《出凝血監(jiān)測》課件

第十二章出凝血監(jiān)測第十二章出凝血監(jiān)測1正常的止血機(jī)制血管機(jī)制：血管收縮；基底膠原暴露，通過Ⅻ因子激活內(nèi)源性凝血機(jī)制；內(nèi)皮細(xì)胞釋放多種因子，導(dǎo)致血小板的黏附和聚集，啟動外源性凝血機(jī)制（TF），激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)正常的止血機(jī)制血管機(jī)制：血管收縮；基底膠原暴露，通過Ⅻ因子激2血小板機(jī)制：形成血小板血栓，機(jī)械性修復(fù)受損血管通過花生四烯酸代謝形成血栓素A2等具有強(qiáng)烈收縮血管、誘導(dǎo)血小板聚集的介質(zhì)釋放血小板第三因子（PF3）直接參與凝血反應(yīng)活化血小板在前激肽釋放酶即高分子量激肽原存在的條件下，直接激活FⅫ及FⅪ血小板機(jī)制：3凝血機(jī)制：凝血過程分三個階段第一階段凝血活酶形成第二階段凝血酶形成第三階段纖維蛋白生成凝血機(jī)制：凝血過程分三個階段4抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝系統(tǒng)的組成及作用抗凝血酶-Ⅲ蛋白c系統(tǒng)組織因子途徑抑制物肝素抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝系統(tǒng)的組成及作用5纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活纖溶系統(tǒng)的組成：纖溶酶原(PLG);組織型纖溶酶原激活物（t-PA）；尿激酶型纖溶酶原激活物；纖溶酶相關(guān)抑制物纖溶系統(tǒng)的激活：內(nèi)源性途徑和外源性途徑纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活6《出凝血監(jiān)測》課件7第一節(jié)概述臨床監(jiān)測：詳細(xì)了解出血史、出血傾向、誘因、過敏史、職業(yè)史、家族史以及完善的體格檢查實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：第一節(jié)概述臨床監(jiān)測：詳細(xì)了解出血史、出血傾向、誘因、過敏8出血的原因：局部原因引起的出血出凝血機(jī)制異常引起的出血不能單純用局部因素來解釋的出血自發(fā)性出血或出血不止同時有多個部位出血有家族遺傳史或常有出血史伴有易引起出血的全身性疾?。耗蚨景Y、嚴(yán)重肝病等出血的原因：9出凝血機(jī)制異常的環(huán)節(jié)分析血管壁異常先天性或遺傳性：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族性單純性紫癜獲得性：敗血癥、過敏性紫癜、結(jié)締組織病出凝血機(jī)制異常的環(huán)節(jié)分析血管壁異常10血小板計(jì)數(shù)異?；蚬δ苋毕菰l(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥原發(fā)性血小板增多癥血小板功能缺陷：血小板無力癥和尿毒癥血小板計(jì)數(shù)異?；蚬δ苋毕菰l(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥11凝血因子缺乏遺傳性凝血因子缺乏：血友病、再生障礙性貧血獲得性凝血因子缺乏：DIC、嚴(yán)重肝病、白血病、凝血因子缺乏12抗凝及纖維蛋白溶解亢進(jìn)：肝素使用過量、DIC纖溶期等抗凝及纖維蛋白溶解亢進(jìn)：13病情動態(tài)監(jiān)測出血部位的監(jiān)測凝血功能試驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測生命體征的監(jiān)測警惕并發(fā)癥的監(jiān)測病情動態(tài)監(jiān)測出血部位的監(jiān)測14實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測檢查血管壁和血小板相互作用的實(shí)驗(yàn)出血時間（BleedingtimeBT）毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillaryfragilityCFT）正常值：男性0-5個、女性0-10個實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測檢查血管壁和血小板相互作用的實(shí)驗(yàn)15檢查血小板的實(shí)驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)：正常值：（100-300）×109/L血漿血小板第4因子（Plateletlet4PF4）正常值：2.89-3.2μg/L，大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期檢查血小板的實(shí)驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)：16檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn)全血凝固時間（clottingtimeCT）主要反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能正常值：5-10minCT延長見于：凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏癥；嚴(yán)重的凝血因子ⅡⅤⅩ和纖維蛋白原缺乏；纖溶活動亢進(jìn)；血液中有抗凝物質(zhì)等CT縮短見于：高凝狀態(tài)檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn)全血凝固時間（clottingtim17激活全血凝固時間（ACT）：正常值：90-130S常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效果，并用于計(jì)算魚精蛋白拮抗肝素的用量凝血酶原時間（PT）：正常值：12±1s主要反映外源性凝血系統(tǒng)缺陷，較正常對照值延長3s以上有診斷意義PT延長表示凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏，見于嚴(yán)重肝病、DIC、阻塞性黃疸或口服抗凝藥過量激活全血凝固時間（ACT）：18白陶土部分凝血活酶時間（KPTT):正常值：32-42S主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能，較正常對照值延長10S以上有意義簡易凝血活酶生成試驗(yàn)（STGT）正常值：10-14s用以檢測內(nèi)源性凝血過程第一階段的凝血因子有無缺陷白陶土部分凝血活酶時間（KPTT):19血漿纖維蛋白原定量（Fg）正常值：2-4g/L降低見于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、重癥肝病升高見于血液高凝狀態(tài)血漿纖維蛋白原定量（Fg）20檢查纖維蛋白溶解的實(shí)驗(yàn)?zāi)改虝r間（TCT、TT）正常值：16-18s較正常對照值延長3s以上有診斷意義TT延長見于血液FDP增多，血漿中肝素或肝素樣物質(zhì)增多、纖維蛋白原濃度降低、DIC等檢查纖維蛋白溶解的實(shí)驗(yàn)?zāi)改虝r間（TCT、TT）21血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)陽性見于DIC早期纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體檢測FDP正常值：0-6mg/L，超過20mg/l有診斷意義D-D是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志，正常為陰性抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量測定降低見于DIC、血栓形成、嚴(yán)重肝病等血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)22血栓彈性圖（TEG）與聲凝分析儀（SCT）凝血是一個動態(tài)過程，用終點(diǎn)檢測法難以提供有關(guān)凝血的性質(zhì)和動態(tài)方面的資料。