肝膽外科感染的抗菌藥物治療朱繼業(yè)課件

肝膽外科感染的抗菌

藥物治療朱繼業(yè)北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科感染的抗菌

藥物治療朱繼業(yè)肝膽外科感染病因：膽道梗阻膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲膽道系統(tǒng)的有創(chuàng)性操作（如PTC、ERCP等）危害：急性化膿性重癥膽管炎和多發(fā)性肝膿腫全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)多器官功能不全綜合征(MODS)甚至死亡肝臟外科感染：細(xì)菌性肝膿腫繼發(fā)性膽道外科感染：急性膽囊炎急性膽管炎肝膽外科感染病因：膽道梗阻膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和細(xì)菌性肝膿腫分為：腹腔源性肝膿腫創(chuàng)傷或手術(shù)后肝膿腫血行性肝膿腫感染途徑：膽道：占22％～52％，膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、膽管狹窄與阻塞等門靜脈：腹腔和胃腸道的感染，化膿性闌尾炎、潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴發(fā)感染和痔核感染肝動(dòng)脈：全身性或其他部位化膿性疾病鄰近器官蔓延：膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺等原因不明肝膽外科感染細(xì)菌性肝膿腫分為：腹腔源性肝膿腫肝膽外科感染病原菌腹腔源性肝膿腫：膽源性為主，腸道桿菌科細(xì)菌(最常見大腸桿菌)、厭氧類桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌血行性肝膿腫：金黃色葡萄球菌、鏈球菌混合感染>單一細(xì)菌感染細(xì)菌性肝膿腫病原菌腹腔源性肝膿腫：膽源性為主，腸道桿菌科細(xì)菌(最常見大腸臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、大汗肝區(qū)或右上腹痛，伴厭食、乏力和體重減輕等癥狀多發(fā)性癥狀最重，單發(fā)者癥狀較隱匿查體：右季肋飽滿狀，局限性隆起，肝區(qū)叩擊痛，肋間壓痛，皮膚凹陷性水腫；肝腫大、明顯觸痛化驗(yàn)：WBC增多，肝功能損害X線透視：右葉膿腫可見右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限；肝影增大或局限性隆起；反應(yīng)性胸腔積液；鋇餐：胃小彎受壓、推移B超：肝內(nèi)液平，診斷性肝穿刺抽膿可確診細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫膽道外科感染正常膽汁無菌抵抗力下降時(shí)，防御機(jī)制被削弱

