膿毒癥解讀與思考

膿毒癥3版—解讀與思考北京兒童醫(yī)院

2016.7.10膿毒癥概念的演變Sepsis1版1991年

sepsis系列概念：感染/SIRS/膿毒癥/嚴重膿毒癥/MODS(1970年代MOF)Sepsis2版2001年

維持sepsis系列概念，PIRO分階段系統(tǒng);Sepsis3版2016年

提出sepsis新定義、新標準取消sepsis系列概念：不應(yīng)用SIRS/MODS

對定義公開分歧，開啟sepsis理論的“學(xué)派時代”

膿毒癥概念的演變2000年歷史1980年代sepsissyndrome臨床研究Sepsis1(1991)

:

定義；SIRS概念(四條標準)；SIRS伴感染

Sepsis2

(2001)：

定義;新sepsis標準;PIRO系統(tǒng);分類/分層Sepsis3(2016年):

定義;取消SIRS;膿毒癥/膿毒性休克新標準Sepsis3.版修訂經(jīng)過SCCM和ESICM召集了感染和流行病學(xué)19人專家小組。研究分3部分：(1)對1992.1.1~2015.12.5發(fā)表膿毒性休克資料行回顧meta分析，制定膿毒性休克標準

(2)在特別小組內(nèi)進行Delphi，Posthocanalysis流行病學(xué)資料研究，對膿毒癥和膿毒性休克的新定義及臨床標準達成共識；(3)采用拯救膿毒癥行動(SSC)電子病歷(EHR)數(shù)據(jù)集，進行隊列研究驗證Delphi過程確定的指南。[美國危重病醫(yī)學(xué)會第45屆危重病大會上公布，[JAMA.2016;315(8):775-787.2月23日發(fā)布]Sepsis3版的新定義

Sepsis指宿主對感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)，并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙。該定義強調(diào)了感染導(dǎo)致器官功能損害的機制及其嚴重性，臨床治療中需要對患者進行及時識別和干預(yù)仍存在的4個問題：

感染？器官？功能障礙？失控？(失代償)

什么是SOFA和qSOFA評分SOFA：序貫器官功能衰竭評分qSOFA:快速序貫器官功能衰竭評分.

3項臨床癥狀：收縮壓≤100mmHg，呼吸頻率≥22次/min，意識改變。(LODS):logistic器官功能障礙系統(tǒng)評分注：SOFA.Sequentialorganfailureassessment：

PaO2/FiO2;Glasgow評分;血壓;血管加壓藥；血肌酐；尿量；

膽紅素血小板qSOFA.

quicksepsis-relatedorganfailureassessment；LODS.Logisticorgandysfunctionsystem]Sepsis3版的診斷標準針對ICU病人：感染或可疑感染患者，當SOFA評分≥2分時，診斷為Sepsis；非ICU病人：感染或可疑感染患者，qSOA評分出現(xiàn)兩項(收縮壓≤100mmHg，呼吸頻率≥22次/min，意識改變)或兩項以上陽性時診斷為SepsisSepsis3版膿毒性休克定義：感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭和細胞代謝異常，是Sepsis的一個亞型。診斷標準：Sepsis患者經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要升壓藥物維持平均動脈壓≥65mmHg，并且血乳酸>2mmol/L(Sepsis3.0)。Sepsis3.的新觀點SIRS不再作診斷標準SIRS(不能特異性地反映機體對感染產(chǎn)生的失控反應(yīng))Sepsis和severesepsis沒有本質(zhì)區(qū)別Septicchock是sepsisi特殊類型,提出新sepsis診斷標準關(guān)于Sepsis.3的思考1.新診斷標準是臨床流行病學(xué)統(tǒng)計學(xué)產(chǎn)物，靜止值，此標準能維持多久？對循證醫(yī)學(xué)、共識指南態(tài)度？兒科如何做？從科學(xué)發(fā)展模式來評估Sepsis3Sepsis3.發(fā)展方向與sepsis1.和sepsis2.是否保持連續(xù)性？創(chuàng)新性？Sepsis的自然病程易感期：高危狀態(tài)或存在誘導(dǎo)因素潛伏期：存在誘導(dǎo)因素或隱性感染前驅(qū)期：(非特異免疫炎癥反應(yīng)SIIRS/sepsis)臨床極期：septicshock；MODS結(jié)局：恢復(fù)；慢性期；臨終死亡。為什么要提自然病程：

