā)生率占50%，而在非糖尿病人群中占30%，糖尿病家屬中的非糖尿病親屬成員發(fā)生高血壓者相對較多臨床上也有糖尿病發(fā)生前有較長時間高血壓存在的現(xiàn)象，已發(fā)現(xiàn)年輕非肥胖已有高血壓傾向者，隨年齡增長依然保持高血壓傾向并有高血糖發(fā)生的可能說明高血壓與糖耐量低減或糖尿病之間是有一定的內(nèi)在聯(lián)系胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓3在各年齡組高血壓32022/12/22胰島素抵抗與高血壓41型糖尿病高血壓的發(fā)生

1型糖尿病的發(fā)生與胰島素絕對缺乏有關(guān)，有較高的糖尿病腎病發(fā)生率，約為30%~40%，且可伴有高血壓。甚至在微量白蛋白尿期就有高血壓的發(fā)生，而高血壓又可加速腎病的發(fā)展和終末期腎衰的發(fā)生

降壓治療，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用而緩解或延緩腎病的發(fā)展胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓41型糖尿病高血壓的發(fā)42022/12/22胰島素抵抗與高血壓52型糖尿病高血壓的發(fā)生2型糖尿病的發(fā)生除與胰島素分泌缺乏有關(guān)，尚與長期胰島素抵抗，血中葡萄糖清除減少或肝臟葡萄糖產(chǎn)生過多有關(guān)

盡管高血壓可加重腎病，但2型糖尿病腎病發(fā)生相對較少，約為5%~10%

使血壓升高的原因有：餐后和/或空腹高血糖、血脂和脂蛋白代謝異常、離子通道異常、高胰島素血癥、血液流變學(xué)，血液動力學(xué)改變胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓52型糖尿病高血壓的發(fā)52022/12/22胰島素抵抗與高血壓6

由此得出結(jié)論：盡管1型與2型糖尿病在高血壓的發(fā)病機(jī)制上不完全一致，但是高血壓有關(guān)心血管危險因素所致的后果，如微血管病變、大血管病變和心腦血管事件而致殘、致死是相同的，只是程度與范圍不同而已胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓6由此得出結(jié)論：盡62022/12/22胰島素抵抗與高血壓7糖尿病-肥胖-高血壓肥胖是糖尿病和高血壓的危險因素肥胖者血壓高于非肥胖者，即使沒有其他心血管因素存在正常人體重每增加1公斤，血壓可升高mmHg。心排量增加可使血壓增高，尤其收縮壓脂肪分布異常（腹型肥胖）影響血壓，因內(nèi)臟脂肪增多,游離脂肪酸釋放增加,使肝臟胰島素釋放減少,出現(xiàn)高胰島素血癥,促發(fā)高血壓發(fā)生胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓7糖尿病-肥胖-高血壓72022/12/22胰島素抵抗與高血壓8原發(fā)性高血壓不僅與交感神經(jīng)-兒茶酚胺、腎素-血管緊張素-醛固酮有關(guān)，而且可有高胰島素血癥，故目前認(rèn)為高血壓是一種內(nèi)分泌疾病。可見于非肥胖、非糖尿病人群高胰島素血癥意味著胰島素抵抗的存在，血壓的升高與空腹胰島素水平成正相關(guān)，而與年齡、肥胖、和空腹血糖濃度之間可不相關(guān)原發(fā)性高血壓是一種內(nèi)分泌疾病胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓8原發(fā)性高血壓不僅82022/12/22胰島素抵抗與高血壓9胰島素抵抗和高胰島素血癥可有家族性聚集趨勢，在家族性血脂異常伴有高血壓的家族中，患有高血壓父母的子女在沒有高血壓發(fā)生之前已有高胰島素血癥的存在。而當(dāng)發(fā)生高血壓后，血漿胰島素升高更為明顯，說明其與遺傳和高血壓發(fā)病有一定的關(guān)系體型偏瘦的高血壓患者可有胰島素抵抗，胰島素敏感性可下降20%~40%，血壓水平與胰島素敏感性之間呈負(fù)相關(guān)，而且24小時血壓水平與胰島素敏感性之間關(guān)系更為密切胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓9胰島素抵抗和高胰92022/12/22胰島素抵抗與高血壓102型糖尿病患者可有胰島素抵抗，合并高血壓者胰島素抵抗更加明顯紅細(xì)胞鈉/鋰（鈉/氫）逆向轉(zhuǎn)運增高者，胰島素抵抗也明顯，高胰島素血癥也較為顯著。微量白蛋白尿陽性者有胰島素敏感性下降以上論點說明：原發(fā)性高血壓患者的胰島素抵抗并非后天性而與遺傳原發(fā)性缺陷有關(guān)，抗高血壓藥物治療可以降壓，但是否能糾正胰島素抵抗尚不清楚胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓102型糖尿病患者102022/12/22胰島素抵抗與高血壓11糖尿病伴發(fā)高血壓的發(fā)病機(jī)制糖尿病患者較多發(fā)生高血壓，高血壓可伴有胰島素抵抗（胰島素敏感性下降）和高胰島素血癥糖尿病、高血壓、胰島素抵抗（代償性高胰島素血癥）之間的關(guān)系是既相互聯(lián)系，又各自獨立存在高血糖、高血壓和高胰島素血癥可相互影響而加速血管病變的發(fā)生和發(fā)展胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓11糖尿病伴發(fā)高血壓的112022/12/22胰島素抵抗與高血壓12高血壓與胰島素抵抗均有家族遺傳性，采用轉(zhuǎn)基因動物證明高血壓與胰島素抵抗兩者之間有共同的基因決定簇（commongeneticdeterminants);敲除（剔除）葡萄糖轉(zhuǎn)運體4基因或胰島素受體底物基因的動物可表現(xiàn)高血壓和胰島素抵抗在人體中糖原合成酶基因多態(tài)性可表現(xiàn)高血壓和糖尿病說明：他們之間有共同的遺傳基礎(chǔ)，但也不能除外后天環(huán)境多種因素的附加和協(xié)同作用胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓12高血壓與胰島素122022/12/22胰島素抵抗與高血壓13一、胰島素的血管作用骨骼肌是身體內(nèi)血管最為豐富，代謝最積極的組織，也是產(chǎn)生胰島素抵抗的主要組織。骨骼肌富含細(xì)小動脈，是產(chǎn)生周圍血管阻力的主要部位提示血管阻力與胰島素抵抗兩者之間有一定的聯(lián)系。胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓13一、胰島素的血管作132022/12/22胰島素抵抗與高血壓14

胰島素可促進(jìn)肌肉攝取葡萄糖，并增加肌組織血流量，促進(jìn)糖、脂質(zhì)和蛋白代謝正常進(jìn)行胰島素對心血管的作用主要通過興奮交感神經(jīng)活動和左旋精氨酸-NO途徑，影響血管收縮和舒張功能，從而影響血液供應(yīng)和代謝。正常情況時胰島素的作用胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓14胰島素可促142022/12/22胰島素抵抗與高血壓15

身體消瘦血糖正常者，胰島素可增加骨骼肌血流量，降低血管阻力，與NO合成酶增加NO合成有關(guān)

應(yīng)用L-NMMA抑制NO合成酶，減少NO生成，可消除胰島素誘導(dǎo)的血管舒張作用。胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓15身體消瘦血糖152022/12/22胰島素抵抗與高血壓16血管結(jié)構(gòu)改變?nèi)绻鼙?管腔比值升高，可限制激素和營養(yǎng)性底物供給靶細(xì)胞（肌細(xì)胞）而有胰島素和葡萄糖量相對較少。減肥、減重和運動可使肌纖維成分轉(zhuǎn)向葡萄糖氧化產(chǎn)能，改善胰島素敏感性并降低血壓。胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓16血管結(jié)構(gòu)改變?nèi)绻鼙?62022/12/22胰島素抵抗與高血壓17胰島素滴注可使血壓升高，機(jī)制：通過壓力感受器反射性機(jī)制而興奮交感神經(jīng)通過血腦屏障影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如下丘腦內(nèi)側(cè)胰島素受體而興奮交感神經(jīng)活性

