急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件

急性顱腦損傷患者

外科手術(shù)的微創(chuàng)策略江基堯現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師現(xiàn)任中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)顱腦創(chuàng)傷專業(yè)組副主任委員、世界華人神經(jīng)外科學(xué)會(huì)委員、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)中青年委員、中華創(chuàng)傷雜志英文版副主編等10余種雜志編委主編出版的《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》、《亞低溫腦保護(hù)的基礎(chǔ)與臨床》和《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》已成為指導(dǎo)我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生治療顱腦創(chuàng)傷的重要工具書。急性顱腦損傷患者

外科手術(shù)的微創(chuàng)策略江基堯1前言顱腦創(chuàng)傷已成為當(dāng)今威脅人類生命的主要疾患之一，尤其是重型顱腦創(chuàng)傷病人死殘率仍較高。由于交通事故傷和墜落傷發(fā)生率逐年增加，顱腦創(chuàng)傷給人類健康所造成的危害將有增無(wú)減。

前言顱腦創(chuàng)傷已成為當(dāng)今威脅人類生命的主要疾患之一，2微侵襲神經(jīng)外科概念：采用微小的損傷來(lái)治療神經(jīng)外科疾病,具體指對(duì)腦組織、神經(jīng)、血管的損傷。范圍：不僅局限于內(nèi)窺鏡手術(shù)、血管內(nèi)介入治療、立體定向技術(shù)、放療、導(dǎo)航技術(shù)等，而是輻射到神經(jīng)外科各個(gè)領(lǐng)域。微侵襲治療原則應(yīng)該貫穿于顱腦創(chuàng)傷的診治過(guò)程中。顱腦創(chuàng)傷手術(shù)處理仍需要進(jìn)一步規(guī)范，正確處理微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)之間的關(guān)系，正確理解微創(chuàng)技術(shù)概念。微侵襲神經(jīng)外科概念：采用微小的損傷來(lái)治療神經(jīng)外科疾病,3一、

急性顱腦損傷病人手術(shù)指征準(zhǔn)確掌握顱腦創(chuàng)傷病人手術(shù)指征。顱腦創(chuàng)傷發(fā)生顱內(nèi)血腫或開(kāi)放性損傷、顱骨凹陷性骨折等引起急性腦受壓或腦疝均需緊急手術(shù)。無(wú)手術(shù)指征的病人不應(yīng)該采取手術(shù)治療。因診治延誤或手術(shù)方法不當(dāng)，造成病人死殘，都應(yīng)該引起高度重視。如去大骨瓣減壓。一、急性顱腦損傷病人手術(shù)指征準(zhǔn)確掌握顱腦創(chuàng)傷病人手術(shù)指征。42009年中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南

中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2）

急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指征、時(shí)機(jī)和方法存在爭(zhēng)議。鑒于外科手術(shù)無(wú)法進(jìn)行雙盲臨床對(duì)照研究和倫理學(xué)問(wèn)題，至今尚無(wú)有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參照2006年美國(guó)《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》（Guidelines

for

the

managemen?t?of

traumatic

brain

injury）

北京天壇醫(yī)院劉佰運(yùn)教授2007年編寫出版了《急性顱腦創(chuàng)傷外科指南》2008年11月中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)和中國(guó)神經(jīng)損傷專家委員會(huì)召集了60多位神經(jīng)外科專家編寫

2009年中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南

中華神經(jīng)外科雜志，2005對(duì)于急性顱腦損傷病人的手術(shù)指征

必須掌握以下幾個(gè)原則

①準(zhǔn)確評(píng)估傷情和意識(shí)變化尤其重要的是傷后早期（<72小時(shí)）動(dòng)態(tài)意識(shí)變化。對(duì)于進(jìn)行性意識(shí)障礙、局灶性腦挫裂傷或蛛血、有明顯占位效應(yīng)，盡管無(wú)明顯顱內(nèi)血腫的病人也應(yīng)該行去骨瓣減壓手術(shù)；對(duì)于意識(shí)清醒、無(wú)進(jìn)行性意識(shí)改變，盡管存在一定容積顱內(nèi)血腫、但無(wú)明顯占位效應(yīng)的病人（特別是老年腦萎縮患者）則應(yīng)該選擇保守治療；對(duì)于急性顱腦損傷病人的手術(shù)指征

必須掌握以下幾個(gè)原則①6

②動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確觀察瞳孔變化十分重要凡是急性顱腦損傷、顱內(nèi)高壓病人，發(fā)生腦疝之前，一定有瞳孔改變。顱腦傷手術(shù)應(yīng)該在腦疝發(fā)生前進(jìn)行。排除原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷和癲癇發(fā)作，結(jié)合意識(shí)和CT判斷。②動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確觀察瞳孔變化十分重要7③動(dòng)態(tài)CT掃描是判斷傷情最有說(shuō)服力的客觀依據(jù)動(dòng)態(tài)CT掃描能及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、中線移位和腦基底池改變等，為臨床醫(yī)師決定是否手術(shù)提供重要依據(jù)。值得指出的是臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)病人動(dòng)態(tài)意識(shí)變化、瞳孔變化、CT掃描的結(jié)果，加以綜合判斷分析決定手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)。③動(dòng)態(tài)CT掃描是判斷傷情最有說(shuō)服力的客觀依據(jù)8二、急性顱腦損傷手術(shù)中微創(chuàng)原則顱腦創(chuàng)傷病人的外科手術(shù)治療是急性顱腦創(chuàng)傷早期治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，正確的手術(shù)方案和操作能為后續(xù)治療創(chuàng)造基本條件，甚至對(duì)病人預(yù)后具有決定性意義。盡管顱腦創(chuàng)傷手術(shù)的技術(shù)技巧并無(wú)突破性進(jìn)展，但在開(kāi)顱骨窗部位和大小、顱內(nèi)血腫清除、腦挫裂傷失活組織切除、腦內(nèi)出血電凝止血、吸引器的吸力大小等都應(yīng)該嚴(yán)格按照微侵襲原則。二、急性顱腦損傷手術(shù)中微創(chuàng)原則顱腦創(chuàng)傷病人的外科手術(shù)9微侵襲原則手術(shù)操作要輕柔最大程度減少對(duì)腦組織的侵?jǐn)_、最大程度保護(hù)重要的腦區(qū)和腦功能、最大程度保護(hù)主要的腦血管、最大程度清除顱內(nèi)血腫和廓清蛛網(wǎng)膜下腔出血、最大程度降低顱內(nèi)高壓、最大程度改善腦灌注和腦血流，減少副損傷，達(dá)到最佳手術(shù)效果。不是片面理解為微創(chuàng)技術(shù)等于小骨窗。微侵襲原則手術(shù)操作要輕柔10關(guān)于顱腦損傷的手術(shù)操作技巧吸引器的負(fù)壓損傷雙極電凝的熱損傷腦壓板的壓力損傷大骨瓣減壓應(yīng)用范圍關(guān)于顱腦損傷的手術(shù)操作技巧吸引器的負(fù)壓損傷11吸引器的應(yīng)用(1)

