急診科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量與安全評價標(biāo)項目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)急診科質(zhì)量科考宀核標(biāo)室準(zhǔn)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1.急診科是否獨立設(shè)置。2.人員是否相對固定3.布局疋否合理。4.設(shè)備是否完備。5.急診醫(yī)務(wù)人員是否均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。6.急診搶救工作是否由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)。7.搶救成功率不低于80%。8.急救設(shè)備是否完好。9.急救藥品是否齊全。10.是否正確使用搶救設(shè)備。11.能否熟練掌握心肺復(fù)辦技術(shù)。12.是否制定急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理制度。13.是否建立急診“綠色通道”14.是否建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。15.建立急診留觀患者管理制度。16.急診留觀時間平均是否超過72小時。17.急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。18醫(yī)患溝通充分。醫(yī)療服務(wù)安全1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。和指令性任務(wù)科室質(zhì)量管理小組管理科醫(yī)院感管理相關(guān)評價指標(biāo)2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。1.是否組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。2.是否收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向相關(guān)職能科室匯報質(zhì)量管理工作。2.是否對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施。3.是否對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向相關(guān)職能部門報告。4.是否落實醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等。5.是否落實醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)。6.是否對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并配合職能部門進(jìn)行處理。7.是否對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)。8.是否加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理9.是否加強(qiáng)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理1.急危重癥搶救成功率±80%。2.急診留觀時間W/8小時。3.急救物品完好率too%。4.急診病歷合格率±90%。5.處方合格率±95%。6.治愈好轉(zhuǎn)率±90%。室染7.CT檢查陽性率沬％。1.是否落實有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。8.MRI檢查陽性率三70%。9.大型X光機(jī)檢查陽性率±50%。10.尸檢率已5%。11.開展成分輸血比例±85%。12.輸血適應(yīng)癥合格率±90%。。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率loo%，培訓(xùn)合格率±90%。14.掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間Wio分鐘。15.就診患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度±90%。（一）首診負(fù)責(zé)制1.是否推諉病人。2.危重病人是否派專人護(hù)送。3.執(zhí)行是否到位。4.是否書寫門診病歷。（二）三級醫(yī)師查房制度1.有留觀病人時是否及時查房。2.查房是否規(guī)范。3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄。（三）核疑難病例討論心制度制1.是否進(jìn)行疑難病例討論。2.是否及時進(jìn)行疑難病例討論。3.疑難病例討論內(nèi)容是否規(guī)范。4.討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷是否一致。度度（四）”會診制度1.是否私自外出會診。2.是否按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費(fèi)。3.院內(nèi)會診是否按規(guī)定時限到位。

其4.記錄內(nèi)容是否規(guī)范。他（五）重危重魚者搶救要制度1.搶救是否規(guī)范。2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷中未記錄。3.病危通知書內(nèi)容是否規(guī)范書寫。制、（六）度死亡病例討論制度1.是否進(jìn)行死亡病例討論。2.是否按規(guī)定時間討論。3.討論內(nèi)容是否規(guī)范、記錄是否與病歷內(nèi)容一致。（七）查對制度執(zhí)行是否到位。（八）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1.急診病歷甲級率±90%。2.是否及時書寫急診病歷、搶救記錄。3.病歷中是否有粘、貼、涂改情況。4.是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字）。5.急診日誌合格率100%，門診處方合格率±95%。6.各種檢杳申請單合格率too%。7.是否知曉病歷復(fù)印程序。8.拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重放棄治療，是否有患者（近親屬）意見及簽名。（九）交接班制度是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字。（十）隨診制度1.是否執(zhí)行到位。2.是否有虛假行為。（十一）知情1.實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情冋意書同意制度2實行ct、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項目檢查，使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價藥（最小包裝＞100元），是否履行告知手續(xù)。質(zhì)量臨考核內(nèi)容亠及標(biāo)準(zhǔn)木宋用質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)臨3.知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整。電理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事關(guān)監(jiān)督、指規(guī)和評價理極告廣個品的?理處3徹落實應(yīng)品指導(dǎo)原藥品的購置超顯?藥品培訓(xùn)日健原務(wù)測積的全件的理用藥咨詢服〃—加強(qiáng)處方管理，落實■加強(qiáng)劃口氏t邑mr使用與安全保2>與藥彳3、4、監(jiān)測。提特殊復(fù)心、O時進(jìn)藥情況發(fā)生原則理監(jiān)控,配伍禁的45%。/人7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合埋使用抗菌藥物并對抗菌藥物進(jìn)行評價。_一一一一8、住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗。病原微生物檢測口姑筒耳必a込嫌、-fm9、⑺:吞井口10、執(zhí)行麻醉藥品檢率乍60%。精神藥品管理規(guī)定。11、成立ADR（藥品不良反應(yīng)）工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)。1.嚴(yán)格掌握輸血指征。2.簽訂輸血治療同意書100%。3.輸血前完善相關(guān)檢查項目。規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核,大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。4.嚴(yán)格遵守取血制度。輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對。單或不需交叉配血申請單上。5.輸血記錄準(zhǔn)確及時。6.嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度。血管理7.成份輸血率±90%。8.規(guī)范開展輸血注不良反應(yīng)檢測、登記、報告和調(diào)查處理。激素類藥物管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。2.是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。3.應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當(dāng)。4.對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理。感染性疾病質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.感染性疾病管理是否符合規(guī)定。2.是否嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。3.是否嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。4.是否貫徹落實各項規(guī)章制度，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。5.科室是否有專門人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作。6.是否按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。7.是否定期對科室人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提咼醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善患者身份識別制度。在標(biāo)本米集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或豕屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。目標(biāo)二、提咼用藥1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范。2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明。

安全患者安全3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制或病區(qū)有配制專用設(shè)施。5.建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。6」臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)7.合理使用抗菌藥物。目目標(biāo)三、標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情管下醫(yī)務(wù)人員之間的有理溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢杳。3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械。4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五、建立臨床實驗室“危急值”報告制度1.落實“危急值”報告制度。2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。目標(biāo)八、防范與1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。0減少患者跌倒事件發(fā)生2.落實跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序。

3.認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施。目標(biāo)七、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件1.落實積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。2進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動。3.將安全