胰島素滴注對血壓的影響胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓17胰島素滴注可使血壓172022/12/22胰島素抵抗與高血壓18胰島素滴注對血壓的影響隨胰島素靜脈滴注量逐漸增加，可見骨骼肌血流量進(jìn)行性增加，與劑量和時間相關(guān)。雖然血漿胰島素水平增加，但并不升高血壓，乃因心排量增加，外周血管阻力降低的原故胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓18胰島素滴注對血壓的182022/12/22胰島素抵抗與高血壓19胰島素可改變血管對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性，主要通過促使血管平滑肌細(xì)胞的鈣泵和鈣外流，以及鈉鉀泵的鉀內(nèi)流，使細(xì)胞膜超極化和血管舒張胰島素可削弱血管緊張素II，去甲腎上腺素和血清素（5羥色胺）的血管收縮反應(yīng)胰島素可加強(qiáng)異丙腎上腺素的血管舒張反應(yīng)和內(nèi)皮依賴性血管舒張劑乙酰膽堿的作用，但不改變非內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑硝普鈉的作用。胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓19胰島素可改變血管對192022/12/22胰島素抵抗與高血壓20由此可見：胰島素可通過中樞神經(jīng)而興奮交感神經(jīng)和兒茶酚胺（去甲腎上腺素）使血管收縮，血壓升高胰島素也可通過NO-cGMP途徑而使血管擴(kuò)張，增加骨骼肌血流量而使血壓不升高胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓20由此可見：胰島素抵202022/12/22胰島素抵抗與高血壓21短期高胰島素血癥并攝取碳水化合物后可興奮交感神經(jīng)活動，血漿兒茶酚胺增高，選擇性影響骨骼肌動作電位胰島素促進(jìn)攝食增加是通過中樞神經(jīng)CRH和NPY釋放而影響心血管系統(tǒng)，而地塞米松可阻滯其興奮交感神經(jīng)的作用，可能系抑制胰島素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或改變中樞神經(jīng)肽的釋放

短期高胰島素血癥所產(chǎn)生的影響胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓21短期高胰島素血212022/12/22胰島素抵抗與高血壓22長期高胰島素血癥所產(chǎn)生的影響長期高胰島素血癥肥胖者的交感神經(jīng)已處于高度興奮狀態(tài)，額外給予胰島素可使鈉潴留增加，使血壓增高胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓22長期高胰島素血癥所222022/12/22胰島素抵抗與高血壓23具有胰島素抵抗的肥胖患者胰島素的擴(kuò)血管作用發(fā)生障礙，機(jī)制不明胰島素促肌肉血流量的作用減退，可能與內(nèi)皮功能異常，內(nèi)皮依賴性擴(kuò)血管作用減弱有關(guān)胰島素不能加強(qiáng)乙酰膽堿（methacholine)

的血管舒張作用游離脂肪酸增多可抑制內(nèi)皮的NO合成酶而減少NO生成胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓23具有胰島素抵抗的肥232022/12/22胰島素抵抗與高血壓24交感神經(jīng)活動增強(qiáng)可通過興奮磷脂酰肌醇途徑，增加細(xì)胞內(nèi)離子鈣濃度而影響血管平滑肌細(xì)胞張力和收縮力胰島素還可刺激內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮素-1基因表達(dá)和合成胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓24交感神經(jīng)活動增強(qiáng)242022/12/22胰島素抵抗與高血壓25原發(fā)性高血壓伴胰島素抵抗者胰島素并不能使血管擴(kuò)張增強(qiáng)，相反可降低。顯然與α-腎上腺能縮血管作用增強(qiáng)，和/或內(nèi)皮功能異常有關(guān)2型糖尿病患者可有交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，骨骼肌血流量減少或正常，血壓增高，說明胰島素作用未能充分發(fā)揮因此，高胰島素血癥為高血壓、冠心病獨立危險因素和預(yù)測指標(biāo)胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓25原發(fā)性高血壓伴胰島252022/12/22胰島素抵抗與高血壓26二、胰島素對交感神經(jīng)的病理生理作用交感神經(jīng)活動過度可使全身血管阻力增高，心排量增加，血壓升高，主要是通過α-腎上腺能作用和刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)在鹽敏感的Dahl大鼠，慢性高胰島素血癥可使交感神經(jīng)興奮而使血壓升高，提示遺傳因素決定交感神經(jīng)活動狀態(tài)。但在Pima印第安人雖然有高度胰島素抵抗和高胰島素血癥，卻無交感神經(jīng)興奮和高血壓的增多胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓26二、胰島素對交感神262022/12/22胰島素抵抗與高血壓27肥胖伴胰島素抵抗和高胰島素血癥者可有交感神經(jīng)興奮游離脂肪酸增多也興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血壓升高瘦素增高也可興奮交感神經(jīng)而使血壓增高結(jié)論：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)可改變胰島素在糖代謝中的作用，可減低胰島素所致葡萄糖攝取達(dá)15~25%。血液灌流和底物供應(yīng)減少胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓27肥胖伴胰島素抵272022/12/22胰島素抵抗與高血壓28-腎上腺素能阻滯劑可直接提高胰島素敏感性，或間接通過增加血流灌流量而提高高血壓病人的胰島素敏感性，增加氧化型1型肌纖維對胰島素的敏感性，充分利用葡萄糖并降低血壓。胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓28-腎上腺素能阻滯282022/12/22胰島素抵抗與高血壓29三、胰島素與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的關(guān)系原發(fā)性醛固酮增多癥主要表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、高血鈉、糖耐量減低等，但腎素水平降低胰島素具有調(diào)節(jié)鉀代謝作用，靜脈滴注胰島素可使血糖正常，而血鉀濃度降低，此乃通過刺激Na+-K+-ATP酶使細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)所致。尿鉀排出可減少70%鉀平衡-RAAS-胰島素胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓29三、胰島素與腎素-292022/12/22胰島素抵抗與高血壓30血容量減少可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，醛固酮增多可加強(qiáng)胰島素所引起的低血鉀低血鉀可干擾葡萄糖引起的胰島素分泌反應(yīng)，降低糖耐量高血糖可對抗胰島素所致低血鉀反應(yīng)可能與細(xì)胞外液高張狀態(tài)有關(guān)。細(xì)胞外液容量增加，細(xì)胞內(nèi)失水，細(xì)胞內(nèi)鉀濃度增加，而有鉀外流，緩解的鉀血癥胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓30血容量減少可激302022/12/22胰島素抵抗與高血壓312型糖尿病肥胖者總體鉀可減少15%，減輕體重后可使肌細(xì)胞鉀濃度升高，從而改善糖耐量應(yīng)重視高血壓與血鉀濃度之間的反比關(guān)系和尿鈉/尿鉀比值的變化，將高血壓與RAAS通過胰島素作用而聯(lián)系在一起胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓312型糖尿病肥胖312022/12/22胰島素抵抗與高血壓32鈉平衡-RAAS-胰島素低鈉血癥及有效血容量減少可興奮RAAS，醛固酮增高使鈉潴留，擴(kuò)張血容量升高血壓高胰島素血癥而血糖正常者可有尿鈉排出減少，胰島素作用在遠(yuǎn)端腎小管促進(jìn)鈉重吸收，減少尿鈉排出，靜脈回流及心排量增加，收縮壓升高，又通過壓力感受器而使尿鈉排出增加，維持血壓的穩(wěn)定糖尿病患者可有體鈉總量增加，葡萄糖與鈉在轉(zhuǎn)運上相平行，存在共轉(zhuǎn)運過程，在鹽敏感的個體易發(fā)生高血壓，高血糖者易發(fā)生高血壓胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓32鈉平衡-RAAS-322022/12/22胰島素抵抗與高血壓33四、鈣與胰島素抵抗糖尿病、肥胖和高血壓均可有細(xì)胞內(nèi)離子鈣濃度增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子增高可致血管反應(yīng)性增強(qiáng)，而胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運下降，細(xì)胞內(nèi)酸堿度升高，血壓升高，并與糖負(fù)荷后胰島素反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞偏堿可致血管平滑肌細(xì)胞肥大，血管壁中膜增厚，周圍血管阻力增加胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓33四、鈣與胰島332022/12/22胰島素抵抗與高血壓34鈣離子通過Ca2+-H+交換體（又名鈣泵或Ca2+-ATP酶）與細(xì)胞膜Na+-H+反轉(zhuǎn)運體結(jié)合而使后者清除細(xì)胞內(nèi)氫質(zhì)子（H+），Ca2+-H+交換減少而Na+-H+交換增加，對血管加壓物反應(yīng)增加，引起血管收縮胰島素抵抗者胰島素不能使血小板Ca2+濃度降低，不能阻止血小板聚集，也為動脈粥樣硬化形成創(chuàng)造條件胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓34鈣離子通過Ca342022/12/22胰島素抵抗與高血壓35高血壓與糖尿病積極控制高血壓對糖尿病極為有利，可明顯減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率與死亡率，減少靶器官的損害，尤其是心腦梗死、視網(wǎng)膜及腎臟病變。1型糖尿病高血壓與腎臟病變關(guān)系密切，與病程有關(guān)2型糖尿病患者發(fā)生高血壓的主要因素涉及肥胖、高胰島素血癥、胰島素抵抗、交感神經(jīng)活性、鈉潴留、兒茶酚胺、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、心房利尿鈉肽、腎病、腎動脈狹窄、動脈粥樣硬化、瘦素等胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓35高血壓與糖352022/12/22胰島素抵抗與高血壓36糖尿病伴高血壓發(fā)病的有關(guān)因素