功能：

保持手術(shù)野的清潔尋找出血點(diǎn)，把持破裂血管的斷端，以利夾閉或電凝切開(kāi)腦組織清除血腫和失活碎化的腦組織協(xié)助探查顱底腦表面吸干明膠海綿上的棉片吸引器的應(yīng)用(1)功能：清除血腫和失活碎化的腦組織12吸引器的應(yīng)用(2)根據(jù)手術(shù)需要選擇口徑的大小吸引力的損傷十分常見(jiàn)

大吸引力：切開(kāi)頭皮時(shí)清除硬腦膜外血腫時(shí)吸除棉片中的水分時(shí)小吸引力：在腦組織上直接操作時(shí)只能吸去水和血液而不能吸動(dòng)腦組織吸引器的應(yīng)用(2)根據(jù)手術(shù)需要選擇口徑的大小小吸引力：13雙極電凝應(yīng)用顱腦損傷手術(shù)很少采用尖端很細(xì)的鑷子－物理上尖端放電的原理推薦采用鑷尖寬度大于1mm的鑷子電凝的功率大小要調(diào)節(jié)適中，功率應(yīng)以被凝組織不被焦化為宜及時(shí)沖洗降溫血管電凝：間斷電凝法；長(zhǎng)度大于其直徑的2--3倍

雙極電凝應(yīng)用顱腦損傷手術(shù)很少采用尖端很細(xì)的鑷子－物理上尖端放14急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件15失活腦組織的清除特征：顏色呈暗灰色或紫紅色吸除時(shí)無(wú)出血質(zhì)地松脆，易于吸除重要功能區(qū)須十分謹(jǐn)慎少量碎化腦組織可不必處理失活腦組織的清除特征：16腦壓板的應(yīng)用接觸面應(yīng)與腦組織形態(tài)相吻合切忌將用力點(diǎn)集中在腦壓板的尖端手扶持腦壓板時(shí)用力要均勻切忌用腦壓板強(qiáng)行推壓腦組織腦壓板的應(yīng)用接觸面應(yīng)與腦組織形態(tài)相吻合17大骨瓣減壓術(shù)

避免小骨瓣造成術(shù)后窗口疝外側(cè)裂靜脈處理后的腦腫脹顳底骨窗減壓常被忽視推薦Kelly等采用的大額顳頂瓣有適應(yīng)征大骨瓣減壓術(shù)避免小骨瓣造成術(shù)后窗口疝18（1）急性硬膜外血腫手術(shù)指征：（指南）①急性硬膜外血腫>30毫升，顳部>20ml--開(kāi)顱手術(shù)清除血腫；

②急性硬膜外血腫<30毫升，顳部<20ml,最大厚度<15毫米，中線移位<5毫米，GCS評(píng)分>8分，沒(méi)有腦局灶損害癥狀和體征的--可保守治療。住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。

（1）急性硬膜外血腫手術(shù)指征：（指南）19

手術(shù)方法：

（1）開(kāi)顱血腫清除，減壓效果好，骨瓣原位復(fù)位固定。（2）巨大血腫導(dǎo)致腦疝，先鉆孔吸除部分血腫后、再行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。（3）鉆孔引流或小骨窗不能完全清除血腫，也不能徹底止血，因此不宜提倡。（4）中線移位明顯、瞳孔散大，術(shù)后腦壓高的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗塞造成的繼發(fā)性顱高壓。手術(shù)方法：20腦膜中動(dòng)脈損傷骨折板障出血腦膜中動(dòng)脈損傷骨折板障出21

右額顳部硬膜外血腫

左顳部硬膜外血腫

術(shù)前

右額顳部硬膜外血腫

22雙側(cè)血腫完全清除

術(shù)后急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件23硬腦膜外血腫量影響治療策略和預(yù)后嗎?

(徐巳奕摘譯梁玉敏審校）

ArvindAetal：NeurologyIndia2004；54：443-445目的:評(píng)估硬腦膜外血腫（EDH）的治療策略，尤其是與血腫量的關(guān)系。材料與方法:3年來(lái)治療203例無(wú)顱內(nèi)其它嚴(yán)重?fù)p傷的EDH患者。結(jié)果:影響治療策略和預(yù)后的因素包括：GCS評(píng)分，EDH的量和它的部位。EDH的量小于30ml的患者其最終的臨床預(yù)后明顯較好。結(jié)論:影響EDH治療策略和臨床預(yù)后的關(guān)鍵因素是入院時(shí)EDH的量和GCS評(píng)分。EDH患者若血腫量大于30ml、GCS≤13分，不應(yīng)考慮保守治療。硬腦膜外血腫量影響治療策略和預(yù)后嗎?

