心電圖ST-T改變鑒別課件

心電圖ST-T改變鑒別心電圖ST-T改變鑒別1心電圖是一種工具，而不是一個(gè)獨(dú)立的結(jié)果“ST-T改變”

≠

冠心病心電圖是一種工具，而不是一個(gè)獨(dú)立的結(jié)果“ST-T改變”2ST-T改變的電生理基礎(chǔ)ST段是指從QRS終末（J點(diǎn)）到T波起點(diǎn)的間期；ST段對應(yīng)著心室肌動作電位的平臺期。由于在ST段的起始處的平臺期與心室除極相重疊，而在ST段的終末處，動作電位的平臺期與快速心室復(fù)極相重疊；ST-T改變的電生理基礎(chǔ)ST段是指從QRS終末（J點(diǎn)）到T波3T波代表心室復(fù)極的電位差，繼平臺期之后的晚期快速復(fù)極時(shí)相；正常成人的T波向量是指向左下；ST-T改變的電生理基礎(chǔ)T波代表心室復(fù)極的電位差，繼平臺期之后的晚期快速復(fù)極時(shí)相4ST-T改變的電生理基礎(chǔ)ST段：代表心室緩慢復(fù)極過程T波：代表整個(gè)心室快速復(fù)極的電位變化ST-T改變的電生理基礎(chǔ)ST段：代表心室緩慢復(fù)極過程5ST-T改變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)ST段正常時(shí)接近于等電位線，向下偏移不應(yīng)超過0.05mV，向上偏移在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1

mV；在V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)中可達(dá)0.2～0.3mV；V4、V5導(dǎo)聯(lián)中很少高于0.1mV；任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中，ST段下降不應(yīng)低于0.05

mV；異常：ST抬高、壓低、延長和縮短ST-T改變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)ST段正常時(shí)接近于等電位線，向下偏移61、ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ｊ點(diǎn)后６０～８０ｍｓ處ＳＴ段抬高≥０．１０ｍＶ;右胸導(dǎo)聯(lián)≥０．２５ｍＶ;左胸導(dǎo)聯(lián)＞０．１０ｍＶ為異常;Ａ．凹面向上型；Ｂ．弓背向上型；Ｃ．平頂型；Ｄ．斜直向上型；Ｅ．墓碑型; Ｅ．巨R波型1、ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ａ．凹面向上型；Ｂ．弓背向上型；Ｃ．7ST段壓低ST段壓低的形態(tài)大致分以下幾種：凸面向下、上斜型、下垂型、

魚鉤樣下垂型、平直型ST段壓低；ST段壓低ST段壓低的形態(tài)大致分以8一般反映左心室外膜的導(dǎo)聯(lián)其T波應(yīng)是直立的。凡是QRS波群呈rS\

Qr\

rSr或QS型的導(dǎo)聯(lián)，其T波便可能是倒置的；T波向量的改變受多種因素影響（心臟位置、年齡、心室除極改變、神經(jīng)體液、電介質(zhì)、內(nèi)分泌、藥物、缺血及炎癥等）；T波改變的形態(tài)：高聳T波；巨大T波倒置；T波低平、雙向或倒置；冠狀T波；ST-T改變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)一般反映左心室外膜的導(dǎo)聯(lián)其T波應(yīng)是直立的。凡是QRS波群呈r9ST-T改變根據(jù)病因分類ST-T改變根據(jù)病因分類10根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類1、原發(fā)性ST-T改變由于心肌本身原因使心室復(fù)極異常而引起的心電圖ST-T發(fā)生改變；2、繼發(fā)性ST-T改變因心室除極異常繼而造成的心室復(fù)極異常所引起的心電圖ST-T改變；主要見于左室肥厚、室性異位激動、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征等；根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類1、原發(fā)性ST-T改變11心電圖ST-T改變鑒別課件12心電圖特點(diǎn)：① ST呈水平或下斜形下移≥0.05mV;② ST段與T波有明確的分界點(diǎn)；③ 下移的ST段持續(xù)時(shí)間≥0.08s；多提示冠脈供血不足、心絞痛；1、缺血性ST段下移心電圖特點(diǎn)：1、缺血性ST段下移13心電圖特點(diǎn)：① 雙肢對稱;② 底部變窄；③ 不論直立還是倒置，頂端變尖；④ T波與ST段分界明顯；多提示心肌缺血、亞急性心肌梗死；2、缺血性T波改變冠狀T波：雙肢對稱、底端尖銳的倒置T波多見于冠心病心電圖特點(diǎn)：2、缺血性T波改變冠狀T波：14冠狀T波冠狀T波153、損傷性ST段抬高ST段呈弓背向上顯著抬高，多見于變異型心絞痛、心肌梗死急性期3、損傷性ST段抬高ST段呈弓背向上顯著抬高，多見于變異型心164、單向曲線ST段弓背向上抬高，與其后的T波相融合，似紅旗招展，見于心肌梗死急性期較早階段；4、單向曲線ST段弓背向上抬高，與其后的T波相融合，似紅旗招17心電圖ST-T改變鑒別課件181、心肌肥厚左心室肥厚時(shí)，?？砂橛行氖壹?fù)極異常，在心電圖上表現(xiàn)為ST-T改變：R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波倒置或伴ST段壓低，S波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波直立或伴ST段抬高；女性，69歲，心悸胸悶1個(gè)月，高血壓及糖尿病史；超聲示左室肥厚，IVS

