付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀課件

妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科傅芬

妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科傅1

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)合作，遵循“立足國(guó)情，循證為本，求新求實(shí)，資源共享”的原則，以ATA2019年的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》為藍(lán)本，加入我國(guó)學(xué)者的研究?jī)?nèi)容，結(jié)合我國(guó)臨床工作和婦幼保健工作的實(shí)際情況編撰本指南。編撰原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)2指南推薦級(jí)別介紹強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利E缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊指南推薦級(jí)別介紹強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能3妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對(duì)碘清除率增加妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（4TBG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響TBG在排卵后第20天開(kāi)始升高，20-24周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周TBG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍血清TT4和TT3增加血清TT4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍MandelSJ,etal.Thyroid,2019;15:44-53TBG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響TBG在排卵后第20天開(kāi)始5hCG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)hCG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,et6妊娠期婦女甲狀腺功能指標(biāo)的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,etal.Thyroid,2019,15:44-53+100+500-50與未妊娠時(shí)相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時(shí)間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲狀腺功能評(píng)估各指標(biāo)的改變（無(wú)碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┤焉锲趮D女甲狀腺功能指標(biāo)的生理改變血清TSH水平的正常范圍根7一.妊娠期臨床甲減一.妊娠期臨床甲減8臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypothyro9妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級(jí)別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，均按臨床甲減處理。推薦級(jí)別：B妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是10中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2019;74(2):262-269中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH11血清TSH在診斷中的應(yīng)用妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限本指南沒(méi)有推薦2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限，而是采用妊娠期特異血清TSH參考范圍1.MandelSJ,etal.Thyroid,2019,15:44-53 2.HollowellJG,etal.Thyroid,2019;15:72-76 3.JClinEndocrinMetab.2019血清TSH在診斷中的應(yīng)用1.MandelSJ,eta12妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷臨床甲減發(fā)生率

高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究美國(guó)妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0%ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷臨床甲減發(fā)生率

高于未采用妊娠特異13推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)證據(jù)肯定，必須給予治療指南指出：臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害肯定推薦級(jí)別：A推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育推薦級(jí)別：A14Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高妊娠期臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響妊娠期臨床甲減增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)15妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對(duì)照組。對(duì)兒童智力的評(píng)估采用瑞文兒童智力量表-III評(píng)估HaddowJE,etal.NEnglJMed,2019;341:549-555妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女16妊娠期臨床甲減必須接受治療指南推薦：妊娠期臨床甲減必須接受治療妊娠期臨床甲減必須接受治療指南推薦：妊娠期臨床甲減必須接受治17妊娠期臨床甲減接受治療后

對(duì)兒童智力發(fā)育無(wú)影響HaddowJE,etal.NEnglJMed,2019;341:549-555妊娠期臨床甲減接受治療后

對(duì)兒童智力發(fā)育無(wú)影響Haddow18當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。因此，她們的胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測(cè)措施當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)發(fā)生妊娠不19二、妊娠亞臨床甲減二、妊娠亞臨床甲減20妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）推薦級(jí)別：A妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)21妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷亞臨床甲減發(fā)生率

高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷亞臨床甲減發(fā)生率

高于未采用妊娠特22亞臨床甲減增加

不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)推薦3-2妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療推薦級(jí)別：I亞臨床甲減增加

不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)推薦23未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減婦女

不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加回顧性研究。共納入25,756例進(jìn)行過(guò)甲狀腺篩查和經(jīng)歷過(guò)分娩的婦女，其中404例(2.3%)為亞臨床甲減早產(chǎn)1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低胎盤早剝3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)CaseyBM,etal.ObstetGynecol,2019;105(2):239-245未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減婦女

不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加回顧24TSH水平增加的孕婦流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低TSH水平加倍1.60(1.04-2.47)3.5流產(chǎn)OR(95%CI)P=0.033Cohort研究。共納入2497例婦女BenhadiN,etal.EurJEndocrinol,2009;160:985-991TSH水平增加的孕婦流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高1.01.52.02.525妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率國(guó)內(nèi)研究，共納入756例孕早期婦女。WangS,etal.JEndocrinolInvest,2019，35：322-325妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率國(guó)內(nèi)研究，共納入756例孕26亞臨床甲減婦女