(徐巳奕摘譯梁玉24點(diǎn)評(píng)1．硬腦膜外血腫（EDH），如果得到及時(shí)的治療，是創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫中可以將病死率降低至0的一類血腫；2．EDH自然吸收的過(guò)程相對(duì)緩慢，而手術(shù)的安全性大，對(duì)于傷后首次CT掃描顯示為手術(shù)臨界量的EDH者（注意可能進(jìn)展擴(kuò)大），筆者主張積極手術(shù)；3．本文作者根據(jù)203例資料的回顧，給出量化的指標(biāo)，值得臨床借鑒。點(diǎn)評(píng)1．硬腦膜外血腫（EDH），如果得到及時(shí)的治療，是25（2）急性硬膜下血腫手術(shù)指征：（指南）①急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10毫米，或中線移位>5毫米--手術(shù)清除血腫②急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10毫米，中線移位<5毫米、GCS評(píng)分<

9分

--先行非手術(shù)治療。傷后進(jìn)行性意識(shí)障礙，GCS評(píng)分下降>2分，立刻采用手術(shù)治療；③對(duì)于具有ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分<

8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

（2）急性硬膜下血腫手術(shù)指征：（指南）26

手術(shù)方法：（1）額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷顱高壓的病人，提倡采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。（2）雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前冠狀開(kāi)顱去大骨瓣減壓術(shù)。

手術(shù)方法：27

手術(shù)要點(diǎn)：（1）手術(shù)清除血腫應(yīng)采取生理鹽水沖洗、吸引器輕柔吸除血塊的方法。（2）容易接近的血腫一定要清除，靠近硬膜竇的血塊，如暴露不充分時(shí)，應(yīng)不必強(qiáng)行吸除。（3）腦挫裂傷組織出血來(lái)源主要是皮層靜脈，周圍伴腦組織挫傷，必須做到直視下電凝止血。（4）動(dòng)脈出血常位于大腦側(cè)裂旁，最好不用電凝止血，而使用可吸收止血紗布、明膠海綿等輕揉壓迫止血。手術(shù)要點(diǎn)：28急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件29幕上急性硬膜下血腫（ASDH）

非手術(shù)治療適應(yīng)證

（1）傷后GCS>13分

（2）CT檢查無(wú)其他顱內(nèi)血腫或水腫（3）腦中線移位<10mm

(4)基底池?zé)o受壓消失

——WongCh.Idicationsofconservativemanagementforsupratentorialacutesubduralhematoma.ActaNeurochir.1995，135（5）38-43

幕上急性硬膜下血腫（ASDH）

非手術(shù)治療適應(yīng)證（1）傷后30非手術(shù)治療的ASDH自然變化(1)迅速自然消失組(2)緩慢自然吸收組(3)亞急性期增長(zhǎng)組非手術(shù)治療的ASDH自然變化(1)迅速自然消失組31ASDH迅速自然消失（72h內(nèi)）機(jī)理

①急性腦腫脹和顱內(nèi)壓增加導(dǎo)致積血再分布或由于蛛網(wǎng)膜破裂后血腫被腦脊液“沖洗”掉或再分布。

——KatoN，TsunodaT,MatsumuraA,etal.Rapidspontaneousresolutionofacutesubduralhematomaoccursbyredistribution-Twocasereports.NeurolMedChir(Tokyo),2001,41:140-143.

②如果有顱骨骨折，腦膜撕裂，血塊被推擠到顱骨板障或軟組織，可快速吸收。——KaufmanHH,PoimanCH,GijsbersCJ,etal.Rapidspontaneousresolutionofsubduralhematoma.Neurosurgery,1986,19:446-448.

ASDH迅速自然消失（72h內(nèi)）機(jī)理①急性腦腫脹和顱內(nèi)壓32（3）腦挫裂傷和急性腦內(nèi)血腫手術(shù)指征：（指南）

①進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)--外科手術(shù)治療；②額顳頂葉挫裂傷體積>20毫升，中線移位>5毫米，伴基底池受壓--外科手術(shù)治療；③通過(guò)脫水等藥物治療后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg--外科手術(shù)治療；

④無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。

（3）腦挫裂傷和急性腦內(nèi)血腫手術(shù)指征：（指南）33手術(shù)方法：

①采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術(shù)。②單純腦內(nèi)血腫、無(wú)明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)--采用相應(yīng)部位較大骨瓣開(kāi)顱清除血腫、根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定是否去骨瓣減壓或硬膜減張縫合。③對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫

--應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓手術(shù)。

手術(shù)方法：34

手術(shù)要點(diǎn)：（1）使用吸引器輕柔的將挫傷及壞死的腦組織及血腫清除。（2）對(duì)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，應(yīng)順挫傷腦組織切開(kāi)并輕柔的吸除凝血塊，鄰近血腫的挫爛腦組織也應(yīng)一并吸除。（3）明確的血管出血，使用雙極電凝止血，白質(zhì)滲血通過(guò)棉片壓迫止血。（4）手術(shù)創(chuàng)面可以使用可吸收的止血紗布覆蓋。（5）盡量保留有功能的挫傷腦組織和正常腦組織，特別是功能區(qū)域。（6）術(shù)畢應(yīng)該采用生理鹽水對(duì)術(shù)區(qū)及蛛網(wǎng)膜下腔與腦池的沖洗，硬膜下置管，引流血性腦脊液及水腫液，能有效減輕術(shù)后的腦血管痙攣。（7）原則上都應(yīng)采取縫合硬腦膜或減張縫合硬腦膜。根據(jù)顱內(nèi)壓力決定骨瓣復(fù)位或去骨瓣減壓。（8）強(qiáng)調(diào)分層嚴(yán)密縫合帽狀腱膜、皮下、皮膚各層，以防止傷口裂開(kāi)或腦脊液漏。手術(shù)要點(diǎn)：35（4）急性顱后凹血腫

手術(shù)指征：（指南）

①

后顱凹血腫>10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水）--外科手術(shù)治療。②后顱凹血腫<10ml、無(wú)神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征像或有輕微占位征像的病人，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時(shí)進(jìn)行不定期的CT復(fù)查。

（4）急性顱后凹血腫

手術(shù)指征：（指南）36手術(shù)方法：采用枕下入路開(kāi)顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。

手術(shù)方法：37(5)慢性硬膜下血腫

手術(shù)指征：（指南）①

臨床出現(xiàn)顱高壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征；②CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度>10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10mm；

