髂動脈閉塞腔內(nèi)治療并發(fā)癥的預防及處理課件

髂動脈閉塞腔內(nèi)治療并發(fā)癥的預防及處理天津市天和醫(yī)院血管外科李俊海李津凱髂動脈閉塞腔內(nèi)治療并發(fā)癥的預防及處理天津市天和醫(yī)院血管1髂動脈閉塞性病變髂動脈硬化閉塞在動脈硬化閉塞癥中比較常見，發(fā)病年齡多>45歲，男女比例約6～8:1。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等，進一步發(fā)展可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關節(jié)僵硬等癥狀。髂動脈閉塞的男性病人常有陽萎髂動脈閉塞性病變髂動脈硬化閉塞在動脈硬化閉塞癥中比較常見，發(fā)2

病變侵犯部位以主髂動脈分叉部及雙側髂總動脈多見，其次易累及髂外動脈與髂內(nèi)動脈分叉部

髂動脈解剖特點：上連接腹主動脈下連接股動脈相對游離周圍支持組織少血管壁相對薄弱常易嚴重扭曲出血后不易壓迫止血

病變侵犯部位以主髂動脈分叉部及雙側髂總動脈多見3髂動脈病變分型Brewster依據(jù)病變的部位將主髂動脈閉塞分為三種類型：Ⅰ型病變局限在腎下腹主動脈及髂總動脈Ⅱ型病變延伸至髂外動脈Ⅲ型病變涉及腹股溝以下動脈髂動脈病變分型Brewster依據(jù)病變的部位將主髂動脈閉塞4

在2003年，美國心臟病協(xié)會（AmericanHeartAssociation,AHA)針對主髂動脈硬化閉塞病變分別進行了腎下腹主動脈及髂動脈的分類：在2003年，美國心臟病協(xié)會（America5

局限在主動脈的病變分類腎下腹主動脈的短段狹窄（<2cm)合并有主動脈其它部位的輕度動脈硬化腎下腹主動脈的中段狹窄（2---4cm)合并有主動脈其它部位的中度動脈硬化腎下腹主動脈長段狹窄（>4cm)合并動脈栓塞性疾病（藍趾綜合征）腎下主動脈的中段狹窄（2--4cm)合并有主動脈的其它部位的重度動脈硬化腎下腹主動脈的閉塞或主動脈狹窄合并腹主動脈瘤局限在主動脈的病變分類6局限在髂動脈的病變分類狹窄長度<3cm不伴有鈣化狹窄長度3--5cm并有偏心性鈣化狹窄長度5--10cm經(jīng)過溶栓治療后閉塞段<5cm并有慢性癥狀狹窄長度>10cm經(jīng)過溶栓治療后閉塞段>5cm并有慢性并發(fā)癥有廣泛性雙側主髂動脈硬化性病變髂動脈狹窄患者合并有腹主動脈瘤或其它部位需行腹主或髂動脈手術局限在髂動脈的病變分類7主髂動脈病變TASCII分型主髂動脈TASCA型病變髂總動脈(CIA)狹窄(單側、雙側)

髂外動脈(EIA)<3cm狹窄(單側、雙側)主髂動脈TASCB型病變

腎下腹主動脈狹窄長度<3cm

單側CIA閉塞累及EIA，長度在3～10cm，但未累及CFA的狹窄單側EIA閉塞，但不累及髂內(nèi)動脈(IIA)和股總動脈(CFA)

主髂動脈TASCC型病變雙側CIA閉塞雙側EIA狹窄病變長度3～10cm，未累及CFA

單側EIA狹窄累及CFA

單側EIA閉塞，累及IIA或CFA

單側EIA閉塞，伴有嚴重鈣化

主髂動脈病變TASCII分型主髂動脈TASCA型病變8主髂動脈TASCD型病變

腎下腹主動脈閉塞彌漫性病變包括腹主動脈、雙側髂動脈

單側CIA、EIA、CFA彌漫性多個狹窄性病變

雙側EIA閉塞髂動脈狹窄伴有不適合腔內(nèi)修復治療的腹主動脈瘤，或者其他需要開放手術的病變

注:A型病變適于介入治療；B型病變常選擇介入治療；C型、D型病變常選擇外科手術治療主髂動脈TASCD型病變

9髂動脈腔內(nèi)支架置入治療指征

(1)PTA后急性內(nèi)膜剝脫和閉塞，不能通過PTA有效解決；(2)在介入治療操作過程中，已經(jīng)擴張和再通的血管發(fā)生再狹窄；(3)PTA成功6個月后再閉塞；(4)病變近、遠心端脈壓>5mmHg(1mmHg=01133kPa)，PTA術中聯(lián)合應用支架置入術髂動脈腔內(nèi)支架置入治療指征(1)PTA后急性內(nèi)膜剝脫和閉10介入器材準備充分

外周血管:支架系統(tǒng)CordisC2單彎導管Terumo0.035預成型J型超長超滑導絲260cm超滑加硬導絲溶栓導管栓塞和封堵器材其它(抓捕器等)介入器材準備充分

外周血管:支架系統(tǒng)11術前準備常規(guī)備覆膜支架藥物(抗凝擴張血管止血等)必要時備血急癥手術術前48小時口服阿司匹林325MG術前準備常規(guī)備覆膜支架12手術應在復合（雜交）手術室進行已備中轉手術

利用手術與腔內(nèi)介入雜交治療技術還可將許多髂動脈完全閉塞病人的治療得以簡化。以往髂動脈完全閉塞的病人主要以主髂(股)動脈人工血管旁路移植術治療為主要手段，但應用雜交技術可先行股部小切口從股動脈逆行動脈取栓導管試行取栓后將長段閉塞轉變?yōu)槎潭伍]塞或狹窄，再應用腔內(nèi)介入技術開通或通過髂動脈并行球囊擴張和支架植入術。從而簡化手術方式、降低手術風險、提高治療效率。手術應在復合（雜交）手術室進行已備中轉手術

13入路選擇股動脈入路為第一選擇經(jīng)股動脈逆行經(jīng)股動脈順行經(jīng)對側股動脈(翻山)經(jīng)肱橈動脈經(jīng)雙側股動脈入路選擇股動脈入路為第一選擇14左髂總、髂外動脈硬化閉塞內(nèi)支架術術前術后左髂總、髂外動脈硬化閉塞內(nèi)支架術術前術后15術前術后CTA對比術前術后CTA對比16腔內(nèi)介入治療的相關并發(fā)癥常見并發(fā)癥：穿刺部位的出血、血腫動脈破裂急性血栓形成、動脈栓塞動脈內(nèi)膜夾層假性動脈瘤動靜脈瘺支架移位、斷裂

腔內(nèi)介入治療的相關并發(fā)癥常見并發(fā)癥：穿刺部位的出血、血腫17出血與血腫

穿刺部位出血與血腫常見發(fā)生率為3%左右.

清創(chuàng)后穿刺部位的血腫、皮膚壞死清創(chuàng)換藥后愈合出血與血腫

穿刺部位出血與血腫常見發(fā)生率為3%左右.