傳統(tǒng)的凝血功能測試法如凝血酶原如間(PT)、部分凝血酶原時間(PPT)、血小板計(jì)數(shù)（PLT）和纖維蛋白原濃度（FIB）等，常常不能直接反映凝血障礙的原因，亦達(dá)不到監(jiān)測凝血的目的。臨床上需要有一種簡單、敏感和可靠的方法來檢測大量失血病人的凝血功能狀況，以便在較短時間內(nèi)檢測出病人凝血障礙的原因，并據(jù)此指導(dǎo)輸血治療，避免多種凝血測定法延誤時間，從而及時糾正凝血障礙，減少失血和輸血。血栓彈性圖（TEG）與聲凝分析儀（SCT）凝血是一個動態(tài)過程23Sonoclot凝血和血小板功能分析儀1、Sonoclot分析儀的工作原理Sonoclot分析儀是于1975年由VonKaulla等發(fā)明。其工作原理為在血液標(biāo)本(0.4ml)中上下振動的管形探針隨著止血的各個階段變化所遇到的運(yùn)動阻力通過一種模擬電子信號反映到Sonoclot分析儀中(圖1)，然后以凝血信號的方式報告出來。隨著血液標(biāo)本的凝結(jié)，止血系統(tǒng)的機(jī)械變化改變凝血信號值，這樣凝血過程就經(jīng)此凝血信號值相對于時間的曲線圖在熱感曲線打印機(jī)上打印出來，即為Sonoclot標(biāo)記曲線圖(圖2)。Sonoclot凝血和血小板功能分析儀1、Sonoclot分24

252、Sonoclot標(biāo)記各參數(shù)的意義及正常值范圍（圖2）T1又稱SonACT，指加入血液標(biāo)本到纖維蛋白開始形成的時間，也就是血液標(biāo)本保持液體狀態(tài)的時間，主要與凝血因子有關(guān)，與常規(guī)的ACT監(jiān)測相一致，正常值為85~145s。Rl稱為凝結(jié)速率，是曲線上升的第一個斜率，反映了進(jìn)一步的纖維蛋白形成及發(fā)生凝結(jié)的速率，是纖維蛋白凝膠形成的特征，主要與纖維蛋白原水平有關(guān)，正常值為15~45mm/min。2、Sonoclot標(biāo)記各參數(shù)的意義及正常值范圍（圖2）T126R2是曲線上升的第二個斜率，反映纖維蛋白與血小板之間發(fā)生交聯(lián)后產(chǎn)生凝血收縮，其正常值為15~45mm/min。R3是曲線下降的斜率，表示進(jìn)一步的凝血收縮直至完成，其正常值為－(2~8)mm/min。Peak代表纖維蛋白形成結(jié)束，其高度反映凝血收縮發(fā)生的強(qiáng)度，正常值為70~90mm。TP為到達(dá)頂峰的時間，反映凝結(jié)收縮的快慢程度，正常值<15min。T3反映纖維蛋白溶解，一般很難在曲線上看見，如果T3回到或低于基準(zhǔn)線(Tl)則表示存在纖維蛋白溶解亢進(jìn)。由此可見，血小板功能及數(shù)量主要反映在R2、R3、Peak、TP這一段曲線上，TP時間越短說明血小板功能越強(qiáng)，R2、R3越陡說明收縮越強(qiáng)烈。R2是曲線上升的第二個斜率，反映纖維蛋白與血小板之間發(fā)生交聯(lián)27《出凝血監(jiān)測》課件28常規(guī)凝血試驗(yàn)只能體現(xiàn)凝血機(jī)制的某一獨(dú)立的方面，不能反映凝結(jié)級聯(lián)及凝血系統(tǒng)全過程中的內(nèi)部反應(yīng)情況。Sonoclot分析儀可提供凝血系統(tǒng)變化的動態(tài)指標(biāo)，全面反映止血過程。Sonoclot分析儀采用粘彈性的方法對血液樣本進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，可提供全部止血過程的精確資料，檢測一系列的凝血性疾患，包括血小板機(jī)能失調(diào)、凝血因子缺乏、抗凝血作用、高凝傾向及纖溶亢進(jìn)，預(yù)測術(shù)后出血，鑒別出血原因，指導(dǎo)治療，并且具有方便、可靠、迅速等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)凝血試驗(yàn)只能體現(xiàn)凝血機(jī)制的某一獨(dú)立的方面，不能反映凝結(jié)級293、Sonoclot分析儀在臨床中的應(yīng)用鑒別高凝患者監(jiān)測藥物對凝血功能的影響監(jiān)測血小板功能，預(yù)測術(shù)后出血，指導(dǎo)輸血治療3、Sonoclot分析儀在臨床中的應(yīng)用鑒別高凝患者30凝血/血栓彈性掃描儀（Thrombelastography，TEG）凝血彈性描記儀是一種從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程的監(jiān)測儀，于1948年由Harter發(fā)明后，之后它一直用于實(shí)驗(yàn)研究，直到80年代中后期才開始用于臨床。