③無(wú)臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10mm病人可采取動(dòng)態(tài)臨床觀察。

(5)慢性硬膜下血腫

手術(shù)指征：（指南）38手術(shù)方法：①低密度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術(shù)；②混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法；③對(duì)于慢性硬膜下血腫反復(fù)發(fā)作、包膜厚、血腫機(jī)化的病人，則需要開(kāi)骨瓣手術(shù)剝除血腫膜、清除機(jī)化血腫。

手術(shù)方法：39(6)凹陷性顱骨骨折

手術(shù)指征：（指南）①閉合性凹陷性骨折>1.0cm；②閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；③開(kāi)放性凹陷性骨折；④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)顱高壓病人；⑤凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無(wú)顱高壓病人不宜手術(shù)。

(6)凹陷性顱骨骨折

手術(shù)指征：（指南）40手術(shù)方法：①無(wú)污染的骨折片取出塑形后原位固定；②嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)；③合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置

手術(shù)方法：41手術(shù)要點(diǎn)（1）盡可能保留自體骨片，避免骨質(zhì)缺損。碎骨清洗后鉆孔用絲線固定或耳腦膠固定。（2）于骨折邊緣0.5cm用銑刀鋸開(kāi)形成骨瓣，骨折片易于取出，減輕腦組織繼發(fā)損傷。（3）開(kāi)放性凹陷性骨折不提倡一期顱骨修補(bǔ)手術(shù)要點(diǎn)42術(shù)

前

右頂骨凹陷粉碎性骨折并內(nèi)外板分離

術(shù)

前43骨折片復(fù)位固定

術(shù)后

44開(kāi)放性開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)要點(diǎn)（1）清創(chuàng)要在傷后3天內(nèi)完成。清創(chuàng)越早，感染率越低。（2）對(duì)傷道的判斷是制定手術(shù)入路和手術(shù)方案的關(guān)鍵。(3)在重要腦功能區(qū)和大血管周圍清創(chuàng)，應(yīng)該不要加重腦組織損傷、盡量保存腦組織。（4）顱內(nèi)異物位于傷道內(nèi)或其附近，手術(shù)中易于摘除或摘除后不造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙或發(fā)生意外大出血者，在傷道清創(chuàng)或清除血腫的同時(shí)摘除彈丸彈片。（5）不符合上述條件則只行清創(chuàng)或血腫清除，對(duì)顱內(nèi)滯留的異物再

擇期摘除。（6）開(kāi)放性顱腦損傷硬腦膜應(yīng)該在清創(chuàng)后，力爭(zhēng)修補(bǔ)縫合。開(kāi)放性開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)要點(diǎn)45急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件46(7)顱骨修補(bǔ)術(shù)

手術(shù)指征：（指南）

①

顱骨缺損>2cm；②影響美容；③通常在傷后>3月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前；④由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則>12歲。對(duì)于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；⑤顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。

(7)顱骨修補(bǔ)術(shù)

手術(shù)指征：（指南）47手術(shù)方法：①按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料；②在筋膜下與硬腦膜外仔細(xì)分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補(bǔ)材料固定在顱骨邊緣；③亦可采用自體顱骨保存和修補(bǔ)術(shù)。

手術(shù)方法：48

3D

鈦

網(wǎng)

修

補(bǔ)

49

自體顱骨修補(bǔ)急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件50標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)51去大骨瓣減壓術(shù)注意要點(diǎn)避免小骨瓣造成術(shù)后窗口疝外側(cè)裂靜脈處理后的腦腫脹顳底骨窗減壓常被忽視推薦Kelly等采用的大額顳頂瓣去大骨瓣減壓術(shù)注意要點(diǎn)避免小骨瓣造成術(shù)后窗口疝52（6）去大骨瓣減壓術(shù)的缺點(diǎn)

①膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓、靜脈回流受阻、腦組織缺血水腫壞死，久之形成腦穿通畸形；②導(dǎo)致腦室腦脊液向減壓窗方向流動(dòng)，形成間質(zhì)性腦水腫；

③不縫合硬腦膜

--增加術(shù)后癲癇發(fā)作；

--使手術(shù)創(chuàng)面滲血進(jìn)入腦池和腦室系統(tǒng)，容易引起腦積水；--導(dǎo)致腦在顱腔內(nèi)不穩(wěn)定，會(huì)引起再損傷；--增加顱內(nèi)感染、切口裂開(kāi)機(jī)會(huì)等（6）去大骨瓣減壓術(shù)的缺點(diǎn)①膨出的腦組織在減壓窗處嵌53急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件54靜脈隧道-防止骨窗邊緣靜脈受壓靜脈隧道-防止骨窗邊緣靜脈受壓55

總之，臨床醫(yī)師在處理急性顱腦損傷病人時(shí)，

要正確理解微創(chuàng)原則，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征

采用合理骨瓣、在清除顱內(nèi)血腫和挫裂傷組織時(shí)

盡可能避免損傷正常腦組織、保持硬腦膜完整性等。

最大程度減輕繼發(fā)性腦損害，減低死殘率、

提高急性顱腦損傷病人治療效果?？傊R床醫(yī)師在處理急性顱腦損傷病人時(shí)，

56病例一急性硬膜下血腫病例一急性硬膜下血腫57

傷后1小時(shí)新入院時(shí)顱腦CT示左側(cè)SDH，中線移位雖然達(dá)

0.7cm，但基底池顯示尚清晰，患者雙瞳孔光反應(yīng)可，處

于淺昏迷狀態(tài)，決定先給予保守治療。

傷后1小時(shí)新入院58

CT示存在左側(cè)顳骨骨折及左側(cè)人字縫分離，評(píng)估患者存在顱內(nèi)遲發(fā)血腫風(fēng)險(xiǎn)性高，防止盲目先行左側(cè)顳頂部SDH開(kāi)顱而因遲發(fā)血腫造成腦膨出，也是先給予保守治療的重要原因。