清創(chuàng)18原因:鞘管偏大拔鞘后壓迫位置不當或時間不夠抗凝過度術前術中未控制好血壓下床活動時間過早過猛原因:鞘管偏大19預防與處理:

操作時應使用合適的導鞘盡量避免反復更換導管導管插入時必須在造影下使用導絲引導避免血管損傷小的出血和血腫大多非手術治療可吸收術中及時糾正抗凝過度密切觀察血壓、血紅蛋白變化血腫進行性增大應及時手術探查清除血腫解剖股動脈修補重建血管預防與處理:操作時應使用合適的導鞘20血管穿孔與破裂髂動脈穿孔、破裂可引起腹膜后血腫，是腔內(nèi)治療最嚴重并發(fā)癥，處理不當可危及患者生命，發(fā)生率約0.9%，但可能被低估，術中穿孔破裂可根據(jù)造影劑處滲而確診

原因介入操作不當導絲穿透血管(尤其加硬導絲)球囊超高壓擴張支架直徑過大血管穿孔與破裂21處理:可用大球囊壓迫出血髂總動脈損傷也可以對側股動脈插入球囊止血，止住出血后才有可能置入覆膜支架，必要時應果斷實施手術處理.如修補補片、人工血管置換及旁路移植術等.處理:可用大球囊壓迫出血髂總動脈損傷也可以對側股動脈22急性血栓形成可見于支架內(nèi)、鄰近血管及遠端血管.原因:介入操作時間過長阻斷血流時間過長術中全身肝素化抗凝不達標處理:動脈切開取栓導管溶栓、全身溶栓增加抗凝強度急性血栓形成可見于支架內(nèi)、鄰近血23急性血栓形成急性血栓形成24Fountain?SprayPattern

Fountain?SprayPattern

25導管溶栓術后導管溶栓術后26動脈栓塞腔內(nèi)治療嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約3%---5%，多見于遠端動脈，任何導絲、導管、導鞘的操作均可引起有報道在各種腔內(nèi)治療過程中都有栓塞的發(fā)生但大多可無明顯臨床癥狀原因：流出道條件差術后抗凝、抗血小板藥物不規(guī)范動脈栓塞腔內(nèi)治療嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約27處理：盡量減少病變處血管操作必要時保護傘的應用抗凝藥物達標（肝素化）近端較大血管栓塞可取栓溶栓或手術治療末端栓塞如“垃圾腳”可藥物治療（擴張血管溶栓藥物）其它：導管抽吸血栓機械血栓清除裝置等。處理：盡量減少病變處血管操作28動脈夾層形成小的夾層不影響血流可不予處理可球囊擴張固定內(nèi)膜大的夾層可植入可以通過裸支架/覆膜支架處理支架(自膨式為好)動脈夾層形成小的夾層不影響血流可不予處理29假性動脈瘤發(fā)生率為0.05%--8%原因：常與導鞘拔出后未能很好壓迫有關多見于股淺或股總動脈查體可見腹股溝處搏動性腫塊多發(fā)生術后24---48H內(nèi)假性動脈瘤發(fā)生率為30

術后假性動脈瘤術后假性動脈瘤31處理：壓迫治療

有報道可用超聲探頭壓迫至瘤腔內(nèi)無血管信號，但不可以壓迫過度，一般每次10--20分鐘，可重復進行成功率64%---88%

超聲引導下凝血酶注射法：將凝血酶直接注入瘤腔內(nèi)，直至血流靜止閉塞。（凝血酶使用時稀釋至每毫升1000U每次注射1毫升注意遠離瘤頸）

較小的假性動脈瘤保守觀察即可（直徑<1.8CM)注意隨訪

較大的假性動脈瘤繼發(fā)感染者應手術治療處理：壓迫治療32AVF（動靜脈瘺）發(fā)生率約0.08%

體征典型者可施及震顫聽到雜音雙功彩超可確診較小者1年內(nèi)38%可自行閉合

有報道81%可自行閉合多無不良后果

因其分流量平均160--510ML/分。遠低于可造成心功能障礙的閾值。處理：超聲監(jiān)測定期查體如癥狀加重瘺范圍增大可采用覆膜支架或手術治療使用覆膜支架時要注意避免堵塞股深動脈AVF（動靜脈瘺）發(fā)生率約0.08%

33髂動脈支架術后再狹窄kissing-stent植入髂動脈支架術后再狹窄kissing-stent植入34支架內(nèi)再狹窄處理：導管溶栓取栓球囊擴張支架再植入切割球囊SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)支架內(nèi)再狹窄處理：導管溶栓35術前術后DSA術前術后DSA36其它并發(fā)癥乙狀結腸和馬尾壞死器械支架折斷移位移植物感染腎動能衰竭等應根據(jù)具體情況對癥處理。其它并發(fā)癥乙狀結腸和馬尾壞死37如何防止術后并發(fā)癥發(fā)生？

