股骨頸骨折-課件

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股骨頸骨折

(femoralneckfracture)1股骨頸骨折

(femoralneckfr2定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。2定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年人：多為間接暴力3110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角3Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角4前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy4前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度Anatomy5①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供5①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20Anato6股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。6股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血7按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭缺血壞死的可能性也越大7按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股8按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）

骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。骨折類型及移位8按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水9按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位9按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定骨折類型10按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位10按移位程度（Garden分類）按移位程度：骨折類型及移位11臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移11臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：12患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）12患肢短縮Bryant三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nela13影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折13影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位14老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture14老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。Femor15與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別

股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無明顯腫脹

腫脹明顯瘀斑少見瘀斑

常見瘀斑15與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度4516治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡16治療治療方案選擇取決于17股骨頸骨折的治療結(jié)果1、損傷程度2、復(fù)位正確與否3、固定正確與否17股骨頸骨折的治療結(jié)果1、損傷程度18保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。18保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者19保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。即使沒有移位，也不能確保會獲得很好的結(jié)果，10%—15%的病人出現(xiàn)醫(yī)生無法控制的并發(fā)癥。19保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨20手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者20手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折21手術(shù)時機(jī)的考慮移位型股骨頸骨折行早期復(fù)位及固定可以糾正支持帶血管的扭曲，改善血運(yùn)，減少骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。21手術(shù)時機(jī)的考慮移位型股骨頸骨折行早期復(fù)位及固定可以糾正支22Manninger建議將6小時定為早期手術(shù)的時間界限。

?<6小時87%

?6~12小時治愈率51%

?>12小時49%22Manninger建議將6小時定為早期手術(shù)的時間界限。23內(nèi)固定：

電視X光機(jī)（C臂）下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。1，滑動式內(nèi)固定

2，加壓式內(nèi)固定23內(nèi)固定：

1，滑動式內(nèi)固定

2，加壓式內(nèi)固定241屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋241屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展25復(fù)位判定標(biāo)準(zhǔn)（Gardon對線指數(shù)）25復(fù)位判定標(biāo)準(zhǔn)（Gardon對線指數(shù)）262627Gardon證實1、前后位上股骨頭壓力骨小梁和股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的夾角在155-180度，則骨愈合的比率增高，而缺血壞死的發(fā)生率低。2、側(cè)位上，復(fù)位至155-180度可以接受。3、無論在哪個平面上，對線指數(shù)小于155度，或大于180度，缺血壞死的發(fā)生率都將從7%增至65%。27Gardon證實1、前后位上股骨頭壓力骨小梁和股骨內(nèi)側(cè)皮28手術(shù)方法

--內(nèi)固定

單釘類多釘(針)類鉤釘類滑動釘板類加壓內(nèi)固定類可吸收內(nèi)固定28手術(shù)方法

--內(nèi)固定

單釘類294枚斯氏針針位設(shè)計294枚斯氏針針位設(shè)計30AO空心拉力螺釘固定30AO空心拉力螺釘固定31空心釘固定股骨頸骨折

（正、側(cè)位）

31空心釘固定股骨頸骨折

（正、側(cè)位）

323枚7.0mm松質(zhì)骨螺釘固定323枚7.0mm松質(zhì)骨螺釘固定33內(nèi)固定分加壓和滑動加壓內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定固定牢靠，減少對周圍軟組織的損傷，減少對股骨頭血供的破壞。33內(nèi)固定分加壓和滑動加壓內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定34加壓式內(nèi)固定34加壓式內(nèi)固定35內(nèi)固定滑動式內(nèi)固定：固定釘可在套筒內(nèi)滑動，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運(yùn)無菌壞死無加壓作用骨不連35內(nèi)固定滑動式內(nèi)固定：固定釘可在套筒內(nèi)滑動，早期承重更利于36滑動加壓螺釘（DHS)36滑動加壓螺釘（DHS)37植骨＋內(nèi)固定固定骨折同時植骨：①游離植骨②帶蒂植骨：縫匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術(shù)。37植骨＋內(nèi)固定固定骨折同時植骨：38旋髂深血管蒂

髂骨（膜）瓣移植38旋髂深血管蒂

髂骨（膜）瓣39股方肌骨瓣移植39股方肌骨瓣移植40人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換40人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合41人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）41人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）42人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)42人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)43展望隨著人民生活水平的提高，人均壽命的延長，我國正逐漸進(jìn)入老齡化社會，股骨頸骨折的發(fā)病率會逐漸增加，如何更好的對其進(jìn)行治療，最大限度避免股骨頭缺血壞死，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)是擺在每一個骨科醫(yī)生面前的嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，但同時也是一次機(jī)遇·

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廣闊天地，大展宏圖！43展望44

股骨頸骨折

(femoralneckfracture)1股骨頸骨折

(femoralneckfr45定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。2定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年人：多為間接暴力46110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角3Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角47前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy4前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度Anatomy48①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供5①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20Anato49股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。6股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血50按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭缺血壞死的可能性也越大7按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股51按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）

骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。骨折類型及移位8按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水52按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位9按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定骨折類型53按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位10按移位程度（Garden分類）按移位程度：骨折類型及移位54臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移11臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：55患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）12患肢短縮Bryant三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nela56影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折13影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位57老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture14老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。Femor58與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別

股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無明顯腫脹

腫脹明顯瘀斑少見瘀斑

常見瘀斑15與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度4559治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡16治療治療方案選擇取決于60股骨頸骨折的治療結(jié)果1、損傷程度2、復(fù)位正確與否3、固定正確與否17股骨頸骨折的治療結(jié)果1、損傷程度61保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。18保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者62保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。即使沒有移位，也不能確保會獲得很好的結(jié)果，10%—15%的病人出現(xiàn)醫(yī)生無法控制的并發(fā)癥。19保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨63手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者20手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折64手術(shù)時機(jī)的考慮移位型股骨頸骨折行早期復(fù)位及固定可以糾正支持帶血管的扭曲，改善血運(yùn)，減少骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。21手術(shù)時機(jī)的考慮移位型股骨頸骨折行早期復(fù)位及固定可以糾正支65Manninger建議將6小時定為早期手術(shù)的時間界限。

?<6小時87%

?6~12小時治愈率51%

?>12小時49%22Manninger建議將6小時定為早期手術(shù)的時間界限。66內(nèi)固定：

電視X光機(jī)（C臂）下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。1，滑動式內(nèi)固定

2，加壓式內(nèi)固定23內(nèi)固定：

1，滑動式內(nèi)固定

2，加壓式內(nèi)固定671屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋241屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展68復(fù)位判定標(biāo)準(zhǔn)（Gardon對線指數(shù)）25復(fù)位判定標(biāo)準(zhǔn)（Gardon對線指數(shù)）692670Gardon證實1、前后位上股骨頭壓力骨小梁和股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的夾角在155-180度，則骨愈合的比率增高，而缺血壞死的發(fā)生率低。2、側(cè)位上，復(fù)位至155-180度可以接受。3、無論在哪個平面上，對線指數(shù)小于155度，或大于180度，缺血壞死的發(fā)生率都將從7%增至65%。27Gardon證實1、前后位上股骨頭壓力骨小梁和股骨內(nèi)側(cè)皮71手術(shù)方法

--內(nèi)固定

單釘類多釘(針)類鉤釘類滑動釘板類加壓內(nèi)固定類可吸收內(nèi)固定28手術(shù)方法

--內(nèi)固定

單釘類724枚斯氏針針位設(shè)計294枚斯氏針針位設(shè)計73AO空心拉力螺釘固定30AO空心拉力螺釘固定74空