床旁超聲在心臟驟停的應(yīng)用進(jìn)展

床旁起聲在心臟驟停的應(yīng)用進(jìn)展李鵬飛【摘要】心臟驟停是患者最危急的狀況，早期識(shí)別心臟驟停的病因、并針對不同的病因及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施是治療的關(guān)鍵.床旁超聲作為一種有效手段，通?？珊唵慰焖俚淖R(shí)別心臟驟停的可逆性病因，為患者選擇合適的氣管導(dǎo)管，確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置，還可有效評估機(jī)械通氣的效果,對復(fù)蘇后的器官功能作出客觀評價(jià).文章就床旁超聲在識(shí)別心臟驟?？赡嫘圆∫?、氣道管理、以及評價(jià)復(fù)蘇后器官功能應(yīng)用的進(jìn)展方面進(jìn)行綜述.【期刊名稱】《醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)》【年(卷)，期】2019(032)005【總頁數(shù)】4頁(P557-560)【關(guān)鍵詞】心臟驟停;床旁超聲;優(yōu)勢;心肺復(fù)蘇【作者】李鵬飛【作者單位】210002,南京，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)急救醫(yī)學(xué)科【正文語種】中文【中圖分類】R541.780引言心臟驟停是指心臟泵血功能機(jī)械活動(dòng)的突然停止，引起全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止以及意識(shí)喪失［1］。心臟驟停是患者最危急的狀況，進(jìn)展迅速、病情危重，存活率極低。因此早期識(shí)別心臟驟停的病因、并針對不同的病因及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施就顯得尤為重要。床旁超聲作為一種有效手段，通?？珊唵慰焖俚淖R(shí)別心臟驟停的可逆性病因，為患者選擇合適的氣管導(dǎo)管，確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置，還可有效評估機(jī)械通氣效果，對復(fù)蘇后的器官功能作出客觀評價(jià)，指導(dǎo)心臟驟?；颊叩暮粑委?，并可對干預(yù)后的器官復(fù)蘇效果作出評價(jià)，后再反饋指導(dǎo)下一步的治療。因此2015年美國心臟協(xié)會(huì)(AmericanHeartAssociation，AHA)發(fā)布的心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)醫(yī)師可采取相應(yīng)的策略將超聲應(yīng)用于心肺復(fù)蘇中，及早對心臟驟停的病因作出客觀的判斷，更好的指導(dǎo)醫(yī)師采取最佳治療策略，確保患者微循環(huán)的灌注，以免造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)或因錯(cuò)誤評估病因而延誤患者的救治等問題［2］。1快速發(fā)現(xiàn)心臟驟停的可逆性因素2015年AHA心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)在不延誤胸夕卜按壓的同時(shí)，早期識(shí)別并及時(shí)干預(yù)心臟驟停的可逆性因素可明顯改善復(fù)蘇效果［3］。在復(fù)蘇過程中利用檢查脈搏的10s進(jìn)行床旁超聲檢查，快速識(shí)別或排除嚴(yán)重的低血容量、張力性氣胸、心包填塞、肺栓塞，從而采取相應(yīng)的處理策略，改善復(fù)蘇效果。當(dāng)患者心臟驟停時(shí)，應(yīng)快速執(zhí)行心臟驟停超聲診斷方案——SESAME方案［4］,如果操作熟練，在不延誤胸外按壓的同時(shí)可以在10s內(nèi)完成床旁超聲檢查。1.1張力性氣胸在心臟驟停的病因中，張力性氣胸占5.7%［5］。SESAME方案第一步是從肺部超聲檢查開始，判斷心臟驟?；颊卟∫蚴欠駷閺埩π詺庑?。氣胸的超聲圖像示B線及正?！ㄥ缧俏舱鳌毕?，〃肺滑動(dòng)征”陰性和肺點(diǎn)出現(xiàn)，而M型超聲示肺部〃平流層征”取代〃沙灘征”。有研究納入864例患者，發(fā)現(xiàn)超聲診斷氣胸的靈敏度和特異度分別為90.9%、98.2%，特異度與胸部X線平片相似(99.4%)，但敏感度卻顯著高于胸部X線平片(50.2%)，提示超聲檢查能有助于更敏感的發(fā)現(xiàn)隱性氣胸［6］。1.2肺栓塞在心臟驟停的病因中，肺栓塞占8%~13%［7］。