是否需要干預(yù)？如何防止醫(yī)源性因素？永遠需要權(quán)衡利弊科學(xué)理論發(fā)展的連續(xù)性和創(chuàng)新科學(xué)理論發(fā)展2種模式：A.波普爾模式:問題-假設(shè)-證偽-問題“P1—TT—EE—P2”B.庫恩“科學(xué)革命”模式：常規(guī)科學(xué)—科學(xué)革命—新常規(guī)科學(xué)的。范式不可通約性二者都認同科學(xué)發(fā)展是積累和跳躍式交替發(fā)展，而不是重起爐灶斷層式無序發(fā)展Sepsis3.開啟了膿毒癥理論“學(xué)派時代”“分類時代”“派中有派”關(guān)于Sepsis3的思考2感染概念的修正和抗生素應(yīng)用理論的思考當前存在的2種感染概念傳統(tǒng)傳染/感染病學(xué)理論中的感染概念微生態(tài)學(xué)理論中的感染概念

狹義：感染的相對性

廣義：感染的普遍性為了把2種概念區(qū)別并進行比較交流。我把生態(tài)學(xué)的感染概念稱為泛感染[meta-infection],并分為狹義泛感染和廣義泛感染。傳統(tǒng)感染概念是泛感染概念的特殊類型。它們的邏輯關(guān)系不是包含或包含于關(guān)系。傳統(tǒng)感染理論體系的基本概念

--自微生物發(fā)現(xiàn)來200余年微生物有害、致病微生物科赫準則：一菌一病純培養(yǎng)陽性是金標準疾病概念：健康和疾病疾病分類：疾病的林耐分類，屬種機械分類傳染/感染性疾病命名：病灶+病原體醫(yī)學(xué)的成就之一：傳染病和感染病的控制醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)之一：新發(fā)傳染病發(fā)生率升高；

重癥感染病病死率不降。思考：概念的修正和更新微生態(tài)學(xué)理論的感染概念系列1.感染的、生理性、動態(tài)性、人體沒有絕對“無菌組織”感染與非感染不能絕對區(qū)分所以：培養(yǎng)不是感染金標準；

感染和定值不同；

正常微生物群是生理系統(tǒng)之一

抗生素針對性“抗感染”受質(zhì)疑微生態(tài)學(xué)理論的感染概念系列2.將微生態(tài)學(xué)感染稱為“泛感染”，首先應(yīng)分類為外源性/內(nèi)源性/自身性感染傳統(tǒng)的”感染/傳染”是泛感染的特殊類型當前院內(nèi)感染大多是以外源性感染為表現(xiàn)的內(nèi)源性感染！抗生素應(yīng)用PD-PK理論只適合部分感染PICU內(nèi)感染的現(xiàn)狀

PICU內(nèi)感染的主要表現(xiàn)：BSI/sepsis

黏膜系統(tǒng)(呼吸消化泌尿)、VAP、腹腔胸腔，手術(shù)部位多為院內(nèi)感染多數(shù)是外源性為表現(xiàn)的內(nèi)源性感染按傳統(tǒng)感染理論進行抗生素治療，使人群層面、醫(yī)院層面與個體層面耐藥性均有增加。抗生素的功過？

副作用（胃腸道皮疹血液菌叢紊亂易位定值宿主轉(zhuǎn)移）抗生素相關(guān)性膿毒癥（AAS）

抗生素致死性？（severesepsisARDSMODS死亡原因？）什么是外源性和內(nèi)源性感染外源性(outgenicinfection)：指來源本種屬宿主外的外籍菌所致的感染(即易主引起的傳統(tǒng)傳染、感染病)內(nèi)源性(endogenicinfection)：指本種屬宿主體內(nèi)的原籍菌或同種屬其他宿主的原籍菌所致的感染(即易位和同種屬間的易主，當前大量院內(nèi)感染，以外源性感染為表現(xiàn)，其本質(zhì)是抗生素誘導(dǎo)的泛耐藥原籍菌所致)自身性(autogenicinfection)：指宿主自身原籍菌群失調(diào)(即橫向或縱向的易位，常使自身免疫性、過敏性、炎癥性疾病的發(fā)病機制之一)指標：分子生物學(xué)標志物(PCT/CRP);微生物基因組學(xué);血代謝組學(xué)院內(nèi)感染多是內(nèi)源性和自身感染常見：敗血癥、導(dǎo)管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染，呼吸機相關(guān)性肺炎少見：感染性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、尿路感染、蜂窩組織炎、偽膜性腸炎、中樞感染、膽道炎、膿胸、腹腔膿腫等特點：黏膜系統(tǒng)(呼吸消化泌尿)、VAP、BSI/sepsis。什么是VAP(pneumonia？)是混合感染？定植？什么是BSI？(infection)是敗血癥？菌血癥？Sepsis？[對陽性血培養(yǎng)/痰培養(yǎng)結(jié)果如何分析？]院內(nèi)感染是以外源性感染為主要表現(xiàn)的內(nèi)源性感染！

抗生素在先心病ICU應(yīng)用1.