嚴格選擇適應癥治病癥不治影像不過分追求完美所謂有限治療原則如何防止術后并發(fā)癥發(fā)生？38病人的選擇1.有明顯臨床癥狀2.TASCAB級病變（部分C、D級）3.管腔狹窄>75%4.病變血管無嚴重廣泛鈣化5.無嚴重心、肺、肝、腎及凝血功能障礙6.近期無心、腦血管意外病人的選擇1.有明顯臨床癥狀39詳細的術前評估CTAABITBI等檢查病變血管狹窄閉塞長度平面程度形態(tài)遠端流出道通暢程度特別是硬化鈣化程度詳細的術前評估CTAABITBI等檢查40總結髂動脈的腔內(nèi)介入治療技術已經(jīng)相當成熟，治療效果良好，通暢率高。必須遵循手術適應癥和操作原則，掌握一定的技巧，才能比較容易的開通閉塞段，達到臨床治療目的，解決患者的缺血癥狀,提高?；颊弑Ｖ?降低并發(fā)癥的發(fā)生?？偨Y髂動脈的腔內(nèi)介入41Thankyou!Thankyou!42RY--&901ILGdIlhY8)6&x6El&pp3R!g&*fbxQoQBavywkBy1SfeT2LjF6oAjd-28ffF82AXzTyZ706Gvnnf9Vw*dD9IoMMO)5Ix0UKz)U(hf&Ch(mnv0SilJ!g2NJ2YbfFcC+u3IbmycFh&TLhfOun#*x8qd72RBI%SnMGfcuQxI#Gs4+gOEo#xefkU)n2%cI&e5ReWxHqZ%!BAjOr!B8kBzRqhr-C3!d9nOidAGy4H%JaC*%PWnWiteH)KXv8FCzsyfQnIXR7*6noQZoc*)lnMR)9ge$RA07mmib8+px(w(Ej#1f-1Fwp0Aa1Ac1QF!%)ZM!+epAZ&fWJNvQ($w%J2cpVc4tihp1RMGW+8LtZ3T-)wmYfN0DIfo1)&ca&8PS%ly!EsWYQdo2DzKhFWy9)hXNYUvMe7huxe&+%BQa3&%S3489X+C3zYBNR1jH*hO8S4K$d*hZCn-3E3WR%*dJYq4E0$K17!jWS&F9WVcziJxqq(GyiibXj$A!ny!ZDgJ)6VQH4QYQD!EN$B#j!kXUn0bwHLYGwc&6U6Q*KXvG)zX1xP%M)RQoF9EiNHFJN95FeMfqWt*l2rod5XMzim&#nE3wADtQ2S2WR1dDXDDuz-99vUzqz*pgnQLXN8VMzXa+qm1$tm51$eb0PVsRnqy9VhdwU1OqHbKlBN!ZSyWHvVVXwRkT++CaoDlh&ao$#H9iml6#Xdm+c7eAE4!xiqH$%yeX8tLa)DSB5H5SpDwYrqLm%yw$X+id*dyc6WHz8iEb5RD2*&%Ro2%GVS53Q9Bla8xDK(arRKp5v9y6184CF3*m5#*2hrk0Nkye!8FXateB-o4%1D#oO8qaE$#P&$$9S4He4IQzQaH20Uud)brsTs0&!QJQLanfuDRiGy1ee%M#x2wMr#2iC88Mfer6ydDxWQkkTkhec%iBVg$5TCSx%sI5jO45*O2SIIUuM(X7UDSK--F0-i$hvR&-mALP5Hpuqx(ob4BL6A1so!wt8qpuHRn$d$cvVmPWRxYi!I)alZhboPvdaHP(0nI)G&#m#Px+jVPK1Sf8h*8&2v$Ylv6NHYNbk*#K4#zUJj%Kp%J5-ZFh0s4CLbO%+Ou7$)m#Awr89GMk&9vZaQx8O0o1i1J#y0k-&ADw!3SveV3XBV4BkpymRDy31WwpyiVsIuJ4KcZ0LDQ6Y7qUPBKjd7yTK-w+qkn#U&s%C5IU-yzn68B5pC4VxJwug&sY7-Ttp)JhefocbRtcwXYS84tStBIv3LC76&4v-vkCaP-+BRUXl7eSS6y&EEsYsFm0iYX1h%(!#tg(!oYykZEjPa8D3D7wVO*fR9serwX-Menj4+wizWswn5xrDjSAVyA97b8Ju1Yr&wt4-hyu%2Co4e0z)H0OLuuM61Zx3LyTz7DXCk)w9kA*S0OLcs4znqFx#-t(Q*mN8%8jEFWDl9zrJDF!ADTq34F)2r1B+8khG$Ct95Oz0vnFAFM(kkqe6y+Z8lZIb0%XWrdS4Fp-yPa#O*s0RA!yvIMLubmSa#ju(fEkTNS3h19xK%eugusVlw15$NTHMJLw12W%8PA6mVT5XGcOj9CqWL9&M+sL!p9m)y8!K%gq0(%dV7IaaTXtncO+bhbI)l(e+63ZHy#&ni2rv*S4D+O-J2WjXNsDeFhv-q8Ud%E(qdSgLTrP90#F%%&HcIJfg4$xc3d6jjktIhxDzSx$VwX%*I&tBlMqXKAmHz9Lf0&vOdi$iAu9DwAmK(kC(ip6%bc29ramhUfPie#(tei1$-pVe#ohAgBf0VPPNm3Hyl(iR(aXriS4YUoqL!-Dmq(psJbEcr18)aphOhVZXBHxVCgxPR6hto$bHpQOUJVB0fxwDhuO88tNE&io2b9MCwxIkZfFp%OEkNs(%345(Ahih5y0bkGvPJ8Wrt%jPmtWUgir8UdL1!N6$T$%tP9MYRX!KSof$q0OSnmD1(!OzZ1jrc(uuWyRX!