2型糖尿病肥胖神經(jīng)因素高胰島素血癥交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)心房利鈉肽鈉潴留兒茶酚胺增多？腎動脈狹窄血管反應(yīng)性增強(qiáng)基因“原發(fā)性”糖尿病腎病鈉潴留血管緊張素Ⅱ1型糖尿病腎素-血管緊張素系統(tǒng)活躍

高血壓

胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓36糖尿病伴高血壓發(fā)病362022/12/22胰島素抵抗與高血壓37高胰島素血癥致高血壓的機(jī)制

周圍組織葡萄糖提供減少胰島素依賴性胰島素依賴性血管擴(kuò)張障礙葡萄糖攝取減少

血管壁張力血管壁脂質(zhì)內(nèi)皮素血管平滑平滑肌腹型鈉潴留增加沉積增加增加肌增生[Ca2+]I增加肥胖增加周圍阻力增加

血管順應(yīng)性降低血管收縮血管內(nèi)膜血管壁血容量內(nèi)皮功能異常增強(qiáng)中膜增厚張力增加增加

胰島素抵抗胰島素分泌增加高血壓胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓37高胰島素血癥致高血372022/12/22胰島素抵抗與高血壓38糖尿病合并高血壓的治療◆應(yīng)兼顧兩者，格外重視藥物治療的特殊問題◆降壓目標(biāo)：血壓降到〈130/85mmHg，已有腎病表現(xiàn)的病人當(dāng)尿蛋白為0.25-1g/d,理想的血壓為〈130/80mmHg；尿蛋白〉1g/d,理想的血壓為〈125/75mmHg◆不臥床血壓監(jiān)測（ABPM）對評估高血壓嚴(yán)重程度和藥物治療效果有一定幫助◆積極控制高血壓可降低腦卒中、心衰和終末期腎衰的危險性胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓38糖尿病合并高血壓的382022/12/22胰島素抵抗與高血壓39糖尿病患者降壓藥物的選用原則★在降壓的同時考慮患者有否心血管病危險因素、臨床心血管病及靶器官損害等情況，還須認(rèn)真考慮選擇對血糖、血脂及糖尿病并發(fā)癥負(fù)面影響比較小的藥物★首選ACEI、ARBs、CCB，需要時加用小劑量利尿劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑★CCB最好選用非雙氫吡啶類，因為無反射性交感激活作用★提倡1天1次的長效制劑，使降壓作用比較持續(xù)、平穩(wěn)胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓39糖尿病患者降壓藥物392022/12/22胰島素抵抗與高血壓40血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）優(yōu)勢：◆通過抑制ATⅡ的生成，阻斷RAS達(dá)到降低循環(huán)血壓的目的◆能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能◆改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性◆對糖、脂肪等代謝無不良影響，不會導(dǎo)致鈉潴留，若與噻嗪類利尿劑合用，作用更為明顯胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓40血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑402022/12/22胰島素抵抗與高血壓41◆延緩糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展，保存腎功能，能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，穩(wěn)定腎小球濾過率，減少蛋白尿，消除微量白蛋白尿，其主要作用在改變腎小球內(nèi)毛細(xì)血管靜水壓，使小球內(nèi)壓降低，抑制ATⅡ作用于出球小動脈使其舒張，其作用可獨立于全身降壓作用目前所用的制劑：卡托普利、苯那普利、依那普利、福辛普利、賴諾普利、瑞米普利、培朵普利、Trandolapril胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓41◆延緩糖尿病腎病412022/12/22胰島素抵抗與高血壓42使用注意事項：◆服藥期間宜低鈉飲食,偶爾會有高血鉀，應(yīng)注意◆忌用于雙側(cè)腎動脈狹窄者和終末期腎衰，防止高血鉀，尤其老年人有嚴(yán)重腎小球濾過率降低，低腎素-低醛固酮血癥者。有腎功能損害的患者應(yīng)選用雙通道排泄的ACEI◆有些患者可出現(xiàn)刺激性咳嗽，有的因此而停藥胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓42使用注意事項：胰島422022/12/22胰島素抵抗與高血壓43評價：基于以上原因，ACEI對于糖尿病高血壓及糖尿病腎病患者應(yīng)作為首選，即使無高血壓的糖尿病患者也應(yīng)服用小劑量ACEI，使血壓適度下降或不下降，均可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓43評價：基于以上原因432022/12/22胰島素抵抗與高血壓44血管緊張素受體阻滯劑（ARBs)◆作用與ACEI相同，不引起干咳。與利尿劑合用可加強(qiáng)降壓效果，減少心衰、腎衰和蛋白尿，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚◆ARBs拮抗ATII受體較ACEI對RAS的阻斷作用更為直接。其在AT1受體水平阻斷ATII和受體偶聯(lián)，同時加強(qiáng)了AT2受體作用。此類藥對RAS的酶解過程無直接的干擾作用胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓44血管緊張素受體阻滯442022/12/22胰島素抵抗與高血壓45◆與ACEI不同的是，ARBs并不影響ATII的產(chǎn)生和緩激肽的代謝，這種靶向明確的作用機(jī)制是其耐受性極好的原因◆AT1受體阻滯劑有：氯沙坦、依貝沙坦、纈沙坦◆在實際治療效果中尚不能認(rèn)為ARBs已超過ACEI胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓45◆與ACEI不同的452022/12/22胰島素抵抗與高血壓46鈣通道拮抗劑（CCBs）偏向于應(yīng)用非雙氫類吡啶鈣拮抗劑,而且以長效鈣拮抗劑為好氨氯地平、地爾硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、長效硝苯地平、維拉帕米等胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓46鈣通道拮抗劑（CC462022/12/22胰島素抵抗與高血壓47適用于高血壓、心絞痛、心律失常，降低周圍血管阻力，減少腦卒中和所有心血管事件，可保護(hù)腎功能，減少蛋白尿，適用于糖尿病腎病?？蓡为氂?，也可與ACEI合用以穩(wěn)定腎功能副作用：頭痛、面頰潮紅，下肢浮腫胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓47適用于高血壓、472022/12/22胰島素抵抗與高血壓48糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性體現(xiàn)●更有利于改善血管內(nèi)皮功能●減少內(nèi)皮素-1合成和分泌，并抑制其縮血管作用●可發(fā)揮更強(qiáng)的抗動脈粥樣硬化作用●第三代CCB具有一定的改善胰島素敏感性，減少胰島素抵抗的作用，而ACEI可增加胰島素敏感性，合用后有利于血糖的控制●在降低尿蛋白方面明顯優(yōu)于分別單用，更有利于對腎功能的保護(hù)●ACEI有擴(kuò)張靜脈作用，可抵消CCB擴(kuò)張動脈所致回流受阻，減輕踝部水腫胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓48糖尿病患者ACEI482022/12/22胰島素抵抗與高血壓49腎上腺素能阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin選擇性阻斷突觸后腎上腺能受體，使血管擴(kuò)張，降低外周阻力第一劑宜在睡前服，以防直立性低血壓，眩暈這類藥可以提高胰島素敏感性，對防治高血糖有利，還可降低總膽固醇和提高高密度脂蛋白膽固醇胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓49腎上腺素能阻滯劑492022/12/22胰島素抵抗與高血壓50利尿劑噻嗪類利尿劑具有降低腦卒中、心血管事件、改善腎內(nèi)血流動力學(xué)、延緩糖尿病腎病的發(fā)展，減輕蛋白尿長期利尿劑可減低血容量、降低糖耐量，升高總膽固醇和甘油三酯、尿酸水平大劑量噻嗪類利尿劑可引起低血鉀、低血鎂、室性心律紊亂和猝死胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓50利尿劑噻502022/12/22胰島素抵抗與高血壓51小劑量噻嗪類利尿劑對代謝無害，不會引起不良反應(yīng)，并非糖尿病合并高血壓的禁忌藥，它可與其它藥物合用，起到協(xié)同降壓作用吲達(dá)帕胺不影響代謝，為有效利尿降壓藥，適合于糖尿病胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓51小劑量噻嗪類利512022/12/22胰島素抵抗與高血壓52腎上腺能阻滯劑糖尿病患者可有2支、3支冠狀動脈硬化狹窄、甚至因斑塊破裂急性血管阻塞而發(fā)生心肌梗塞，也有因慢性缺血性心臟病而喪失勞動力，心絞痛（穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性），對于這類患者應(yīng)用腎上腺能阻滯劑，即可降壓，又可改善缺血性心臟損害腎上腺能阻滯劑雖然可抑制胰島素分泌，使糖耐量減退，并可掩蓋低血糖癥狀（心悸，心動過速、震顫、出汗等），但在權(quán)衡利弊時，可以考慮應(yīng)用腎上腺能阻滯劑，尤其選用心臟選擇性腎上腺能阻滯劑，并與抗糖尿病藥合并使用，兼顧糖尿病和高血壓兩者，尤其伴有心絞痛患者，但忌用于間歇性跛行的患者胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓52腎上腺能阻滯劑522022/12/22胰島素抵抗與高血壓53糖尿病患者抗高血壓藥的作用