致病因素誘導(dǎo)（如梗阻、操作過程污染、Oddi括約肌切開或膽腸吻合等）

菌群異位致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或經(jīng)門脈系統(tǒng)移行經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染為主肝膽外科感染膽道外科感染正常膽汁無菌肝膽外科感染膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌和厭氧菌腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)：占60％～80％腸球菌(14％)、厭氧類桿菌(10％)和梭狀芽胞桿菌(7％)近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主厭氧菌感染率：差異很大，15％～90％，與病情有關(guān)膽道細(xì)菌感染膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌厭氧菌不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見厭氧菌感染多見于曾接受過膽道手術(shù)或其他操作的患者厭氧菌中類桿菌占80～90％，脆弱類桿菌為主(70％～80％)發(fā)病早期，一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高膽道細(xì)菌感染膽道系統(tǒng)感染病原菌厭氧菌不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存膽道細(xì)菌感染膽道系統(tǒng)感染病膽源性菌血癥40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥病原菌：大腸桿菌占一半以上其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌)類桿菌約占20％梭狀芽胞桿菌占6％腸球菌感染率增加，感染不易控制在培養(yǎng)中反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮為致病菌膽道細(xì)菌感染膽源性菌血癥40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥膽道細(xì)菌感急性膽囊炎膽囊壁的急性炎癥膽囊結(jié)石－阻塞膽囊管炎癥程度分4型（可發(fā)展）急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔肝膽外科感染急性膽囊炎膽囊壁的急性炎癥肝膽外科感染臨床表現(xiàn)急性起病，吃油膩食物或夜間多腹痛：右上腹劇烈絞痛，持續(xù)伴陣發(fā)加劇反射到右肩部，常伴惡心、嘔吐輕者可僅有輕微腹痛和厭食查體：右上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張和Murphy征(＋)膽囊腫大，局部觸痛。部分病人輕度黃疸化驗(yàn)：WBC、中性粒細(xì)胞增多B超：首選檢查方法CT和MRI：有助診斷和鑒別合并膽管結(jié)石、急性胰腺炎時(shí)急性膽囊炎臨床表現(xiàn)急性起病，吃油膩食物或夜間多急性膽囊炎急性重癥膽管炎急性膽管炎的嚴(yán)重階段膽管結(jié)石、炎癥狹窄、膽道蛔蟲典型表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征腹痛：發(fā)熱前右上腹持續(xù)腹痛伴陣發(fā)性加劇伴惡性、嘔吐寒戰(zhàn)、高熱：39°C以上病情發(fā)展可出現(xiàn)低血壓和神志改變嚴(yán)重者可短期死亡肝膽外科感染急性重癥膽管炎急性膽管炎的嚴(yán)重階段肝膽外科感染臨床表現(xiàn)全身情況：煩躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促T39℃↑、心率增快血壓下降、尿少腹部體征：明顯壓痛、肌緊張肝臟腫大，壓痛和肝區(qū)叩擊痛化驗(yàn)：WBC明顯增加，多在20×109以上，核左移轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高首選B超，CT、MRCP、PTC和ERCP均有診斷價(jià)值急性重癥膽管炎臨床表現(xiàn)全身情況：煩躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促急性重癥抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度抗菌藥物需在感染部位達(dá)到和維持一定的抗菌藥物濃度藥物濃度達(dá)到或超過最低抑菌濃度（MIC）療效取決于該部位的藥物濃度抗菌藥物以腎臟排泄為主主要經(jīng)肝膽排泄的較少部分抗生素能在肝膽組織和膽汁中形成超高濃度抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度抗菌藥物需在感染部位達(dá)到和維持一膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度膽汁藥物濃度膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物選擇取決于感染類型病程嚴(yán)重程度致病菌種細(xì)菌敏感性膽汁藥物濃度合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑治療肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)治療治療合理選用抗生素原則（1）對(duì)致病菌敏感：應(yīng)選擇對(duì)致病菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素。重度和復(fù)雜感染，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌，往往需要聯(lián)合用藥（2）膽藥濃度高：應(yīng)選在肝、膽組織和膽汁中濃度高的抗菌藥物（3）藥物毒副作用小，盡可能經(jīng)濟(jì)實(shí)惠治療合理選用抗生素原則（1）對(duì)致病菌敏感：應(yīng)選擇對(duì)致病菌有較強(qiáng)活肝臟外科感染針對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類桿菌，選用哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松上述藥能經(jīng)肝臟排泄，在肝組織和膽汁中濃度>血清濃度10倍以上，對(duì)銅綠假單胞菌殺菌活性強(qiáng)應(yīng)同時(shí)加用抗厭氧菌藥物甲硝唑、替硝唑2代頭孢菌素、氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星)膽汁濃度低，不作首選治療肝臟外科感染針對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類桿菌，選用哌拉肝臟嚴(yán)重感染直接使用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南)或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑美羅培南比亞胺培南腎毒性輕，對(duì)腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌的殺菌活性也強(qiáng)于亞胺培南懷疑血行性肝膿腫，針對(duì)葡萄球菌和鏈球菌，選用苯唑西林、氯唑西林或1代頭孢菌素嚴(yán)重者直接使用萬古霉素革蘭陰性桿菌，最好與一種氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類藥物聯(lián)用治療肝臟嚴(yán)重感染直接使用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南)或β-膽道外科感染應(yīng)選對(duì)G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素對(duì)重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并有腎功能不全時(shí)，必須減量治療膽道外科感染應(yīng)選對(duì)G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的膽道外科感染經(jīng)肝和腎雙器官排泄：哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等腎功能損害時(shí)，可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄這類抗生素具有治療膽道感染(尤其在合并有腎功能不全時(shí))的最佳條件大多數(shù)頭孢2代和氨基糖苷類的膽汁濃度低于血清濃度，不理想急性膽道感染：選用第3代頭孢菌素、廣譜青霉素。添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素治療膽道外科感染經(jīng)肝和腎雙器官排泄：哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松肝膽外科感染的用藥方案肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用下列經(jīng)驗(yàn)治療方案(均經(jīng)靜脈給藥)：方案1(廣譜青霉素)：哌拉西林(2～4g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)替卡西林/克拉維酸(3.2g，1/6h)氨芐西林/舒巴坦(3g，1/6h)氨芐西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6h)治療肝膽外科感染的用藥方案肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選肝膽外科感染的用藥方案方案2(第三代頭孢菌素)：頭孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)頭孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)頭孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12h)治療肝膽外科感染的用藥方案方案2(第三代頭孢菌素)：治療肝膽外科感染的用藥方案方案3：氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)適用于對(duì)青霉素過敏者治療肝膽外科感染的用藥方案方案3：治療肝膽外科感染的用藥方案一般藥物不能控制、危重病人考慮用碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)必要時(shí)與氨基糖苷類聯(lián)用在經(jīng)驗(yàn)用藥早期，一般無須覆蓋腸球菌應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行必要的外科干預(yù)引流，不能單純依靠藥物治療肝膽外科感染的用藥方案一般藥物不能控制、危重病人治療肝膽外科感染針對(duì)性治療細(xì)菌性肝膿腫：細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整常見致病菌及敏感的抗生素：

甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)：首選苯唑西林，次選頭孢1代，還可選氟喹諾酮類

甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌(MSCNS)：首選氯唑西林，他還可選用氟喹諾酮類

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)：首選萬古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑胺治療肝膽外科感染針對(duì)性治療細(xì)菌性肝膿腫：細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果治肝膽外科感染針對(duì)性治療甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS):

首選萬古霉素，次選替考拉寧糞腸球菌：首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選萬古霉素，可加氨基糖苷類屎腸球菌：首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選大劑量氨芐西林、替考拉寧也可試用萬古霉素萬古霉素耐藥糞腸球菌：首選大劑量氨芐西林次選利奈烷酮(1inezolid)萬古霉素耐藥屎腸球菌：可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類(或氯霉素，或多西環(huán)素)，或用替考拉寧加慶大霉素(對(duì)VanB型)次選奎奴普?。_(dá)福普汀(quinupristin／dalfopfisfin)或利奈唑胺治療肝膽外科感染針對(duì)性治療甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(M肝膽外科感染針對(duì)性治療銅綠假單胞菌：首選抗綠膿青霉素(哌拉西林、替卡西林)或頭孢他啶、頭孢哌酮及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑次選環(huán)丙沙星、氨曲南、4代頭孢(頭孢吡肟、頭孢匹羅)、碳青霉烯類、抗綠膿氨基糖苷類(妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林/克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷類治療肝膽外科感染針對(duì)性治療銅綠假單胞菌：治療肝膽外科感染針對(duì)性治療產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)細(xì)菌(克雷伯菌、大腸桿菌)：首選碳青霉烯類；也可用頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑)或添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(如替卡西林／克拉維酸、哌拉西/他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦)產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌(陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌、枸櫞酸桿菌等)：首選碳青霉烯類、4代頭孢，也可用氟喹諾酮類治療肝膽外科感染針對(duì)性治療產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)細(xì)菌(克雷伯菌、肝膽外科感染針對(duì)性治療膽道感染應(yīng)及時(shí)收集標(biāo)本(膽汁、鼻膽管引流液)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)臨床與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告不符，應(yīng)以臨床為主，如病情好轉(zhuǎn)，但報(bào)告細(xì)菌耐藥，不需更換抗生素，感染重者可考慮加用一種細(xì)菌敏感的藥物方案實(shí)施后72h評(píng)定療效，不宜過早換藥及頻繁變動(dòng)病情不好轉(zhuǎn)甚至惡化，應(yīng)認(rèn)真分析原方案，進(jìn)行必要調(diào)整治療肝膽外科感染針對(duì)性治療膽道感染應(yīng)及時(shí)收集標(biāo)本(膽汁、鼻膽管引評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床感染癥狀體征變化(如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩躁不安)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以下指標(biāo)正常3d后可以考慮停藥：(1)體溫(2)心率(<90／min)(3)呼吸(<20／min)(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(≤10×109/L)治療評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床感染癥狀體征變化(如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏臨床療效不好的原因和對(duì)策(1)藥物未能有效覆蓋病原菌(如銅綠假單胞菌、厭氧菌)，