CT59入院近5小時(shí)后發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙加重，復(fù)查CT同時(shí)顯示雙側(cè)額葉存在遲發(fā)性血腫，且左側(cè)SDH較前增加，已基本較全面的反映了患者準(zhǔn)確的顱腦傷情，考慮患者意識(shí)障礙加重，決定實(shí)施雙側(cè)開(kāi)顱術(shù)，為采取合理的手術(shù)方案提供了依據(jù)。

急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件60圖為術(shù)后立即復(fù)查CT示全部顱內(nèi)血腫已清除，僅遺留左側(cè)顳肌下的顱骨缺損

急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件61手術(shù)策略：

（1）為防止開(kāi)顱減壓后左側(cè)顳枕部EDH快速增加導(dǎo)致嚴(yán)重腦膨出情況，決定先行左側(cè)顳枕部開(kāi)顱清除EDH。（2）后采用左側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)并跨越中線至右額的手術(shù)切口行左側(cè)額顳頂及右額同時(shí)開(kāi)顱。（3）以額骨骨膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜后將左側(cè)顳肌下的骨瓣咬除，而將左側(cè)額頂部及右額部的骨瓣復(fù)位，而左側(cè)顳肌下為去骨瓣減壓窗手術(shù)策略：62術(shù)后多次復(fù)查無(wú)遲發(fā)顱內(nèi)出血，無(wú)腦積水、腦室穿通畸形發(fā)生，可見(jiàn)僅左側(cè)顳肌下的顱骨缺損。急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件63圖1為患者手術(shù)切口情況。圖2為患者3周后恢復(fù)良好情況。

急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件64病例二遲發(fā)性硬膜外血腫病例二遲發(fā)性硬膜外血腫65新入院CT示右側(cè)頂部EDH，骨窗顯示存在雙側(cè)多發(fā)性顱骨骨折，右側(cè)顳骨片狀凹陷?？紤]患者顱內(nèi)遲發(fā)出血可能性極大，決定先給予備皮等做好開(kāi)顱術(shù)的準(zhǔn)備，根據(jù)病情變化及時(shí)復(fù)查顱腦CT，以指導(dǎo)下一步治療。

急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件66入院1小時(shí)余發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔光反應(yīng)遲鈍，決定復(fù)查CT示右側(cè)EDH明顯增加，且出現(xiàn)左側(cè)遲發(fā)性EDH大量，決定實(shí)施雙側(cè)開(kāi)顱術(shù)。圖示雙側(cè)顳頂部多發(fā)EDH。

急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件67手術(shù)策略：

因左側(cè)EDH量大，且左側(cè)腦功能相對(duì)重要，而右側(cè)顱骨骨折粉碎凹陷，決定先行左側(cè)開(kāi)顱，術(shù)中為防止急性腦膨出，左側(cè)硬膜不予敞開(kāi)，而后行右側(cè)開(kāi)顱。手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查顱內(nèi)血腫已清除。手術(shù)策略：68

雙側(cè)開(kāi)顱術(shù)后雙側(cè)EDH已清除

急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件69急性顱腦損傷患者

外科手術(shù)的微創(chuàng)策略江基堯現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師現(xiàn)任中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)顱腦創(chuàng)傷專業(yè)組副主任委員、世界華人神經(jīng)外科學(xué)會(huì)委員、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)中青年委員、中華創(chuàng)傷雜志英文版副主編等10余種雜志編委主編出版的《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》、《亞低溫腦保護(hù)的基礎(chǔ)與臨床》和《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》已成為指導(dǎo)我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生治療顱腦創(chuàng)傷的重要工具書。急性顱腦損傷患者

外科手術(shù)的微創(chuàng)策略江基堯70前言顱腦創(chuàng)傷已成為當(dāng)今威脅人類生命的主要疾患之一，尤其是重型顱腦創(chuàng)傷病人死殘率仍較高。由于交通事故傷和墜落傷發(fā)生率逐年增加，顱腦創(chuàng)傷給人類健康所造成的危害將有增無(wú)減。

前言顱腦創(chuàng)傷已成為當(dāng)今威脅人類生命的主要疾患之一，71微侵襲神經(jīng)外科概念：采用微小的損傷來(lái)治療神經(jīng)外科疾病,具體指對(duì)腦組織、神經(jīng)、血管的損傷。范圍：不僅局限于內(nèi)窺鏡手術(shù)、血管內(nèi)介入治療、立體定向技術(shù)、放療、導(dǎo)航技術(shù)等，而是輻射到神經(jīng)外科各個(gè)領(lǐng)域。微侵襲治療原則應(yīng)該貫穿于顱腦創(chuàng)傷的診治過(guò)程中。顱腦創(chuàng)傷手術(shù)處理仍需要進(jìn)一步規(guī)范，正確處理微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)之間的關(guān)系，正確理解微創(chuàng)技術(shù)概念。微侵襲神經(jīng)外科概念：采用微小的損傷來(lái)治療神經(jīng)外科疾病,72一、

急性顱腦損傷病人手術(shù)指征準(zhǔn)確掌握顱腦創(chuàng)傷病人手術(shù)指征。顱腦創(chuàng)傷發(fā)生顱內(nèi)血腫或開(kāi)放性損傷、顱骨凹陷性骨折等引起急性腦受壓或腦疝均需緊急手術(shù)。無(wú)手術(shù)指征的病人不應(yīng)該采取手術(shù)治療。因診治延誤或手術(shù)方法不當(dāng)，造成病人死殘，都應(yīng)該引起高度重視。如去大骨瓣減壓。一、急性顱腦損傷病人手術(shù)指征準(zhǔn)確掌握顱腦創(chuàng)傷病人手術(shù)指征。732009年中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南

中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2）

急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指征、時(shí)機(jī)和方法存在爭(zhēng)議。鑒于外科手術(shù)無(wú)法進(jìn)行雙盲臨床對(duì)照研究和倫理學(xué)問(wèn)題，至今尚無(wú)有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參照2006年美國(guó)《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》（Guidelines

for

the

managemen?t?of

traumatic

brain

injury）

北京天壇醫(yī)院劉佰運(yùn)教授2007年編寫出版了《急性顱腦創(chuàng)傷外科指南》2008年11月中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)和中國(guó)神經(jīng)損傷專家委員會(huì)召集了60多位神經(jīng)外科專家編寫