大多為院內(nèi)感染：內(nèi)源性感染以外源性感染表現(xiàn)大多為泛感染：以BSI、VAP、腸源性/導(dǎo)管相關(guān)性sepsis抗生素作為全身微生態(tài)和機體5大微生態(tài)區(qū)系泛感染的調(diào)節(jié)劑應(yīng)用避免抗生素誘導(dǎo)泛感染狀態(tài)[“溫水煮青蛙效應(yīng)”]抗生素應(yīng)用：

原則：個體化了解全過程微生態(tài)防治和調(diào)節(jié)（而不是全覆蓋早用重拳出擊降階梯頻繁培養(yǎng)）

策略輪替(rotation)和混合(mixing)

腸道選擇性清潔療法:

口服不吸收抗菌藥(制霉/慶大/大黃)抑制口咽和上消化道G-需氧菌

抗生素在先心病ICU應(yīng)用2.

--Sepsis患兒理論：泛感染理論微生態(tài)調(diào)節(jié)理論原則：互補經(jīng)驗性/針對性;抗/調(diào)促/抑方法：個體化先抗后調(diào);抗調(diào)互補;抗調(diào)互輪;

小劑量/窄譜/短療程或間斷重復(fù);菌毒炎并治挑戰(zhàn)：規(guī)范化；指南；醫(yī)療安全；科室管理關(guān)于Sepsis3的思考3.

制定先心病ICU內(nèi)的sepsis診斷標準-—更上一層樓

整體：術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后

細節(jié)：心肺互相影響理論；無創(chuàng)監(jiān)護和臟器支持；護士對膿毒癥的篩查

理論：SIRS兒科與成人關(guān)系膿毒性休克與sepsis

診斷標準：正常值與平衡值？變量？可接受值（體溫/白細胞/血流動力學(xué)）燒傷臨床的膿毒癥標準[1999年304醫(yī)院]

凡臨床具有細菌學(xué)證據(jù)或可疑感染并符合以下4條中2項及第5條中任何一項：①體溫﹥39℃或﹤35.5℃連續(xù)三天以上②心率﹥120次/min③白細胞總數(shù)﹥12.0×109/L或＜4.0×109/L.其中中性粒細胞﹥0.8或幼稚粒細胞﹥0.1④呼吸頻率﹥28次/﹥min⑤臨床表現(xiàn)：精神抑郁，煩躁或譫語；腹脹、腹瀉或消化道出血；舌質(zhì)降紅、毛刺，干而少津[變量(available)不是正常值，是系統(tǒng)學(xué)理論的參數(shù)]先心病ICU患兒與sepsis高危狀態(tài)和高危干預(yù)--sepsis兩種感染理論體系(參照系)的選擇性應(yīng)用心肺互相作用休克的類型和處理多因素性低氧血癥Sepsis的共識和管理

反復(fù)獲取血/痰標本或胸片的利弊

導(dǎo)管或侵入性操作的利弊診斷標準的制定什么是診斷標準？國際指南中診斷標準的缺陷？只是為了統(tǒng)一入組標準，定量才準確，廣義“標準”：首先強調(diào)一致參考系，“范式”，哲學(xué)觀(本體論認識論方法論實踐論)，標準制定方法：從定性到定量的綜合集成(SIRS/Sepsis)標準是系統(tǒng)的“狀態(tài)變量”“實踐是是檢驗真理的唯一標準？先心病術(shù)后sepsis診斷標準？原則：從定性到定量的綜合集成

分為機械通氣組和非機械通氣組

可以考慮的變量參數(shù)：危險因素：先心病類型手術(shù)轉(zhuǎn)流時間循環(huán)阻斷時間術(shù)前感染程度年齡等診斷指標舉例：

機械通氣持續(xù)時間;氧合指數(shù)(OI);廣譜抗生素應(yīng)用累積時間……傳統(tǒng)SIRS診斷標準必須更新！什么是早期目標性治療(EGDT)？理解為嚴重膿毒癥的集束化治療，強調(diào)6~24h(金時銀天)達到確定的目標(不是一個點，不是單個參數(shù)正常值而是整體狀態(tài)判斷)。目標不是正常生理值！是糾正失穩(wěn)態(tài)