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大抗菌譜(2)抗菌力度不夠，應(yīng)加大劑量、增加用藥次數(shù)或聯(lián)合用藥(與氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)用)(3)藥物在膽汁中濃度過低，應(yīng)調(diào)整品種(4)病原菌特別耐藥(如細(xì)菌產(chǎn)超廣譜酶、產(chǎn)ApmC酶)，應(yīng)調(diào)整品種(5)必須手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(膽道引流)治療臨床療效不好的原因和對(duì)策(1)藥物未能有效覆蓋病原菌(如銅綠肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證：(1)急性膽道感染(2)病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)膽汁有菌(3)膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石(4)合并膽管狹窄(5)高齡(>65～70歲)(6)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證：預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防預(yù)防用藥：選擇第二、三代頭孢菌素術(shù)前30min靜脈滴入，保證整個(gè)手術(shù)過程中有足夠的抗生素濃度(>MIC90)手術(shù)時(shí)間超過3～4h。應(yīng)追加1個(gè)劑量（若使用頭孢曲松則無須）擇期性膽道手術(shù)后無須再繼續(xù)給藥預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防預(yù)防用藥：選擇第二、三代頭孢菌素肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染，或污染嚴(yán)重(如分破感染的膽囊)，術(shù)后可以繼續(xù)用藥24～48h預(yù)防用藥最易犯的錯(cuò)誤：時(shí)機(jī)不當(dāng)(術(shù)前、術(shù)中不用，手術(shù)后才用)療程過長(3—5d甚至直到拆線)預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防預(yù)防抗生素使用策略抗生素濫用導(dǎo)致：細(xì)菌譜改變，細(xì)菌耐藥性明顯增加國內(nèi)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果：膽道細(xì)菌耐藥性明顯增加致病菌對(duì)常用抗生素不同程度耐藥，尤以銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬的多重交叉耐藥嚴(yán)重細(xì)菌耐藥性因時(shí)因地的不同存在明顯的差異膽道感染多為G－桿菌，用藥主要針對(duì)G－桿菌菌群變遷，G＋球菌比例上升，細(xì)菌耐藥性增加，需根據(jù)實(shí)際調(diào)整抗生素使用用藥調(diào)整抗生素使用策略抗生素濫用導(dǎo)致：用藥調(diào)整抗生素使用策略降階梯療法：先強(qiáng)后弱，先廣譜后窄譜病原菌未明前應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【V及其對(duì)抗菌藥物敏感性，選用既能覆蓋G＋球菌，又能覆蓋G－菌，甚至厭氧菌的廣譜抗生素或聯(lián)合使用不同抗菌譜的藥物，擴(kuò)大抗菌譜和加大抗菌力度用藥調(diào)整抗生素使用策略降階梯療法：先強(qiáng)后弱，先廣譜后窄譜用藥調(diào)整抗生素使用策略建立各單位的細(xì)菌學(xué)和耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)：通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測致病菌菌群和藥敏變化，一個(gè)單位甚至地區(qū)在一個(gè)時(shí)期內(nèi)集中使用幾種敏感性高的抗生素在細(xì)菌敏感性有所下降而尚未產(chǎn)生耐藥時(shí)，即及時(shí)調(diào)整下一時(shí)期的用藥，集中交替使用另幾種敏感性高的抗生素目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)針對(duì)性治療，減少細(xì)菌耐藥用藥調(diào)整抗生素使用策略建立各單位的細(xì)菌學(xué)和耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)：一般情況下，抗生素給藥后在膽汁中的濃度越高，抗膽道細(xì)菌能力越強(qiáng)臨床實(shí)踐證明一些在膽汁中分泌很少的抗生素如慶大霉素，也能治療膽道感染治療選擇用藥時(shí)，除了考慮抗生素膽汁藥物濃度外，還應(yīng)注意血藥濃度用藥調(diào)整抗生素使用策略一般情況下，抗生素給藥后在膽汁中的濃度越高，抗膽道細(xì)菌能力越理想抗生素的選擇：有效對(duì)抗和覆蓋病原菌維持較長時(shí)間的有效血藥濃度在膽汁中有高濃度的抗生素及其組合用藥方案應(yīng)增強(qiáng)病人的抵抗力，及時(shí)對(duì)感染灶進(jìn)行引流，才能達(dá)到最佳的感染的控制和治療效果抗生素使用策略用藥調(diào)整理想抗生素的選擇：抗生素使用策略用藥調(diào)整謝謝謝謝肝膽外科感染的抗菌