2009年中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南

中華神經(jīng)外科雜志，20074對(duì)于急性顱腦損傷病人的手術(shù)指征

必須掌握以下幾個(gè)原則

①準(zhǔn)確評(píng)估傷情和意識(shí)變化尤其重要的是傷后早期（<72小時(shí)）動(dòng)態(tài)意識(shí)變化。對(duì)于進(jìn)行性意識(shí)障礙、局灶性腦挫裂傷或蛛血、有明顯占位效應(yīng)，盡管無(wú)明顯顱內(nèi)血腫的病人也應(yīng)該行去骨瓣減壓手術(shù)；對(duì)于意識(shí)清醒、無(wú)進(jìn)行性意識(shí)改變，盡管存在一定容積顱內(nèi)血腫、但無(wú)明顯占位效應(yīng)的病人（特別是老年腦萎縮患者）則應(yīng)該選擇保守治療；對(duì)于急性顱腦損傷病人的手術(shù)指征

必須掌握以下幾個(gè)原則①75

②動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確觀察瞳孔變化十分重要凡是急性顱腦損傷、顱內(nèi)高壓病人，發(fā)生腦疝之前，一定有瞳孔改變。顱腦傷手術(shù)應(yīng)該在腦疝發(fā)生前進(jìn)行。排除原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷和癲癇發(fā)作，結(jié)合意識(shí)和CT判斷。②動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確觀察瞳孔變化十分重要76③動(dòng)態(tài)CT掃描是判斷傷情最有說(shuō)服力的客觀依據(jù)動(dòng)態(tài)CT掃描能及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、中線移位和腦基底池改變等，為臨床醫(yī)師決定是否手術(shù)提供重要依據(jù)。值得指出的是臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)病人動(dòng)態(tài)意識(shí)變化、瞳孔變化、CT掃描的結(jié)果，加以綜合判斷分析決定手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)。③動(dòng)態(tài)CT掃描是判斷傷情最有說(shuō)服力的客觀依據(jù)77二、急性顱腦損傷手術(shù)中微創(chuàng)原則顱腦創(chuàng)傷病人的外科手術(shù)治療是急性顱腦創(chuàng)傷早期治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，正確的手術(shù)方案和操作能為后續(xù)治療創(chuàng)造基本條件，甚至對(duì)病人預(yù)后具有決定性意義。盡管顱腦創(chuàng)傷手術(shù)的技術(shù)技巧并無(wú)突破性進(jìn)展，但在開(kāi)顱骨窗部位和大小、顱內(nèi)血腫清除、腦挫裂傷失活組織切除、腦內(nèi)出血電凝止血、吸引器的吸力大小等都應(yīng)該嚴(yán)格按照微侵襲原則。二、急性顱腦損傷手術(shù)中微創(chuàng)原則顱腦創(chuàng)傷病人的外科手術(shù)78微侵襲原則手術(shù)操作要輕柔最大程度減少對(duì)腦組織的侵?jǐn)_、最大程度保護(hù)重要的腦區(qū)和腦功能、最大程度保護(hù)主要的腦血管、最大程度清除顱內(nèi)血腫和廓清蛛網(wǎng)膜下腔出血、最大程度降低顱內(nèi)高壓、最大程度改善腦灌注和腦血流，減少副損傷，達(dá)到最佳手術(shù)效果。不是片面理解為微創(chuàng)技術(shù)等于小骨窗。微侵襲原則手術(shù)操作要輕柔79關(guān)于顱腦損傷的手術(shù)操作技巧吸引器的負(fù)壓損傷雙極電凝的熱損傷腦壓板的壓力損傷大骨瓣減壓應(yīng)用范圍關(guān)于顱腦損傷的手術(shù)操作技巧吸引器的負(fù)壓損傷80吸引器的應(yīng)用(1)

功能：

保持手術(shù)野的清潔尋找出血點(diǎn)，把持破裂血管的斷端，以利夾閉或電凝切開(kāi)腦組織清除血腫和失活碎化的腦組織協(xié)助探查顱底腦表面吸干明膠海綿上的棉片吸引器的應(yīng)用(1)功能：清除血腫和失活碎化的腦組織81吸引器的應(yīng)用(2)根據(jù)手術(shù)需要選擇口徑的大小吸引力的損傷十分常見(jiàn)

大吸引力：切開(kāi)頭皮時(shí)清除硬腦膜外血腫時(shí)吸除棉片中的水分時(shí)小吸引力：在腦組織上直接操作時(shí)只能吸去水和血液而不能吸動(dòng)腦組織吸引器的應(yīng)用(2)根據(jù)手術(shù)需要選擇口徑的大小小吸引力：82雙極電凝應(yīng)用顱腦損傷手術(shù)很少采用尖端很細(xì)的鑷子－物理上尖端放電的原理推薦采用鑷尖寬度大于1mm的鑷子電凝的功率大小要調(diào)節(jié)適中，功率應(yīng)以被凝組織不被焦化為宜及時(shí)沖洗降溫血管電凝：間斷電凝法；長(zhǎng)度大于其直徑的2--3倍

雙極電凝應(yīng)用顱腦損傷手術(shù)很少采用尖端很細(xì)的鑷子－物理上尖端放83急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件84失活腦組織的清除特征：顏色呈暗灰色或紫紅色吸除時(shí)無(wú)出血質(zhì)地松脆，易于吸除重要功能區(qū)須十分謹(jǐn)慎少量碎化腦組織可不必處理失活腦組織的清除特征：85腦壓板的應(yīng)用接觸面應(yīng)與腦組織形態(tài)相吻合切忌將用力點(diǎn)集中在腦壓板的尖端手扶持腦壓板時(shí)用力要均勻切忌用腦壓板強(qiáng)行推壓腦組織腦壓板的應(yīng)用接觸面應(yīng)與腦組織形態(tài)相吻合86大骨瓣減壓術(shù)