后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分顯著減低在中國(guó)，回顧性調(diào)查，對(duì)1268例妊娠16-20周婦女篩查。其中亞臨床甲減婦女18例，對(duì)其后代的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進(jìn)行研究。LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2019;72(6):825-829亞臨床甲減婦女

后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分顯著減低在中國(guó)，回顧性27TSH>3.93mIU/L組后代的

智力和精神運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著降低薛海波,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019;26(11):916-920本研究結(jié)果提示：孕婦TSH異常的切點(diǎn)值應(yīng)當(dāng)為妊娠特異參考值范圍的上限3.93mIU/L，而不應(yīng)當(dāng)是2.5mIU/L。TSH>3.93mIU/L組后代的

智力和精神運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著降28TSH水平升高顯著增加亞臨床甲減婦女

后代智力和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育減低的風(fēng)險(xiǎn)薛海波,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019;26(11):916-920風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低1.81(1.67-5.48)MDI評(píng)分降低TSH2.5-3.93mIU/LPDI評(píng)分降低1.02.03.00.0TSH2.5-3.93mIU/L4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI)vsTSH<2.5mIU/LMDI：智力發(fā)育指數(shù)，PDI：精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)前瞻性研究，對(duì)妊娠8周左右的1761名婦女進(jìn)行篩查，其中亞臨床甲減38例(TSHI>2.5mlU/L)。對(duì)研究對(duì)象的后代在20-30月齡時(shí)進(jìn)行智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)測(cè)評(píng)TSH水平升高顯著增加亞臨床甲減婦女

后代智力和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)29二、妊娠亞臨床甲減的治療二、妊娠亞臨床甲減的治療30妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開(kāi)始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。推薦級(jí)別：A妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中31妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療推薦級(jí)別：A妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選32妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽(yáng)性者

推薦給予L-T4治療一項(xiàng)RCT研究表明對(duì)于妊娠9周亞臨床甲減伴TPOAb陽(yáng)性婦女給予L-T4干預(yù)，會(huì)減少不良妊娠結(jié)局另一項(xiàng)RCT研究表明對(duì)于甲狀腺功能正常（定義TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb陽(yáng)性的孕婦，在妊娠T1期給予L-T4干預(yù)，早產(chǎn)和流產(chǎn)減少推薦3-3對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。推薦級(jí)別：B妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽(yáng)性者

推薦給予L-T4治療一項(xiàng)33妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量2.0-2.4g/kg體重/d妊娠臨床甲減1.6-1.8g/kg體重/d非妊娠臨床甲減妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量妊娠臨床甲減非妊娠臨床甲34妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量：50-100g/d根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)對(duì)于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開(kāi)始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量：35妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療推薦級(jí)別：B妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲36妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4劑量50g/dTSH>妊娠特異參考值上限75g/dTSH>8.0mIU/L100g/dTSH>10mIU/L妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)37母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加

發(fā)生在妊娠4-6周母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。AlexanderEK,etal.NEnglJMed,2019;351:241-249正在治療中的甲減婦女，妊娠后L-T4的劑量需要增加，大約增加30-50%。111098760010203040妊娠時(shí)間(周)游離甲狀腺素指數(shù)1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠時(shí)間(周)L-T4劑量改變比例母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加

發(fā)生在妊娠4-6周母體對(duì)甲狀腺38特殊人群需要增加更多L-T4劑量各組人群L-T4劑量累積增加的比例（與基線相比）LohJA,etal.Thyroid,2009;19:269-275由于甲狀腺切除和131碘消融術(shù)引起的臨床甲減可能需要增加更多劑量。孕晚期35302520151050孕早期孕中期P<0.001P<0.001P<0.001L-T4劑量增加百分比(%)全體入組人群2520151050孕早期孕中期孕晚期P=0.13P=0.06P=0.016L-T4劑量增加百分比(%)原發(fā)性甲減接受過(guò)GD或甲狀腺腫治療的患者70605040200孕早期孕中期孕晚期P=0.005P=0.008P=0.007L-T4劑量增加百分比(%)103035302520151050孕早期孕中期孕晚期P<0.001P<0.001P<0.001L-T4劑量增加百分比(%)甲癌患者特殊人群需要增加更多L-T4劑量各組人群L-T4劑量累積增加39甲減婦女一旦懷孕立即增加L-T4劑量