噻嗪β阻α阻鈣拮ACEIARB

利尿劑滯劑滯劑抗劑血糖↑↑

血脂↑

↑電解質(zhì)有改變

胰島素抵抗↑

↑并發(fā)癥心血管++不清++不清微血管不清+不清不清+不清陽萎－－

胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓53糖尿病患者抗高血壓532022/12/22胰島素抵抗與高血壓54

以上各類藥均適用于糖尿病與高血壓，為提高療效，減少副作用和藥物間的相互作用，保障治療的安全性，減少和防治心腦腎和周圍血管的病變，包括大血管和微血管病變的發(fā)生，聯(lián)合用藥是合理的，安全的，也是有效的。關(guān)鍵是降壓達(dá)標(biāo)在≤130/80mmHg胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓54以上各類藥542022/12/22胰島素抵抗與高血壓55ACEI和CCB治療糖尿病高血壓的比較是一個前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲終點的臨床試驗。研究結(jié)果首次發(fā)表于1997年11月的AHA年會上。380名高血壓伴糖尿病男女患者入選年隨訪入選標(biāo)準(zhǔn)：NIDDM：空腹血糖（未治療）>140mg/dL，不依賴胰島素高血壓：至少連續(xù)三次SBP>140mmHg或DBP>90mmHg；或任何兩次連續(xù)或不連續(xù)SBP>160mmHg或DBP>95mmHg；Fosinopril20mg早晨Odn=189氨氯地平10mg晚上Odn=191試驗設(shè)計胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓55ACEI和CCB治552022/12/22胰島素抵抗與高血壓56ACEI和CCB治療糖尿病高血壓的比較結(jié)果：控制血壓并非唯一目的ACEI、氨氯地平都顯著降低SBP和DBP，后者SBP下降幅度甚至大于前者舒張壓收縮壓**與ACEI比較服用氨氯地平在晚上，而ACEI則在早晨測量血壓時間（上午）可能更接近氨氯地平的峰作用而接近ACEI的谷作用氨氯地平相對劑量大于ACEI胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓56ACEI和CCB治562022/12/22胰島素抵抗與高血壓57ACEI和CCB治療糖尿病高血壓的比較結(jié)果：ACEI顯著降低心血管事件發(fā)生危險達(dá)51％ACEI組的患者發(fā)生中風(fēng)、急性心肌梗塞和需住院的心絞痛的危險性顯著低于氨氯地平組氨氯地平ACEI51危險降低結(jié)論1：治療糖尿病高血壓患者，ACEI比其它降壓藥更有效糖尿病患者易發(fā)生血管事件，是和纖溶的原激活物-I（PAI-1）增加有關(guān)，ACEI抑制PAI-1表達(dá)，從而促進(jìn)纖溶發(fā)生胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓57ACEI和CCB治572022/12/22胰島素抵抗與高血壓58ACEI和CCB治療糖尿病高血壓的比較是一個前瞻性、隨機(jī)、雙盲的試驗。研究結(jié)果發(fā)表于1998年5月《TheNewEnglandJournalofMedicine》上。470名高血壓伴糖尿病男女患者入選5年隨訪入選標(biāo)準(zhǔn)：NIDDM舒張壓>90mmHgNisoldipine10-60mg/dn=225Enalapril5-40mg/dn=235試驗設(shè)計ABCD--AppropriateBloodPressureControlinDiabetes胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓58ACEI和CCB治582022/12/22胰島素抵抗與高血壓59ACEI和CCB治療糖尿病高血壓的比較ABCD結(jié)果：ACEI組與CCB組降壓療效相當(dāng)病人數(shù)233178199176166137胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓59ACEI和CCB治592022/12/22胰島素抵抗與高血壓60結(jié)果致命或非致命性心梗非致命性心梗腦血管意外充血性心衰心血管原因所致死亡任何原因所致死亡252211610175.5(2.1-14.6)4.8(1.8-12.8)1.6(0.6-4.2)1.2(0.4-4.0)2.0(0.7-6.1)1.3(0.6-2,8)7.0(2.3-21.4)5.9(1.9-18.2)2.2(0.7-7.1)1.3(0.3-5.9)1.4(0.4-5.1)1.0(0.4-2.3)CCBN=235ACEIN=235危險度（95%可信區(qū)間）ACEI和CCB治療糖尿病高血壓的比較ABCD結(jié)果：ACEI組心血管事件發(fā)生率明顯低于CCB組校正的危險度（95%可信區(qū)間）55755胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓60結(jié)果致命或非致602022/12/22胰島素抵抗與高血壓61并發(fā)癥自主神經(jīng)病變血糖、血脂控制不好冠心病末梢血管病陽痿有并發(fā)癥糖尿病人降壓藥物的選擇選藥ACE抑制劑鈣拮抗劑可樂寧ACE抑制劑鈣拮抗劑可樂寧、甲基多巴哌唑嗪ACE抑制劑阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑鈣拮抗劑可樂寧、甲基多巴哌唑嗪ACE抑制劑鈣拮抗劑可樂寧哌唑嗪甲基多巴哌唑嗪阻滯劑利尿劑阻滯劑腎上腺能抑制劑慎用胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓61并發(fā)癥自主神經(jīng)612022/12/22胰島素抵抗與高血壓62藥物利尿劑排鉀類保鉀類阻滯劑非選擇性

