尿道球部破裂課件

——之尿道球部破裂

男性尿道：

由尿生殖膈（

urogenitaldiaphragm）分為前后兩部分。自尿生殖膈下筋膜以下至尿道外口為前尿道，位于會(huì)陰部，全長有尿道海綿體（

urethralcavernouscorpus）包繞，因而亦稱海綿體部尿道。該部為尿道全長最寬的部分,并有尿道球腺開口于此海綿體部尿道它又分為球部尿道、懸垂部尿道及舟狀窩尿道。球部尿道比較固定，位于恥骨聯(lián)合下方，被陰莖懸韌帶和球海綿體肌包繞，形成彎曲，比較固定，常因會(huì)陰部跨騎時(shí)被擠壓在硬物和恥骨之間而受傷。該部血液循環(huán)豐富，受傷時(shí)出血較多。尿道尿道球部破裂

尿道球部損傷是常見的泌尿外科急診之一。最常見的原因是騎跨傷或其他硬物撞擊。由于患者騎跨于硬物之上，迫使尿道擠壓于恥骨聯(lián)合下方，輕者造成球部尿道挫傷或部分破裂，重者可致全部斷裂。由于球部尿道是前尿道，位于內(nèi)、外括約肌遠(yuǎn)方，所以尿道破損部位出血可順著前尿道流出，臨床上出現(xiàn)傷后尿道外口滴血的癥狀，但后尿道損傷一般不會(huì)有尿道外口滴血的表現(xiàn)，除非外括約肌撕裂。受傷后會(huì)陰疼痛、青紫、腫脹乃局部創(chuàng)傷癥狀，易于理解。受損后若尿道連續(xù)性中斷，則排尿困難或排尿不出。如果傷后數(shù)小時(shí)未得到及時(shí)適當(dāng)處理，患者尿脹后企圖用力排空膀胱，則尿液有可能排入會(huì)陰淺袋。球部尿道損傷后，除有疼痛、尿道出血、排尿困難甚至尿潴留等癥狀外，還可發(fā)生局部血腫和尿外滲血腫和尿外滲先聚積于會(huì)陰淺袋內(nèi)，即陰莖筋膜與會(huì)陰淺筋膜之間，使陰囊普遍腫脹若繼續(xù)發(fā)展，可沿會(huì)陰淺筋膜蔓延，使會(huì)陰、包皮等處皮下腫脹，進(jìn)一步上升至腹壁淺筋膜深層之下，使恥骨上區(qū)、下腹部皮下發(fā)生尿液浸潤。由于尿生殖膈的限制，血腫及尿外滲不能進(jìn)入盆腔內(nèi)血腫必須清除，尿外滲必須切開引流，否則將發(fā)生尿性蜂窩組織炎，繼而組織壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身感染。

病例：

患者男性，24歲，因騎跨于單車橫桿上尿道滴血3小時(shí)而入院?；颊吲c人玩耍騎飛車，不慎跳上單車時(shí)坐于坐凳前的桿上，當(dāng)時(shí)會(huì)陰疼痛、腫脹，逐漸青紫，繼而發(fā)現(xiàn)尿道外口不斷有鮮血滴出，內(nèi)褲紅一大片。入院前半小時(shí)因尿脹去廁所小便，未解出，后覺會(huì)陰部和陰囊腫脹更甚，乃急診入院。體查：P80次／分，Bpl6／9kPa，陰囊會(huì)陰青紫，陰囊明顯腫大，球尿道處觸痛，在無菌操作下用柔軟尿管試行導(dǎo)尿，不能插入膀胱。入院診斷：外傷性球尿道斷裂、尿外滲。在連硬外麻下施行緊急手術(shù)。術(shù)中見球尿道完全斷裂，部分破碎，切除碎塊后將兩端對(duì)端吻合，同時(shí)，多刀切開陰囊皮膚引流，見有尿液滲出，恥骨上作膀胱造瘺，尿道內(nèi)留置支架管3天，術(shù)后l4天夾膀胱造瘺管，自行排尿，尿流通暢，最大尿流率19ml／s1．尿道滴血及血尿：為球部尿道損傷最為常見的癥狀。但尿道滴血及血尿的程度，不一定與尿道損傷的程度相一致。臨床表現(xiàn)3．排尿困難及尿潴留：排尿困難的程度視尿道損傷的輕重而異。輕度挫傷可不發(fā)生排尿困難，嚴(yán)重挫傷或尿道破裂者多有明顯排尿困難。當(dāng)膀胱充盈時(shí)，有強(qiáng)烈尿意，恥骨上區(qū)可看到或能觸到膨脹的膀胱。

5．尿外滲：尿道損傷后是否發(fā)生尿外滲，取決于尿道損傷的程度以及傷后是否有頻繁排尿。尿道破裂或斷裂，傷前膀胱已充盈，且傷后有頻繁排尿者，尿外滲出現(xiàn)較早且較廣泛。球部尿道損傷尿外滲于會(huì)陰淺袋內(nèi)。直腸指檢前列腺位置正常，指套無血染。（1）尿道挫傷：僅有尿道粘膜及