可顯著有效降低孕早期TSH水平Y(jié)assaL,etal.JClinEndocrinolMetab,2019;95:3234-3241151015300風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低妊娠期L-T4劑量：≥100g/d5.6妊娠期間初始L-T4校正后，TSH<0.5mIU/L的風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)甲減婦女一旦懷孕立即增加L-T4劑量

可顯著有效降低孕早期T40甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦2-7臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25-30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。推薦級(jí)別：B美國(guó)波士頓的一項(xiàng)RCT研究提示，最簡(jiǎn)單的方法是：每周立即額外增加2天的劑量（即較妊娠前增加29%）這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦2-7臨床甲減婦女懷41臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過(guò)L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標(biāo)是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。推薦級(jí)別：B臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要42妊娠前TSH水平

影響孕早期L-T4劑量的增加研究結(jié)果顯示：甲減婦女計(jì)劃妊娠時(shí)，血清TSH正常范圍不應(yīng)超過(guò)1.2mIU/L。回顧性研究。納入53例妊娠前已經(jīng)開(kāi)始服用L-T4的婦女進(jìn)行研究AbalovichM,etal.Thyroid,2019;20:1175-1178妊娠前TSH水平

影響孕早期L-T4劑量的增加研究結(jié)果顯示：43妊娠期臨床甲減的監(jiān)測(cè)推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)頻度是1次/4周在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次血清甲狀腺功能指標(biāo)推薦級(jí)別：B妊娠期臨床甲減的監(jiān)測(cè)推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-244妊娠前半期血清TSH水平監(jiān)測(cè)：

1次/4周優(yōu)于1次/6周YassaL,etal.JClinEndocrinolMetab,2019;95:3234-3241妊娠前半期血清TSH水平監(jiān)測(cè)：

1次/4周優(yōu)于1次/6周Ya45臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平妊娠期臨床甲減對(duì)甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致產(chǎn)后6周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少推薦2-9臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量推薦級(jí)別：B臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平妊娠期臨床甲減對(duì)甲46三、妊娠低甲狀腺素血癥三、妊娠低甲狀腺素血癥47妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義推薦4-1血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)(P10)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)(P5)，血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th)，可以診斷為低甲狀腺素血癥單純性低甲狀腺激素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性推薦級(jí)別：B妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義推薦4-1血清FT4水平低于妊娠48中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2019;74(2):262-269中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH49中國(guó)妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點(diǎn)值試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法5th10th5th10th5th10thDPC113.4614.3011.6612.2110.4011.10化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott212.9513.1810.4411.0310.3810.92化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche213.7214.0710.2510.549.579.99電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer312.1012.710.8011.709.6010.30化學(xué)發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2019;74(2):262-269中國(guó)妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點(diǎn)值試劑公司孕早50妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高研究結(jié)果顯示：妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率達(dá)25.4%，大多發(fā)生在孕中期MoletiM,etal.EurJEndocrinol,2009;160(4):611-617對(duì)220例妊娠婦女連續(xù)測(cè)定FT4和TSH周/階段單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率(%)孕早期孕中期孕晚期807060504030201005-1213-1920-2627-3334-分娩Ab+veAb-ve妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高研究結(jié)果顯示：妊娠期單純低甲51妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷低T4血癥發(fā)生率