15mm；心電圖示：R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段下斜型壓低，T波負(fù)正雙向，S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波直立；心電圖診斷：左室肥厚，ST-T改變，竇性心動過緩1、心肌肥厚左心室肥厚時(shí)，?？砂橛行氖壹?fù)極異常，在心電圖上19心尖肥厚：是指原因不明的局限于心尖部的心肌肥厚，日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)在日本其占肥厚性心肌病總病例的20~40％左右；最具特征性的改變是巨大T波倒置，主要出現(xiàn)在中胸和左胸導(dǎo)聯(lián)，倒置最深的導(dǎo)聯(lián)常為V4、V5導(dǎo)聯(lián)。T波深度多在-1.0mv~-4.2mv；除巨大T波倒置外，心電圖還可有以下特點(diǎn)：1.

心電軸和QT間期正常；2.

無異常Q波；3.

左胸V4~V6導(dǎo)聯(lián)的R波電壓增高，同時(shí)伴有ST－T的改變；心尖肥厚：是指原因不明的局限于心尖部的心肌肥厚，日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)20心尖肥厚有些病例經(jīng)Holter證實(shí)清醒時(shí)心電圖異常不明顯，睡眠中突然出現(xiàn)巨大T波倒置；極少數(shù)病例的QRS波可由高逐漸變低并形成Q波，長期隨訪后證實(shí)這些病例在左室心尖部形成了室壁瘤；心尖肥厚性心肌病患者運(yùn)動時(shí)可出現(xiàn)巨大T波倒置輕度變淺，少數(shù)病例可發(fā)生倒置T波變?yōu)橹绷⒌募傩愿纳频那闆r；心尖肥厚有些病例經(jīng)Holter證實(shí)清醒時(shí)心電圖異常不明顯，212、心肌病擴(kuò)張型心肌病幾乎所有的擴(kuò)心病均有心電圖改變，以心房、心室肥大、心律失常最為常見；左胸導(dǎo)聯(lián)高電壓、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓及胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，合稱為DCM三聯(lián)癥；以R波為主的導(dǎo)聯(lián)常伴有ST-T改變、異常Q波等非特異性改變；2、心肌病擴(kuò)張型心肌病22患者女性，56歲，反復(fù)胸悶10余年。行心電圖檢查；心電圖示：竇性P波增寬，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)異常Q波（≥0.04s），伴同導(dǎo)聯(lián)的ST段近水平型抬高和T波倒置，V2導(dǎo)聯(lián)ST段亦明顯抬高，酷似亞急性或急性左側(cè)壁、高側(cè)壁心肌梗死；超聲心動圖示：左心房、左心室擴(kuò)大，右心房偏大，左室收縮功能降低（LVEF：0.39），舒張功能減退；擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)患者女性，56歲，反復(fù)胸悶10余年。行心電圖檢查；23應(yīng)激性心肌病又稱為心尖球型綜合征（Takotsubo

syndrome，TTS），臨床表現(xiàn)為突發(fā)的心絞痛樣胸痛，典型心電圖呈ST段抬高，廣泛Ｔ波倒置或伴異常QS波；發(fā)病與突發(fā)的明顯心理或軀體應(yīng)激情況導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺等應(yīng)激物質(zhì)水平明顯增高有關(guān)；TTS從ST段抬高進(jìn)展到T波倒置的時(shí)間短于STEMI；應(yīng)激性心肌病又稱為心尖球型綜合征（Takotsubosyn24TTS心電圖改變A、患者剛?cè)朐簳r(shí)心電圖示II、III、aVF及V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；B、隨后心電圖示II、III、aVF及V3-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置的T波；TTS心電圖改變A、患者剛?cè)朐簳r(shí)心電圖示II、III、aV25致心律失常性右室心肌病常以完全或不完全右束支阻滯伴右胸導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置，部分病人可有QRS波群終末的epsilon波致心律失常性右室心肌病常以完全或不完全右束支阻滯伴右胸導(dǎo)聯(lián)Ｔ26ST-T改變是心肌炎最常見的一種改變，多表現(xiàn)為ST段下移，T波平坦、雙向或倒置；重癥心肌炎可出現(xiàn)異常Q波和ST段抬高，類似心肌梗死，根據(jù)病史結(jié)合其他檢查項(xiàng)目不難鑒別，AMI的心電圖主要表現(xiàn)是以ST段弓背抬高為主，同時(shí)伴有明顯的胸痛等臨床癥狀；心肌炎的ST段抬高程度和持續(xù)時(shí)間均遜于急性心肌梗死；3、心肌炎ST-T改變是心肌炎最常見的一種改變，多表現(xiàn)為ST段下移，T27男性，24歲?；颊?5天前出現(xiàn)感冒、流涕、咽痛，無發(fā)熱、腹瀉等。心肌酶進(jìn)行性升高；ECG解析：心率53次/分，PR間期0.14