SESAME方案的第二步是根據(jù)床旁肺部超聲檢查方案（呼吸困難的快速篩查方案）行床旁超聲檢查，判斷心臟驟?；颊卟∫蚴欠駷榇竺娣e肺栓塞。肺栓塞超聲圖像示右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈增寬，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，下腔靜脈寬而固定等，甚至在肺動(dòng)脈或右心室中發(fā)現(xiàn)血栓。Squizzato等［8］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，超聲診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別為87%和82%，敏感性和特異性雖然小于肺栓塞的診斷〃金標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算機(jī)斷層攝影肺血管造影術(shù)（98%、94%），但栓塞栓子的來源大多是下肢深靜脈血栓，因此應(yīng)該使用下肢的超聲檢查來評估下肢血管情況［9］，若在下肢血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子，則可高度懷疑心臟驟停的病因?yàn)榉嗡ㄈ?.3嚴(yán)重低血容量在心臟驟停的病因中，嚴(yán)重低血容量占5.6%［10］。SESAME方案的第三步是根據(jù)FALLS方案（基于肺部超聲的液體管理方案）行床旁超聲檢查，判斷心臟驟?；颊呤欠裼蓢?yán)重的低血容量弓I起的。嚴(yán)重低血容量超聲圖像示心臟變小，心腔空虛、左右心室充盈不良甚至塌陷［11］。傳統(tǒng)上常應(yīng)用中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓來預(yù)估容量或評價(jià)液體復(fù)蘇的效果，但有研究表明其不能預(yù)測左室舒張末容積及液體復(fù)蘇的效果。2017年《重癥超聲專家共識(shí)》認(rèn)為優(yōu)先評估下腔靜脈直徑和腔靜脈呼吸變異率，可更準(zhǔn)確的判斷容量及指導(dǎo)液體復(fù)蘇［12］。但有文獻(xiàn)報(bào)道血容量變化較大時(shí)，下腔靜脈直徑變化不大，這一改變可能與機(jī)械通氣過程胸腹腔壓力變化有關(guān)［13］。因此超聲研究應(yīng)在心臟形態(tài)、功能及血流動(dòng)力學(xué)等方面，結(jié)合臨床指標(biāo)及表現(xiàn)對血容量的評估上作更深一步的探討。1.4心包填塞SESAME方案最后可通過調(diào)整合適的窗口，觀察心包腔的大小來判斷心臟驟?；颊呤欠翊嬖谛陌e液和心包填塞，并分析心包填塞的病因。心包填塞的超聲圖像示心臟〃鐘擺動(dòng)”、寬而固定的下腔靜脈、舒張期右心室塌陷、收縮期右心房塌陷、假收縮期前向運(yùn)動(dòng)（SAM）征等。當(dāng)懷疑心包填塞導(dǎo)致心臟驟停時(shí)，應(yīng)緊急超聲下行心包穿刺抽液，可明顯提高穿刺成功率、減少操作時(shí)間及降低并發(fā)癥的發(fā)生率。2氣道管理2.1確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置快速、準(zhǔn)確的氣管內(nèi)插管在心臟驟?；颊叩膿尵戎芯哂兄陵P(guān)重要的作用，臨床上常用的聽診法無法確認(rèn)插管位置，呼氣末二氧化碳波形圖被國際公認(rèn)為確認(rèn)氣管內(nèi)插管的金標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)前瞻性觀察研究納入115名行氣管插管的患者，發(fā)現(xiàn)超聲檢查確認(rèn)氣管內(nèi)插管的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.12%、88.64%、93.24%、97.18%［14］。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查確認(rèn)氣管內(nèi)插管平均耗時(shí)約5.8s，明顯短于呼氣末二氧化碳波形圖對氣管內(nèi)管道位置的確認(rèn)時(shí)間11.8s，表明床旁超聲評估氣管內(nèi)管道位置的靈敏度和特異度高于呼氣末二氧化碳波形圖，同時(shí)超聲檢查確認(rèn)更加快速，究其原因可能為該研究包含30例心臟驟停患者，嚴(yán)重的心肺疾病會(huì)干擾呼氣末二氧化碳波形，進(jìn)而影響其對氣管內(nèi)管道位置預(yù)測的準(zhǔn)確率。因此，確認(rèn)心臟驟?