高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷低T4血癥發(fā)生率

高于未采用妊娠特52四、妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性四、妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性53五、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（Positivethyroidautoantibodies）5-2甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測(cè)一次，在妊娠26-32周至少檢測(cè)一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過(guò)了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療。B五、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（Positivethyroida54推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（Positivethyroidautoantibodies）甲狀腺自身抗體陽(yáng)性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，所以不推薦也不反對(duì)給予干預(yù)治療。C推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（Positivethyro55ThangaratinamS,etal:Associationbetweenthyroidautoantibodiesandmiscarriageandpretermbirth:meta-analysisofevidence英國(guó)倫敦女王瑪麗大學(xué)，健康科學(xué)中心甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析原始資料：

抗體與流產(chǎn)：31項(xiàng)研究（19項(xiàng)隊(duì)列研究，12項(xiàng)病例對(duì)照），N=12,126；

抗體與早產(chǎn)：5項(xiàng)研究，N=12,566妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性BMJ，2019，342：d2616ThangaratinamS,etal:Associ56甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析抗體與流產(chǎn)：28/31項(xiàng)研究顯示，抗體與流產(chǎn)相關(guān)。抗體陽(yáng)性組，流產(chǎn)的發(fā)生率3倍增高，OR值為3.90抗體與早產(chǎn)：抗體陽(yáng)性組，早產(chǎn)2倍升高，OR值2.07。補(bǔ)充L-T4使流產(chǎn)減少52%（2項(xiàng)研究），使早產(chǎn)減少69%（1項(xiàng)研究）

ThangaratinamS,BMJ2019，342：d2616妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析抗體與流產(chǎn)：28/31項(xiàng)57TaoFB：JCEM，2019，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷妊娠結(jié)局甲狀腺病變患病率（%）對(duì)照組（%）OR自發(fā)性流產(chǎn)單純高T4血癥6.71.36.02胎兒死亡臨床甲減11.10.844.24流產(chǎn)臨床甲減22.22.244.24循環(huán)系統(tǒng)畸形臨床甲減11.11.310.44低體重兒臨床甲減14.31.89.05早產(chǎn)亞臨床甲減12.84.13.32呼吸窘迫綜合征亞臨床甲減15.44.73.65視力發(fā)育障礙亞臨床甲減5.11.05.34神經(jīng)發(fā)育障礙亞臨床甲減2.60.210.49低體重兒低T4血癥7.02.33.55聽(tīng)力發(fā)育不良臨床甲亢5.60.512.14TaoFB：JCEM，2019，96：3234-324158

免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目

溫家寶總理在2019年《政府工作報(bào)告》中指出：“將免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至60%的縣（市、區(qū)）。

檢查項(xiàng)目（15項(xiàng)）：陰道分泌物血常規(guī)尿常規(guī)血型血糖肝功能乙肝五項(xiàng)肌酐甲狀腺功能梅毒螺旋體巨細(xì)胞病毒抗體弓形體抗體風(fēng)疹病毒婦科超聲免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目溫家寶總理在259五.妊娠甲狀腺疾病篩查五.妊娠甲狀腺疾病篩查60推薦條款妊娠期甲狀腺疾病篩查(Screening)篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診A11-2成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查B推薦條款妊娠期甲狀腺疾病篩查(Screening)篩查61推薦條款妊娠期甲狀腺疾病篩查(Screening)根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。本指南支持在懷孕前開(kāi)展甲狀腺指標(biāo)篩查，經(jīng)有效治療后再擇機(jī)懷孕。A推薦條款妊娠期甲狀腺疾病篩查(Screening)根據(jù)62篩查的理由育齡婦女高發(fā)：最近完成的《十城市甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查》顯示，育齡婦女（n=4438）的臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽(yáng)性的患病率分別為0.77%，5.32%，12.96%妊娠婦女高發(fā)：我國(guó)妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb的患病率分別為0.6%、5.27%和8.6%；負(fù)面作用：妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負(fù)面影響；篩查的理由育齡婦女高發(fā)：最近完成的《十城市甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)63篩查的理由診斷手段：血清TSH、FT4、TPOAb，價(jià)格便宜，廣泛可得，指標(biāo)可靠治療手段：L-T4經(jīng)濟(jì)、有效、安全患者篩查治療意愿強(qiáng)烈：我國(guó)的國(guó)情、政府項(xiàng)目成本-效益分析：篩查優(yōu)于不篩查篩查的理由診斷手段：血清TSH、FT4、TPOAb，價(jià)格便宜64謝謝謝謝65妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科傅芬

妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科傅66

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)合作，遵循“立足國(guó)情，循證為本，求新求實(shí)，資源共享”的原則，以ATA2019年的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》為藍(lán)本，加入我國(guó)學(xué)者的研究?jī)?nèi)容，結(jié)合我國(guó)臨床工作和婦幼保健工作的實(shí)際情況編撰本指南。編撰原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)67指南推薦級(jí)別介紹強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利E缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊指南推薦級(jí)別介紹強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能68妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對(duì)碘清除率增加妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（69TBG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響TBG在排卵后第20天開(kāi)始升高，20-24周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周TBG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍血清TT4和TT3增加血清TT4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍MandelSJ,etal.Thyroid,2019;15:44-53TBG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響TBG在排卵后第20天開(kāi)始70hCG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)hCG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,et71妊娠期婦女甲狀腺功能指標(biāo)的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,etal.Thyroid,2019,15:44-53+100+500-50與未妊娠時(shí)相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時(shí)間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲狀腺功能評(píng)估各指標(biāo)的改變（無(wú)碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┤焉锲趮D女甲狀腺功能指標(biāo)的生理改變血清TSH水平的正常范圍根72一.妊娠期臨床甲減一.妊娠期臨床甲減73臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypothyro74妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級(jí)別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，均按臨床甲減處理。推薦級(jí)別：B妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是75中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2019;74(2):262-269中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH76血清TSH在診斷中的應(yīng)用妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限本指南沒(méi)有推薦2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限，而是采用妊娠期特異血清TSH參考范圍1.MandelSJ,etal.Thyroid,2019,15:44-53 2.HollowellJG,etal.Thyroid,2019;15:72-76 3.JClinEndocrinMetab.2019血清TSH在診斷中的應(yīng)用1.MandelSJ,eta77妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷臨床甲減發(fā)生率

高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究美國(guó)妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0%ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷臨床甲減發(fā)生率

高于未采用妊娠特異78推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)證據(jù)肯定，必須給予治療指南指出：臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害肯定推薦級(jí)別：A推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育推薦級(jí)別：A79Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高妊娠期臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響妊娠期臨床甲減增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)80妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對(duì)照組。對(duì)兒童智力的評(píng)估采用瑞文兒童智力量表-III評(píng)估HaddowJE,etal.NEnglJMed,2019;341:549-555妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女81妊娠期臨床甲減必須接受治療指南推薦：妊娠期臨床甲減必須接受治療妊娠期臨床甲減必須接受治療指南推薦：妊娠期臨床甲減必須接受治82妊娠期臨床甲減接受治療后

對(duì)兒童智力發(fā)育無(wú)影響HaddowJE,etal.NEnglJMed,2019;341:549-555妊娠期臨床甲減接受治療后

對(duì)兒童智力發(fā)育無(wú)影響Haddow83當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。因此，她們的胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測(cè)措施當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)發(fā)生妊娠不84二、妊娠亞臨床甲減二、妊娠亞臨床甲減85妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）推薦級(jí)別：A妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)86妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷亞臨床甲減發(fā)生率

高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷亞臨床甲減發(fā)生率

高于未采用妊娠特87亞臨床甲減增加

不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)推薦3-2妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療推薦級(jí)別：I亞臨床甲減增加

不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)推薦88未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減婦女

不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加回顧性研究。共納入25,756例進(jìn)行過(guò)甲狀腺篩查和經(jīng)歷過(guò)分娩的婦女，其中404例(2.3%)為亞臨床甲減早產(chǎn)1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低胎盤早剝3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)CaseyBM,etal.ObstetGynecol,2019;105(2):239-245未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減婦女