s，QT間期0.44

s；V2~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10~0.20mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V3、V4導(dǎo)聯(lián)T波雙向；診斷非特異性心肌炎；男性，24歲?；颊?5天前出現(xiàn)感冒、流涕、咽痛，無發(fā)熱、腹瀉28急性心包炎、心包積液對心肌的壓力或炎癥纖維素對心肌表面的“損傷”產(chǎn)生了損傷電流；損傷僅限于心外膜下較薄的一層心肌，心包炎時(shí)ST段向量方向指向前下，和QRS波群向量相似，額面ST向量多在＋30°～＋70°之間；ST段改變多數(shù)是除aVR及/或Ｖ1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低外，其余導(dǎo)聯(lián)ST段均抬高；4、心包疾病急性心包炎急性心包炎、心包積液對心肌的壓力或炎癥纖維素對心肌表面的“295、Brugada綜合征心電圖表現(xiàn)為：胸前V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心室波（QRS綜合波）形態(tài)類似RBBB；呈穹窿型或馬鞍型，兩種形態(tài)可單獨(dú)或混合出現(xiàn)；心電圖表現(xiàn)多變、有頻率依賴、藥物影響及隱匿的特點(diǎn)；Brugada綜合征ST段抬高的機(jī)理尚不很清楚

，目前認(rèn)為其與心臟器質(zhì)性疾病無關(guān)，而右室心外膜動作電位平臺縮短是ST段抬高的基礎(chǔ)；5、Brugada綜合征心電圖表現(xiàn)為：胸前V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST306、心臟X綜合征也有人稱其為微血管性心絞痛（CMSA）；普通的心電圖：可以正常，也可以有ST-T的缺血變化；運(yùn)動平板或動態(tài)心電圖：平板試驗(yàn)呈陽性，即ST段缺血性下移≥0.1mm或動態(tài)心電圖出現(xiàn)至少出現(xiàn)一次缺血性下移≥0.1mm冠脈造影正?；蚧菊＃↖VUS、OCT、FFR等）6、心臟X綜合征也有人稱其為微血管性心絞痛（CMSA）；317、二尖瓣脫垂綜合征常在左胸導(dǎo)聯(lián)或下壁導(dǎo)聯(lián)（更多在AVF導(dǎo)聯(lián)）發(fā)生T波倒置或有切跡，易發(fā)生室性或房性心律失常；馬方綜合征在以R波為主的AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置多提示二尖瓣有粘液性變；7、二尖瓣脫垂綜合征常在左胸導(dǎo)聯(lián)或下壁導(dǎo)聯(lián)（更多在AVF導(dǎo)聯(lián)32心電圖ST-T改變鑒別課件331、電解質(zhì)高鉀血癥和低鉀血癥帳篷狀T波T波雙肢對稱，基底部變窄，波頂變尖，似帳篷樣，見于高血鉀；顯著的U波（多見于胸前導(dǎo)聯(lián)）是低鉀血癥最常見的心電圖異常；不過T波與U波融合可以產(chǎn)生QT間期延長的表現(xiàn)（T波變小，U波變大，U波高于T波）；1、電解質(zhì)高鉀血癥和低鉀血癥34鈣、鎂離子的影響鈣離子濃度變化主要影響ST段的時(shí)限，ST段水平延長從而影響QTC間期。低血鎂、高血鎂無特征性心電圖改變，低鎂可加強(qiáng)低血鈣或低血鉀的心電圖ST段或Ｕ波異常。鈣、鎂離子的影響鈣離子濃度變化主要影響ST段的352、藥物洋地黃作用可直接作用于心室肌，影響心室肌復(fù)極過程，改變動作電位曲線形態(tài)，形成特征性的ST-T改變：即ST段呈下斜型壓低，Ｔ波起始部位拖拉下移，尾部正相，呈魚鉤樣改變。當(dāng)ST段壓低明顯時(shí)，Ｔ波可變倒置；2、藥物洋地黃作用36胺碘酮對心室復(fù)極的影響一般發(fā)生于應(yīng)用負(fù)荷量4d后，7

~

10ｄ甚或數(shù)周才達(dá)峰值，呈Ｔ波增寬有切跡可伴有顯著Ｕ波。ＱＴｃ延長顯示胺碘酮已產(chǎn)生作用；吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥影響心室復(fù)極（類似于奎尼?。?，常見T波增寬、低平、切跡、或倒置，U波顯著，QTc延長;胺碘酮對心室復(fù)極的影響吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥373、其他系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病急性肺栓塞可出現(xiàn)SⅠ、QⅢ、TⅢ或SⅠ、rSr’Ⅲ伴完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，或V1、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。Ⅲ、AVF及V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；少數(shù)可累及整個(gè)心前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。若V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型可能肺栓塞面積大，預(yù)后兇險(xiǎn)；SIQIIITIII3、其他系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病38中樞系統(tǒng)疾病有ST-T改變者以腦血管意外中的蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血更為多見，也可見于急性腦梗死、顱內(nèi)損傷、大腦靜脈栓塞、神經(jīng)外科術(shù)后及腦腫瘤等；典型改變?yōu)槎嘣谧笮貙?dǎo)聯(lián)深倒的T波，可與U波融合成寬大而深倒的T波；也可表現(xiàn)為AVR、V1及Ⅲ導(dǎo)聯(lián)寬而直立的T波，伴弓背向上或水平位ST段抬高；中樞系統(tǒng)疾病有ST-T改變者以腦血管意外中的蛛網(wǎng)膜下腔出血、39Niagara