心臟選擇性鈣拮抗劑（骨痛定、甲骨痛定、心痛定、氯卓阿）血管擴(kuò)張劑（苯選）受體阻滯劑（唑）作用中樞神經(jīng)類（甲基多巴）ACE抑制劑（甲基內(nèi)）降壓藥對糖尿病不良影響糖代謝惡化其它不良反應(yīng)＋＋＋＋＋＋＋＋＋？（－）（－）（－）高脂、高鈣、高尿酸和低鉀血癥腎前性BUN、誘發(fā)高滲氏迷、高血鉀低血糖時延緩血糖恢復(fù)，引起高血壓反應(yīng)，高血脂，低HDL－C血脂？末梢血管？大劑量時不良反應(yīng)同上心動過速，誘發(fā)心絞痛位置性低血壓，昏厥加重糖尿病自主神經(jīng)病變，陽瘺，水腫，腹脹，腹瀉，肝功受損皮疹，發(fā)燒，嗜中性粒細(xì)胞減少胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓62藥物利尿劑622022/12/22胰島素抵抗與高血壓63洛汀新?為糖尿病患者帶來更多益處洛汀新?有效降低高血壓洛汀新?可改善II型糖尿病患者的胰島素抵抗，提高胰島素敏感性洛汀新?有益于血脂代謝洛汀新?減少24小時尿蛋白排泄量洛汀新?能明顯延緩糖尿病腎病的進(jìn)展胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓63洛汀新?為糖尿病患63胰島素抵抗和高血壓胰島素抵抗和高血壓642022/12/22胰島素抵抗與高血壓65高血壓是危害人類健康的常見疾病,是心腦血管疾病發(fā)生的常見危險因素,尤其在糖尿病和代謝X綜合征中表現(xiàn)更為突出高血壓患者較之一般的人群有更為多見的糖代謝紊亂。高血壓可加重血管病變,而腎血管損害又可加重高血壓和動脈粥樣硬化高血壓的發(fā)生率在糖耐量低減和糖尿病患者中遠(yuǎn)高于糖耐量正常者,它們之間共同的病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓2高血壓是危害人類652022/12/22胰島素抵抗與高血壓66在各年齡組高血壓的發(fā)生較多見于糖尿病患者，并且女性多見新診斷的2型糖尿病患者中高血壓的發(fā)生率占50%，而在非糖尿病人群中占30%，糖尿病家屬中的非糖尿病親屬成員發(fā)生高血壓者相對較多臨床上也有糖尿病發(fā)生前有較長時間高血壓存在的現(xiàn)象，已發(fā)現(xiàn)年輕非肥胖已有高血壓傾向者，隨年齡增長依然保持高血壓傾向并有高血糖發(fā)生的可能說明高血壓與糖耐量低減或糖尿病之間是有一定的內(nèi)在聯(lián)系胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓3在各年齡組高血壓662022/12/22胰島素抵抗與高血壓671型糖尿病高血壓的發(fā)生

1型糖尿病的發(fā)生與胰島素絕對缺乏有關(guān)，有較高的糖尿病腎病發(fā)生率，約為30%~40%，且可伴有高血壓。甚至在微量白蛋白尿期就有高血壓的發(fā)生，而高血壓又可加速腎病的發(fā)展和終末期腎衰的發(fā)生

降壓治療，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用而緩解或延緩腎病的發(fā)展胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓41型糖尿病高血壓的發(fā)672022/12/22胰島素抵抗與高血壓682型糖尿病高血壓的發(fā)生2型糖尿病的發(fā)生除與胰島素分泌缺乏有關(guān)，尚與長期胰島素抵抗，血中葡萄糖清除減少或肝臟葡萄糖產(chǎn)生過多有關(guān)

盡管高血壓可加重腎病，但2型糖尿病腎病發(fā)生相對較少，約為5%~10%

使血壓升高的原因有：餐后和/或空腹高血糖、血脂和脂蛋白代謝異常、離子通道異常、高胰島素血癥、血液流變學(xué)，血液動力學(xué)改變胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓52型糖尿病高血壓的發(fā)682022/12/22胰島素抵抗與高血壓69