不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加回顧89TSH水平增加的孕婦流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低TSH水平加倍1.60(1.04-2.47)3.5流產(chǎn)OR(95%CI)P=0.033Cohort研究。共納入2497例婦女BenhadiN,etal.EurJEndocrinol,2009;160:985-991TSH水平增加的孕婦流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高1.01.52.02.590妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率國(guó)內(nèi)研究，共納入756例孕早期婦女。WangS,etal.JEndocrinolInvest,2019，35：322-325妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率國(guó)內(nèi)研究，共納入756例孕91亞臨床甲減婦女

后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分顯著減低在中國(guó)，回顧性調(diào)查，對(duì)1268例妊娠16-20周婦女篩查。其中亞臨床甲減婦女18例，對(duì)其后代的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進(jìn)行研究。LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2019;72(6):825-829亞臨床甲減婦女

后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分顯著減低在中國(guó)，回顧性92TSH>3.93mIU/L組后代的

智力和精神運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著降低薛海波,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019;26(11):916-920本研究結(jié)果提示：孕婦TSH異常的切點(diǎn)值應(yīng)當(dāng)為妊娠特異參考值范圍的上限3.93mIU/L，而不應(yīng)當(dāng)是2.5mIU/L。TSH>3.93mIU/L組后代的

智力和精神運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著降93TSH水平升高顯著增加亞臨床甲減婦女

后代智力和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育減低的風(fēng)險(xiǎn)薛海波,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019;26(11):916-920風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低1.81(1.67-5.48)MDI評(píng)分降低TSH2.5-3.93mIU/LPDI評(píng)分降低1.02.03.00.0TSH2.5-3.93mIU/L4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI)vsTSH<2.5mIU/LMDI：智力發(fā)育指數(shù)，PDI：精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)前瞻性研究，對(duì)妊娠8周左右的1761名婦女進(jìn)行篩查，其中亞臨床甲減38例(TSHI>2.5mlU/L)。對(duì)研究對(duì)象的后代在20-30月齡時(shí)進(jìn)行智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)測(cè)評(píng)TSH水平升高顯著增加亞臨床甲減婦女

后代智力和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)94二、妊娠亞臨床甲減的治療二、妊娠亞臨床甲減的治療95妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開(kāi)始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。推薦級(jí)別：A妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中96妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療推薦級(jí)別：A妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選97妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽(yáng)性者

推薦給予L-T4治療一項(xiàng)RCT研究表明對(duì)于妊娠9周亞臨床甲減伴TPOAb陽(yáng)性婦女給予L-T4干預(yù)，會(huì)減少不良妊娠結(jié)局另一項(xiàng)RCT研究表明對(duì)于甲狀腺功能正常（定義TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb陽(yáng)性的孕婦，在妊娠T1期給予L-T4干預(yù)，早產(chǎn)和流產(chǎn)減少推薦3-3對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。推薦級(jí)別：B妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽(yáng)性者

推薦給予L-T4治療一項(xiàng)98妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量2.0-2.4g/kg體重/d妊娠臨床甲減1.6-1.8g/kg體重/d非妊娠臨床甲減妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量妊娠臨床甲減非妊娠臨床甲99妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量：50-100g/d根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)對(duì)于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開(kāi)始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量：100妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療推薦級(jí)別：B妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲101妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4劑量50g/dTSH>妊娠特異參考值上限75g/dTSH>8.0mIU/L100g/dTSH>10mIU/L妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)102母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加

發(fā)生在妊娠4-6周母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。AlexanderEK,etal.NEnglJMed,2019;351:241-249正在治療中的甲減婦女，妊娠后L-T4的劑量需要增加，大約增加30-50%。111098760010203040妊娠時(shí)間(周)游離甲狀腺素指數(shù)1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠時(shí)間(周)L-T4劑量改變比例母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加