瀑布樣T波腦血管意外患者形成的特殊巨大Niagara

瀑布樣T波倒置的T波等心電圖表現(xiàn)；有學(xué)者稱之為“交感神經(jīng)介導(dǎo)的巨大倒置的T波”心電圖特點(diǎn)：巨大T波；T波演變迅速，數(shù)日消失；T波寬大畸形前段與ST段融合，后肢與

U波融合有關(guān)，T波開口與頂部都增寬，T波最低點(diǎn)常呈鈍圓形；不伴ST段偏移及病理性Q波；QTc延長 常延長20%或更多；U波幅度常大于0.15mv；常伴有快速性室性心律失常；Niagara瀑布樣T波Niagara瀑布樣T波腦血管意外患者形成的特殊巨大Nia40內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病甲狀腺功能減退心電圖可見T波振幅降低、平坦甚至酷似心肌缺血的ST-T改變及倒置的T波，伴QRS波群低電壓和竇性心動過緩；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病甲狀腺功能減退41甲狀腺功能亢進(jìn)心電圖出現(xiàn)ST-T病理性下降和T波改變（降低、雙向、倒置），部分甲亢出現(xiàn)高T波，重型甲亢高T波僅為14%

；嗜鉻細(xì)胞瘤其心電圖異常多由于高血壓、心肌缺血或血中兒茶酚胺過多的“兒茶酚胺心肌病變”引起的心電圖異常，出現(xiàn)與之相應(yīng)的改變；甲狀腺功能亢進(jìn)心電圖出現(xiàn)ST-T病理性下降和T波改變（降低、42消化系統(tǒng)疾病急腹癥患者如急性壞死性胰腺炎、急性膽囊炎、胃潰瘍行迷走神經(jīng)切除術(shù)后，大量兒茶酚胺釋放入血，可見V2、V3導(dǎo)聯(lián)巨大T波，伴或不伴ST段抬高或壓低，常伴心率增快；其他系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重胸廓畸形等可引起非特異性的ST-T改變；消化系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重胸廓畸形等可引起非特43心電圖ST-T改變鑒別課件441、早期復(fù)極特點(diǎn)：常見于中胸導(dǎo)聯(lián)，也可見于下壁導(dǎo)聯(lián)，J點(diǎn)上移，凹面向上（弓背向下）的ST段抬高；機(jī)制：是由于某些心外膜部位的心室動作電位縮短。這些部位的快速早期復(fù)極可產(chǎn)生電位差，產(chǎn)生一種類似損傷電流的電流，機(jī)制并不十分明了；合并癥狀時(shí)呈“早期復(fù)極綜合征”-良性？惡性？正常變異？1、早期復(fù)極特點(diǎn)：常見于中胸導(dǎo)聯(lián)，也可見于下壁導(dǎo)聯(lián)，J點(diǎn)上移45以色列學(xué)者對45例特發(fā)性心室顫動患者的心電圖進(jìn)行分析，結(jié)果提示:J波后水平或下斜形ST段顯著增加特發(fā)性心室顫動風(fēng)險(xiǎn);J點(diǎn)后水平或下斜形ST段可能是一種惡性早期復(fù)極的心電圖表現(xiàn);以色列學(xué)者對45例特發(fā)性心室顫動患者的心電圖進(jìn)行分析，462、持續(xù)性幼年型T波一種幼兒少見的正常變異；心電圖特點(diǎn)：1、V1~V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，最深可達(dá)0.55mV以上;2、其余導(dǎo)聯(lián)T波正常；3、常發(fā)生于兒童期，并一直持續(xù)到成年；4、常見于無器質(zhì)性心臟病的兒童；5、深吸氣時(shí)倒置的T波變淺或消失；圖B為V2導(dǎo)聯(lián)深吸氣、屏氣、呼氣的心電圖2、持續(xù)性幼年型T波一種幼兒少見的正常變異；圖B為V2導(dǎo)聯(lián)深473、電張調(diào)整性T波（EMT)繼發(fā)于心室除極順序改變之后的一種電生理現(xiàn)象，是繼原發(fā)性和繼發(fā)性T波改變之后提出的第三類變化；表現(xiàn)為在心室除極順序異常轉(zhuǎn)為正常后一段時(shí)間內(nèi)，仍存在明顯的T波改變，酷似心肌缺血，即T波方向與異常除極時(shí)QRS波主波同向的改變；部分心律失常發(fā)作終止后（射頻消融）可出現(xiàn)EMT，易被誤診為心肌梗死；3、電張調(diào)整性T波（EMT)繼發(fā)于心室除極順序改變之后的一種48A：寬QRS波心動過速，呈完全性右束支阻滯伴左前分支阻滯圖形；B：普羅帕酮

iv.