由此得出結(jié)論：盡管1型與2型糖尿病在高血壓的發(fā)病機(jī)制上不完全一致，但是高血壓有關(guān)心血管危險因素所致的后果，如微血管病變、大血管病變和心腦血管事件而致殘、致死是相同的，只是程度與范圍不同而已胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓6由此得出結(jié)論：盡692022/12/22胰島素抵抗與高血壓70糖尿病-肥胖-高血壓肥胖是糖尿病和高血壓的危險因素肥胖者血壓高于非肥胖者，即使沒有其他心血管因素存在正常人體重每增加1公斤，血壓可升高mmHg。心排量增加可使血壓增高，尤其收縮壓脂肪分布異常（腹型肥胖）影響血壓，因內(nèi)臟脂肪增多,游離脂肪酸釋放增加,使肝臟胰島素釋放減少,出現(xiàn)高胰島素血癥,促發(fā)高血壓發(fā)生胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓7糖尿病-肥胖-高血壓702022/12/22胰島素抵抗與高血壓71原發(fā)性高血壓不僅與交感神經(jīng)-兒茶酚胺、腎素-血管緊張素-醛固酮有關(guān)，而且可有高胰島素血癥，故目前認(rèn)為高血壓是一種內(nèi)分泌疾病?？梢娪诜欠逝帧⒎翘悄虿∪巳焊咭葝u素血癥意味著胰島素抵抗的存在，血壓的升高與空腹胰島素水平成正相關(guān)，而與年齡、肥胖、和空腹血糖濃度之間可不相關(guān)原發(fā)性高血壓是一種內(nèi)分泌疾病胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓8原發(fā)性高血壓不僅712022/12/22胰島素抵抗與高血壓72胰島素抵抗和高胰島素血癥可有家族性聚集趨勢，在家族性血脂異常伴有高血壓的家族中，患有高血壓父母的子女在沒有高血壓發(fā)生之前已有高胰島素血癥的存在。而當(dāng)發(fā)生高血壓后，血漿胰島素升高更為明顯，說明其與遺傳和高血壓發(fā)病有一定的關(guān)系體型偏瘦的高血壓患者可有胰島素抵抗，胰島素敏感性可下降20%~40%，血壓水平與胰島素敏感性之間呈負(fù)相關(guān)，而且24小時血壓水平與胰島素敏感性之間關(guān)系更為密切胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓9胰島素抵抗和高胰722022/12/22胰島素抵抗與高血壓732型糖尿病患者可有胰島素抵抗，合并高血壓者胰島素抵抗更加明顯紅細(xì)胞鈉/鋰（鈉/氫）逆向轉(zhuǎn)運增高者，胰島素抵抗也明顯，高胰島素血癥也較為顯著。微量白蛋白尿陽性者有胰島素敏感性下降以上論點說明：原發(fā)性高血壓患者的胰島素抵抗并非后天性而與遺傳原發(fā)性缺陷有關(guān)，抗高血壓藥物治療可以降壓，但是否能糾正胰島素抵抗尚不清楚胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓102型糖尿病患者732022/12/22胰島素抵抗與高血壓74糖尿病伴發(fā)高血壓的發(fā)病機(jī)制糖尿病患者較多發(fā)生高血壓，高血壓可伴有胰島素抵抗（胰島素敏感性下降）和高胰島素血癥糖尿病、高血壓、胰島素抵抗（代償性高胰島素血癥）之間的關(guān)系是既相互聯(lián)系，又各自獨立存在高血糖、高血壓和高胰島素血癥可相互影響而加速血管病變的發(fā)生和發(fā)展胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓11糖尿病伴發(fā)高血壓的742022/12/22胰島素抵抗與高血壓75高血壓與胰島素抵抗均有家族遺傳性，采用轉(zhuǎn)基因動物證明高血壓與胰島素抵抗兩者之間有共同的基因決定簇（commongeneticdeterminants);敲除（剔除）葡萄糖轉(zhuǎn)運體4基因或胰島素受體底物基因的動物可表現(xiàn)高血壓和胰島素抵抗在人體中糖原合成酶基因多態(tài)性可表現(xiàn)高血壓和糖尿病說明：他們之間有共同的遺傳基礎(chǔ)，但也不能除外后天環(huán)境多種因素的附加和協(xié)同作用胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓12高血壓與胰島素752022/12/22胰島素抵抗與高血壓76一、胰島素的血管作用骨骼肌是身體內(nèi)血管最為豐富，代謝最積極的組織，也是產(chǎn)生胰島素抵抗的主要組織。骨骼肌富含細(xì)小動脈，是產(chǎn)生周圍血管阻力的主要部位提示血管阻力與胰島素抵抗兩者之間有一定的聯(lián)系。胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓13一、胰島素的血管作762022/12/22胰島素抵抗與高血壓77

胰島素可促進(jìn)肌肉攝取葡萄糖，并增加肌組織血流量，促進(jìn)糖、脂質(zhì)和蛋白代謝正常進(jìn)行胰島素對心血管的作用主要通過興奮交感神經(jīng)活動和左旋精氨酸-NO途徑，影響血管收縮和舒張功能，從而影響血液供應(yīng)和代謝。正常情況時胰島素的作用胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓14胰島素可促772022/12/22胰島素抵抗與高血壓78

身體消瘦血糖正常者，胰島素可增加骨骼肌血流量，降低血管阻力，與NO合成酶增加NO合成有關(guān)

應(yīng)用L-NMMA抑制NO合成酶，減少NO生成，可消除胰島素誘導(dǎo)的血管舒張作用。胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓15身體消瘦血糖782022/12/22胰島素抵抗與高血壓79血管結(jié)構(gòu)改變?nèi)绻鼙?管腔比值升高，可限制激素和營養(yǎng)性底物供給靶細(xì)胞（肌細(xì)胞）而有胰島素和葡萄糖量相對較少。減肥、減重和運動可使肌纖維成分轉(zhuǎn)向葡萄糖氧化產(chǎn)能，改善胰島素敏感性并降低血壓。胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓16血管結(jié)構(gòu)改變?nèi)绻鼙?92022/12/22胰島素抵抗與高血壓80胰島素滴注可使血壓升高，機(jī)制：通過壓力感受器反射性機(jī)制而興奮交感神經(jīng)通過血腦屏障影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如下丘腦內(nèi)側(cè)胰島素受體而興奮交感神經(jīng)活性

胰島素滴注對血壓的影響胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓17胰島素滴注可使血壓802022/12/22胰島素抵抗與高血壓81胰島素滴注對血壓的影響隨胰島素靜脈滴注量逐漸增加，可見骨骼肌血流量進(jìn)行性增加，與劑量和時間相關(guān)。雖然血漿胰島素水平增加，但并不升高血壓，乃因心排量增加，外周血管阻力降低的原故胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓18胰島素滴注對血壓的812022/12/22胰島素抵抗與高血壓82胰島素可改變血管對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性，主要通過促使血管平滑肌細(xì)胞的鈣泵和鈣外流，以及鈉鉀泵的鉀內(nèi)流，使細(xì)胞膜超極化和血管舒張胰島素可削弱血管緊張素II，去甲腎上腺素和血清素（5羥色胺）的血管收縮反應(yīng)胰島素可加強(qiáng)異丙腎上腺素的血管舒張反應(yīng)和內(nèi)皮依賴性血管舒張劑乙酰膽堿的作用，但不改變非內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑硝普鈉的作用。胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓19胰島素可改變血管對822022/12/22胰島素抵抗與高血壓83由此可見：胰島素可通過中樞神經(jīng)而興奮交感神經(jīng)和兒茶酚胺（去甲腎上腺素）使血管收縮，血壓升高胰島素也可通過NO-cGMP途徑而使血管擴(kuò)張，增加骨骼肌血流量而使血壓不升高胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓20由此可見：胰島素抵832022/12/22胰島素抵抗與高血壓84短期高胰島素血癥并攝取碳水化合物后可興奮交感神經(jīng)活動，血漿兒茶酚胺增高，選擇性影響骨骼肌動作電位胰島素促進(jìn)攝食增加是通過中樞神經(jīng)CRH和NPY釋放而影響心血管系統(tǒng)，而地塞米松可阻滯其興奮交感神經(jīng)的作用，可能系抑制胰島素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或改變中樞神經(jīng)肽的釋放

短期高胰島素血癥所產(chǎn)生的影響胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓21短期高胰島素血842022/12/22胰島素抵抗與高血壓85長期高胰島素血癥所產(chǎn)生的影響長期高胰島素血癥肥胖者的交感神經(jīng)已處于高度興奮狀態(tài)，額外給予胰島素可使鈉潴留增加，使血壓增高胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓22長期高胰島素血癥所852022/12/22胰島素抵抗與高血壓86具有胰島素抵抗的肥胖患者胰島素的擴(kuò)血管作用發(fā)生障礙，機(jī)制不明胰島素促肌肉血流量的作用減退，可能與內(nèi)皮功能異常，內(nèi)皮依賴性擴(kuò)血管作用減弱有關(guān)胰島素不能加強(qiáng)乙酰膽堿（methacholine)