；颊邭夤軆?nèi)插管的位置應(yīng)首選床旁超聲。Chou等［15］納入89例心肺復(fù)蘇實(shí)施過程中行氣管插管的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有7例(7.8%)氣管插到食管內(nèi)，超聲診斷確認(rèn)氣管內(nèi)插管的敏感度為100%，特異度為85.7%，陽性預(yù)測值為98.8%，陰性預(yù)測值為100%。2.2選擇合適的氣管導(dǎo)管選擇合適的氣管導(dǎo)管在成功氣管內(nèi)插管中具有重要的意義，臨床上MRI被認(rèn)為確定氣管導(dǎo)管大小的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究對11例患者分別采用超聲檢查和MRI影像技術(shù)來測量聲門下橫斷面前后徑和上呼吸道橫徑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過超聲，MRI分別測得的聲門下橫斷面前后徑(r=0.94,P<0.05)和上呼吸道橫徑(r=0.91,P<0.05)具有很強(qiáng)的一致性，表明超聲檢查和MRI影像技術(shù)在選擇合適的氣管導(dǎo)管上價(jià)值基本相同［16］。但由于心臟驟?；颊卟∏橹兀瑹o法外出轉(zhuǎn)運(yùn)行MRI檢查，并且搶救時(shí)時(shí)間緊迫，因此為心臟驟?；颊哌x擇合適的氣管導(dǎo)管應(yīng)首選床旁超聲。2.3評估機(jī)械通氣效果自主循環(huán)恢復(fù)后患者后期達(dá)到自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，床旁超聲可通過監(jiān)測膈肌的厚度和膈肌移動(dòng)度來判斷患者通氣時(shí)人機(jī)是否同步以及指導(dǎo)后續(xù)的撤機(jī)時(shí)機(jī)。Farghaly等［17］研究納入54例接受機(jī)械通氣并通過自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，在患者自主呼吸時(shí)用超聲記錄吸氣末膈肌的厚度和膈肌移動(dòng)度，分析成功撤機(jī)組和失敗撤機(jī)組患者膈肌厚度、移動(dòng)度指標(biāo)的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸氣末患者膈肌移動(dòng)度＞10.5mm時(shí)預(yù)測成功脫機(jī)的敏感度、特異度分別為87.5%、71.5%，膈肌厚度＞21mm時(shí)預(yù)測成功脫機(jī)的敏感度、特異度分別為77.5%、86.6%。但有文獻(xiàn)報(bào)道正常成年男性和女性的膈肌移動(dòng)度本身就有差異［18］,不能一概而論，因此預(yù)測成功脫機(jī)的最佳膈肌厚度、移動(dòng)度仍需要近一步的深入研究。但通過床旁超聲來評估機(jī)械通氣效果，目前尚無爭議。此外，值得注意的是，近年來研究較熱門的腹部提壓心肺復(fù)蘇法是通過使膈肌上下移動(dòng)而讓患者建立起有效的循環(huán)和呼吸支持［19］，床旁超聲可準(zhǔn)確記錄膈肌的移動(dòng)度和厚度，為腹部提壓心肺復(fù)蘇法相關(guān)參數(shù)的設(shè)置提供個(gè)體化的最佳依據(jù)。3評估復(fù)蘇后器官功能心臟驟?；颊卟粌H循環(huán)功能受累，還累計(jì)肺、腦、腎等多個(gè)器官。床旁超聲可評估全身血流狀況，協(xié)助醫(yī)師實(shí)現(xiàn)對多個(gè)器官的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，有助于實(shí)現(xiàn)器官功能導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)管理。3.1復(fù)蘇后肺功能床旁超聲通過監(jiān)測肺內(nèi)A線、B線的多少來評估肺內(nèi)含水量，準(zhǔn)確性與脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測具有一致性［20］,同時(shí)還可指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、優(yōu)化呼吸機(jī)參數(shù)、在液體治療和呼吸治療上做出最佳治療策略。3.2復(fù)蘇后腦功能床邊超聲在評估自主循環(huán)恢復(fù)患者大腦內(nèi)血流變化上意義重大。