避免小骨瓣造成術(shù)后窗口疝外側(cè)裂靜脈處理后的腦腫脹顳底骨窗減壓常被忽視推薦Kelly等采用的大額顳頂瓣有適應(yīng)征大骨瓣減壓術(shù)避免小骨瓣造成術(shù)后窗口疝87（1）急性硬膜外血腫手術(shù)指征：（指南）①急性硬膜外血腫>30毫升，顳部>20ml--開(kāi)顱手術(shù)清除血腫；

②急性硬膜外血腫<30毫升，顳部<20ml,最大厚度<15毫米，中線移位<5毫米，GCS評(píng)分>8分，沒(méi)有腦局灶損害癥狀和體征的--可保守治療。住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。

（1）急性硬膜外血腫手術(shù)指征：（指南）88

手術(shù)方法：

（1）開(kāi)顱血腫清除，減壓效果好，骨瓣原位復(fù)位固定。（2）巨大血腫導(dǎo)致腦疝，先鉆孔吸除部分血腫后、再行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。（3）鉆孔引流或小骨窗不能完全清除血腫，也不能徹底止血，因此不宜提倡。（4）中線移位明顯、瞳孔散大，術(shù)后腦壓高的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗塞造成的繼發(fā)性顱高壓。手術(shù)方法：89腦膜中動(dòng)脈損傷骨折板障出血腦膜中動(dòng)脈損傷骨折板障出90

右額顳部硬膜外血腫

左顳部硬膜外血腫

術(shù)前

右額顳部硬膜外血腫

91雙側(cè)血腫完全清除

術(shù)后急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件92硬腦膜外血腫量影響治療策略和預(yù)后嗎?

(徐巳奕摘譯梁玉敏審校）

ArvindAetal：NeurologyIndia2004；54：443-445目的:評(píng)估硬腦膜外血腫（EDH）的治療策略，尤其是與血腫量的關(guān)系。材料與方法:3年來(lái)治療203例無(wú)顱內(nèi)其它嚴(yán)重?fù)p傷的EDH患者。結(jié)果:影響治療策略和預(yù)后的因素包括：GCS評(píng)分，EDH的量和它的部位。EDH的量小于30ml的患者其最終的臨床預(yù)后明顯較好。結(jié)論:影響EDH治療策略和臨床預(yù)后的關(guān)鍵因素是入院時(shí)EDH的量和GCS評(píng)分。EDH患者若血腫量大于30ml、GCS≤13分，不應(yīng)考慮保守治療。硬腦膜外血腫量影響治療策略和預(yù)后嗎?

(徐巳奕摘譯梁玉93點(diǎn)評(píng)1．硬腦膜外血腫（EDH），如果得到及時(shí)的治療，是創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫中可以將病死率降低至0的一類血腫；2．EDH自然吸收的過(guò)程相對(duì)緩慢，而手術(shù)的安全性大，對(duì)于傷后首次CT掃描顯示為手術(shù)臨界量的EDH者（注意可能進(jìn)展擴(kuò)大），筆者主張積極手術(shù)；3．本文作者根據(jù)203例資料的回顧，給出量化的指標(biāo)，值得臨床借鑒。點(diǎn)評(píng)1．硬腦膜外血腫（EDH），如果得到及時(shí)的治療，是94（2）急性硬膜下血腫手術(shù)指征：（指南）①急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10毫米，或中線移位>5毫米--手術(shù)清除血腫②急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10毫米，中線移位<5毫米、GCS評(píng)分<

9分

--先行非手術(shù)治療。傷后進(jìn)行性意識(shí)障礙，GCS評(píng)分下降>2分，立刻采用手術(shù)治療；③對(duì)于具有ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分<

8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

（2）急性硬膜下血腫手術(shù)指征：（指南）95

手術(shù)方法：（1）額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷顱高壓的病人，提倡采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。（2）雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前冠狀開(kāi)顱去大骨瓣減壓術(shù)。

手術(shù)方法：96

手術(shù)要點(diǎn)：（1）手術(shù)清除血腫應(yīng)采取生理鹽水沖洗、吸引器輕柔吸除血塊的方法。（2）容易接近的血腫一定要清除，靠近硬膜竇的血塊，如暴露不充分時(shí)，應(yīng)不必強(qiáng)行吸除。（3）腦挫裂傷組織出血來(lái)源主要是皮層靜脈，周圍伴腦組織挫傷，必須做到直視下電凝止血。（4）動(dòng)脈出血常位于大腦側(cè)裂旁，最好不用電凝止血，而使用可吸收止血紗布、明膠海綿等輕揉壓迫止血。手術(shù)要點(diǎn)：97急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件98幕上急性硬膜下血腫（ASDH）

非手術(shù)治療適應(yīng)證

（1）傷后GCS>13分

（2）CT檢查無(wú)其他顱內(nèi)血腫或水腫（3）腦中線移位<10mm

(4)基底池?zé)o受壓消失

——WongCh.Idicationsofconservativemanagementforsupratentorialacutesubduralhematoma.ActaNeurochir.1995，135（5）38-43

幕上急性硬膜下血腫（ASDH）

非手術(shù)治療適應(yīng)證（1）傷后99非手術(shù)治療的ASDH自然變化(1)迅速自然消失組(2)緩慢自然吸收組(3)亞急性期增長(zhǎng)組非手術(shù)治療的ASDH自然變化(1)迅速自然消失組100ASDH迅速自然消失（72h內(nèi)）機(jī)理

①急性腦腫脹和顱內(nèi)壓增加導(dǎo)致積血再分布或由于蛛網(wǎng)膜破裂后血腫被腦脊液“沖洗”掉或再分布。

——KatoN，TsunodaT,MatsumuraA,etal.Rapidspontaneousresolutionofacutesubduralhematomaoccursbyredistribution-Twocasereports.NeurolMedChir(Tokyo),2001,41:140-143.

②如果有顱骨骨折，腦膜撕裂，血塊被推擠到顱骨板障或軟組織，可快速吸收。——KaufmanHH,PoimanCH,GijsbersCJ,etal.Rapidspontaneousresolutionofsubduralhematoma.Neurosurgery,1986,19:446-448.