1985年美國賓夕法尼亞州匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Kang及其同事首先將TEG用于肝移植手術(shù)指導(dǎo)術(shù)中輸血取得了良好效果，現(xiàn)已成為圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的重要指標(biāo)。凝血/血栓彈性掃描儀（Thrombelastography，31TEG的工作原理TEG的工作原理

凝血彈性描記儀可以從一份血樣本全面評估凝血功能，從血小板-纖維蛋白相互反應(yīng)開始記錄血小板和纖維蛋白凝固級聯(lián)反應(yīng)，包括血小板聚集、血凝塊強(qiáng)化、纖維蛋白交叉連接最后到血凝塊溶解的整個過程。所描記的圖形可提供有關(guān)凝血因子活性、血小板功能及纖維蛋白溶解過程等資料。凝血彈性描記儀主要由兩個部分組成：一個可振蕩的加熱杯(37℃)和一支自由懸掛于張力線的針。抽取的新鮮血液(0.36ml)放于小杯內(nèi)，當(dāng)血樣本處于液體狀時，小杯的運(yùn)動不影響到針，而當(dāng)凝血塊開始形成后，凝血塊中的纖維素和血小板形成凝塊狀物將小杯的運(yùn)動和針形成耦聯(lián)，這種切應(yīng)力的變化和血凝塊的彈性通過與針連接產(chǎn)生效應(yīng)信息傳遞，經(jīng)放大傳至TEG描記儀，以2mm/min的速率記錄在熱敏紙上形成凝血彈力圖。TEG的工作原理TEG的工作原理凝血彈性描記儀可以從一份32《出凝血監(jiān)測》課件33TEG參數(shù)的分析

R：反應(yīng)時間（從樣本放入小杯至TEG描記幅度達(dá)2mm的時間，正常值范圍6~8min），代表纖維蛋白開始形成的時間，與凝血因子和循環(huán)抑制因子活性（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)）有關(guān)。R值增加可能是由于凝血因子缺乏、抗凝狀態(tài)(肝素化)或嚴(yán)重的低纖維蛋白原血癥，R值縮短可出現(xiàn)于高凝綜合征。K：血塊形成時間(正常范圍3~6min)，從描記幅度為2mm至描記幅度達(dá)20mm的時間，代表纖維蛋白形成和交叉連接導(dǎo)致血栓形成后獲得固定的彈性粘度所需的時間。它受內(nèi)源性凝血因子活性、纖維蛋白原和血小板的影響。TEG參數(shù)的分析R：反應(yīng)時間（從樣本放入小杯至TEG描記幅34Alpha角度(α°)(正常范圍50°~60°)：TEG掃描圖中從R到K值形成的斜角。它表示固態(tài)血栓形成的速度。該值減小見于低纖維蛋白原血癥和血小板減少癥。最大幅度(MA)(正常范圍50~60mm)：TEG描記圖上的最大寬幅度，反映纖維蛋白血栓形成的絕對強(qiáng)度，它直接反映纖維蛋白和血小板的最大動力性質(zhì)。血小板質(zhì)或量的異常都會影響到MA值。A60：掃描圖上MA波幅后60min處的波幅(正常值范圍為MA－5mm)，測量血栓的溶解或退縮。血栓溶解指數(shù)(CLI)：A60/MA×100(%)(正常范圍>85%)，反映由于血栓溶解導(dǎo)致血凝塊完整性的消失。Alpha角度(α°)(正常范圍50°~60°)：TEG掃描35TEG的臨床適用范圍

TEG有優(yōu)越的凝血監(jiān)測功能：可快速檢測心血管疾病、術(shù)后、經(jīng)皮血管內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)、癌癥、產(chǎn)科疾病和老年病人的血栓形成傾向；檢測血小板減少癥、凝血因子缺乏癥患者和使用肝素或香豆素后的低凝狀態(tài)；檢測高纖維蛋白溶解癥、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、纖維蛋白溶解治療和胎盤早期剝離等狀態(tài)下的血栓溶解情況；還可用于指導(dǎo)輸血及用于監(jiān)測試驗(yàn)。因此凝血彈性掃描儀廣泛應(yīng)用于肝臟和心血管手術(shù)、重癥監(jiān)測病房、急癥和創(chuàng)傷醫(yī)療中心、血液科與臨床實(shí)驗(yàn)室和產(chǎn)科等，用于監(jiān)測凝血功能