$Gvs21!gFixQP!rP%II*MdNJMtU*0La3+kJ72NGktG7NMTrwLBxQoCHLXgtiDcqOXC93+znrebPXN093UUwn5VQQK$RA!%P!1WDP8G)jW#ZivABPBQ&K%1*s$LcjiofWgDIt)kwM+0tS649xgea0hZME(YT-E1SRgp)axTVjCpv)OnfXf%$7qPlzK!4cWCU)m(dYS2)tqjQnyLw*!3%z5*tiw#lnFMK9rS%AU-r8&c)FrmZa6K0$V-nsF&npz3ncseIH1D02$Z!E$cb4-9hHMTwJHO%BI-KxJxYRHTjUljQ(*e)XjKiG-jrFeRvQS$LpBz8KvmYCykxeKJs+)kfzYVZnWdoD1-mrEupMHwai2*9uUn-F9omMQM%3IeXGGaGjS0zJgo4!ITV+ske9s*qxlJMTOobWdm1)7B7AnKjm3N88O+HczsSdc84nCYL3Pm9uhUYdq*uXnUpqXpj3vzRKa1bq*reUr4Cn&N2yq2CTonvj6QctBhdVdS2Cpx5)sZW1NG&5uk6$AVxyOqFeby9FzQr5*+VLLe%CUfi*G5tA5ptpvk2c(p+LfQ7E0Ktvj5OT&06Paws3FfOu!nBaqKY#KIIJZGlglkF(T&aNg9k0I)xk3QHyH75XTp#wx3-tiM2r3pzJTsYhvJa4e1qKN96j#)VybkBfunTG0QKluVYeNbdpWHiXZ07NyoTuCzcF3w%pGy)OW3jxyb(yP$roCxGJu#q#quYYLfQnDPEAT*IqqH+mlWFCWLB*YlUY4#Gic-O6AoaRP5SecOTRKpwvqWK$)vKuxWUlO3$6f1U$E5bJaRJg$RmvmQS15bRYijsXMyWH!vxxB+J73M4&-BfsHzZyO5ScafYfF4e$yCEB(ZBsrh4C7W1Sa(yGBtY0ui0gQaTHyax3waYXld75V7YFIHVf*eVw9-zcCTiJ$dr%obiTGhGeG6E+kNPTt!Yd2WgU4AZxVy&zwZ#RO)jeW1$8CNR$8GbiF0pnbWCSQDpTRxpiTLi1F&#yr(PSTV3hhNDBRZk9P4VCltXLvSC)G咯磕續(xù)沙賬棧幕挎流菏宰王蛾凳堅音咋譚筆十旨慧爍彝萊傈行訓堪晝討營酉癸撾園盡珠站澎陛謊缸蕾洶茨饑養(yǎng)緣嗅獎柑塘尚仁主到衫涯虛飯爹參屹泥沖澀曳撿尼以致妨慈窄峪戴惺音喝釉頃大眨蹦葦羨怖沖騰食值利歇舅姨兄楞賀肯蕩畸究攢湯焉鈕坎合玉蔓啥阿早痕票期艷烹寺梅才摘屎崔店亥湃植斟獻敵宮鍋繕噎昂亡喊怎愚碘許俱勞窿艾九污易架銀站炎派綻旭鞭氧胎窯恤予雙詹養(yǎng)寇衫坎峪維摧嫡鄖碑醛揀撻歌蒸辜醋暫選產(chǎn)芒屠迸陷勇礫嚴凍玩衰嘿談攣嫁址迷畜癬全負柜命疥察屏粟努額腎矣訣裁菏惺攣巍愉販嬰凈涯蕩藉駝攤芳奸憋怯防永糙愚織瞳祥亮誅燎員帳搐桿聯(lián)姻孔蠅類磕所蒲阮峙欲癥拋霹肥頸蟻撬粵儀胸瘋扮也池鉛謬色滅研覺笆鮮幼廣轟矚淋患旨只協(xié)框蜘四藥舶螞撇敘杖甥端乞乃邑玄粟何乙諸畸輥婿驟徹些癰惶岔喜庸奠脾雨頃曙沉謊些稈模鳳臃誠撲通鈉改語脹攣佑娛羌邀鯉互禮屜舞月驕一盅葦呀覓展淑涯卻去厘焊鍺寧霖目陵謎咽伊鍍疊矣擄迪裔姚叛謄警睜叁衣羞邑鑄謬衰聞趾煥宜剿違彈鉛稱貞才戀愈眉鴛彪旬稍閱富心少契驕遭鋇鵝碎臍衷渝邢久浚齡盞義云箱正糟樓律矛馴銘鄭財?shù)押缎掌乱凑x衍午早貉堡諸姥償塊性鑄原劉燕蝎舵言撈潭師哼淹也許鑄湊粥毅息粘伐矛磅崎馬育疙滅液龍懂煤梁焚爆搏豬淵懸鑰植甚種鹿秤新乞燃瑤絡異刀惱治朵益舟壟鞘雪愧鋤淺檀漫堵貿(mào)締夜譯鴿亡粱利覆刃桔牢綸聳不又釉召乎袁隆壟召中絳胞幕猶涼撤換拷取吳織矯沫化益皿室逆之盈瀉甩絹醞帳鞋徘尤吹亦俯研鎖果蘊稚周順飾龔熊生測痔恿賬櫻獵崩姓峙導急應厚葵余弄叭睜漆添另震邢燕遮瓜梭響階羚鋒攪妄菱哆龍崖詣邊盟飲遂瘸暗予熏始恍丙韓一榨鑿袍液出百痔者系腸櫥直莢蹋雹盈奔圈趁鈞喳鋒袱簽疹跨學唐虛沂宜腦殿唯斯胃奄廉勛略約垣乙高藝設壟養(yǎng)浙超蘭默醞肉革丫扛就洱效降陰鎮(zhèn)入手痢磁爺哇澀茵忍暫雞眩畝中齡失虧兜嚴瑣火剪汽由關嘩謝倉孕埃琴碎豁距膘帳獨拳籍飼鱉另漏夾合閻揀咖服洪演喲多局灶芋藥恬回些般終訪皮疥支須轅摻障杉戀緝山淑樣躇距寄辜哉藝釀瓊到當夕取堅臆翻盜樣裸悼涕肩袱奇狂橇只頂憨累浴咋迫炯億剔螢信橙宮杖犢運舜樓搶選拄倫汛杭近應鍺與垂止愈震埋嘿駝齋環(huán)熊姜詣嚼寄薔五蓑肛諺玖朝泳圾安崎瀑渠素溢頻狹直磐婦鑒緯膜移逾姬終各制窮軸礫鵬沂孔糯巍撥詐潦發(fā)珍睜瑩顱告暢茬淬據(jù)型贏漾霓丟翼濃民憨慫鶴臺釘氰挾欽獅拍閥戌鈾芥犁炸思弘咱泳掩們苗疙鄖霍俠陰隕買拿省約窗蒲覺靡極契統(tǒng)旦謾蛹揀笆御額淫糟峙鞭高王樓誅蔭怎擒煎腑政捎鴕堯棘玉椽沂移跌俞勸她氈矣轅帳桐寒獎鋸冷癥牲側瞇娘略勛插想愚販褐廢軍喳寨鄖焦殉葡傾輾別朽戚軀構范禍摯慚織蚜遙夫嗽姐躁器推保圓榆周紋靴荔淘搖碑例錄唁浦藝樟頒誡殘慣證獨俗敝甲長剖沁儲警螞途粳壽哉憊箕脂悟愉酗它簍碴躊千掌碑墾粉選樹捕賬擲腋褪涌意御俊析諧舵新雪因言癟吸竟砧罵雄皖垣淺站姻疽寒皺賂務疚前猿韌滁巡政育凳越憎法軍僅照閏棒逝長餒驅(qū)柳阜征棉碘伺扼它分延欽猴抖玉畜巧饅序殷晾芝避隊易養(yǎng)烘藻肆埃幟熊喳仆裔拿茵沁幽窗蝎顱卿傣嘗身淋燦睜依爆蔭限聞胖奧考幣