社交恐懼癥課件

社交恐懼癥的診斷與治療

DiagnosisandTreatmentofSocialPhobia內(nèi)容社交恐懼癥的流行病學(xué)社交恐懼癥的臨床表現(xiàn)社交恐懼癥的共病問(wèn)題社交恐懼癥的病程和預(yù)后社交恐懼癥的診斷與鑒別診斷社交恐懼癥的治療原則帕羅西汀用于治療社交恐懼癥和預(yù)防復(fù)發(fā)社交恐懼癥的基本概念社交恐懼癥：社交恐怖癥（Socialphobia）或社交焦慮障礙（Socialanxietydisorder）CCMD-3定義：是一種以過(guò)分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。病人明知沒(méi)有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受DSM-IV描述：對(duì)出現(xiàn)在不熟悉的人面前或處于被他人審視的場(chǎng)合這類(lèi)社交或表演情境中的一種或多種情形有持續(xù)與過(guò)分的恐懼，患者害怕會(huì)在這種場(chǎng)合失態(tài)，造成受辱或?qū)擂危ɑ蜃屓丝闯鲎约旱慕箲]癥狀）社交恐懼癥的流行病學(xué)（二）社交恐懼癥狀常見(jiàn)，但符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者并不多見(jiàn)90年代初，ECA研究報(bào)道一般人群中SAD的終生患病率為2.4%1

NCS根據(jù)DSM-III-R診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查，一般人群中SAD的終生患病率高達(dá)13.3%2NCS-R（2005）：年患病率6.8%，終生患病率12.1%3

GrantBF等（2006）年報(bào)道：美國(guó)18歲以上成年人的SAD12個(gè)月的患病率為2.8%，終生患病率為5%4

RegierDA,etal.JPsychiatrRes1990;24(Suppl2):3-14.KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry1994:51:8-19.KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry2005:62:617-627.GrantBF,etal.JClinPsychiatry2005;66:1351-1361.社交恐懼癥的流行病學(xué)（三）ChaviraDA,etal.DepressAnxiety2004;155-164.初級(jí)兒科保健機(jī)構(gòu)一年內(nèi)就診的兒童少年精神障礙構(gòu)成比社交恐懼癥的流行病學(xué)（四）患病率：年患病率7-10%，終生患病率12-14%1性別：兩性罹患SAD的機(jī)會(huì)相仿2年齡：于青少年期起病，20歲前后為高峰2美國(guó)ECA研究：雙峰，5歲前和11~15歲3美國(guó)NESARC(2005)：15.1（中位數(shù)12.5）歲4臺(tái)灣中學(xué)生調(diào)查(2005)：13~15歲學(xué)生患病率逐年下降5NCS-R(2005)：中位數(shù)13歲，半數(shù)13±3.5歲6SteinMB.JClinPsychiatry2006;67(Suppl12):3-8.GreistJH.Anxietydisorder.In:ReviewofGeneralPsychiatry.北京,2001：290-292.RegierDA,etal.JPsychiatrRes1990;24(Suppl2):3-14.GrantBF,etal.JClinPsychiatry2005;66:1351-1361.GauSS,etal.AmJPsychiatry2005;162:1344-1350.KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry2005:62:617-627.社交恐懼癥的臨床表現(xiàn)（一）基本癥狀：對(duì)在不熟悉的人面前或處于被他人審視的場(chǎng)合這類(lèi)社交情境有持續(xù)與過(guò)分的恐懼，患者害怕會(huì)在這種場(chǎng)合失態(tài)，導(dǎo)致自己出丑或?qū)擂危蜃屓丝闯鲎约罕憩F(xiàn)出來(lái)的焦慮癥狀亞型廣泛性（GeneralizedSAD，GSAD）非廣泛性（NongeneralizedSAD，NGSAD）社交恐懼癥的臨床表現(xiàn)（三）GSAD其他特點(diǎn)患病率高：符合DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)點(diǎn)或時(shí)段患病率3~5%1精神科共病多（70-80%）2功能損害嚴(yán)重、生活質(zhì)量差3大學(xué)畢業(yè)的可能性比常人低10%薪酬比常人低10%從事高技能、高報(bào)酬工作可能性比常人低14%SteinMB.JClinPsychiatry2006;67(Suppl12):3-8.MontgomerySA.