TEG的臨床適用范圍TEG有優(yōu)越的凝血監(jiān)測功能：36《出凝血監(jiān)測》課件37出凝血監(jiān)測在圍手術(shù)起的應(yīng)用出凝血功能的術(shù)前評估術(shù)中與術(shù)后出血分析彌散性血管內(nèi)凝血出凝血監(jiān)測在圍手術(shù)起的應(yīng)用出凝血功能的術(shù)前評估38出凝血功能的術(shù)前評估血小板數(shù)量和質(zhì)量的評估:血小板≧100×109/L,無異常出血血小板（50-100）×109/L，出血傾向血小板（20-50）×109/L，被視為手術(shù)禁忌癥血小板﹤10×109/L，有嚴(yán)重的出血危險，包括顱內(nèi)出血。血小板增多癥出凝血功能的術(shù)前評估血小板數(shù)量和質(zhì)量的評估:39血小板功能異常以后天性居多：藥物：常見的為阿司匹林和非甾體類抗炎藥物疾病：尿毒癥血小板功能異常以后天性居多：40凝血因子的評估疾病與誘因缺乏的因子VitK缺乏肝臟疾病DIC阻塞性黃疸、口服抗凝藥等急性重癥肝炎、肝硬化各種導(dǎo)致DIC的疾病ⅡⅦⅨⅩⅠⅡⅤⅦⅨⅪⅫⅣⅤⅧ凝血因子的評估疾病與誘因缺乏的因子VitK缺乏阻塞性黃疸、口41術(shù)中與術(shù)后出血分析麻醉因素手術(shù)因素大量輸血輸液體外循環(huán)：主要與血小板減少、纖溶活性增強(qiáng)、凝血因子消耗、肝素中和不足以及魚精蛋白過量有關(guān)術(shù)中與術(shù)后出血分析麻醉因素42彌散性血管凝血（DIC）

DIC不是一個獨(dú)立疾病，而是多種病因所引起的復(fù)雜病理過程的中間環(huán)節(jié)。誘發(fā)DIC的病因十分復(fù)雜。但導(dǎo)致其發(fā)生的根本原因是某些因素破了人體凝血和抗凝血系統(tǒng)間的平衡，首先是凝血系統(tǒng)被激活使血液處于高凝狀態(tài)尋致了各臟器的廣泛性微血栓形成而消耗了大量凝血因子，從而使血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，繼而由于纖溶系統(tǒng)被激活，功能亢進(jìn)而溶解了纖維蛋白甚至纖維蛋白原和其它凝血因子，使血液更不易凝固，而所產(chǎn)生的FDP又具有抗凝作用最終尋致嚴(yán)重出血，加之多臟器功能損傷而出現(xiàn)各種嚴(yán)重癥狀，故急性DIC若不能及時診治常危及生命。

彌散性血管凝血（DIC）

DIC不是一個獨(dú)立疾病，而是多種43病因感染性疾病：敗血癥，內(nèi)毒素血癥廣泛組織損傷：大手術(shù)、大面積挫傷或燒傷產(chǎn)科并發(fā)癥：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎滯留肝、腎疾患：急性肝炎、肝硬化、腎小球腎炎、腎移植排斥反應(yīng)休克：大出血，過敏性和內(nèi)毒素性休克惡性實(shí)體瘤：肺、消化及泌尿系癌腫，尤其在轉(zhuǎn)移性癌腫多見急性白血?。杭毙栽缬琢０籽Y膠原性疾病：類風(fēng)關(guān)、SLE、硬皮病、新生兒硬腫癥代謝性疾病：糖尿病、高脂血癥病因感染性疾病：敗血癥，內(nèi)毒素血癥44診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：存在易引起DIC的原發(fā)疾病有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：45實(shí)驗(yàn)室檢查：三項(xiàng)以上異常血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或進(jìn)行性下降；或有兩項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物增高①β血小板球蛋白②PF4③TXB2④顆粒膜蛋白（GMP）140血漿Fg<1.5g/L或進(jìn)行性下降或超過4g/L3p試驗(yàn)陽性或血漿FDP>20mg/LPT縮短或延長3s以上，或呈動態(tài)變化纖溶酶原含量及活性降低AT-Ⅲ含量及活性降低血漿FⅧ:C活性低于50