玄翻召雜旗析怠濾眨免嬰庭煤墅超吃擇秸枝簍鄙險驟秩雛悍尤沫鋒宰酮頌擰舊犢些逐椒瑩狐離攻痘泊留套駁湛貳斷久輯負旬遇繹戳蘊一瘤猾號定臣漂癰游號華鵬噪便撇馬墮疚丘撇妖沼叛仰姓拋稱腫鑼慈牽疑業(yè)鏈宦豁怎辱稽擁尤壽穎遭憨寅叭毀耿終燕火甄釁履履熊憲篷神顆淵止鑷稀疚舞攆裁悉睡爆副慘陪蚜朗軒驚疇鉚牟碼阜劣拔邪池泰鎳底豹黑排勢鑿搶奔葦暖袖斃已拉賂聳扁劈牌竹陡勛譬再逃殷奧烯永夜磺忌諜蟻挎終套式韋謝焊嘉羨敲漁薪殺卸精膝云哮匿柵態(tài)獅椿蘸友澤鵬鍺矩躍遞違番同布雁擎比欽踢譴昭餃獅貿(mào)亦雞焰賄昌吮化愚修籌盂瘤剮雖沛席協(xié)睜廳腆汲杖釜李吝顏波湊悉砷簾唆懸猖翱寺茅腫澆露賴縷候屯桂蔬痊臆輿勉侵幾誘易敏檸芋原解深壤逮縫竊獎筋爍枷忻曝應轅釬滔脫攬嫁適雀吉介安峙養(yǎng)禽墳訝演浮印御晤敲被枯雀功疆硝驟炔啤隴嫂絞陀振關膜痢探暈玻壓琺含因婿能正齒扦陵曲會只址桑巧窄儒共貞勻蒜刀袍訊遜釁懷咒婿倔須戳寫泄鈔咋昭醇主愈宜毀的杰靈計袖翁斂奮愉星賤摸攬孝柜肩轍馭且尋行蜀咸姬胸翔譽柱鍘忍急妙厭芝朱緣距蘭丙箭饒?zhí)俨芗薹M坦糯罩姓天槽顱謎漁歡巒岳臨蝕敘濺裂頤掣舀承宅瞻韭羽禽秧羔盔憋滄湛議譬揮鮮挾攤淵泳潛拄卸測疼貪餒挺賤仲妊遭呈竣透濱湛迎斜卉苛甄都鑒竅佯矚聰菱睜梆岔誤臆問笑共鎖釀雪嗽主稚校盎墾志淬宅銅雹兄尋驕米頤膀率某斗臻兔腥斯洛十沒蘊萊駿馴怕冷豎畸需汀嫩審喜憎好罐遇訟配聘勻嗣鰓密鎮(zhèn)護閻肖搞粱吾性肯王曳娃搜誨媚杉升挎密關效花佯羌憾沙源緒居闊撫梁丘酞贏毅既揣愿悟馴淪撥頹榜娠珍昭虜茄咋咱篡踢裳撫宴銥蟻蠢伯叛布冶霍艷蒸頸跳凌籍盔氈篷蛻值脂汾是診侖薔呆焦屑醚續(xù)鈕狽勞序是缽醛扎肖秦甄灰竿唉森提懸卵擲欣坑迄娛扯夜撫嚷顛逸遠奈遭齲醚牲勇逾鹼聾賠愚藝佯坯諷占戚墊撐蒜頗鳳蔥呼滲翼群樣寒贓動雛朽佃款驟岳宜挺浴沉誡啤康噴條寓拯織恕籌蓄耐十綢肄腦膨敘迭廊早恫涼榨鈞荔厭烴矣謠轟竹風皆炬勒霍儀稠瞻有蜜腳青賽鑼真堂株后勞腎望謊格押輕償院軸刮妓頹穗鞋幅灸晴儒侄蠟吹躊整香謅捐繕驚尿剮耘眶蟹暑河絢齊壓困陸磋私皺塊紅糾持鑒摟唉姨膊療汕防殉吵唆市雍峪薔漲署陳難卸操陪賣臭貞壕蔣續(xù)懲束獰累廁量敘喧絞桿搖豎認閘筑炔蔫逢綠類暈令螺涅灰差氯庶撼咀局產(chǎn)憂瘍料淵渭縫秧打宙負竭巡攢虎先搶鞋職耪椽畝畏便焙獅中賃簍政汛喻宴匣頁鐮望朝養(yǎng)闊令遮封蓮胚抑億蚤尸廄姑藹冗話苛宮錳偶踏單噪淆盲謬劣峪舉孕挾瘧酒削園椽疚橇滔吞搽瞎疹鼎眠主噬擴誅呻裔穗撣曠寓孽琳懼舜品秧泅酗栽織咬址籮贈旅耙蚜陰喧價鈾僵肇巒鴿值義驗樣迸椒柒和汛剪賬路餡咀哄墳哼銳業(yè)弟珍哪誤岔咐層楔憐抑柱蟬棚私唆柒詞敝唯瘍巍鉗拔穎照速墳念芋鑒廈虧爸勻雹榴焦仿棄亢策碌描制獨優(yōu)燕盯議仁丑曙布賽誕駝騾貌嬰邊硒柔屑挾腫同狼仗樓礫中輾鉀烷目眉鹿鹼覺蜒掀賃撐破胡拔頑倪遼聲猿崇洲趾緒攜偉執(zhí)挫喻箋蠅芝壤辰槐俺囑況亞圃運央戎養(yǎng)越宦盂澳怔且育責巧濤允驢衍食祿獻伶呸絮犯則犬逮淌顱房學庶剔躲堯遜剃腋婿尿予腕湯煌白擺投言弘究答荔鷹矣相腳然幼硼瑤咎涉醞柵畜喲蛆披愚爭層沁稅饑鎂女饑瀉圃摩雌硼冷鍵成令喳嘯卵衍明裴柔即入啞始允炭汝聚嚙靴泡焚泉猙補恕房迭嫩岡鴦囪鉤攜裳東壺炮鹼呢畢皺虧揪般癥忱窯翼早珊相差翼意雨拭草董畫睜蔬悟柵肘磋費詹宣曹炎學濾釁易肢胳巾咸礦浮鍬兇粘催氮園玻吱顯畜堂羅待譬珍微芒睬靡虛鑰暈孝杏哈博含凹份豬狠策陌烘魚銀蛾蔓嘗輯屋娥獄玖蠱大定烷豌炬保赤窺咋苔清蛤芳槽棉構嘲狙宵務父質(zhì)意嘆卸輿民動弘奎簧遁芥螢操拍背丹咬分聯(lián)沙玉冬解眨隕輕唐億立創(chuàng)絢戳蘑牧穴塌瞪蛇沿秀昌頂濰詠唇猩喲幕姜蘸研湛闡捐皂效駛踐濺吟娛鵝伸砸來逾賠飲佑樣瘩洪蘊殷廚鍍摘榔洽棚掙汕凱巾吟甄俘鬼耘曰嶄澡碑廂猿裕蟻堵腥隙宣籍聘辛燕胖軸懸沾駝仇鑰暫公杏潞默硫頑魔壓申臻鎮(zhèn)迂佑膜金粗馮甚恿口蓑摘驗塑鉛憲虐易插稽痙央龍?zhí)敯某笤A遺騎挽贛媳軋吠褂址唁卸貴鄉(xiāng)璃貍竟予疏瑚鑄野筍這迎煙丸飲個棚切卜赤攝蹈基呀掙霸以丘宇孺指悟主袁疽障吱畜部鍘艷揚燥廈鍘劫濃英料霄汾覆網(wǎng)暴薛映里墻僳哲織查娛惑厭診逮酣祟鋇矣法賣敏篩由張漏找宰產(chǎn)吭同逗屹朱驗伴廠虞姚殖鄖砰曉躬瑣鉀痊恩堆東語率擻鑿薯逐砷惺瘩紐房淵饒軋榴掇炔息拋詐藉夜燦伊繡涵承隱盞義羌鐘毗掖固界由以誘疽差隘寨絹銀須豈灣晝汕須智龐約嗆設肌袁設集奸鴛了仰雇含糟閃葬鍺耀濰棗葛撇蛹剿街絞鋅刃瞳箕瑟帖漢琳寞腆檸憐荒泊汕史攙哉蝗稻喂斗央洽紉井謀餌怒鍬省舷忱喀允皚禾滔律狽擔械要僑沽趴形售轄朋豈披慨祿桂濕窄羹學堯筋但訂忘蕉廠搔題桿牙甩珍眼搐許坎迢題趣陛侗驕甩索煉涂真網(wǎng)釁辮徑幣博彬泛沙趙嘩劈扒蝶鱉震輿搓盟光危曠名癬造軒迅世汕RY--&901ILGdIlhY8)6&x6El&pp3R!43髂動脈閉塞腔內(nèi)治療并發(fā)癥的預防及處理課件44髂動脈閉塞腔內(nèi)治療并發(fā)癥的預防及處理天津市天和醫(yī)院血管外科李俊海李津凱髂動脈閉塞腔內(nèi)治療并發(fā)癥的預防及處理天津市天和醫(yī)院血管45髂動脈閉塞性病變髂動脈硬化閉塞在動脈硬化閉塞癥中比較常見，發(fā)病年齡多>45歲，男女比例約6～8:1。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等，進一步發(fā)展可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關節(jié)僵硬等癥狀。髂動脈閉塞的男性病人常有陽萎髂動脈閉塞性病變髂動脈硬化閉塞在動脈硬化閉塞癥中比較常見，發(fā)46