藥物治療朱繼業(yè)北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科感染的抗菌

藥物治療朱繼業(yè)肝膽外科感染病因：膽道梗阻膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲膽道系統(tǒng)的有創(chuàng)性操作（如PTC、ERCP等）危害：急性化膿性重癥膽管炎和多發(fā)性肝膿腫全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)多器官功能不全綜合征(MODS)甚至死亡肝臟外科感染：細(xì)菌性肝膿腫繼發(fā)性膽道外科感染：急性膽囊炎急性膽管炎肝膽外科感染病因：膽道梗阻膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和細(xì)菌性肝膿腫分為：腹腔源性肝膿腫創(chuàng)傷或手術(shù)后肝膿腫血行性肝膿腫感染途徑：膽道：占22％～52％，膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、膽管狹窄與阻塞等門靜脈：腹腔和胃腸道的感染，化膿性闌尾炎、潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴發(fā)感染和痔核感染肝動(dòng)脈：全身性或其他部位化膿性疾病鄰近器官蔓延：膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺等原因不明肝膽外科感染細(xì)菌性肝膿腫分為：腹腔源性肝膿腫肝膽外科感染病原菌腹腔源性肝膿腫：膽源性為主，腸道桿菌科細(xì)菌(最常見大腸桿菌)、厭氧類桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌血行性肝膿腫：金黃色葡萄球菌、鏈球菌混合感染>單一細(xì)菌感染細(xì)菌性肝膿腫病原菌腹腔源性肝膿腫：膽源性為主，腸道桿菌科細(xì)菌(最常見大腸臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、大汗肝區(qū)或右上腹痛，伴厭食、乏力和體重減輕等癥狀多發(fā)性癥狀最重，單發(fā)者癥狀較隱匿查體：右季肋飽滿狀，局限性隆起，肝區(qū)叩擊痛，肋間壓痛，皮膚凹陷性水腫；肝腫大、明顯觸痛化驗(yàn)：WBC增多，肝功能損害X線透視：右葉膿腫可見右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限；肝影增大或局限性隆起；反應(yīng)性胸腔積液；鋇餐：胃小彎受壓、推移B超：肝內(nèi)液平，診斷性肝穿刺抽膿可確診細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫膽道外科感染正常膽汁無菌抵抗力下降時(shí)，防御機(jī)制被削弱

