醫(yī)療質量管理重點制度培訓課件

醫(yī)療質量管理重點制度培訓醫(yī)務科2016年4月一、非計劃再次手術管理二、住院時間超過30天病人管理三、縮短平均住院日管理四、病人隨訪管理目錄創(chuàng)甲標準要求：一、非計劃再次手術4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

（★）【C】1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據。4.對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓?！綛】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。

非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需要進行非計劃再次手術。

原因分為：1、醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術；2、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現嚴重術后并發(fā)癥需要進行再次手術。定義：

非計劃再次手術是院科兩級質控重點。醫(yī)務科負責再次手術病人的監(jiān)控，組織非計劃再次手術的情況調查、評估、干預等工作。手術室負責非計劃再次手術登記管理工作。各手術科室負責各自的非計劃再次手術上報、質控評估干預工作。非計劃再次手術管理制度1、各手術科室必須嚴格執(zhí)行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，非計劃再次手術前應做好患者病情、手術指證及手術分級的全面評估，保證各手術科室實行非計劃再次手術由高級職稱醫(yī)師主刀。2、非計劃再次手術由手術科室主任或副主任組織全科討論，必要時請醫(yī)務科組織專家進行全院會診，討論的內容包括再次手術原因、病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置方案、記錄內容暫放在疑難病例討論本中。非計劃再次手術管理制度（92P）2、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。3、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面上報醫(yī)務科。擇期手術數前24小時上報醫(yī)務科，報告的內容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫(yī)師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中及術后可能出現的問題及處理預案等），由科室主任簽字確認；急診手術術前電話報告醫(yī)務科或院值班，術后24小時內以書面形式再次報告醫(yī)務科。非計劃再次手術管理制度

4、手術科室在發(fā)生非計劃再次手術后，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施。并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。實施非計劃再次手術的科室在術后五個工作日內，必須非計劃再次手術進行討論，總結經驗教訓，提出整改方案，并認真記錄在《非計劃再次手術上報表》上，一周內上交醫(yī)務科備案。非計劃再次手術管理制度

