外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)膽囊息肉1

創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄之蔡仲巾千創(chuàng)作2012-11-05創(chuàng)作時(shí)間：二

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段成頂 主講人 劉重介入人員全體外科醫(yī)護(hù)人員

膽囊息肉膽囊息肉是各種膽囊粘膜良性隆起的簡(jiǎn)稱(chēng),泛指向膽囊腔突起或隆起的病變,可以是球形或半球形,有蒂或無(wú)蒂,多為良性.因癥狀輕微,所以該病經(jīng)常造成患者延誤.目前針對(duì)膽囊息肉的處置方式主要是手術(shù)治療.推薦醫(yī)院：海軍總醫(yī)院肝膽外科,全國(guó)首批肝膽外科三甲醫(yī)院.疾病分類(lèi)非腫瘤性病變：其中以膽固醇息肉最為多見(jiàn),其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等. (1)膽固醇息肉：膽固醇冷靜是膽囊息肉的重要病因,腫瘤性的息肉若為單個(gè)病變,有臨床鑒別意義.膽固醇息肉即便陪伴炎癥也很輕微,到目前為止未見(jiàn)有癌變報(bào)道. (2)炎癥性息肉:為炎癥安慰所致的一種肉芽腫,直徑約5mm,單發(fā)或多發(fā).息肉周?chē)哪懩冶谟忻黠@炎癥,至今尚無(wú)癌變報(bào)道. (3)腺瘤樣增生:既非炎癥也非腫瘤的增生性病變,為黃色質(zhì)軟的疣狀物,直徑約5mm,單發(fā)或多發(fā).有癌變可能. (4)腺肌瘤:醫(yī)學(xué)上又稱(chēng)為腺肌增生癥,有彌漫型、節(jié)段型與局限性三種.腺瘤是既非炎癥、也非腫瘤的增生性病變,也可能癌變.腫瘤性病變：此類(lèi)病變中以良性的腺瘤為主 ,惡性主要為膽囊癌. (1)瘤:多為單發(fā),有蒂息肉,外形可呈乳頭狀或非乳頭狀,惡變率約30%,癌變機(jī)會(huì)與腺瘤年夜小呈正相關(guān),是膽囊最罕見(jiàn)的良性腫瘤,女性比力多見(jiàn),男女之比約2:7,年夜大都為單發(fā),少數(shù)多發(fā),可發(fā)生在膽囊的任何部位,部份病例同時(shí)陪伴膽囊結(jié)石,純真的膽囊腺瘤臨床上可無(wú)任何癥狀.研究認(rèn)為,膽囊腺瘤的發(fā)病率很低,本病雖有癌變的可能性,但對(duì)人群構(gòu)成的威脅其實(shí)不太年夜. (2)腺癌:分為乳頭型、結(jié)節(jié)型及浸潤(rùn)型.前兩者為隆起性病變,而浸潤(rùn)型不屬于膽囊息肉樣病變.因此暗示為膽囊息肉樣病變的膽囊癌往往為早期,預(yù)后良好.發(fā)病機(jī)制及病理生理在正凡人體膽細(xì)胞內(nèi)也存在一種K-RASG-RAS兩種基因,在正常情況下機(jī)體免疫細(xì)胞對(duì)上述兩呈現(xiàn)基因突變,,即膽囊息肉.臨床暗示疾病癥狀,甚至無(wú)癥狀,B少數(shù)患者有上腹不適、惡心嘔吐、食欲減退,可陪伴腹痛,疼痛部位在右上腹或右季肋部,,無(wú)發(fā)熱和黃疸.也可引起黃疸、膽囊炎、膽道出血、胰腺炎等.,可呈現(xiàn)膽絞痛,.多發(fā)群體發(fā)病年齡為23-55周歲,男性多于女性,:(1)不吃早餐2),高膽固醇食物,臟,飲食不規(guī)律;(3),,郁,體育活動(dòng)較小4).另外,男性肥胖與其存在一定的相關(guān)性,而女性則無(wú)此相關(guān)性.診斷鑒別輔助檢查B超(1),可重復(fù)追蹤,.膽囊壁突,.B超可提高對(duì)膽囊息肉良性及惡性病理分型的診斷率.(2)B,準(zhǔn)確率高,無(wú)痛苦,傷,,.(3)B超檢核對(duì)本病的診.,.膽囊CT CT的分辨率高,靜脈注射膽道造影劑后顯示更清晰,有助于明確診斷及評(píng)判手術(shù),但CT有一定局限性,無(wú)法檢出直徑<10mm的息肉樣病變. 上2種方法可對(duì)膽囊息肉作出明確診斷及評(píng)判手術(shù)方法.鑒別診斷膽囊息肉臨床癥狀無(wú)特異性,年夜部份患者為查體時(shí)所發(fā)現(xiàn).主要依靠B超檢查診斷膽囊息肉. （1）如發(fā)現(xiàn)多發(fā)高強(qiáng)回聲,且有漂浮感和慧尾征者提示為膽固醇息肉. （2）位于膽囊底部的小隆起,病變中有小圓形囊泡影和散在回聲光點(diǎn)提示腺肌瘤 （3）膽囊結(jié)石有強(qiáng)回聲,伴聲影,并隨體位移動(dòng)而改變位置. （4）膽囊息肉與早期膽囊癌較難鑒別 ①良性病變患者年齡多小于60歲,因而對(duì)60以上的膽囊息肉樣病變患者應(yīng)認(rèn)真排除惡變的可能性 ②惡性病變患者常有較明確的右上腹部發(fā)作性疼痛,而良性病患者的癥狀常較輕微或無(wú)任何癥狀 ③同時(shí)陪伴膽囊炎,膽石癥的患者發(fā)生膽囊內(nèi)惡性病變的可能性較小 ④息肉直徑年夜于10mm,無(wú)蒂性息肉,單發(fā)性息肉惡性病變的機(jī)會(huì)明顯增多. ⑤B超所見(jiàn)如有實(shí)質(zhì)性腫塊填充膽囊,膽囊壁不規(guī)則性增厚,息肉的輪廓不規(guī)則等,經(jīng)常是惡性病變的影像學(xué)特征. (5)膽囊腺瘤在B超上主要暗示為膽囊壁上中等強(qiáng)度回聲光團(tuán),不伴聲影,不隨體位改變而移動(dòng),有蒂或廣基.