醫(yī)師首先可在結(jié)構(gòu)上通過中線位移、視神經(jīng)鞘直徑來評估顱內(nèi)壓和大腦灌注壓［21］;其次可經(jīng)顱多普勒/經(jīng)顱彩色多普勒(TCD/TCCD)動(dòng)態(tài)監(jiān)測大腦內(nèi)動(dòng)脈的腦灌注指數(shù)、血流速度，聯(lián)合大腦內(nèi)動(dòng)脈的血流頻譜形態(tài)、二氧化碳對血流速度的影響來預(yù)測顱內(nèi)壓和大腦灌注壓，從而指導(dǎo)下一步治療［22］。3.3復(fù)蘇后腎功能超聲監(jiān)測下的腎抵抗指數(shù)可快速、動(dòng)態(tài)反應(yīng)腎臟的灌注壓情況。有研究發(fā)現(xiàn)腎抵抗指數(shù)可通過腎臟灌注壓來指導(dǎo)患者的液體的治療和維持患者的理想血壓［23］。同時(shí)也可結(jié)合腎臟能量多普勒及動(dòng)態(tài)超聲技術(shù)綜合全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測腎臟的灌注壓情況，早期預(yù)警腎損傷及指導(dǎo)進(jìn)一步的治療［24］。4結(jié)語總之，床旁超聲不僅可簡單、快速、無創(chuàng)、重復(fù)評估大范圍的器官［25］，還可連續(xù)監(jiān)測按壓質(zhì)量和評價(jià)復(fù)蘇效果，同時(shí)不影響復(fù)蘇操作，且對患者無輻射傷害，但心臟驟?；颊呷缛暨^度肥胖、胸廓畸形等時(shí)卻會(huì)對床旁超聲的檢查結(jié)果造成一定的影響［26］。此外，在不影響胸夕卜按壓的前提下，利用復(fù)蘇過程中檢查脈搏時(shí)的10s觀察器官、血管等情況會(huì)對操作人員的臨床疾病判斷能力及臨床知識(shí)儲(chǔ)備提出很高的要求，知識(shí)儲(chǔ)備及經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)影響超聲結(jié)果的準(zhǔn)確性，甚至造成胸夕卜按壓的延遲。因此，準(zhǔn)確有效的使用床旁超聲評估對臨床醫(yī)生的操作和診斷技術(shù)要求較高，需要進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)和大量的實(shí)踐才能更好地使用床旁超聲檢查這一有力的武器?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】【相關(guān)文獻(xiàn)】[1]王立祥，孟慶義，余濤.2016中國心肺復(fù)蘇專家共識(shí)[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2017,5(1):1-23.[2]孫雪梅，王瑞婷，李傳耀，等.食管超聲多普勒應(yīng)用于體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)的左心功能評價(jià)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2016,29(2):165-169.[3]KleinmanME,BrennanEE,GoldbergerZD,etal.Part5:AdultBasicLifeSupportandCardiopulmonaryResuscitationQuality:2015AmericanHeartAssociationGuidelinesUpdateforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare[J].Circulation,2015,132(18Suppl2):S414-S435.[4]LichtensteinD,MalbrainML.Criticalcareultrasoundincardiacarrest.TechnologicalrequirementsforperformingtheSESAME-protocol--aholisticapproach[J].AnaesthesiolIntensiveTher,2015,47(5):471-481.[5]Huber-WagnerS,LeferingR,QvickM,etal.Outcomein757severelyinjuredpatientswithtraumaticcardiorespiratoryarrest[J].Resuscitation,2007,75(2):276-285.[6]AlrajhiK,WooMY,VaillancourtC.Testcharacteristicsoful-trasonographyforthedetectionofpneumothorax:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Chest,2012,141(3):703-708.