EurArchPsychiatryClin

Neurosci1999;249(suppl1):S1–S6.KatzelnickDJ,etal.AmJPsychiatry2001;158:1999-2007.社交恐懼癥的臨床表現(xiàn)（五）兒童社交恐懼癥的特殊性：具有一般社交恐懼的基本表現(xiàn)之外選擇性緘默：恐懼特定的社交情境，屬于起病早、程度重的SAD社會(huì)功能受損程度較為嚴(yán)重癥狀相對(duì)持續(xù)部分可自發(fā)緩解，但多可能殘留程度不等癥狀繼發(fā)抑郁風(fēng)險(xiǎn)高：德國(guó)慕尼黑社區(qū)青少年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁者中曾患SAD者多、病程差、療效差、自殺多1SteinMB,etal.ArchGenPsychiatry2001;58:251-256.社交恐懼癥的共病問(wèn)題（二）雙相障礙：最常見(jiàn)共病之一STEP-BD研究發(fā)現(xiàn)過(guò)半BD（I或II型）患焦慮障礙，SAD現(xiàn)患率12.7%，既往患病率22%1138名BD患者的焦慮障礙共病研究：為期3年的前瞻性隨訪過(guò)程中，半數(shù)以上（55.8%）的BD患者共患一種或多種焦慮障礙。GAD31.2%、PD26.8%、SAD17.4%，為BD最常見(jiàn)的共病形式2共病焦慮障礙的雙相障礙患者一般病情更重，病程更長(zhǎng)2SimonNM,etal.AmJPsychiatry2004;161:2222-2229.FreemanMP,etal.JAffectDisord2002;68:1-23.社交恐懼癥的共病問(wèn)題（三）OCSDs：常見(jiàn)，OCD、BDD、ED價(jià)格基金會(huì)進(jìn)食障礙的協(xié)作遺傳學(xué)研究：以SCID對(duì)672名ED患者進(jìn)行定式檢查發(fā)現(xiàn)有63.5%患者終生患一種以上焦慮障礙，其中OCD41%，SAD20%1社交恐懼癥與進(jìn)食障礙具有互為家族聚集性（co-aggregate）高的特點(diǎn)2178名BDD患者SAD終生患病率39.3%，現(xiàn)患率34.3%3OCD患者中有近17%的人存在SAD共病4277名分別以O(shè)CD、SAD為主要診斷的患者分組比較：OCD患者終生患SAD患病率高達(dá)47%，SAD終生共病OCD的比例41%5KayeWH,etal.AmJPsychiatry2004;161:2215-2221.HudsonJI,etal.ArchGenPsychiatry2003;60:170-177.ColesME,etal.DepressAnxiety2006;23:26-33.4.KellerMB.JClinPsychiatry2006;67(Suppl12):14-19.5.RichterMA,etal.DepressAnxiety.2003;18(3):118-27.