5、科室設置非計劃再次手術專項管理登記本，記錄內容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。6、醫(yī)務科每半年一次對全院出現的非計劃再次手術情況進行分析、匯總、反饋，結果將列為對科室進行年度考核的考核指標。非計劃再次手術管理制度1、各手術科室的非計劃再次手術不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經查實，將對科主任和當事人進行相應處罰。對發(fā)生非計劃再次手術后，拒不上報，不認真按時組織討論、填表者，將給予相關科室全院通報批評，相關責任人罰款處分。責任與處罰2、嚴格實行手手術醫(yī)師資格格分級授權管管理制度與規(guī)規(guī)范，責任到到每一位手術術醫(yī)師，把““非計劃再次次手術”指標標作為定期能能力評價與再再授權的條件件之一。如果果發(fā)生醫(yī)源性性“非計劃再再次手術”，，月內發(fā)生3例以上者，停停止手術授權權或延遲半年年授權；發(fā)生生技術事故，，則對手術資資格降級處理理。責任與處罰非計劃再次手手術上報表非計劃再次手手術上報表非計劃再次手手術上報流程程圖非計劃再次手手術上報流程程圖2015年我院非計劃劃再次手術病病人共4例：其中：準分子1例：因制瓣不全全需行二次手手術。白內障2例：1例因角膜主切切口隧道太短短，閉合不良良，需行二次次手術；1例因前房晶狀狀體皮質殘留留，難自行吸吸收，需行二二次手術。眼底病1例：因患者血糖糖血壓不穩(wěn)定定，導致視網網膜滲血需行行二次手術。。2015年我院非計劃劃再次手術情情況創(chuàng)甲標準要求求：二、住院時間間超過30天病人管理(88P)4.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。【C】1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。【B】符合“C”，并:職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。【A】符合“B”，并根據對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。1、對各種原原因造成患者者住院時間超超過30天的的由科主任負負責，組織全全科進行討論，分析患者病情和長長時間住院的的原因并做好好討論記錄。。2、對住院時時間超過30天的患者（（包括轉科患患者），由診診治科室負責責，在第30天當天填寫寫《特殊患者上上報表》，報告醫(yī)務科科。超過30天住院患者管管理評價制度度3、醫(yī)務科接接到報告后，，定期會同相相關職能科室室、職能部門門及科室進行行討論、評估估。4、對住院時時間超過30天的患者，，醫(yī)院每季度通報一次，并并納入績效考考核。超過30天住院患者管管理評價制度度住院時間超過過30天病人信息上上報表住院時間超過過30天病人信息上上報表住院時間超過過30天病人信息上上報流程圖2015年我院住院超超過30天病人共3例患者朱忠軍因復發(fā)性視網網膜脫離入院院，患者意愿愿在院治療等等待擇期手術術；患者趙希賢因右眼前部缺缺血性視神經經病變，玻璃璃體渾濁，年年齡相關性白白內障等疾病病入院，治療療效果不佳，，經專家會診診建議轉上級級醫(yī)院就診；；患者徐輝因雙眼玻璃體體切除后、硅硅油眼、玻璃璃體積血、糖糖尿病視網膜膜病變、2型糖尿病，給給予藥物降眼眼壓、營養(yǎng)角角膜治療。2015年住院時間超超過30天病人信息4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綜】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。3.應用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！続】符合“B”，并平均住院日達到控制目標。三、縮短平均均住院日管理理(88P）創(chuàng)甲標準要求求為加強醫(yī)院質質量管理，合合理利用醫(yī)療療資源，為患患者減輕負擔擔，特制定本本制度。1、將平均住院院日、病床周周轉次數、治治愈好轉率、、開展新技術術、新項目、、藥品占業(yè)務務收入的控制制比例等指標標納入綜合目目標管理。2、完善入院前前檢查，認真真執(zhí)行同級醫(yī)醫(yī)療機構檢查查結果互認制制度。3、提高門診醫(yī)醫(yī)師專業(yè)技術術職務層次，，加強門診力力量，提高門門診診斷符合合率。4、強化院內急急會診制度的的落實，使急急診患者直接接得到?？圃\診治有利于提提高搶救效率率和縮短住院院時間?？s短平均住院院日管理制度度5、加強住院流流程各環(huán)節(jié)管管理，確保各各接點順暢有有序，盡量避避免或減少因因退藥及醫(yī)療療費用的操作作等而拖延出出院時間、延延長住院天數數。6、加強醫(yī)療質質量管理，嚴嚴格落實核心心制度，積極極推行臨床路路徑和單病種種質量控制，，明確規(guī)定住住院患者入院院標準、診斷斷標準、確診診時間、治療療方案、治愈愈標準和出院院標準，以縮縮短患者術前前和術后平均均住院日，降降低住院費用用。對發(fā)生變變異病例，要要定期分析，，查找原因采采取有效改進進措施。7、及時檢查與與治療，醫(yī)技技科室改進排排班模式，彈彈性上班，增增加檢查單元元，及時報送送檢查結果為為臨床醫(yī)師診診治贏得時間間?？s短平均住院院日管理制度度8、合理調配使使用醫(yī)療、護護理人員和手手術間、手術術設備等資源源，優(yōu)化操作作和治療流程程，原則上擇擇期手術的患患者術前住院院日一般不超過3天，急癥手術確確保隨時都能能進行，減少少患者術前的的等待時間。。9、加強慢性病病患者和康復復患者管理，，加強與基層層醫(yī)療衛(wèi)生機機構的合作，，對慢性患者者或術后患者者待情況穩(wěn)定定后轉至下級級醫(yī)院或社區(qū)區(qū)醫(yī)療機構進進行康復治療療。