后恢復(fù)竇率,II、III、aVF、V5、V6

導(dǎo)聯(lián)T波明顯倒置，最深達(dá)0.5mv；C、D：第3天、第5天復(fù)查心電圖可見倒置T波逐漸變淺、雙向、直立的演變過程，至第10天完全恢復(fù)正常；A：寬QRS波心動過速，呈完全性右束支阻滯伴左前分支阻滯49其他功能性T波倒置孤立性T波倒置（心尖現(xiàn)象）：多位于V4導(dǎo)聯(lián)，偶見于V4-5導(dǎo)聯(lián)，右側(cè)臥位可消失；過度呼吸T波倒置：β受體阻滯劑可預(yù)防及糾正；飽餐后T波倒置：餐后30分鐘內(nèi)，波及、Ⅱ、V2-V4導(dǎo)聯(lián)，空腹或飲食中加用3g

Kcl描記心電圖可消失；恐懼焦慮等高強(qiáng)度精神刺激導(dǎo)致T波倒置：Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)明顯，β阻滯可糾正；其他功能性T波倒置孤立性T波倒置（心尖現(xiàn)象）：多位于V4導(dǎo)聯(lián)50孤立性T波倒置（心尖現(xiàn)象）男，40歲，胸悶2年加重2天；入院時(shí)查心電圖正常，V2~V6導(dǎo)聯(lián)T波均直立；24小時(shí)動態(tài)顯示，夜間12點(diǎn)~晨6點(diǎn)30分

V5導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)巨大倒置的T波，其深度波動在5~19mm，起床小便時(shí)T波倒置明顯變淺；其他導(dǎo)聯(lián)無異常；孤立性T波倒置（心尖現(xiàn)象）男，40歲，胸悶2年加重2天；51Case

1正常ST抬高早期復(fù)極，正常變異左心室肥厚急性前壁梗死急性心包炎Case1正常ST抬高52Case

2正常ST抬高早期復(fù)極，正常變異C.左心室肥厚急性前壁梗死急性心包炎Case2正常ST抬高53Case

3正常ST抬高早期復(fù)極，正常變異C.左心室肥厚急性前壁梗死急性心包炎Case3正常ST抬高54心動過速（與心房復(fù)極波的重疊）復(fù)極延緩（繼發(fā)于除極緩慢，如心室肥大，束支阻滯以及預(yù)激綜合征）心肌缺血（收縮期損傷電流）因此，臨床ST-T的改變一定是多因素結(jié)果影響ST-T偏移的常見原因心動過速（與心房復(fù)極波的重疊）影響ST-T偏移的常見原因55延時(shí)文字THANKS!延時(shí)文字THANKS!56心電圖ST-T改變鑒別心電圖ST-T改變鑒別57心電圖是一種工具，而不是一個(gè)獨(dú)立的結(jié)果“ST-T改變”

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冠心病心電圖是一種工具，而不是一個(gè)獨(dú)立的結(jié)果“ST-T改變”58ST-T改變的電生理基礎(chǔ)ST段是指從QRS終末（J點(diǎn)）到T波起點(diǎn)的間期；ST段對應(yīng)著心室肌動作電位的平臺期。由于在ST段的起始處的平臺期與心室除極相重疊，而在ST段的終末處，動作電位的平臺期與快速心室復(fù)極相重疊；ST-T改變的電生理基礎(chǔ)ST段是指從QRS終末（J點(diǎn)）到T波59T波代表心室復(fù)極的電位差，繼平臺期之后的晚期快速復(fù)極時(shí)相；正常成人的T波向量是指向左下；ST-T改變的電生理基礎(chǔ)T波代表心室復(fù)極的電位差，繼平臺期之后的晚期快速復(fù)極時(shí)相60ST-T改變的電生理基礎(chǔ)ST段：代表心室緩慢復(fù)極過程T波：代表整個(gè)心室快速復(fù)極的電位變化ST-T改變的電生理基礎(chǔ)ST段：代表心室緩慢復(fù)極過程61ST-T改變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)ST段正常時(shí)接近于等電位線，向下偏移不應(yīng)超過0.05mV，向上偏移在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1

mV；在V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)中可達(dá)0.2～0.3mV；V4、V5導(dǎo)聯(lián)中很少高于0.1mV；任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中，ST段下降不應(yīng)低于0.05

mV；異常：ST抬高、壓低、延長和縮短ST-T改變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)ST段正常時(shí)接近于等電位線，向下偏移621、ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ｊ點(diǎn)后６０～８０ｍｓ處ＳＴ段抬高≥０．１０ｍＶ;右胸導(dǎo)聯(lián)≥０．２５ｍＶ;左胸導(dǎo)聯(lián)＞０．１０ｍＶ為異常;Ａ．凹面向上型；Ｂ．弓背向上型；Ｃ．平頂型；Ｄ．斜直向上型；Ｅ．墓碑型; Ｅ．巨R波型1、ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ａ．凹面向上型；Ｂ．弓背向上型；Ｃ．63ST段壓低ST段壓低的形態(tài)大致分以下幾種：凸面向下、上斜型、下垂型、

魚鉤樣下垂型、平直型ST段壓低；ST段壓低ST段壓低的形態(tài)大致分以64一般反映左心室外膜的導(dǎo)聯(lián)其T波應(yīng)是直立的。凡是QRS波群呈rS\