的血管舒張作用游離脂肪酸增多可抑制內(nèi)皮的NO合成酶而減少NO生成胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓23具有胰島素抵抗的肥862022/12/22胰島素抵抗與高血壓87交感神經(jīng)活動增強(qiáng)可通過興奮磷脂酰肌醇途徑，增加細(xì)胞內(nèi)離子鈣濃度而影響血管平滑肌細(xì)胞張力和收縮力胰島素還可刺激內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮素-1基因表達(dá)和合成胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓24交感神經(jīng)活動增強(qiáng)872022/12/22胰島素抵抗與高血壓88原發(fā)性高血壓伴胰島素抵抗者胰島素并不能使血管擴(kuò)張增強(qiáng)，相反可降低。顯然與α-腎上腺能縮血管作用增強(qiáng)，和/或內(nèi)皮功能異常有關(guān)2型糖尿病患者可有交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，骨骼肌血流量減少或正常，血壓增高，說明胰島素作用未能充分發(fā)揮因此，高胰島素血癥為高血壓、冠心病獨立危險因素和預(yù)測指標(biāo)胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓25原發(fā)性高血壓伴胰島882022/12/22胰島素抵抗與高血壓89二、胰島素對交感神經(jīng)的病理生理作用交感神經(jīng)活動過度可使全身血管阻力增高，心排量增加，血壓升高，主要是通過α-腎上腺能作用和刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)在鹽敏感的Dahl大鼠，慢性高胰島素血癥可使交感神經(jīng)興奮而使血壓升高，提示遺傳因素決定交感神經(jīng)活動狀態(tài)。但在Pima印第安人雖然有高度胰島素抵抗和高胰島素血癥，卻無交感神經(jīng)興奮和高血壓的增多胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓26二、胰島素對交感神892022/12/22胰島素抵抗與高血壓90肥胖伴胰島素抵抗和高胰島素血癥者可有交感神經(jīng)興奮游離脂肪酸增多也興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血壓升高瘦素增高也可興奮交感神經(jīng)而使血壓增高結(jié)論：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)可改變胰島素在糖代謝中的作用，可減低胰島素所致葡萄糖攝取達(dá)15~25%。血液灌流和底物供應(yīng)減少胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓27肥胖伴胰島素抵902022/12/22胰島素抵抗與高血壓91-腎上腺素能阻滯劑可直接提高胰島素敏感性，或間接通過增加血流灌流量而提高高血壓病人的胰島素敏感性，增加氧化型1型肌纖維對胰島素的敏感性，充分利用葡萄糖并降低血壓。胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓28-腎上腺素能阻滯912022/12/22胰島素抵抗與高血壓92三、胰島素與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的關(guān)系原發(fā)性醛固酮增多癥主要表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、高血鈉、糖耐量減低等，但腎素水平降低胰島素具有調(diào)節(jié)鉀代謝作用，靜脈滴注胰島素可使血糖正常，而血鉀濃度降低，此乃通過刺激Na+-K+-ATP酶使細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)所致。尿鉀排出可減少70%鉀平衡-RAAS-胰島素胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓29三、胰島素與腎素-922022/12/22胰島素抵抗與高血壓93血容量減少可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，醛固酮增多可加強(qiáng)胰島素所引起的低血鉀低血鉀可干擾葡萄糖引起的胰島素分泌反應(yīng)，降低糖耐量高血糖可對抗胰島素所致低血鉀反應(yīng)可能與細(xì)胞外液高張狀態(tài)有關(guān)。細(xì)胞外液容量增加，細(xì)胞內(nèi)失水，細(xì)胞內(nèi)鉀濃度增加，而有鉀外流，緩解的鉀血癥胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓30血容量減少可激932022/12/22胰島素抵抗與高血壓942型糖尿病肥胖者總體鉀可減少15%，減輕體重后可使肌細(xì)胞鉀濃度升高，從而改善糖耐量應(yīng)重視高血壓與血鉀濃度之間的反比關(guān)系和尿鈉/尿鉀比值的變化，將高血壓與RAAS通過胰島素作用而聯(lián)系在一起胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓312型糖尿病肥胖942022/12/22胰島素抵抗與高血壓95鈉平衡-RAAS-胰島素低鈉血癥及有效血容量減少可興奮RAAS，醛固酮增高使鈉潴留，擴(kuò)張血容量升高血壓高胰島素血癥而血糖正常者可有尿鈉排出減少，胰島素作用在遠(yuǎn)端腎小管促進(jìn)鈉重吸收，減少尿鈉排出，靜脈回流及心排量增加，收縮壓升高，又通過壓力感受器而使尿鈉排出增加，維持血壓的穩(wěn)定糖尿病患者可有體鈉總量增加，葡萄糖與鈉在轉(zhuǎn)運上相平行，存在共轉(zhuǎn)運過程，在鹽敏感的個體易發(fā)生高血壓，高血糖者易發(fā)生高血壓胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓32鈉平衡-RAAS-952022/12/22胰島素抵抗與高血壓96四、鈣與胰島素抵抗糖尿病、肥胖和高血壓均可有細(xì)胞內(nèi)離子鈣濃度增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子增高可致血管反應(yīng)性增強(qiáng)，而胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運下降，細(xì)胞內(nèi)酸堿度升高，血壓升高，并與糖負(fù)荷后胰島素反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞偏堿可致血管平滑肌細(xì)胞肥大，血管壁中膜增厚，周圍血管阻力增加胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓33四、鈣與胰島962022/12/22胰島素抵抗與高血壓97鈣離子通過Ca2+-H+交換體（又名鈣泵或Ca2+-ATP酶）與細(xì)胞膜Na+-H+反轉(zhuǎn)運體結(jié)合而使后者清除細(xì)胞內(nèi)氫質(zhì)子（H+），Ca2+-H+交換減少而Na+-H+交換增加，對血管加壓物反應(yīng)增加，引起血管收縮胰島素抵抗者胰島素不能使血小板Ca2+濃度降低，不能阻止血小板聚集，也為動脈粥樣硬化形成創(chuàng)造條件胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓34鈣離子通過Ca972022/12/22胰島素抵抗與高血壓98高血壓與糖尿病積極控制高血壓對糖尿病極為有利，可明顯減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率與死亡率，減少靶器官的損害，尤其是心腦梗死、視網(wǎng)膜及腎臟病變。1型糖尿病高血壓與腎臟病變關(guān)系密切，與病程有關(guān)2型糖尿病患者發(fā)生高血壓的主要因素涉及肥胖、高胰島素血癥、胰島素抵抗、交感神經(jīng)活性、鈉潴留、兒茶酚胺、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、心房利尿鈉肽、腎病、腎動脈狹窄、動脈粥樣硬化、瘦素等胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓35高血壓與糖982022/12/22胰島素抵抗與高血壓99糖尿病伴高血壓發(fā)病的有關(guān)因素

2型糖尿病肥胖神經(jīng)因素高胰島素血癥交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)心房利鈉肽鈉潴留兒茶酚胺增多？腎動脈狹窄血管反應(yīng)性增強(qiáng)基因“原發(fā)性”糖尿病腎病鈉潴留血管緊張素Ⅱ1型糖尿病腎素-血管緊張素系統(tǒng)活躍

高血壓

胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓36糖尿病伴高血壓發(fā)病992022/12/22胰島素抵抗與高血壓100高胰島素血癥致高血壓的機(jī)制