/或尿道海綿體部分損傷，而陰莖筋膜完整。無尿道周圍血腫及尿外滲，一般可插入導(dǎo)尿管。這類損傷愈合后一般不致形成尿道狹窄。

（2）尿道破裂：即尿道部分?jǐn)嗔?，可出現(xiàn)尿外滲及尿道周圍血腫。導(dǎo)尿管插入有困難，但破裂口較小者，多數(shù)導(dǎo)尿能成功。但自然愈合后多形成較嚴(yán)重的尿道狹窄。

（3）尿道斷裂：尿道完全斷開，形成游離的兩個(gè)斷端，使尿道失去連續(xù)性。可發(fā)生嚴(yán)重尿道出血，完全性尿潴留，尿道周圍血腫及尿外滲，導(dǎo)尿管不能插入膀胱。必須行手術(shù)治療。

二、根據(jù)尿道損傷后不同時(shí)期分為損傷期、炎癥期和狹窄期。

（1）損傷期：傷后

72小時(shí)以內(nèi)的閉合性尿道損傷，稱之為損傷期。在此期，損傷局部無明顯感染；血管擴(kuò)張、組織水腫、細(xì)胞浸潤等局部創(chuàng)傷性反應(yīng)亦較輕。加之尿道本身血液循環(huán)豐富，有較強(qiáng)的愈合力，故此期應(yīng)按一般急性損傷的治療原則處理：在抗休克的基礎(chǔ)上，清除血腫，引流尿外滲，爭取施行尿道修補(bǔ)吻合術(shù)或其他恢復(fù)尿道連續(xù)性的手術(shù)，效果較為滿意。

（3）狹窄期：尿道損傷三周以后，損傷部位炎癥逐漸消退，代之以纖維組織增生，形成瘢痕，致尿道狹窄形成，稱之為狹窄期。此期的治療是恢復(fù)尿道的連續(xù)性和通暢性，維持正常的排尿功能。輕度狹窄者，可施行間斷尿道擴(kuò)張術(shù)。對(duì)于傷后未滿三個(gè)月而排尿困難較重者，應(yīng)先行恥骨上膀胱造口引流尿液，一般在傷后三個(gè)月，尿道狹窄完全形成，局部炎癥反應(yīng)基本消散時(shí)，可根據(jù)狹窄的不同程度，選用恢復(fù)尿道連續(xù)性的修復(fù)手術(shù)，如腔內(nèi)手術(shù)，尿道修補(bǔ)吻合術(shù)，尿道拖入術(shù)或尿道成形術(shù)。

診斷是治療的基礎(chǔ)診斷須明確①是否有球部尿道損傷；②估計(jì)尿道損傷的程度；③有無其他臟器合并傷。2．球部尿道破裂和斷裂的非手術(shù)治療：輕度破裂，尿道周圍無明顯尿外滲及血腫，如能插入導(dǎo)尿管（必要時(shí)在麻醉或充分鎮(zhèn)痛下試插入導(dǎo)尿管），即予留置，同時(shí)給予抗菌藥物及女性激素治療，可不必手術(shù)。留置導(dǎo)尿管一般

1～

2周左右拔除，以后再根據(jù)情況進(jìn)行間斷尿道擴(kuò)張術(shù)。凡導(dǎo)尿失敗者，或損傷處已有血腫及尿外滲者，均應(yīng)考慮采用手術(shù)治療3．球部尿道損傷的手術(shù)治療：隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前已開始嘗試通過輸尿管鏡等手段引導(dǎo)進(jìn)行尿道會(huì)師牽引術(shù)，但對(duì)球部尿道破裂或斷裂患者，試插導(dǎo)尿管失敗時(shí)，采用尿道修補(bǔ)術(shù)或吻合術(shù)仍是最好的治療方法，能滿意地恢復(fù)尿道的解剖連續(xù)性，對(duì)位嚴(yán)密，愈合后很少再需要進(jìn)行尿道擴(kuò)張術(shù)治療。②已進(jìn)入炎癥期（

72小時(shí)以后的閉合性尿道損傷，或已超過

24小時(shí)的尿道開放性損傷，以及尿道直腸貫通傷）入院者，則不能勉強(qiáng)進(jìn)行尿道手術(shù)，以企圖恢復(fù)其連續(xù)性；僅行恥骨上膀胱造口術(shù)及尿外滲切開引流術(shù)，損傷尿道待炎癥消退后再據(jù)情予以處理。如在炎癥期內(nèi)進(jìn)行尿道手術(shù)以企圖恢復(fù)其連續(xù)性，不但手術(shù)行將失敗（局部解剖不清、組織脆弱水腫、出血不易制止、術(shù)后切口化膿），且易誘發(fā)全身感染；

③戰(zhàn)傷所致者或傷員在基層醫(yī)療單位，無條件進(jìn)行尿道修補(bǔ)或吻合手術(shù)，已有尿潴留而導(dǎo)尿失敗者，應(yīng)行恥骨上膀胱穿剌排尿或恥骨上膀胱穿剌造瘺術(shù)以解除尿潴留，防止尿外滲繼續(xù)擴(kuò)大。尿道手術(shù)留待術(shù)后

3月局部炎癥反應(yīng)消退后進(jìn)行第二期手術(shù)。尿道會(huì)師術(shù)及尿道牽引術(shù)不能使已破裂或斷裂的前尿道彌合缺損，日后多發(fā)生尿道狹窄，應(yīng)避免采用。