Qr\

rSr或QS型的導(dǎo)聯(lián)，其T波便可能是倒置的；T波向量的改變受多種因素影響（心臟位置、年齡、心室除極改變、神經(jīng)體液、電介質(zhì)、內(nèi)分泌、藥物、缺血及炎癥等）；T波改變的形態(tài)：高聳T波；巨大T波倒置；T波低平、雙向或倒置；冠狀T波；ST-T改變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)一般反映左心室外膜的導(dǎo)聯(lián)其T波應(yīng)是直立的。凡是QRS波群呈r65ST-T改變根據(jù)病因分類ST-T改變根據(jù)病因分類66根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類1、原發(fā)性ST-T改變由于心肌本身原因使心室復(fù)極異常而引起的心電圖ST-T發(fā)生改變；2、繼發(fā)性ST-T改變因心室除極異常繼而造成的心室復(fù)極異常所引起的心電圖ST-T改變；主要見于左室肥厚、室性異位激動、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征等；根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類1、原發(fā)性ST-T改變67心電圖ST-T改變鑒別課件68心電圖特點(diǎn)：① ST呈水平或下斜形下移≥0.05mV;② ST段與T波有明確的分界點(diǎn)；③ 下移的ST段持續(xù)時(shí)間≥0.08s；多提示冠脈供血不足、心絞痛；1、缺血性ST段下移心電圖特點(diǎn)：1、缺血性ST段下移69心電圖特點(diǎn)：① 雙肢對稱;② 底部變窄；③ 不論直立還是倒置，頂端變尖；④ T波與ST段分界明顯；多提示心肌缺血、亞急性心肌梗死；2、缺血性T波改變冠狀T波：雙肢對稱、底端尖銳的倒置T波多見于冠心病心電圖特點(diǎn)：2、缺血性T波改變冠狀T波：70冠狀T波冠狀T波713、損傷性ST段抬高ST段呈弓背向上顯著抬高，多見于變異型心絞痛、心肌梗死急性期3、損傷性ST段抬高ST段呈弓背向上顯著抬高，多見于變異型心724、單向曲線ST段弓背向上抬高，與其后的T波相融合，似紅旗招展，見于心肌梗死急性期較早階段；4、單向曲線ST段弓背向上抬高，與其后的T波相融合，似紅旗招73心電圖ST-T改變鑒別課件741、心肌肥厚左心室肥厚時(shí)，?？砂橛行氖壹?fù)極異常，在心電圖上表現(xiàn)為ST-T改變：R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波倒置或伴ST段壓低，S波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波直立或伴ST段抬高；女性，69歲，心悸胸悶1個(gè)月，高血壓及糖尿病史；超聲示左室肥厚，IVS

15mm；心電圖示：R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段下斜型壓低，T波負(fù)正雙向，S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波直立；心電圖診斷：左室肥厚，ST-T改變，竇性心動過緩1、心肌肥厚左心室肥厚時(shí)，?？砂橛行氖壹?fù)極異常，在心電圖上75心尖肥厚：是指原因不明的局限于心尖部的心肌肥厚，日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)在日本其占肥厚性心肌病總病例的20~40％左右；最具特征性的改變是巨大T波倒置，主要出現(xiàn)在中胸和左胸導(dǎo)聯(lián)，倒置最深的導(dǎo)聯(lián)常為V4、V5導(dǎo)聯(lián)。T波深度多在-1.0mv~-4.2mv；除巨大T波倒置外，心電圖還可有以下特點(diǎn)：1.

心電軸和QT間期正常；2.

無異常Q波；3.

左胸V4~V6導(dǎo)聯(lián)的R波電壓增高，同時(shí)伴有ST－T的改變；心尖肥厚：是指原因不明的局限于心尖部的心肌肥厚，日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)76心尖肥厚有些病例經(jīng)Holter證實(shí)清醒時(shí)心電圖異常不明顯，睡眠中突然出現(xiàn)巨大T波倒置；極少數(shù)病例的QRS波可由高逐漸變低并形成Q波，長期隨訪后證實(shí)這些病例在左室心尖部形成了室壁瘤；心尖肥厚性心肌病患者運(yùn)動時(shí)可出現(xiàn)巨大T波倒置輕度變淺，少數(shù)病例可發(fā)生倒置T波變?yōu)橹绷⒌募傩愿纳频那闆r；心尖肥厚有些病例經(jīng)Holter證實(shí)清醒時(shí)心電圖異常不明顯，772、心肌病擴(kuò)張型心肌病幾乎所有的擴(kuò)心病均有心電圖改變，以心房、心室肥大、心律失常最為常見；左胸導(dǎo)聯(lián)高電壓、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓及胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，合稱為DCM三聯(lián)癥；以R波為主的導(dǎo)聯(lián)常伴有ST-T改變、異常Q波等非特異性改變；2、心肌病擴(kuò)張型心肌病78患者女性，56歲，反復(fù)胸悶10余年。行心電圖檢查；心電圖示：竇性P波增寬，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)異常Q波（≥0.04s），伴同導(dǎo)聯(lián)的ST段近水平型抬高和T波倒置，V2導(dǎo)聯(lián)ST段亦明顯抬高，酷似亞急性或急性左側(cè)壁、高側(cè)壁心肌梗死；超聲心動圖示：左心房、左心室擴(kuò)大，右心房偏大，左室收縮功能降低（LVEF：0.39），舒張功能減退；擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)患者女性，56歲，反復(fù)胸悶10余年。行心電圖檢查；79應(yīng)激性心肌病又稱為心尖球型綜合征（Takotsubo

