圍術(shù)期急性疼痛管理

關(guān)于圍術(shù)期急性疼痛管理第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日國際疼痛研究學(xué)會(huì)對(duì)于疼痛的定義是：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。急性疼痛是由于組織損傷造成的行為及生理學(xué)的改變，時(shí)間一般不超過7d。定義第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日疼痛分類①急性疼痛（通常短于3個(gè)月）—?jiǎng)?chuàng)傷、手術(shù)所致的疼痛；②慢性疼痛--傷害性刺激后仍然反復(fù)發(fā)作的疼痛或持續(xù)時(shí)間超過3～6個(gè)月的疼痛。第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日概述

疼痛成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后作為第五生命體征越來越被重視在當(dāng)今國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，２００４年囯際疼痛協(xié)會(huì)（ＩＡＳＰ）確定１０月１１日為“世界鎮(zhèn)痛日”，并提出了“免除疼痛，是患者的基本權(quán)利，WHO提出"緩解疼痛是患者的基本權(quán)利"。調(diào)查顯示手術(shù)后患者中重度疼痛比率達(dá)70%～80%，但這些患者有很大一部分沒有接受充分的治療。造成這種情況的原因包括：對(duì)于疼痛認(rèn)識(shí)的不足、疼痛治療的個(gè)體差異以及治療費(fèi)用問題。隨著對(duì)疼痛發(fā)生機(jī)制的研究，各種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛技術(shù)相繼應(yīng)用于臨床，但術(shù)后急性疼痛的狀況并沒有得到明顯的改善，相反各種鎮(zhèn)痛技術(shù)及藥物的副作用報(bào)道越來越多。第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日疼痛的危害

疼痛其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床上最常見和最需要緊急處理的急性疼痛。術(shù)后疼痛可能是病人一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛，是圍手術(shù)期病人的主要痛苦所在。術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素之一第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日因疼痛不敢活動(dòng)可至肢體關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮；疼痛可引起心率增快、血壓升高等；也導(dǎo)致無法或不敢有力的咳嗽，不利于呼吸道分泌物的排出，可導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥；導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲；長期臥床，活動(dòng)減少以及大劑量中樞鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用可能使尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)減弱，引起尿潴留；造成肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制肌體活動(dòng)并促使深靜脈血栓的形成；可導(dǎo)致失眠、焦慮、恐慌、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪。

疼痛的危害

第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

疼痛評(píng)估的工具

1.數(shù)字評(píng)分法（NumericRatingScale,NRS）、2.Wong-Baker面部表情評(píng)分法3.視覺模擬評(píng)分法（VisualAnalogScale,VAS）4.文字描述評(píng)分法（VerbalDescriptorScale,VDS）等第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日數(shù)字評(píng)分法Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit, seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam, quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquip第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日

面部表情評(píng)分法

Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit, seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam, quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquip第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日視覺模擬評(píng)分法第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日文字描述評(píng)分法第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日一）非藥物治療二）藥物治療疼痛治療第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日局部冷療法如冰敷是最常用的物理治療方法之一，其原理是用低于人體溫度的物質(zhì)，作用于局部皮膚，以收縮小血管，降低基礎(chǔ)代謝率，減慢局部血循環(huán)和降低血管的通透性，從而達(dá)到降溫、止血、止痛和消炎的目的。其他如中醫(yī)的針灸、按摩、火罐、氣功以及西方近現(xiàn)代科記制造出來的聲、光、電、磁、熱等鎮(zhèn)痛儀器都在一定程度上可以緩解疼痛。非藥物鎮(zhèn)痛治療第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日一.阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥可以作用于外周神經(jīng)、脊髓背角感覺神經(jīng)元、大腦和腦干的疼痛中樞等多個(gè)位點(diǎn)，發(fā)揮抑制疼痛的作用。傳統(tǒng)的阿片類藥物中可待因、右旋丙氧酚、氧可酮屬于弱阿片類藥物，嗎啡、芬太尼、美沙酮和杜冷丁等屬于強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，是目前國內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的主要藥物。第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日盡管阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，但其不良反應(yīng)較大，可出現(xiàn)意識(shí)模糊（幻覺）、惡心嘔吐、胃排空延遲、便秘、呼吸抑制、皮膚搔癢、尿潴留等癥狀，當(dāng)鎮(zhèn)痛作用消失后，其不良反應(yīng)有可能仍然存在，這與阿片類藥物作用于外周阿片受體有關(guān)。并且，此類藥物若使用不當(dāng)多具有成癮性。

一.阿片類鎮(zhèn)痛藥

第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日阿片類藥物應(yīng)用于慢性疼痛的治療時(shí)首選給藥方式為無創(chuàng)給藥（口服、經(jīng)皮等），對(duì)無創(chuàng)給藥鎮(zhèn)痛效果不佳，或者出現(xiàn)手術(shù)、創(chuàng)傷等急性劇烈疼痛時(shí)肌注、靜脈、硬膜外以及PCA給藥也是骨科臨床上常用的途徑。

一.阿片類鎮(zhèn)痛藥

第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日局部麻醉藥局麻藥應(yīng)用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療，主要通過作用于神經(jīng)干或神經(jīng)末梢周圍，暫時(shí)、完全和可逆地阻斷傷害性刺激造成外周神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，使局部痛覺暫時(shí)消失，從而防止了中樞神經(jīng)系統(tǒng)被致敏、發(fā)生病理性重構(gòu)。主要藥物包括布比卡因和羅哌卡因二.局部麻醉藥第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日非甾體類抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）NSAIDs主要通過抑制環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）的活性，減少花生四烯酸生成前列環(huán)素、前列腺素和血栓素A（TXA2），從而影響相應(yīng)靶位以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。COX有2種同工酶COX－1和COX－2，NSAIDs的鎮(zhèn)痛機(jī)制與抑制COX－2的活性有關(guān)，而其不良反應(yīng)則常由于COX－1受體阻斷引起。三.非甾體類抗炎藥第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日