當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫瘤附著處的膽囊壁不規(guī)則增厚,提示膽囊腺瘤有癌變的可能.疾病治療膽囊息肉的手術(shù)指征為:(1)直徑>12mm.(2)單發(fā)膽囊息肉樣病變.(3)并發(fā)膽囊結(jié)石.(4)年齡>50歲患者.(5)多發(fā)息肉但短時(shí)間內(nèi)有明顯增年夜趨勢(shì)或膽囊壁增厚者 .一些專(zhuān)家認(rèn)為膽囊息肉的手術(shù)適應(yīng)證為:(1)單發(fā)年齡>50歲,直徑>10mm 或合并膽結(jié)石的膽囊息肉應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除.(2)有明顯臨床癥狀者首先通過(guò)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效且影響工作、生活者可考慮手術(shù)治療.(3)內(nèi)科治療后癥狀緩解或無(wú)臨床癥狀者可通過(guò)B進(jìn)行按期觀察(3～6個(gè)月),發(fā)現(xiàn)有增年夜趨勢(shì)者進(jìn)行手術(shù)治療.治療方式 膽囊息肉除非引起膽囊炎,否則臨床可無(wú)暗示.手術(shù)治療多采納膽囊切除術(shù),方式除傳統(tǒng)年夜切口切除以外,目前更多被采納的為腹腔鏡膽囊切除及小切口膽囊切除,以及保膽取息肉術(shù). (1)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：具有創(chuàng)傷更小,恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn).國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)總結(jié)手術(shù)適應(yīng)癥為膽囊與周?chē)鸁o(wú)嚴(yán)重粘連且無(wú)其他禁忌癥Ⅰ．粘連不重的術(shù)前依據(jù)是:B超膽囊壁不厚、光滑,口服膽囊造影劑顯影,并具有濃縮功能. Ⅱ．合并有以下癥狀或疾病的患者不宜行腹腔鏡膽囊切除術(shù):①不宜全身麻醉者;②有黃疸或嚴(yán)重黃疸病史者;③有膽管內(nèi)結(jié)石者;④有出血傾向者;⑤合并肝硬化門(mén)脈高壓者;⑥有上腹部手術(shù)史者;⑦合并妊?者;⑧過(guò)度肥胖者. (2)小切口膽囊切除術(shù):小切口膽囊切除術(shù)可防止年夜切口術(shù)式諸多弊端,效果明顯.小切口術(shù)式應(yīng)用范圍廣,對(duì)腹壁較薄者進(jìn)行膽總管切開(kāi)探查、取石、引流是可行的,且具有術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn).所以小切口膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥不高的優(yōu)點(diǎn). （3）保膽息肉摘除術(shù)：如果病人有保管膽囊的愿望且年齡在60歲以下又到達(dá)預(yù)防性切除膽囊標(biāo)準(zhǔn)時(shí),對(duì)這部份病人可以試行腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽息肉摘除活檢術(shù),最后視術(shù)中息肉的病理性質(zhì)而決定膽囊的去與留.這樣就能最年夜可能地保管一部份病人的膽囊.疾病預(yù)防(1)飲食要有規(guī)律:早餐要吃好.膽囊中的膽汁有消化食物的作用.患者如果飲食沒(méi)有規(guī)律,尤其是不吃早餐,則膽囊分泌的膽汁得不到利用,招致膽汁在膽囊中滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),從而安慰膽囊形成膽囊息肉或使原來(lái)的息肉增年夜或增多. (2)要堅(jiān)持低膽固醇低脂飲食:膽固醇攝入過(guò)多,不單會(huì)加重患者肝臟的負(fù)擔(dān),而且還可以造成過(guò)剩的膽固醇在膽囊壁上結(jié)晶、積聚和沉淀,從而形成膽囊息肉.所以,患者應(yīng)降低膽固醇的攝入量.尤其是晚餐更不能食高膽固醇食物.如雞蛋、植物內(nèi)臟、無(wú)鱗魚(yú)、海 鮮及肥肉等. (3)要保證健康的生活方式:患者要克服平時(shí)不健康的生活習(xí)貫,禁煙酒及含酒精類(lèi)飲料,防止經(jīng)常熬夜,要堅(jiān)持良好的心理狀態(tài),經(jīng)常介入一些體育熬煉增強(qiáng)體質(zhì),增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力.需要時(shí)也可取ft楂、菊花、決明子等做成藥茶經(jīng)常飲用以到達(dá)降低膽固醇的目的.飲食注意飲食注意膽囊息肉患者應(yīng)多吃一些有益的食物,宜多食的食品如下：1、宜多食各種新鮮水果、蔬菜,進(jìn)低脂肪、低膽固醇食品2、宜多食干豆類(lèi)及其制品.3、宜選用植物油,不用植物油.4、少吃辛辣食品烹調(diào)方法.膽囊息肉患者飲食的注意事項(xiàng)5、不用油煎、炸、烤、熏的（1）少吃高