ASDH迅速自然消失（72h內(nèi)）機(jī)理①急性腦腫脹和顱內(nèi)壓101（3）腦挫裂傷和急性腦內(nèi)血腫手術(shù)指征：（指南）

①進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)--外科手術(shù)治療；②額顳頂葉挫裂傷體積>20毫升，中線移位>5毫米，伴基底池受壓--外科手術(shù)治療；③通過(guò)脫水等藥物治療后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg--外科手術(shù)治療；

④無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。

（3）腦挫裂傷和急性腦內(nèi)血腫手術(shù)指征：（指南）102手術(shù)方法：

①采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術(shù)。②單純腦內(nèi)血腫、無(wú)明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)--采用相應(yīng)部位較大骨瓣開(kāi)顱清除血腫、根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定是否去骨瓣減壓或硬膜減張縫合。③對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫

--應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓手術(shù)。

手術(shù)方法：103

手術(shù)要點(diǎn)：（1）使用吸引器輕柔的將挫傷及壞死的腦組織及血腫清除。（2）對(duì)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，應(yīng)順挫傷腦組織切開(kāi)并輕柔的吸除凝血塊，鄰近血腫的挫爛腦組織也應(yīng)一并吸除。（3）明確的血管出血，使用雙極電凝止血，白質(zhì)滲血通過(guò)棉片壓迫止血。（4）手術(shù)創(chuàng)面可以使用可吸收的止血紗布覆蓋。（5）盡量保留有功能的挫傷腦組織和正常腦組織，特別是功能區(qū)域。（6）術(shù)畢應(yīng)該采用生理鹽水對(duì)術(shù)區(qū)及蛛網(wǎng)膜下腔與腦池的沖洗，硬膜下置管，引流血性腦脊液及水腫液，能有效減輕術(shù)后的腦血管痙攣。（7）原則上都應(yīng)采取縫合硬腦膜或減張縫合硬腦膜。根據(jù)顱內(nèi)壓力決定骨瓣復(fù)位或去骨瓣減壓。（8）強(qiáng)調(diào)分層嚴(yán)密縫合帽狀腱膜、皮下、皮膚各層，以防止傷口裂開(kāi)或腦脊液漏。手術(shù)要點(diǎn)：104（4）急性顱后凹血腫

手術(shù)指征：（指南）

①

后顱凹血腫>10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水）--外科手術(shù)治療。②后顱凹血腫<10ml、無(wú)神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征像或有輕微占位征像的病人，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時(shí)進(jìn)行不定期的CT復(fù)查。

（4）急性顱后凹血腫

手術(shù)指征：（指南）105手術(shù)方法：采用枕下入路開(kāi)顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。

手術(shù)方法：106(5)慢性硬膜下血腫

手術(shù)指征：（指南）①

臨床出現(xiàn)顱高壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征；②CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度>10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10mm；

③無(wú)臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10mm病人可采取動(dòng)態(tài)臨床觀察。

(5)慢性硬膜下血腫

手術(shù)指征：（指南）107手術(shù)方法：①低密度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術(shù)；②混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法；③對(duì)于慢性硬膜下血腫反復(fù)發(fā)作、包膜厚、血腫機(jī)化的病人，則需要開(kāi)骨瓣手術(shù)剝除血腫膜、清除機(jī)化血腫。

手術(shù)方法：108(6)凹陷性顱骨骨折

手術(shù)指征：（指南）①閉合性凹陷性骨折>1.0cm；②閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；③開(kāi)放性凹陷性骨折；④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)顱高壓病人；⑤凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無(wú)顱高壓病人不宜手術(shù)。

(6)凹陷性顱骨骨折

手術(shù)指征：（指南）109手術(shù)方法：①無(wú)污染的骨折片取出塑形后原位固定；②嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)；③合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置

手術(shù)方法：110手術(shù)要點(diǎn)（1）盡可能保留自體骨片，避免骨質(zhì)缺損。碎骨清洗后鉆孔用絲線固定或耳腦膠固定。（2）于骨折邊緣0.5cm用銑刀鋸開(kāi)形成骨瓣，骨折片易于取出，減輕腦組織繼發(fā)損傷。（3）開(kāi)放性凹陷性骨折不提倡一期顱骨修補(bǔ)手術(shù)要點(diǎn)111術(shù)

前

右頂骨凹陷粉碎性骨折并內(nèi)外板分離

術(shù)

前112骨折片復(fù)位固定

術(shù)后

113開(kāi)放性開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)要點(diǎn)（1）清創(chuàng)要在傷后3天內(nèi)完成。清創(chuàng)越早，感染率越低。（2）對(duì)傷道的判斷是制定手術(shù)入路和手術(shù)方案的關(guān)鍵。(3)在重要腦功能區(qū)和大血管周圍清創(chuàng)，應(yīng)該不要加重腦組織損傷、盡量保存腦組織。（4）顱內(nèi)異物位于傷道內(nèi)或其附近，手術(shù)中易于摘除或摘除后不造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙或發(fā)生意外大出血者，在傷道清創(chuàng)或清除血腫的同時(shí)摘除彈丸彈片。（5）不符合上述條件則只行清創(chuàng)或血腫清除，對(duì)顱內(nèi)滯留的異物再

擇期摘除。（6）開(kāi)放性顱腦損傷硬腦膜應(yīng)該在清創(chuàng)后，力爭(zhēng)修補(bǔ)縫合。開(kāi)放性開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)要點(diǎn)114急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略課件115(7)顱骨修補(bǔ)術(shù)

手術(shù)指征：（指南）

①

顱骨缺損>2cm；②影響美容；③通常在傷后>3月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前；④由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則>12歲。對(duì)于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；⑤顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。

(7)顱骨修補(bǔ)術(shù)

手術(shù)指征：（指南）116手術(shù)方法：①按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料；②在筋膜下與硬腦膜外仔細(xì)分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補(bǔ)材料固定在顱骨邊緣；③亦可采用自體顱骨保存和修補(bǔ)術(shù)。

手術(shù)方法：117

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