三.非甾體類抗炎藥

傳統(tǒng)的NSAIDs（如雙氯芬酸、美洛昔康、布洛芬等）可同時(shí)抑制COX－1和COX－2，不良反應(yīng)大，不適于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛藥物；選擇性COX－2抑制劑（如塞來昔布）對(duì)COX－1不抑制或抑制較輕，對(duì)TXA2的影響也較小，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛效果好，已成為臨床醫(yī)生的常用選擇。目前臨床上COX－2抑制劑主要為口服的西樂葆和靜滴的特耐。第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日甾體類藥物臨床應(yīng)用類固醇激素輔助鎮(zhèn)痛主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥因子，減輕其對(duì)機(jī)體的損害，能使阿片類藥物及不良反應(yīng)降低，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，小劑量局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不會(huì)影響傷口愈合及增加感染機(jī)會(huì)。常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。四.甾體類藥物第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日1．根據(jù)WHO三階梯治療指導(dǎo)原則堅(jiān)持口服給藥，按時(shí)給藥，按階梯給藥，個(gè)體化給藥，密切觀察給藥的效果，不良反應(yīng)的出現(xiàn)，并及時(shí)處理。2．超前鎮(zhèn)痛即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，明顯降低外周及中樞的敏感化，從而減輕術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。3．多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥，使用不同種類型藥物的優(yōu)勢(shì)，降低各種鎮(zhèn)痛藥物的所需劑量，通過協(xié)同/添加的作用改善疼痛療效，減少副作用及毒性作用。4．個(gè)體化鎮(zhèn)痛不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反映存在個(gè)體差異，因此鎮(zhèn)痛方法因人而異，不可套用固定的藥物方案，關(guān)注特殊人群如兒童、老年人，個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)應(yīng)用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的具體措施第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日骨科術(shù)后疼痛往往較劇烈，除一般的無創(chuàng)給藥（口服、經(jīng)皮、黏膜等）和肌注、靜滴外，神經(jīng)阻滯、手術(shù)部位局部浸潤、硬膜外以及PCA給藥也是骨科臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛常用方法第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯是在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的信號(hào)傳導(dǎo)，阻斷疼痛傳導(dǎo)以及實(shí)現(xiàn)松弛肌肉。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛起效快，阻斷局部發(fā)出的疼痛信號(hào)向中樞傳導(dǎo)，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用劑量。但其有一定的危險(xiǎn)性，存在神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師才能有效實(shí)施。(一).神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日手術(shù)部位局部浸潤鎮(zhèn)痛目前常作為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛方法之一，因其鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，操作簡單，而得到臨床的推廣。采用羅哌卡因、嗎啡、腎上腺素（1∶1000）為主加無菌生理鹽水至100ml的“雞尾酒”混合鎮(zhèn)痛液于膝、髖關(guān)節(jié)囊、切口周圍局部浸潤，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少。(二).手術(shù)部位局部浸潤鎮(zhèn)痛第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛是通過硬膜外隙途徑給予局麻藥和鎮(zhèn)痛藥，使之阻斷脊神經(jīng)后根感覺神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，羅哌卡因2支+左布比卡因4支+100LML鹽水(三)硬膜外鎮(zhèn)痛第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日舒芬太尼2-3支+托烷司瓊2支+100ML鹽水。速度2ML/小時(shí)(四)靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日個(gè)體化鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式單一，且藥物單獨(dú)使用，不良反應(yīng)大，并發(fā)癥多?，F(xiàn)今圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛涵蓋了超前鎮(zhèn)痛這一概念，在臨床上得到了廣泛的認(rèn)可。國內(nèi)徐炎安等研究全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期多模式和超前鎮(zhèn)痛中發(fā)現(xiàn)采用圍手術(shù)期口服塞來昔布和氨酚曲馬多超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)中關(guān)節(jié)腔局部注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑多模式鎮(zhèn)痛方案，可明顯緩解術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)靜息痛和活動(dòng)痛，加快術(shù)后患肢功能復(fù)，減少術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛劑的使用，降低術(shù)后麻醉藥物所致不良反應(yīng)的產(chǎn)生。多模式鎮(zhèn)痛第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日翁文杰等研究表明術(shù)前口服西樂葆、美施康定，手術(shù)切口和（或）關(guān)節(jié)內(nèi)注射羅哌卡因、嗎啡、甲基強(qiáng)的松龍和腎上腺素組成的混合鎮(zhèn)痛液，術(shù)后口服西樂葆、美施康定、泰諾或百服寧的圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛效果協(xié)同，可以減少每種鎮(zhèn)痛藥物的劑量，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到最大的效應(yīng)／不良反應(yīng)比。

多模式鎮(zhèn)痛

第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日以科主任、護(hù)士長為團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)，加強(qiáng)了整個(gè)組織管理的權(quán)威性，一方面保證了各個(gè)方案的實(shí)施，另一方面，增加患者對(duì)于疼痛干預(yù)的信心；由骨科醫(yī)師、護(hù)士、患者及其家屬組成的團(tuán)隊(duì)共同參與?？偨Y(jié)第二十九頁，共三