[7]LoganJK,PantleH,HuirasP,etal.Evidence-baseddiagnosisandthrombolytictreatmentofcardiacarrestorperiarrestduetosuspectedpulmonaryembolism[J].AmJEmergMed,2014,32(7):789-796.[8]SquizzatoA,RancanE,DentaliF,etal.Diagnosticaccuracyoflungultrasoundforpulmonaryembolism:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JThrombHaemost,2013,11(7):1269-1278.[9]劉暢，崔立剛.肺部超聲在危重癥中的臨床應(yīng)用[J].中華診斷學(xué)電子雜志，2017,5(3):145-148.[10]BeunL,YersinB,OsterwalderJ,etal.Pulselesselectricalactivitycardiacarrest:timetoamendthemnemonic"4H&4T”?[J]SwissMedWkly,2015,145:w14178.[11]AtkinsonP,BowraJ,MilneJ,etal.InternationalFederationforEmergencyMedicineConsensusStatement:Sonographyinhypotensionandcardiacarrest(SHoC):Aninternationalconsensusontheuseofpointofcareultrasoundforundifferentiatedhypotensionandduringcardiacarrest[J].CJEM,2017,19(6):459-470.[12]王小亭，劉大為，于凱江，等.中國重癥超聲專家共識(shí)[J].臨床薈萃，2017,32(5):369-383.[13]高云華.心臟超聲在重癥患者液體管理中的應(yīng)用[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018,20(5):289-293.[14]KaracabeyS,SanriE,GencerEG,etal.Trachealultrasonographyandultrasonographiclungslidingforconfirmingendotrachealtubeplacement:SpeedandReliability[J].AmJEmergMed,2016,34(6):953-956.[15]ChouHC,ChongKM,SimSS,etal.Real-timetrachealultrasonographyforconfirmationofendotrachealtubeplacementduringcardiopulmonaryresuscitation[J].Resuscitation,2013,84(12):1708-1712.[16]OrDY,KarmakarMK,LamGC,etal.Multiplanar3Dultrasoundimagingtoassesstheanatomyoftheupperairwayandmeasurethesubglotticandtrachealdiametersinadults[J].BrJRadiol,2013,86(1030):20130253.[17]FarghalyS,HasanAA.Diaphragmultrasoundasanewmethodtopredictextubationoutcomeinmechanicallyventilatedpatients[J].AustCritCare,2017,30(1):37-43.[18]CardenasLZ,SantanaPV,CarusoP,etal.DiaphragmaticUltrasoundCorrelateswithInspiratoryMuscleStrengthandPulmonaryFunctioninHealthySubjects[J].UltrasoundMedBiol,2018,44(4):786-793.[19]李鑫，張亞麗.腹部提壓心肺復(fù)蘇法[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2018,6(3):181.[20]LichtensteinD,KarakitsosD.Integratinglungultrasoundinthehemodynamicevaluationofacutecirculatoryfailure(thefl