發(fā)生在妊娠4-6周母體對(duì)甲狀腺103特殊人群需要增加更多L-T4劑量各組人群L-T4劑量累積增加的比例（與基線相比）LohJA,etal.Thyroid,2009;19:269-275由于甲狀腺切除和131碘消融術(shù)引起的臨床甲減可能需要增加更多劑量。孕晚期35302520151050孕早期孕中期P<0.001P<0.001P<0.001L-T4劑量增加百分比(%)全體入組人群2520151050孕早期孕中期孕晚期P=0.13P=0.06P=0.016L-T4劑量增加百分比(%)原發(fā)性甲減接受過(guò)GD或甲狀腺腫治療的患者70605040200孕早期孕中期孕晚期P=0.005P=0.008P=0.007L-T4劑量增加百分比(%)103035302520151050孕早期孕中期孕晚期P<0.001P<0.001P<0.001L-T4劑量增加百分比(%)甲癌患者特殊人群需要增加更多L-T4劑量各組人群L-T4劑量累積增加104甲減婦女一旦懷孕立即增加L-T4劑量

可顯著有效降低孕早期TSH水平Y(jié)assaL,etal.JClinEndocrinolMetab,2019;95:3234-3241151015300風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低妊娠期L-T4劑量：≥100g/d5.6妊娠期間初始L-T4校正后，TSH<0.5mIU/L的風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)甲減婦女一旦懷孕立即增加L-T4劑量

可顯著有效降低孕早期T105甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦2-7臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25-30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。推薦級(jí)別：B美國(guó)波士頓的一項(xiàng)RCT研究提示，最簡(jiǎn)單的方法是：每周立即額外增加2天的劑量（即較妊娠前增加29%）這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦2-7臨床甲減婦女懷106臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過(guò)L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標(biāo)是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。推薦級(jí)別：B臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要107妊娠前TSH水平

影響孕早期L-T4劑量的增加研究結(jié)果顯示：甲減婦女計(jì)劃妊娠時(shí)，血清TSH正常范圍不應(yīng)超過(guò)1.2mIU/L?；仡櫺匝芯俊＜{入53例妊娠前已經(jīng)開(kāi)始服用L-T4的婦女進(jìn)行研究AbalovichM,etal.Thyroid,2019;20:1175-1178妊娠前TSH水平

影響孕早期L-T4劑量的增加研究結(jié)果顯示：108妊娠期臨床甲減的監(jiān)測(cè)推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)頻度是1次/4周在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次血清甲狀腺功能指標(biāo)推薦級(jí)別：B妊娠期臨床甲減的監(jiān)測(cè)推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-2109妊娠前半期血清TSH水平監(jiān)測(cè)：

1次/4周優(yōu)于1次/6周YassaL,etal.JClinEndocrinolMetab,2019;95:3234-3241妊娠前半期血清TSH水平監(jiān)測(cè)：

1次/4周優(yōu)于1次/6周Ya110臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平妊娠期臨床甲減對(duì)甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致產(chǎn)后6周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少推薦2-9臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量推薦級(jí)別：B臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平妊娠期臨床甲減對(duì)甲111三、妊娠低甲狀腺素血癥三、妊娠低甲狀腺素血癥112妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義推薦4-1血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)(P10)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)(P5)，血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th)，可以診斷為低甲狀腺素血癥單純性低甲狀腺激素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性推薦級(jí)別：B妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義推薦4-1血清FT4水平低于妊娠113中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2019;74(2):262-269中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH114中國(guó)妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點(diǎn)值試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法5th10th5th10th5th10thDPC113.4614.3011.6612.2110.4011.10化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott212.9513.1810.4411.0310.3810.92化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche213.7214.0710.2510.549.579.99電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer312.1012.710.8011.709.6010.30化學(xué)發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2019;74(2):262-269中國(guó)妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點(diǎn)值試劑公司孕早115妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高研究結(jié)果顯示：妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率達(dá)25.4%，大多發(fā)生在孕中期MoletiM,etal.EurJEndocrinol,2009;160(4):611-617對(duì)220例妊娠婦女連續(xù)測(cè)定FT4和TSH周/階段單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率(%)孕早期孕中期孕晚期807060504030201005-1213-1920-2627-3334-分娩Ab+veAb-ve妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高研究結(jié)果顯示：妊娠期單純低甲116妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷低T4血癥發(fā)生率

高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前