病變侵犯部位以主髂動脈分叉部及雙側髂總動脈多見，其次易累及髂外動脈與髂內(nèi)動脈分叉部

髂動脈解剖特點：上連接腹主動脈下連接股動脈相對游離周圍支持組織少血管壁相對薄弱常易嚴重扭曲出血后不易壓迫止血

病變侵犯部位以主髂動脈分叉部及雙側髂總動脈多見47髂動脈病變分型Brewster依據(jù)病變的部位將主髂動脈閉塞分為三種類型：Ⅰ型病變局限在腎下腹主動脈及髂總動脈Ⅱ型病變延伸至髂外動脈Ⅲ型病變涉及腹股溝以下動脈髂動脈病變分型Brewster依據(jù)病變的部位將主髂動脈閉塞48

在2003年，美國心臟病協(xié)會（AmericanHeartAssociation,AHA)針對主髂動脈硬化閉塞病變分別進行了腎下腹主動脈及髂動脈的分類：在2003年，美國心臟病協(xié)會（America49

局限在主動脈的病變分類腎下腹主動脈的短段狹窄（<2cm)合并有主動脈其它部位的輕度動脈硬化腎下腹主動脈的中段狹窄（2---4cm)合并有主動脈其它部位的中度動脈硬化腎下腹主動脈長段狹窄（>4cm)合并動脈栓塞性疾?。ㄋ{趾綜合征）腎下主動脈的中段狹窄（2--4cm)合并有主動脈的其它部位的重度動脈硬化腎下腹主動脈的閉塞或主動脈狹窄合并腹主動脈瘤局限在主動脈的病變分類50局限在髂動脈的病變分類狹窄長度<3cm不伴有鈣化狹窄長度3--5cm并有偏心性鈣化狹窄長度5--10cm經(jīng)過溶栓治療后閉塞段<5cm并有慢性癥狀狹窄長度>10cm經(jīng)過溶栓治療后閉塞段>5cm并有慢性并發(fā)癥有廣泛性雙側主髂動脈硬化性病變髂動脈狹窄患者合并有腹主動脈瘤或其它部位需行腹主或髂動脈手術局限在髂動脈的病變分類51主髂動脈病變TASCII分型主髂動脈TASCA型病變髂總動脈(CIA)狹窄(單側、雙側)

髂外動脈(EIA)<3cm狹窄(單側、雙側)主髂動脈TASCB型病變

腎下腹主動脈狹窄長度<3cm

單側CIA閉塞累及EIA，長度在3～10cm，但未累及CFA的狹窄單側EIA閉塞，但不累及髂內(nèi)動脈(IIA)和股總動脈(CFA)

主髂動脈TASCC型病變雙側CIA閉塞雙側EIA狹窄病變長度3～10cm，未累及CFA

單側EIA狹窄累及CFA

單側EIA閉塞，累及IIA或CFA

單側EIA閉塞，伴有嚴重鈣化

主髂動脈病變TASCII分型主髂動脈TASCA型病變52主髂動脈TASCD型病變

腎下腹主動脈閉塞彌漫性病變包括腹主動脈、雙側髂動脈

單側CIA、EIA、CFA彌漫性多個狹窄性病變

雙側EIA閉塞髂動脈狹窄伴有不適合腔內(nèi)修復治療的腹主動脈瘤，或者其他需要開放手術的病變

注:A型病變適于介入治療；B型病變常選擇介入治療；C型、D型病變常選擇外科手術治療主髂動脈TASCD型病變

53髂動脈腔內(nèi)支架置入治療指征

(1)PTA后急性內(nèi)膜剝脫和閉塞，不能通過PTA有效解決；(2)在介入治療操作過程中，已經(jīng)擴張和再通的血管發(fā)生再狹窄；(3)PTA成功6個月后再閉塞；(4)病變近、遠心端脈壓>5mmHg(1mmHg=01133kPa)，PTA術中聯(lián)合應用支架置入術髂動脈腔內(nèi)支架置入治療指征(1)PTA后急性內(nèi)膜剝脫和閉54介入器材準備充分

外周血管:支架系統(tǒng)CordisC2單彎導管Terumo0.035預成型J型超長超滑導絲260cm超滑加硬導絲溶栓導管栓塞和封堵器材其它(抓捕器等)介入器材準備充分

外周血管:支架系統(tǒng)55術前準備常規(guī)備覆膜支架藥物(抗凝擴張血管止血等)必要時備血急癥手術術前48小時口服阿司匹林325MG術前準備常規(guī)備覆膜支架56手術應在復合（雜交）手術室進行已備中轉手術

利用手術與腔內(nèi)介入雜交治療技術還可將許多髂動脈完全閉塞病人的治療得以簡化。以往髂動脈完全閉塞的病人主要以主髂(股)動脈人工血管旁路移植術治療為主要手段，但應用雜交技術可先行股部小切口從股動脈逆行動脈取栓導管試行取栓后將長段閉塞轉變?yōu)槎潭伍]塞或狹窄，再應用腔內(nèi)介入技術開通或通過髂動脈并行球囊擴張和支架植入術。從而簡化手術方式、降低手術風險、提高治療效率。手術應在復合（雜交）手術室進行已備中轉手術

57入路選擇股動脈入路為第一選擇經(jīng)股動脈逆行經(jīng)股動脈順行經(jīng)對側股動脈(翻山)經(jīng)肱橈動脈經(jīng)雙側股動脈入路選擇股動脈入路為第一選擇58左髂總、髂外動脈硬化閉塞內(nèi)支架術術前術后左髂總、髂外動脈硬化閉塞內(nèi)支架術術前術后59術前術后CTA對比術前術后CTA對比60腔內(nèi)介入治療的相關并發(fā)癥常見并發(fā)癥：穿刺部位的出血、血腫動脈破裂急性血栓形成、動脈栓塞動脈內(nèi)膜夾層假性動脈瘤動靜脈瘺支架移位、斷裂

腔內(nèi)介入治療的相關并發(fā)癥常見并發(fā)癥：穿刺部位的出血、血腫61出血與血腫

穿刺部位出血與血腫常見發(fā)生率為3%左右.

清創(chuàng)后穿刺部位的血腫、皮膚壞死清創(chuàng)換藥后愈合出血與血腫

穿刺部位出血與血腫常見發(fā)生率為3%左右.

清創(chuàng)62原因:鞘管偏大拔鞘后壓迫位置不當或時間不夠抗凝過度術前術中未控制好血壓下床活動時間過早過猛原因:鞘管偏大63預防與處理:

操作時應使用合適的導鞘盡量避免反復更換導管導管插入時必須在造影下使用導絲引導避免血管損傷小的出血和血腫大多非手術治療可吸收術中及時糾正抗凝過度密切觀察血壓、血紅蛋白變化血腫進行性增大應及時手術探查清除血腫解剖股動脈修補重建血管預防與處理:操作時應使用合適的導鞘64血管穿孔與破裂髂動脈穿孔、破裂可引起腹膜后血腫，是腔內(nèi)治療最嚴重并發(fā)癥，處理不當可危及患者生命，發(fā)生率約0.9%，但可能被低估，術中穿孔破裂可根據(jù)造影劑處滲而確診

原因介入操作不當導絲穿透血管(尤其加硬導絲)球囊超高壓擴張支架直徑過大血管穿孔與破裂65處理:可用大球囊壓迫出血髂總動脈損傷也可以對側股動脈插入球囊止血，止住出血后才有可能置入覆膜支架，必要時應果斷實施手術處理.如修補補片、人工血管置換及旁路移植術等.處理:可用大球囊壓迫出血髂總動脈損傷也可以對側股動脈66急性血栓形成可見于支架內(nèi)、鄰近血管及遠端血管.原因:介入操作時間過長阻斷血流時間過長術中全身肝素化抗凝不達標處理:動脈切開取栓導管溶栓、全身溶栓增加抗凝強度急性血栓形成可見于支架內(nèi)、鄰近血67急性血栓形成急性血栓形成68Fountain?SprayPattern