縮短平均住院院日管理制度度10、加強圍手術術期患者管理理，積極推廣廣微創(chuàng)手術等等醫(yī)療技術，，制定安全性性高、創(chuàng)傷小小、恢復快、、用藥合理的的醫(yī)療方案。。11、加強院內感感染控制，防防止和減少院院內感染的發(fā)發(fā)生率。12、對住院超過過30天的患者及時分分析、評價，，減少長期住住院患者比例例。縮短平均住院院日管理制度度平均住院日是是衡量醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質量和綜綜合管理水平平的重要指標標之一,是反映醫(yī)院內內涵建設和工工作效率的重重要指標。同同時縮短醫(yī)院院平均住院日日也是今年等等級醫(yī)院評審的一項重要要內容。現結結合我院實際際情況，制定定縮短平均住住院日具體措措施如下：1.入院前能做的的或能夠預約約的檢查、檢檢驗項目全部部在門診完成成，提高門診診診斷的確診診符合率。2.規(guī)范診療行為為，積極開展展臨床路徑診療模式?？s短平均住院院日的具體措措施3.嚴格無菌操作作，控制醫(yī)院院感染的發(fā)生生，縮短住院院時間。4.在住院診療過過程中，實施施不同階段的的病情評估制，落實三級級醫(yī)師負責制制，保證診療療的及時性。。5.提高科間會診質量及效效率，嚴禁出現推推諉、推責和和以大量輔助助檢查代替會會診意見的現現象?？s短平均住院院日的具體措措施6.提高床位有效效使用率。出出院前復查有有計劃進行，，避免盲目性性。7.醫(yī)院要進一步步完善信息系統(tǒng)統(tǒng)功能，提高信息處處理技術水平平，在診療過過程中盡量通通過網絡傳遞遞信息，確保保臨床工作更更加科學、高高效、準確。。職能、后勤勤管理部門要要進一步優(yōu)化化管理模式與與工作流程，，確保臨床日常診療療工作高效運轉，出現突發(fā)事事件能反應敏敏捷、處理到到位?？s短平均住院院日的具體措措施8.醫(yī)院制定相關關的醫(yī)療質量量與安全核心心制度，組織織學習考核，，在工作中監(jiān)監(jiān)督管理落實實，根據落實實情況，實施施相應的獎懲懲制度。9.開展日間手術及擇期手術預約約管理等，可以通過過醫(yī)療流程優(yōu)化、合理配備人人員及手術設設備，充分發(fā)發(fā)揮麻醉復蘇蘇室的作用，，延長手術室室的開放時間間，縮短連臺手術銜接時間和和休息日開展展擇期手術。?？s短平均住院院日的具體措措施10.護理人員要轉轉變服務觀念念，提高主動動服務意識，，確?！耙圆〔∪藶橹行摹薄钡拇胧┞涞降綄嵦帯ａt(yī)院院要加強護士士“三基”培培訓，提高業(yè)業(yè)務和技術水水平，確保護護理安全。加加強病情觀察察和健康教育育，保證病人人得到高效、、優(yōu)質的護理理服務，減少少醫(yī)院感染和和并發(fā)癥發(fā)生生。11.充分挖掘醫(yī)技技科室內部的的潛力，提高高輔助診斷的的時效性。醫(yī)醫(yī)技科室要重重視人員配備備與人才培養(yǎng)養(yǎng)，改善內部部運行機制，，合理排班，，確保臨床科科室能夠及時時預約、檢查查和領取報告告單。12.執(zhí)行院間檢驗檢查互認認制度，減少不不必要的重復復檢查?？s短平均住院院日的具體措措施2013-2015年全年平均住住院日趨勢圖圖創(chuàng)甲標準要求求：出院病人指導導與隨訪管理理4.5.6.1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1.有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。2.經治醫(yī)師、責任護士根據病情對出院患者提供用藥指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。【B】符合“C”，并1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。【A】符合“B”，并對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。2015年全年出院病病人4555人次，隨訪4118人次，網絡部部隨機抽查800人，771人滿意，滿意意率達96.4%。未完成回訪原原因總結如下下：1.無法聯系患者者：病人信息息錄入不完整整，導致無法法聯系到患者者本人、家屬屬，無法完成成回訪工作；；2.患者拒絕回訪訪,部分患者認為為疾病康復，，無需回訪；3.臨床科室工作作繁忙，僅僅僅針對重點患患者有選擇性性的進行回訪訪；4.未及時回訪：：部分科室觀觀察周期較長長或臨床醫(yī)師師對回訪工作作不夠重視，，未及時回訪訪。2015年出院病人回回訪情況出院病人反饋饋問題：1、費用高:①檢查、、用藥超超出了醫(yī)醫(yī)保目錄錄范圍，，致費用用不報銷銷或報銷銷比例低低。②社社會保險險、醫(yī)療療保險等等保險制制度尚不不夠完善善，許多多費用及及貴重藥藥品需要要個人自自費。2、服務態(tài)度度差：主要是在旺季時時期，工工作量增增加了，，而護理理人員相相對不足足，護士士盡最大大努力完完成患者者日常的的治療、、護理工工作，而而忽視了了與患者者之間的的感情交交流，甚甚至個別別護理人人員對患患者態(tài)度度冷漠、、說話生生硬。3、診療效果果不滿意意：①晚期白白內障手手術需消消耗能量量大，術術中時間間較長，，導致角角膜水腫腫，術后后恢復相相對較慢慢。②患患者的眼眼底視神神經功能能不一樣樣，術后后效果自自然也不不一樣。。出院病人人回訪情情況原因：1、臨床科科室工作作任務重重，出院院病人回回訪100%難以實現現；2、回訪任任務流于于形式，，難以得得到實質質性內容容；3、醫(yī)師對對重點、、疑難病病人有效效進行回回訪可以以更好的的掌握病病人信息息，加深深對疾病病的認識識；4、通過回回訪可以以了解病病人對我我們提出出的意見見和建議議，找對對策、補補短板，，有效提提升醫(yī)療療質量和和服務質質量，不不能只聽聽贊揚的的話。