周圍組織葡萄糖提供減少胰島素依賴性胰島素依賴性血管擴(kuò)張障礙葡萄糖攝取減少

血管壁張力血管壁脂質(zhì)內(nèi)皮素血管平滑平滑肌腹型鈉潴留增加沉積增加增加肌增生[Ca2+]I增加肥胖增加周圍阻力增加

血管順應(yīng)性降低血管收縮血管內(nèi)膜血管壁血容量內(nèi)皮功能異常增強(qiáng)中膜增厚張力增加增加

胰島素抵抗胰島素分泌增加高血壓胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓37高胰島素血癥致高血1002022/12/22胰島素抵抗與高血壓101糖尿病合并高血壓的治療◆應(yīng)兼顧兩者，格外重視藥物治療的特殊問題◆降壓目標(biāo)：血壓降到〈130/85mmHg，已有腎病表現(xiàn)的病人當(dāng)尿蛋白為0.25-1g/d,理想的血壓為〈130/80mmHg；尿蛋白〉1g/d,理想的血壓為〈125/75mmHg◆不臥床血壓監(jiān)測（ABPM）對評估高血壓嚴(yán)重程度和藥物治療效果有一定幫助◆積極控制高血壓可降低腦卒中、心衰和終末期腎衰的危險性胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓38糖尿病合并高血壓的1012022/12/22胰島素抵抗與高血壓102糖尿病患者降壓藥物的選用原則★在降壓的同時考慮患者有否心血管病危險因素、臨床心血管病及靶器官損害等情況，還須認(rèn)真考慮選擇對血糖、血脂及糖尿病并發(fā)癥負(fù)面影響比較小的藥物★首選ACEI、ARBs、CCB，需要時加用小劑量利尿劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑★CCB最好選用非雙氫吡啶類，因為無反射性交感激活作用★提倡1天1次的長效制劑，使降壓作用比較持續(xù)、平穩(wěn)胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓39糖尿病患者降壓藥物1022022/12/22胰島素抵抗與高血壓103血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）優(yōu)勢：◆通過抑制ATⅡ的生成，阻斷RAS達(dá)到降低循環(huán)血壓的目的◆能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能◆改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性◆對糖、脂肪等代謝無不良影響，不會導(dǎo)致鈉潴留，若與噻嗪類利尿劑合用，作用更為明顯胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓40血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑1032022/12/22胰島素抵抗與高血壓104◆延緩糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展，保存腎功能，能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，穩(wěn)定腎小球濾過率，減少蛋白尿，消除微量白蛋白尿，其主要作用在改變腎小球內(nèi)毛細(xì)血管靜水壓，使小球內(nèi)壓降低，抑制ATⅡ作用于出球小動脈使其舒張，其作用可獨立于全身降壓作用目前所用的制劑：卡托普利、苯那普利、依那普利、福辛普利、賴諾普利、瑞米普利、培朵普利、Trandolapril胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓41◆延緩糖尿病腎病1042022/12/22胰島素抵抗與高血壓105使用注意事項：◆服藥期間宜低鈉飲食,偶爾會有高血鉀，應(yīng)注意◆忌用于雙側(cè)腎動脈狹窄者和終末期腎衰，防止高血鉀，尤其老年人有嚴(yán)重腎小球濾過率降低，低腎素-低醛固酮血癥者。有腎功能損害的患者應(yīng)選用雙通道排泄的ACEI◆有些患者可出現(xiàn)刺激性咳嗽，有的因此而停藥胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓42使用注意事項：胰島1052022/12/22胰島素抵抗與高血壓106評價：基于以上原因，ACEI對于糖尿病高血壓及糖尿病腎病患者應(yīng)作為首選，即使無高血壓的糖尿病患者也應(yīng)服用小劑量ACEI，使血壓適度下降或不下降，均可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓43評價：基于以上原因1062022/12/22胰島素抵抗與高血壓107血管緊張素受體阻滯劑（ARBs)◆作用與ACEI相同，不引起干咳。與利尿劑合用可加強(qiáng)降壓效果，減少心衰、腎衰和蛋白尿，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚◆ARBs拮抗ATII受體較ACEI對RAS的阻斷作用更為直接。其在AT1受體水平阻斷ATII和受體偶聯(lián)，同時加強(qiáng)了AT2受體作用。此類藥對RAS的酶解過程無直接的干擾作用胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓44血管緊張素受體阻滯1072022/12/22胰島素抵抗與高血壓108◆與ACEI不同的是，ARBs并不影響ATII的產(chǎn)生和緩激肽的代謝，這種靶向明確的作用機(jī)制是其耐受性極好的原因◆AT1受體阻滯劑有：氯沙坦、依貝沙坦、纈沙坦◆在實際治療效果中尚不能認(rèn)為ARBs已超過ACEI胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓45◆與ACEI不同的1082022/12/22胰島素抵抗與高血壓109鈣通道拮抗劑（CCBs）偏向于應(yīng)用非雙氫類吡啶鈣拮抗劑,而且以長效鈣拮抗劑為好氨氯地平、地爾硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、長效硝苯地平、維拉帕米等胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓46鈣通道拮抗劑（CC1092022/12/22胰島素抵抗與高血壓110適用于高血壓、心絞痛、心律失常，降低周圍血管阻力，減少腦卒中和所有心血管事件，可保護(hù)腎功能，減少蛋白尿，適用于糖尿病腎病?？蓡为氂茫部膳cACEI合用以穩(wěn)定腎功能副作用：頭痛、面頰潮紅，下肢浮腫胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓47適用于高血壓、1102022/12/22胰島素抵抗與高血壓111糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性體現(xiàn)●更有利于改善血管內(nèi)皮功能●減少內(nèi)皮素-1合成和分泌，并抑制其縮血管作用●可發(fā)揮更強(qiáng)的抗動脈粥樣硬化作用●第三代CCB具有一定的改善胰島素敏感性，減少胰島素抵抗的作用，而ACEI可增加胰島素敏感性，合用后有利于血糖的控制●在降低尿蛋白方面明顯優(yōu)于分別單用，更有利于對腎功能的保護(hù)●ACEI有擴(kuò)張靜脈作用，可抵消CCB擴(kuò)張動脈所致回流受阻，減輕踝部水腫胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓48糖尿病患者ACEI1112022/12/22胰島素抵抗與高血壓112腎上腺素能阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin選擇性阻斷突觸后腎上腺能受體，使血管擴(kuò)張，降低外周阻力第一劑宜在睡前服，以防直立性低血壓，眩暈這類藥可以提高胰島素敏感性，對防治高血糖有利，還可降低總膽固醇和提高高密度脂蛋白膽固醇胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓49腎上腺素能阻滯劑1122022/12/22胰島素抵抗與高血壓113利尿劑噻嗪類利尿劑具有降低腦卒中、心血管事件、改善腎內(nèi)血流動力學(xué)、延緩糖尿病腎病的發(fā)展，減輕蛋白尿長期利尿劑可減低血容量、降低糖耐量，升高總膽固醇和甘油三酯、尿酸水平大劑量噻嗪類利尿劑可引起低血鉀、低血鎂、室性心律紊亂和猝死胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓50利尿劑噻1132022/12/22胰島素抵抗與高血壓114小劑量噻嗪類利尿劑對代謝無害，不會引起不良反應(yīng)，并非糖尿病合并高血壓的禁忌藥，它可與其它藥物合用，起到協(xié)同降壓作用吲達(dá)帕胺不影響代謝，為有效利尿降壓藥，適合于糖尿病胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓51小劑量噻嗪類利1142022/12/22胰島素抵抗與高血壓115腎上腺能阻滯劑糖尿病患者可有2支、3支冠狀動脈硬化狹窄、甚至因斑塊破裂急性血管阻塞而發(fā)生心肌梗塞，也有因慢性缺血性心臟病而喪失勞動力，心絞痛（穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性），對于這類患者應(yīng)用腎上腺能阻滯劑，即可降壓，又可改善缺血性心臟損害腎上腺能阻滯劑雖然可抑制胰島素分泌，使糖耐量減退，并可掩蓋低血糖癥狀（心悸，心動過速、震顫、出汗等），但在權(quán)衡利弊時，可以考慮應(yīng)用腎上腺能阻滯劑，尤其選用心臟選擇性腎上腺能阻滯劑，并與抗糖尿病藥合并使用，兼顧糖尿病和高血壓兩者，尤其伴有心絞痛患者，但忌用于間歇性跛行的患者胰島素抵抗和高血壓2022/12/18胰島素抵抗與高血壓52腎上腺能阻滯劑1152022/12/22胰島素抵抗與高血壓116糖尿病患者抗高血壓藥的作用

噻嗪β阻α阻鈣拮ACEIARB

利尿劑滯劑滯劑抗劑血糖↑↑

血脂↑

↑