syndrome，TTS），臨床表現(xiàn)為突發(fā)的心絞痛樣胸痛，典型心電圖呈ST段抬高，廣泛Ｔ波倒置或伴異常QS波；發(fā)病與突發(fā)的明顯心理或軀體應(yīng)激情況導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺等應(yīng)激物質(zhì)水平明顯增高有關(guān)；TTS從ST段抬高進(jìn)展到T波倒置的時(shí)間短于STEMI；應(yīng)激性心肌病又稱為心尖球型綜合征（Takotsubosyn80TTS心電圖改變A、患者剛?cè)朐簳r(shí)心電圖示II、III、aVF及V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；B、隨后心電圖示II、III、aVF及V3-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置的T波；TTS心電圖改變A、患者剛?cè)朐簳r(shí)心電圖示II、III、aV81致心律失常性右室心肌病常以完全或不完全右束支阻滯伴右胸導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置，部分病人可有QRS波群終末的epsilon波致心律失常性右室心肌病常以完全或不完全右束支阻滯伴右胸導(dǎo)聯(lián)Ｔ82ST-T改變是心肌炎最常見的一種改變，多表現(xiàn)為ST段下移，T波平坦、雙向或倒置；重癥心肌炎可出現(xiàn)異常Q波和ST段抬高，類似心肌梗死，根據(jù)病史結(jié)合其他檢查項(xiàng)目不難鑒別，AMI的心電圖主要表現(xiàn)是以ST段弓背抬高為主，同時(shí)伴有明顯的胸痛等臨床癥狀；心肌炎的ST段抬高程度和持續(xù)時(shí)間均遜于急性心肌梗死；3、心肌炎ST-T改變是心肌炎最常見的一種改變，多表現(xiàn)為ST段下移，T83男性，24歲?；颊?5天前出現(xiàn)感冒、流涕、咽痛，無發(fā)熱、腹瀉等。心肌酶進(jìn)行性升高；ECG解析：心率53次/分，PR間期0.14

s，QT間期0.44

s；V2~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10~0.20mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V3、V4導(dǎo)聯(lián)T波雙向；診斷非特異性心肌炎；男性，24歲?；颊?5天前出現(xiàn)感冒、流涕、咽痛，無發(fā)熱、腹瀉84急性心包炎、心包積液對心肌的壓力或炎癥纖維素對心肌表面的“損傷”產(chǎn)生了損傷電流；損傷僅限于心外膜下較薄的一層心肌，心包炎時(shí)ST段向量方向指向前下，和QRS波群向量相似，額面ST向量多在＋30°～＋70°之間；ST段改變多數(shù)是除aVR及/或Ｖ1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低外，其余導(dǎo)聯(lián)ST段均抬高；4、心包疾病急性心包炎急性心包炎、心包積液對心肌的壓力或炎癥纖維素對心肌表面的“855、Brugada綜合征心電圖表現(xiàn)為：胸前V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心室波（QRS綜合波）形態(tài)類似RBBB；呈穹窿型或馬鞍型，兩種形態(tài)可單獨(dú)或混合出現(xiàn)；心電圖表現(xiàn)多變、有頻率依賴、藥物影響及隱匿的特點(diǎn)；Brugada綜合征ST段抬高的機(jī)理尚不很清楚

，目前認(rèn)為其與心臟器質(zhì)性疾病無關(guān)，而右室心外膜動作電位平臺縮短是ST段抬高的基礎(chǔ)；5、Brugada綜合征心電圖表現(xiàn)為：胸前V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST866、心臟X綜合征也有人稱其為微血管性心絞痛（CMSA）；普通的心電圖：可以正常，也可以有ST-T的缺血變化；運(yùn)動平板或動態(tài)心電圖：平板試驗(yàn)呈陽性，即ST段缺血性下移≥0.1mm或動態(tài)心電圖出現(xiàn)至少出現(xiàn)一次缺血性下移≥0.1mm冠脈造影正?；蚧菊＃↖VUS、OCT、FFR等）6、心臟X綜合征也有人稱其為微血管性心絞痛（CMSA）；877、二尖瓣脫垂綜合征常在左胸導(dǎo)聯(lián)或下壁導(dǎo)聯(lián)（更多在AVF導(dǎo)聯(lián)）發(fā)生T波倒置或有切跡，易發(fā)生室性或房性心律失常；馬方綜合征在以R波為主的AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置多提示二尖瓣有粘液性變；7、二尖瓣脫垂綜合征常在左胸導(dǎo)聯(lián)或下壁導(dǎo)聯(lián)（更多在AVF導(dǎo)聯(lián)88心電圖ST-T改變鑒別課件891、電解質(zhì)高鉀血癥和低鉀血癥帳篷狀T波T波雙肢對稱，基底部變窄，波頂變尖，似帳篷樣，見于高血鉀；顯著的U波（多見于胸前導(dǎo)聯(lián)）是低鉀血癥最常見的心電圖異常；不過T波與U波融合可以產(chǎn)生QT間期延長的表現(xiàn)（T波變小，U波變大，U波高于T波）；1、電解質(zhì)高鉀血癥和低鉀血癥90鈣、鎂離子的影響鈣離子濃度變化主要影響ST段的時(shí)限，ST段水平延長從而影響QTC間期。低血鎂、高血鎂無特征性心電圖改變，低鎂可加強(qiáng)低血鈣或低血鉀的心電圖ST段或Ｕ波異常。鈣、鎂離子的影響鈣離子濃度變化主要影響ST段的912、藥物洋地黃作用可直接作用于心室肌，影響心室肌復(fù)極過程，改變動作電位曲線形態(tài)，形成特征性的ST-T改變：即ST段呈下斜型壓低，Ｔ波起始部位拖拉下移，尾部正相，呈魚鉤樣改變。當(dāng)ST段壓低明顯時(shí)，Ｔ波可變倒置；2、藥物洋地黃作用92胺碘酮對心室復(fù)極的影響一般發(fā)生于應(yīng)用負(fù)荷量4d后，7