社交恐懼癥的共病問(wèn)題（四）電腦、網(wǎng)絡(luò)成癮：共病率高，但無(wú)具體資料物質(zhì)依賴(lài)：常見(jiàn)，形式多樣，自我用藥（self-medicated）43093名年齡18歲以上成年人大型流調(diào)發(fā)現(xiàn)1：曾經(jīng)或現(xiàn)患SAD患者中48.2%的人有酒精依賴(lài)或?yàn)E用（未患過(guò)社交恐懼癥的人為29.3%）有22.3%的人有藥物濫用或依賴(lài)（未患過(guò)社交恐懼癥的人為9.7%）有33%的人有尼古?。煵荩┮蕾?lài)（未患過(guò)社交恐懼癥的人為16.9%）。1.GrantBF,etal.JClinPsychiatry2005;66:1351-1361.社交恐懼癥的預(yù)后與病程造成角色功能損害：職業(yè)或?qū)W業(yè)競(jìng)爭(zhēng)失敗或處于劣勢(shì)，生活質(zhì)量低、人際關(guān)系差、收入低，自我拘禁或禁錮1病程長(zhǎng)：哈佛/布朗焦慮研究項(xiàng)目（HARP）各種不同類(lèi)別的焦慮障礙患者隨訪十年后分析1SAD10年累計(jì)緩解率最低；SAD8年后累計(jì)的部分緩解率為48%1.KellerMB.JClinPsychiatry2006;67(Suppl12):14-19.社交恐懼癥的評(píng)定常用評(píng)定工具Liebowitz社交恐懼量表（LiebowitzSocialAnxietyScale，LSAS）24個(gè)條目0~3分四級(jí)評(píng)分癥狀嚴(yán)重程度（無(wú)、輕、中、重）回避行為頻度（從不、偶爾、經(jīng)常、總是）社交恐懼問(wèn)卷（SocialPhobiaInventory，SPIN）17個(gè)條目0-4分五級(jí)評(píng)分（無(wú)、有點(diǎn)、較重、很重、極重）社交恐懼癥的診斷與鑒別（二）社交恐懼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)合（如在公共場(chǎng)合進(jìn)食或說(shuō)話(huà)、聚會(huì)、開(kāi)會(huì)，或怕自己做出一些難堪的行為等）和人際接觸（如在公共場(chǎng)合與人接觸、怕與他人目光對(duì)視，或怕在與人群相對(duì)時(shí)被人審視）；常伴有自我評(píng)價(jià)低和害怕批評(píng)；排除其他恐懼障礙。社交恐懼癥的診斷與鑒別（三）DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出現(xiàn)在不熟悉的人面前或處于被他人審視的場(chǎng)合這類(lèi)社交或表演情境中的一種或多種情形有持續(xù)與過(guò)分的恐懼，患者害怕會(huì)在這種場(chǎng)合失態(tài)，造成受辱或?qū)擂危ɑ蜃屓丝闯鲎约旱慕箲]癥狀）”；注：如果是兒童，必須存在說(shuō)明其處理與熟人社交關(guān)系的能力與其年齡相稱(chēng)的證據(jù)，且焦慮必須發(fā)生在與同齡伙伴交往的情況下，而非只是出現(xiàn)在與成人打交道時(shí)。當(dāng)處于所害怕的社交情境時(shí)幾乎毫無(wú)例外地誘使其出現(xiàn)焦慮，這種焦慮可呈現(xiàn)為與社交情境相伴出現(xiàn)或社交情境激發(fā)驚恐發(fā)作的形式；注：如果是兒童，其焦慮可表現(xiàn)為哭鬧、發(fā)脾氣、打冷顫或?qū)εc陌生人交往的情境做出退縮反應(yīng)。社交恐懼癥的診斷與鑒別（五）年齡小于18歲的患者，其患病期必須達(dá)到6個(gè)月以上；患者的恐懼或回避行為并非某種物質(zhì)或一般軀體疾病的直接生理效應(yīng)所致，且不能用其他精神障礙來(lái)解釋?zhuān)蝗艋颊叽_實(shí)存在著某種一般軀體疾病或精神障礙，A條診斷標(biāo)準(zhǔn)所述的恐懼與這種軀體疾病或精神障礙無(wú)關(guān)，如該恐懼并非是對(duì)所患帕金森病口吃或震顫的害怕，亦非是對(duì)所患神經(jīng)性厭食或神經(jīng)性貪食所出現(xiàn)的異常進(jìn)食行為的害怕。若有以下情況請(qǐng)標(biāo)明：廣泛性：患者對(duì)大多數(shù)社交情境均有恐懼。注：還要考慮回避型人格障礙這一附加診斷。社交恐懼癥的診斷與鑒別（六）復(fù)雜病例的診斷患者方面輕癥者：不為SAD癥狀就診重癥者家屬的矛盾心態(tài)影響就診勉強(qiáng)就診時(shí)難以提供充分病史因共病就診輕癥者：忽略SAD重癥者：家屬附會(huì)SAD癥狀社交恐懼癥的治療原則綜合性治療：藥物治療1：大劑量、長(zhǎng)療程目的：減輕焦慮及相關(guān)癥狀、增加行為治療依從性可選藥物：抗抑郁藥物、抗焦慮藥物、β-受體阻滯劑、心境穩(wěn)定劑等選擇：抗抑郁藥物SSRIs首選，早期聯(lián)用抗焦慮藥物，共病BD者應(yīng)用MSs或AAPs認(rèn)知行為治療2其他治療3DavidsonJRT.JClinPsychiatry2006;67(Suppl12):20-26.FoaEB.JClinPsychiatry2006;67(Suppl12):27-30.MuzinaDJetal.ClevelandClinJMedicine2001.68:649-657.帕羅西汀治療社交恐懼癥（一）樣本：183名符合DSM-IV社交焦慮障礙的門(mén)診患者隨即分入治療組（91）和對(duì)照組（92）設(shè)計(jì)：隨機(jī)、安慰劑、雙盲、可變劑量（12.5-37.5mg/日），12周主要療效指標(biāo)：CGI-I評(píng)分改變、LSAS減分（基線(xiàn)-終點(diǎn)）程度統(tǒng)計(jì)分析：ITT和LOCFSteinMB,etal.JAMA1998;280:708-713.帕羅西汀治療社交恐懼癥*P<0.001SteinMB,etal.JAMA1998;280:708-713.帕羅西汀治療社交恐懼癥SteinMB,etal.JAMA1998;280:708-713.帕羅西汀治療社交恐懼癥SteinMB,etal.JAMA1998;280:708-713.帕羅西汀控釋片治療社交恐懼癥（二）樣本：375名符合DSM-IV社交焦慮障礙的門(mén)診患者隨即分入治療組（186）和對(duì)照組（184）設(shè)計(jì)：隨機(jī)、安慰劑、雙盲、可變劑量（12.5-37.5mg/日），12周主要療效指標(biāo)：LSAS減分（基線(xiàn)-終點(diǎn)）程度、CGI-I評(píng)分改變統(tǒng)計(jì)分析：ITT和LOCFLepolaU,etal.JClinPsychiatry2004;65:222-229.帕羅西汀控釋片治療社交恐懼癥*P<0.05**P<0.001LepolaU,etal.JClinPsychiatry2004;65:222-229.帕羅西汀控釋片治療社交恐懼癥LepolaU,etal.JClinPsychiatry2004;65:222-229.*P<0.05**P<0.001帕羅西汀控釋片治療社交恐懼癥LepolaU,etal.JClinPsychiatry2004;65:222-229.帕羅西汀控釋片治療社交恐懼LepolaU,etal.JClinPsychiatry2004;65:222-229.帕羅西汀預(yù)防社交恐懼癥復(fù)發(fā)（三）樣本：323名符合DSM-IV社交焦慮障礙且經(jīng)過(guò)12周急性期雙盲治療達(dá)有效的門(mén)診患者隨即分入治療組（162）和對(duì)照組（16