保障性住房資格申請(qǐng)表

PAGEPAGE1附件1保障性住房資格申請(qǐng)表登記編號(hào)：以下由申請(qǐng)人本人填寫：申請(qǐng)人姓名：身份證件編號(hào)申請(qǐng)人：□京籍區(qū)城鎮(zhèn)戶籍現(xiàn)居住地址：區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居委會(huì)通訊地址：郵編：移動(dòng)電話：固定電話：一、申請(qǐng)家庭成員基本信息與申請(qǐng)人關(guān)系姓名性別婚姻狀況證件類型證件編號(hào)戶口所在地（到門牌號(hào)）工作學(xué)習(xí)單位申請(qǐng)人家庭收入信息與申請(qǐng)人關(guān)系姓名就業(yè)收入退休金/養(yǎng)老金支取公積金失業(yè)保險(xiǎn)金經(jīng)營(yíng)凈收入贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)費(fèi)其它上年本人年收入合計(jì)（元）申請(qǐng)人家庭年收入合計(jì)：元。三、家庭財(cái)產(chǎn)信息與申請(qǐng)人關(guān)系姓名存款(含現(xiàn)金、借出款)公積金余額股票、基金等有價(jià)證券房產(chǎn)價(jià)值（含拆遷所得、京外住房）汽車估價(jià)商業(yè)保險(xiǎn)其他財(cái)產(chǎn)財(cái)產(chǎn)凈值小計(jì)（萬元）申請(qǐng)人車輛信息：行駛證持有人品牌型號(hào)購(gòu)置時(shí)間購(gòu)買價(jià)格萬元行駛證持有人品牌型號(hào)購(gòu)置時(shí)間購(gòu)買價(jià)格萬元公司、企業(yè)等個(gè)人名下注冊(cè)資金：認(rèn)繳出資額萬元，注冊(cè)人姓名企業(yè)名稱四、申請(qǐng)家庭住房情況1□產(chǎn)權(quán)住房□公有住房租賃合同承租人□集體土地住房姓名使用面積平方米房屋地址：原公有住房是否騰退□騰退□不騰退不動(dòng)產(chǎn)登記證或合同編號(hào)□承租合同□預(yù)售合同房權(quán)證字第號(hào)合同號(hào)2□產(chǎn)權(quán)住房□公有住房租賃合同承租人□集體土地住房姓名使用面積平方米房屋地址：原公有住房是否騰退□騰退□不騰退不動(dòng)產(chǎn)登記證或合同編號(hào)□承租合同□預(yù)售合同房權(quán)證字第號(hào)合同號(hào)申請(qǐng)家庭人口人；住房使用面積平方米；人均住房使用面積平方米。與申請(qǐng)人關(guān)系姓名分散供養(yǎng)低保低收入計(jì)劃生育特殊困難家庭患大病人員重殘人員優(yōu)撫、退役軍人省部級(jí)以上勞模見義勇為成年孤兒消防救援申請(qǐng)人五、家庭成員優(yōu)先情況申請(qǐng)人殘疾類型殘疾級(jí)別申請(qǐng)人患大病類型大病名稱：慢性腎衰竭（尿毒癥）、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、慢性重型肝炎、心臟瓣膜置換手術(shù)、冠心動(dòng)脈旁路手術(shù)、顱內(nèi)腫瘤開顱摘除手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)申請(qǐng)承諾及授權(quán)書：本家庭成員共同推舉作為申請(qǐng)人，申請(qǐng)人已年滿18周歲、具有完全民事行為能力。本申請(qǐng)家庭成員已知曉我市保障性住房等相關(guān)政策，本人及全體共同申請(qǐng)人愿意遵守國(guó)家和我市住房保障管理相關(guān)規(guī)定，我們已如實(shí)填寫和申報(bào)有關(guān)材料，保證提供的所有材料真實(shí)有效。若有弄虛作假、隱瞞家庭住房、收入、財(cái)產(chǎn)、工作狀況及偽造相關(guān)證明等情況，同意取消申請(qǐng)及備案資格，退回已發(fā)放的租房補(bǔ)貼，退出配租的保障性住房，并補(bǔ)齊市場(chǎng)平均租金與配租住房標(biāo)準(zhǔn)租金的差額，情節(jié)嚴(yán)重的計(jì)入我市保障房不良信用檔案，按有關(guān)規(guī)定接受行政或刑事處罰。本人及全體共同申請(qǐng)人名下的房產(chǎn)、車輛等已進(jìn)行如實(shí)申報(bào)，不存在權(quán)屬糾紛。申請(qǐng)公租房承諾：本人及全體共同申請(qǐng)人同意在申請(qǐng)或輪候期間家庭住房、收入、財(cái)產(chǎn)和工作單位等發(fā)生變化的，在60日內(nèi)向戶口所在地街鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)住房保障部門如實(shí)申報(bào)，并積極配合街鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)住房保障管理部門會(huì)同有關(guān)部門對(duì)申報(bào)情況進(jìn)行核實(shí)。已配租公租房的，本人及全體共同申請(qǐng)人同意承諾，購(gòu)買、受贈(zèng)、繼承或者租賃其他住房后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)退出公共租賃住房，退還產(chǎn)權(quán)單位。其它情況承諾：本人及共同申請(qǐng)人愿意嚴(yán)格遵守以上承諾，并承擔(dān)違反承諾的責(zé)任和后果。本人及全體共同申請(qǐng)人同意并授權(quán)，市、區(qū)、街鄉(xiāng)鎮(zhèn)住房保障管理部門在審查資格條件時(shí)，向所涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門或機(jī)構(gòu)查詢、核對(duì)需要核實(shí)的家庭收入和家庭財(cái)產(chǎn)狀況信息，包括但不限定于房屋、車輛、稅收、公積金、社會(huì)保險(xiǎn)、工商及金融資產(chǎn)信息等。本人亦同意所有涉及到申請(qǐng)人及家庭成員收入、財(cái)產(chǎn)狀況信息的部門或機(jī)構(gòu)將所需資料和信息提供給住房保障管理部門。特此授權(quán)。承諾（授權(quán)）人（申請(qǐng)人、共同申請(qǐng)家庭成員及監(jiān)護(hù)人）：申請(qǐng)人簽字：____________（指模）身份證號(hào)碼：_____________時(shí)間：______年______月______日共同申請(qǐng)成員簽字：___________（指模）身份證號(hào)碼：___________時(shí)間：_____年_____月_____日③共同申請(qǐng)成員簽字：____________（指模）

身份證號(hào)碼：_________時(shí)間：______年______月_____日④共同申請(qǐng)成員簽字：_____________（指模）

身份證號(hào)碼：_________時(shí)間：______年______月_____日