~

10ｄ甚或數(shù)周才達(dá)峰值，呈Ｔ波增寬有切跡可伴有顯著Ｕ波。ＱＴｃ延長顯示胺碘酮已產(chǎn)生作用；吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥影響心室復(fù)極（類似于奎尼?。?，常見T波增寬、低平、切跡、或倒置，U波顯著，QTc延長;胺碘酮對心室復(fù)極的影響吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥933、其他系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病急性肺栓塞可出現(xiàn)SⅠ、QⅢ、TⅢ或SⅠ、rSr’Ⅲ伴完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，或V1、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。Ⅲ、AVF及V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；少數(shù)可累及整個(gè)心前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。若V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型可能肺栓塞面積大，預(yù)后兇險(xiǎn)；SIQIIITIII3、其他系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病94中樞系統(tǒng)疾病有ST-T改變者以腦血管意外中的蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血更為多見，也可見于急性腦梗死、顱內(nèi)損傷、大腦靜脈栓塞、神經(jīng)外科術(shù)后及腦腫瘤等；典型改變?yōu)槎嘣谧笮貙?dǎo)聯(lián)深倒的T波，可與U波融合成寬大而深倒的T波；也可表現(xiàn)為AVR、V1及Ⅲ導(dǎo)聯(lián)寬而直立的T波，伴弓背向上或水平位ST段抬高；中樞系統(tǒng)疾病有ST-T改變者以腦血管意外中的蛛網(wǎng)膜下腔出血、95Niagara

瀑布樣T波腦血管意外患者形成的特殊巨大Niagara

瀑布樣T波倒置的T波等心電圖表現(xiàn)；有學(xué)者稱之為“交感神經(jīng)介導(dǎo)的巨大倒置的T波”心電圖特點(diǎn)：巨大T波；T波演變迅速，數(shù)日消失；T波寬大畸形前段與ST段融合，后肢與

U波融合有關(guān)，T波開口與頂部都增寬，T波最低點(diǎn)常呈鈍圓形；不伴ST段偏移及病理性Q波；QTc延長 常延長20%或更多；U波幅度常大于0.15mv；常伴有快速性室性心律失常；Niagara瀑布樣T波Niagara瀑布樣T波腦血管意外患者形成的特殊巨大Nia96內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病甲狀腺功能減退心電圖可見T波振幅降低、平坦甚至酷似心肌缺血的ST-T改變及倒置的T波，伴QRS波群低電壓和竇性心動過緩；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病甲狀腺功能減退97甲狀腺功能亢進(jìn)心電圖出現(xiàn)ST-T病理性下降和T波改變（降低、雙向、倒置），部分甲亢出現(xiàn)高T波，重型甲亢高T波僅為14%

；嗜鉻細(xì)胞瘤其心電圖異常多由于高血壓、心肌缺血或血中兒茶酚胺過多的“兒茶酚胺心肌病變”引起的心電圖異常，出現(xiàn)與之相應(yīng)的改變；甲狀腺功能亢進(jìn)心電圖出現(xiàn)ST-T病理性下降和T波改變（降低、98消化系統(tǒng)疾病急腹癥患者如急性壞死性胰腺炎、急性膽囊炎、胃潰瘍行迷走神經(jīng)切除術(shù)后，大量兒茶酚胺釋放入血，可見V2、V3導(dǎo)聯(lián)巨大T波，伴或不伴ST段抬高或壓低，常伴心率增快；其他系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重胸廓畸形等可引起非特異性的ST-T改變；消化系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重胸廓畸形等可引起非特99心電圖ST-T改變鑒別課件1001、早期復(fù)極特點(diǎn)：常見于中胸導(dǎo)聯(lián)，也可見于下壁導(dǎo)聯(lián)，J點(diǎn)上移，凹面向上（弓背向下）的ST段抬高；機(jī)制：是由于某些心外膜部位的心室動作電位縮短。這些部位的快速早期復(fù)極可產(chǎn)生電位差，產(chǎn)生一種類似損傷電流的電流，機(jī)制并不十分明了；合并癥狀時(shí)呈“早期復(fù)極綜合征”-良性？惡性？正常變異？1、早期復(fù)極特點(diǎn)：常見于中胸導(dǎo)聯(lián)，