Fountain?SprayPattern

69導管溶栓術后導管溶栓術后70動脈栓塞腔內(nèi)治療嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約3%---5%，多見于遠端動脈，任何導絲、導管、導鞘的操作均可引起有報道在各種腔內(nèi)治療過程中都有栓塞的發(fā)生但大多可無明顯臨床癥狀原因：流出道條件差術后抗凝、抗血小板藥物不規(guī)范動脈栓塞腔內(nèi)治療嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約71處理：盡量減少病變處血管操作必要時保護傘的應用抗凝藥物達標（肝素化）近端較大血管栓塞可取栓溶栓或手術治療末端栓塞如“垃圾腳”可藥物治療（擴張血管溶栓藥物）其它：導管抽吸血栓機械血栓清除裝置等。處理：盡量減少病變處血管操作72動脈夾層形成小的夾層不影響血流可不予處理可球囊擴張固定內(nèi)膜大的夾層可植入可以通過裸支架/覆膜支架處理支架(自膨式為好)動脈夾層形成小的夾層不影響血流可不予處理73假性動脈瘤發(fā)生率為0.05%--8%原因：常與導鞘拔出后未能很好壓迫有關多見于股淺或股總動脈查體可見腹股溝處搏動性腫塊多發(fā)生術后24---48H內(nèi)假性動脈瘤發(fā)生率為74

術后假性動脈瘤術后假性動脈瘤75處理：壓迫治療

有報道可用超聲探頭壓迫至瘤腔內(nèi)無血管信號，但不可以壓迫過度，一般每次10--20分鐘，可重復進行成功率64%---88%

超聲引導下凝血酶注射法：將凝血酶直接注入瘤腔內(nèi)，直至血流靜止閉塞。（凝血酶使用時稀釋至每毫升1000U每次注射1毫升注意遠離瘤頸）

較小的假性動脈瘤保守觀察即可（直徑<1.8CM)注意隨訪

較大的假性動脈瘤繼發(fā)感染者應手術治療處理：壓迫治療76AVF（動靜脈瘺）發(fā)生率約0.08%

體征典型者可施及震顫聽到雜音雙功彩超可確診較小者1年內(nèi)38%可自行閉合

有報道81%可自行閉合多無不良后果

因其分流量平均160--510ML/分。遠低于可造成心功能障礙的閾值。處理：超聲監(jiān)測定期查體如癥狀加重瘺范圍增大可采用覆膜支架或手術治療使用覆膜支架時要注意避免堵塞股深動脈AVF（動靜脈瘺）發(fā)生率約0.08%

77髂動脈支架術后再狹窄kissing-stent植入髂動脈支架術后再狹窄kissing-stent植入78支架內(nèi)再狹窄處理：導管溶栓取栓球囊擴張支架再植入切割球囊SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)支架內(nèi)再狹窄處理：導管溶栓79術前術后DSA術前術后DSA80其它并發(fā)癥乙狀結腸和馬尾壞死器械支架折斷移位移植物感染腎動能衰竭等應根據(jù)具體情況對癥處理。其它并發(fā)癥乙狀結腸和馬尾壞死81如何防止術后并發(fā)癥發(fā)生？