致病因素誘導(dǎo)（如梗阻、操作過程污染、Oddi括約肌切開或膽腸吻合等）

菌群異位致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或經(jīng)門脈系統(tǒng)移行經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染為主肝膽外科感染膽道外科感染正常膽汁無菌肝膽外科感染膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌和厭氧菌腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)：占60％～80％腸球菌(14％)、厭氧類桿菌(10％)和梭狀芽胞桿菌(7％)近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主厭氧菌感染率：差異很大，15％～90％，與病情有關(guān)膽道細(xì)菌感染膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌厭氧菌不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見厭氧菌感染多見于曾接受過膽道手術(shù)或其他操作的患者厭氧菌中類桿菌占80～90％，脆弱類桿菌為主(70％～80％)發(fā)病早期，一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高膽道細(xì)菌感染膽道系統(tǒng)感染病原菌厭氧菌不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存膽道細(xì)菌感染膽道系統(tǒng)感染病膽源性菌血癥40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥病原菌：大腸桿菌占一半以上其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌)類桿菌約占20％梭狀芽胞桿菌占6％腸球菌感染率增加，感染不易控制在培養(yǎng)中反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮為致病菌膽道細(xì)菌感染膽源性菌血癥40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥膽道細(xì)菌感急性膽囊炎膽囊壁的急性炎癥膽囊結(jié)石－阻塞膽囊管炎癥程度分4型（可發(fā)展）急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔肝膽外科感染急性膽囊炎膽囊壁的急性炎癥肝膽外科感染臨床表現(xiàn)急性起病，吃油膩食物或夜間多腹痛：右上腹劇烈絞痛，持續(xù)伴陣發(fā)加劇反射到右肩部，常伴惡心、嘔吐輕者可僅有輕微腹痛和厭食查體：右上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張和Murphy征(＋)膽囊腫大，局部觸痛。部分病人輕度黃疸化驗(yàn)：WBC、中性粒細(xì)胞增多B超：首選檢查方法CT和MRI：有助診斷和鑒別合并膽管結(jié)石、急性胰腺炎時(shí)急性膽囊炎臨床表現(xiàn)急性起病，吃油膩食物或夜間多急性膽囊炎急性重癥膽管炎急性膽管炎的嚴(yán)重階段膽管結(jié)石、炎癥狹窄、膽道蛔蟲典型表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征腹痛：發(fā)熱前右上腹持續(xù)腹痛伴陣發(fā)性加劇伴惡性、嘔吐寒戰(zhàn)、高熱：39°C以上病情發(fā)展可出現(xiàn)低血壓和神志改變嚴(yán)重者可短期死亡肝膽外科感染急性重癥膽管炎急性膽管炎的嚴(yán)重階段肝膽外科感染臨床表現(xiàn)全身情況：煩躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促T39℃↑、心率增快血壓下降、尿少腹部體征：明顯壓痛、肌緊張肝臟腫大，壓痛和肝區(qū)叩擊痛化驗(yàn)：WBC明顯增加，多在20×109以上，核左移轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高首選B超，CT、MRCP、PTC和ERCP均有診斷價(jià)值急性重癥膽管炎臨床表現(xiàn)全身情況：煩躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促急性重癥抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度抗菌藥物需在感染部位達(dá)到和維持一定的抗菌藥物濃度藥物濃度達(dá)到或超過最低抑菌濃度（MIC）療效取決于該部位的藥物濃度抗菌藥物以腎臟排泄為主主要經(jīng)肝膽排泄的較少部分抗生素能在肝膽組織和膽汁中形成超高濃度抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度抗菌藥物需在感染部位達(dá)到和維持一膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度膽汁藥物濃度膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物選擇取決于感染類型病程嚴(yán)重程度致病菌種細(xì)菌敏感性膽汁藥物濃度合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑治療肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)治療治療合理選用抗生素原則（1）對(duì)致病菌敏感：應(yīng)選擇對(duì)致病菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素。重度和復(fù)雜感染，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌，往往需要聯(lián)合用藥（2）膽藥濃度高：應(yīng)選在肝、膽組織和膽汁中濃度高的抗菌藥物（3）藥物毒副作用小，盡可能經(jīng)濟(jì)實(shí)惠治療合理選用抗生素原則（1）對(duì)致病菌敏感：應(yīng)選擇對(duì)致病菌有較強(qiáng)活肝臟外科感染針對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類桿菌，選用哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松上述藥能經(jīng)肝臟排泄，在肝組織和膽汁中濃度>血清濃度10倍以上，對(duì)銅綠假單胞菌殺菌活性強(qiáng)應(yīng)同時(shí)加用抗厭氧菌藥物甲硝唑、替硝唑2代頭孢菌素、氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星)膽汁濃度低，不作首選治療肝臟外科感染針對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類桿菌，選用哌拉肝臟嚴(yán)重感染直接使用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南)或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑美羅培南比亞胺培南腎毒性輕，對(duì)腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌的殺菌活性也強(qiáng)于亞胺培南懷疑血行性肝膿腫，針對(duì)葡萄球菌和鏈球菌，選用苯唑西林、氯唑西林或1代頭孢菌素嚴(yán)重者直接使用萬古霉素革蘭陰性桿菌，最好與一種氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類藥物聯(lián)用治療肝臟嚴(yán)重感染直接使用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南)或β-膽道外科感染應(yīng)選對(duì)G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素對(duì)重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并有腎功能不全時(shí)，必須減量治療膽道外科感染應(yīng)選對(duì)G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的膽道外科感染經(jīng)肝和腎雙器官排泄：哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等腎功能損害時(shí)，可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄這類抗生素具有治療膽道感染(尤其在合并有腎功能不全時(shí))的最佳條件大多數(shù)頭孢2代和氨基糖苷類的膽汁濃度低于血清濃度，不理想急性膽道感染：選用第3代頭孢菌素、廣譜青霉素。添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素治療膽道外科感染經(jīng)肝和腎雙器官排泄：哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松肝膽外科感染的用藥方案肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用下列經(jīng)驗(yàn)治療方案(均經(jīng)靜脈給藥)：方案1(廣譜青霉素)：哌拉西林(2～4g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)替卡西林/克拉維酸(3.2g，1/6h)氨芐西林/舒巴坦(3g，1/6h)氨芐西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6h)治療肝膽外科感染的用藥方案肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選肝膽外科感染的用藥方案方案2(第三代頭孢菌素)：頭孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)頭孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)頭孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12h)治療肝膽外科感染的用藥方案方案2(第三代頭孢菌素)：治療肝膽外科感染的用藥方案方案3：氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)適用于對(duì)青霉素過敏者治療肝膽外科感染的用藥方案方案3：治療肝膽外科感染的用藥方案一般藥物不能控制、危重病人考慮用碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)必要時(shí)與氨基糖苷類聯(lián)用在經(jīng)驗(yàn)用藥早期，一般無須覆蓋腸球菌應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行必要的外科干預(yù)引流，不能單純依靠藥物治療肝膽外科感染的用藥方案一般藥物不能控制、危重病人治療肝膽外科感染針對(duì)性治療細(xì)菌性肝膿腫：細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整常見致病菌及敏感的抗生素：

甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)：首選苯唑西林，次選頭孢1代，還可選氟喹諾酮類

甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌(MSCNS)：首選氯唑西林，他還可選用氟喹諾酮類

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)：首選萬古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑胺治療肝膽外科感染針對(duì)性治療細(xì)菌性肝膿腫：細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果治肝膽外科感染針對(duì)性治療甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS):

首選萬古霉素，次選替考拉寧糞腸球菌：首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選萬古霉素，可加氨基糖苷類屎腸球菌：首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選大劑量氨芐西林、替考拉寧也可試用萬古霉素萬古霉素耐藥糞腸球菌：首選大劑量氨芐西林次選利奈烷酮(1inezolid)萬古霉素耐藥屎腸球菌：可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類(或氯霉素，或多西環(huán)素)，或用替考拉寧加慶大霉素(對(duì)VanB型)次選奎奴普?。_(dá)福普汀(quinupristin／dalfopfisfin)或利奈唑胺治療肝膽外科感染針對(duì)性治療甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(M肝膽外科感染針對(duì)性治療銅綠假單胞菌：首選抗綠膿青霉素(哌拉西林、替卡西林)或頭孢他啶、頭孢哌酮及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑次選環(huán)丙沙星、氨曲南、4代頭孢(頭孢吡肟、頭孢匹羅)、碳青霉烯類、抗綠膿氨基糖苷類(妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林/克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷類治療肝膽外科感染針對(duì)性治療銅綠假單胞菌：治療肝膽外科感染針對(duì)性治療產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)細(xì)菌(克雷伯菌、大腸桿菌)：首選碳青霉烯類；也可用頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑)或添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(如替卡西林／克拉維酸、哌拉西/他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦)產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌(陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌、枸櫞酸桿菌等)：首選碳青霉烯類、4代頭孢，也可用氟喹諾酮類治療肝膽外科感染針對(duì)性治療產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)細(xì)菌(克雷伯菌、肝膽外科感染針對(duì)性治療膽道感染應(yīng)及時(shí)收集標(biāo)本(膽汁、鼻膽管引流液)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)臨床與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告不符，應(yīng)以臨床為主，如病情好轉(zhuǎn)，但報(bào)告細(xì)菌耐藥，不需更換抗生素，感染重者可考慮加用一種細(xì)菌敏感的藥物方案實(shí)施后72h評(píng)定療效，不宜過早換藥及頻繁變動(dòng)病情不好轉(zhuǎn)甚至惡化，應(yīng)認(rèn)真分析原方案，進(jìn)行必要調(diào)整治療肝膽外科感染針對(duì)性治療膽道感染應(yīng)及時(shí)收集標(biāo)本(膽汁、鼻膽管引評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床感染癥狀體征變化(如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩躁不安)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以下指標(biāo)正常3d后可以考慮停藥：(1)體溫(2)心率(<90／min)(3)呼吸(<20／min)(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(≤10×109/L)治療評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床感染癥狀體征變化(如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏臨床療效不好的原因和對(duì)策(1)藥物未能有效覆蓋病原菌(如銅綠假單胞菌