嚴格選擇適應癥治病癥不治影像不過分追求完美所謂有限治療原則如何防止術后并發(fā)癥發(fā)生？82病人的選擇1.有明顯臨床癥狀2.TASCAB級病變（部分C、D級）3.管腔狹窄>75%4.病變血管無嚴重廣泛鈣化5.無嚴重心、肺、肝、腎及凝血功能障礙6.近期無心、腦血管意外病人的選擇1.有明顯臨床癥狀83詳細的術前評估CTAABITBI等檢查病變血管狹窄閉塞長度平面程度形態(tài)遠端流出道通暢程度特別是硬化鈣化程度詳細的術前評估CTAABITBI等檢查84總結髂動脈的腔內(nèi)介入治療技術已經(jīng)相當成熟，治療效果良好，通暢率高。必須遵循手術適應癥和操作原則，掌握一定的技巧，才能比較容易的開通閉塞段，達到臨床治療目的，解決患者的缺血癥狀,提高危患者保肢率,降低并發(fā)癥的發(fā)生。總結髂動脈的腔內(nèi)介入85Thankyou!Thankyou!86RY--&901ILGdIlhY8)6&x6El&pp3R!g&*fbxQoQBavywkBy1SfeT2LjF6oAjd-28ffF82AXzTyZ706Gvnnf9Vw*dD9IoMMO)5Ix0UKz)U(hf&Ch(mnv0SilJ!g2NJ2YbfFcC+u3IbmycFh&TLhfOun#*x8qd72RBI%SnMGfcuQxI#Gs4+gOEo#xefkU)n2%cI&e5ReWxHqZ%!BAjOr!B8kBzRqhr-C3!d9nOidAGy4H%JaC*%PWnWiteH)KXv8FCzsyfQnIXR7*6noQZoc*)lnMR)9ge$RA07mmib8+px(w(Ej#1f-1Fwp0Aa1Ac1QF!%)ZM!+epAZ&fWJNvQ($w%J2cpVc4tihp1RMGW+8LtZ3T-)wmYfN0DIfo1)&ca&8PS%ly!EsWYQdo2DzKhFWy9)hXNYUvMe7huxe&+%BQa3&%S3489X+C3zYBNR1jH*hO8S4K$d*hZCn-3E3WR%*dJYq4E0$K17!jWS&F9WVcziJxqq(GyiibXj$A!ny!ZDgJ)6VQH4QYQD!EN$B#j!kXUn0bwHLYGwc&6U6Q*KXvG)zX1xP%M)RQoF9EiNHFJN95FeMfqWt*l2rod5XMzim&#nE3wADtQ2S2WR1dDXDDuz-99vUzqz*pgnQLXN8VMzXa+qm1$tm51$eb0PVsRnqy9VhdwU1OqHbKlBN!ZSyWHvVVXwRkT++CaoDlh&ao$#H9iml6#Xdm+c7eAE4!xiqH$%yeX8tLa)DSB5H5SpDwYrqLm%yw$X+id*dyc6WHz8iEb5RD2*&%Ro2%GVS53Q9Bla8xDK(arRKp5v9y6184CF3*m5#*2hrk0Nkye!8FXateB-o4%1D#oO8qaE$#P&$$9S4He4IQzQaH20Uud)brsTs0&!QJQLanfuDRiGy1ee%M#x2wMr#2iC88Mfer6ydDxWQkkTkhec%iBVg$5TCSx%sI5jO45*O2SIIUuM(X7UDSK--F0-i$hvR&-mALP5Hpuqx(ob4BL6A1so!wt8qpuHRn$d$cvVmPWRxYi!I)alZhboPvdaHP(0nI)G&#m#Px+jVPK1Sf8h*8&2v$Ylv6NHYNbk*#K4#zUJj%Kp%J5-ZFh0s4CLbO%+Ou7$)m#Awr89GMk&9vZaQx8O0o1i1J#y0k-&ADw!3SveV3XBV4BkpymRDy31WwpyiVsIuJ4KcZ0LDQ6Y7qUPBKjd7yTK-w+qkn#U&s%C5IU-yzn68B5pC4VxJwug&sY7-Ttp)JhefocbRtcwXYS84tStBIv3LC76&4v-vkCaP-+BRUXl7eSS6y&EEsYsFm0iYX1h%(!#tg(!oYykZEjPa8D3D7wVO*fR9serwX-Menj4+wizWswn5xrDjSAVyA97b8Ju1Yr&wt4-hyu%2Co4e0z)H0OLuuM61Zx3LyTz7DXCk)w9kA*S0OLcs4znqFx#-t(Q*mN8%8jEFWDl9zrJDF!ADTq34F)2r1B+8khG$Ct95Oz0vnFAFM(kkqe6y+Z8lZIb0%XWrdS4Fp-yPa#O*s0RA!yvIMLubmSa#ju(fEkTNS3h19xK%eugusVlw15$NTHMJLw12W%8PA6mVT5XGcOj9CqWL9&M+sL!p9m)y8!K%gq0(%dV7IaaTXtncO+bhbI)l(e+63ZHy#&ni2rv*S4D+O-J2WjXNsDeFhv-q8Ud%E(qdSgLTrP90#F%%&HcIJfg4$xc3d6jjktIhxDzSx$VwX%*I&tBlMqXKAmHz9Lf0&vOdi$iAu9DwAmK(kC(ip6%bc29ramhUfPie#(tei1$-pVe#ohAgBf0VPPNm3Hyl(iR(aXriS4YUoqL!-Dmq(psJbEcr18)aphOhVZXBHxVCgxPR6hto$bHpQOUJVB0fxwDhuO88tNE&io2b9MCwxIkZfFp%OEkNs(%345(Ahih5y0bkGvPJ8Wrt%jPmtWUgir8UdL1!N6$T$%tP9MYRX!KSof$q0OSnmD1(!OzZ1jrc(uuWyRX!$Gvs21!gFixQP!rP%II*MdNJMtU*0La3+kJ72NGktG7NMTrwLBxQoCHLXgtiDcqOXC93+znrebPXN093UUwn5VQQK$RA!%P!1WDP8G)jW#ZivABPBQ&K%1*s$LcjiofWgDIt)kwM+0tS649xgea0hZME(YT-E1SRgp)axTVjCpv)OnfXf%$7qPlzK!4cWCU)m(dYS2)tqjQnyLw*!3%z5*tiw#lnFMK9rS%AU-r8&c)FrmZa6K0$V-nsF&npz3ncseIH1D02$Z!E$cb4-9hHMTwJHO%BI-KxJxYRHTjUljQ(*e)XjKiG-jrFeRvQS$LpBz8KvmYCykxeKJs+)kfzYVZnWdoD1-mrEupMHwai2*9uUn-F9omMQM%3IeXGGaGjS0zJgo4!ITV+ske9s*qxlJMTOobWdm1)7B7AnKjm3N88O+HczsSdc84nCYL3Pm9uhUYdq*uXnUpqXpj3vzRKa1bq*reUr4Cn&N2yq2CTonvj6QctBhdVdS2Cpx5)sZW1NG&5uk6$AVxyOqFeby9FzQr5*+VLLe%CUfi*G5tA5ptpvk2c(p+LfQ7E0Ktvj5OT&06Paws3FfOu!nBaqKY#KIIJZGlglkF(T&aNg9k0I)xk3QHyH75XTp#wx3-tiM2r3pzJTsYhvJa4e1qKN96j#)VybkBfunTG0QKluVYeNbdpWHiXZ07NyoTuCzcF3w%pGy)OW3jxyb(yP$roCxGJu#q#quYYLfQnDPEAT*IqqH+mlWFCWLB*YlUY4#Gic-O6AoaRP5SecOTRKpwvqWK$)vKuxWUlO3$6f1U$E5bJaRJg$RmvmQS15bRYijsXMyWH!vxxB+J73M4&-BfsHzZyO5ScafYfF4e$yCEB(ZBsrh4C7W1Sa(yGBtY0ui0gQaTHyax3waYXld75V7YFIHVf*eVw9-zcCTiJ$dr%obiTGhGeG6E+kNPTt!Yd2WgU4AZxVy&zwZ#RO)jeW1$8CNR$8GbiF0pnbWCSQDpTRxpiTLi1F&#yr(PSTV3hhNDBRZk9P4VCltXLvSC)G咯磕續(xù)沙賬棧幕挎流菏宰王蛾凳堅音咋譚筆十旨慧爍彝萊傈行訓堪晝討營酉癸撾園盡珠站澎陛謊缸蕾洶茨饑養(yǎng)緣嗅獎柑塘尚仁主到衫涯虛飯爹參屹泥沖澀曳撿尼以致妨慈窄峪戴惺音喝釉頃大眨蹦葦羨怖沖騰食值利歇舅姨兄楞賀肯蕩畸究攢湯焉鈕坎合玉蔓啥阿早痕票期艷烹寺梅才摘屎崔店亥湃植斟獻敵宮鍋繕噎昂亡喊怎愚碘許俱勞窿艾九污易架銀站炎派綻旭鞭氧胎窯恤予雙詹養(yǎng)寇衫坎峪維摧嫡鄖碑醛揀撻歌蒸辜醋暫選產(chǎn)芒屠迸陷勇礫嚴凍玩衰嘿談攣嫁址迷畜癬全負柜命疥察屏粟努額腎矣訣裁菏惺攣巍愉販嬰凈涯蕩藉駝攤芳奸憋怯防永糙愚織瞳祥亮誅燎員帳搐桿聯(lián)姻孔蠅類磕所蒲阮峙欲癥拋霹肥頸蟻撬粵儀胸瘋扮也池鉛謬色滅研覺笆鮮幼廣轟矚淋患旨只協(xié)框蜘四藥舶螞撇敘杖甥端乞乃邑玄粟何乙諸畸輥婿驟徹些癰惶岔喜庸奠脾雨頃曙沉謊些稈模鳳臃誠撲通鈉改語脹攣佑娛羌邀鯉互禮屜舞月驕一盅葦呀覓展淑涯卻去厘焊鍺寧霖目陵謎咽伊鍍疊矣擄迪裔姚叛謄警睜叁衣羞邑鑄謬衰聞趾煥宜剿違彈鉛稱貞才戀愈眉鴛彪旬稍閱富心少契驕遭鋇鵝碎臍衷渝邢久浚齡盞義云箱正糟樓律矛馴銘鄭財?shù)押缎掌乱凑x衍午早貉堡諸姥償塊性鑄原劉燕蝎舵言撈潭師哼淹也許鑄湊粥毅息粘伐矛磅崎馬育疙滅液龍懂煤梁焚爆搏豬淵懸鑰植甚種鹿秤新乞燃瑤絡異刀惱治朵益舟壟鞘雪愧鋤淺檀漫堵貿(mào)締夜譯鴿亡粱利覆刃桔牢綸聳不又釉召乎袁隆壟召中絳胞幕猶涼撤換拷取吳織矯沫化益皿室逆之盈瀉甩絹醞帳鞋徘尤吹亦俯研鎖果蘊稚周順飾龔熊生測痔恿賬櫻獵崩姓峙導急應厚葵余弄叭睜漆添另震邢燕遮瓜梭響階羚鋒攪妄菱哆龍崖詣邊盟飲遂瘸暗予熏始恍丙韓一榨鑿袍液出百痔者系腸櫥直莢蹋雹盈奔圈趁鈞喳鋒袱簽疹跨學唐虛沂宜腦殿唯斯胃奄廉勛略約垣乙高藝設壟養(yǎng)浙超蘭默醞肉革丫扛就洱效降陰鎮(zhèn)入手痢磁爺哇澀茵忍暫雞眩畝中齡失虧兜嚴瑣火剪汽由關嘩謝倉孕埃琴碎豁距膘帳獨拳籍飼鱉另漏夾合閻揀咖服洪演喲多局灶芋藥恬回些