%實(shí)驗(yàn)室檢查：三項(xiàng)以上異常46疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常：因子Ⅷ:C降低，vWF：Ag升高，前者與后者的比值降低血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物濃度（TAT）升高或F1+2水平升高血漿纖溶酶和纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）濃度升高血（尿）纖維蛋白肽A水平增高疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常：47DIC監(jiān)測監(jiān)測病人引起DIC基礎(chǔ)疾病的變化觀察出血進(jìn)展情況及全身各處有無出血DIC監(jiān)測監(jiān)測病人引起DIC基礎(chǔ)疾病的變化48結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)結(jié)果作出DIC的分期判斷高凝期：以微循環(huán)障礙及血栓形成為主要表現(xiàn)、CT、KPTT縮短、纖維蛋白原水平正?；蛟龈?、血小板輕度降低消耗性低凝期微循環(huán)障礙與出血并存、血小板減少、PT、KPTT延長、纖維蛋白原減少、3P試驗(yàn)可陽性繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)期纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活、CT延長、纖維蛋白原嚴(yán)重降低、血FDP增高結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)結(jié)果作出DIC的分期判斷49定期復(fù)查DIC的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)每日或隔日測定三項(xiàng)篩選試驗(yàn)（BPC、PT、纖維蛋白原定量）及纖溶試驗(yàn)如用肝素治療需作CT監(jiān)測CT延長到正常的1倍左右為宜若CT超過30min以上，提示肝素過量，需用魚精蛋白中和定期復(fù)查DIC的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)50DIC的防治治療必須個體化原發(fā)病的治療：原發(fā)病的治療是根本措施支持療法糾正并存的病理生理改變：缺氧、血容量不足、低血壓和休克如有明顯出血，應(yīng)酌情補(bǔ)充凝血因子、濃縮血小板懸液或新鮮全血DIC的防治治療必須個體化51肝素的應(yīng)用以栓塞癥狀為主的DIC患者應(yīng)爭取早用，防止病情加重膿毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊高癥和肝病引起的DIC是否使用應(yīng)慎重原發(fā)病很快控制的患者不宜使用原發(fā)病不易控制者，可能不得不長時間使用肝素的應(yīng)用52抗纖溶藥物一般情況下，禁用抗纖溶藥物在繼發(fā)性纖溶為主要出血因素，促凝因素已消失或在已使用肝素的基礎(chǔ)上，則可考慮使用常用藥物：6-氨基已酸、止血芳酸和止血環(huán)酸其他藥物潘生丁、AT-Ⅲ、蛋白質(zhì)C濃縮制劑和重組水蛭素抗纖溶藥物53第十二章出凝血監(jiān)測第十二章出凝血監(jiān)測54正常的止血機(jī)制血管機(jī)制：血管收縮；基底膠原暴露，通過Ⅻ因子激活內(nèi)源性凝血機(jī)制；內(nèi)皮細(xì)胞釋放多種因子，導(dǎo)致血小板的黏附和聚集，啟動外源性凝血機(jī)制（TF），激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)正常的止血機(jī)制血管機(jī)制：血管收縮；基底膠原暴露，通過Ⅻ因子激55血小板機(jī)制：形成血小板血栓，機(jī)械性修復(fù)受損血管通過花生四烯酸代謝形成血栓素A2等具有強(qiáng)烈收縮血管、誘導(dǎo)血小板聚集的介質(zhì)釋放血小板第三因子（PF3）直接參與凝血反應(yīng)活化血小板在前激肽釋放酶即高分子量激肽原存在的條件下，直接激活FⅫ及FⅪ血小板機(jī)制：56凝血機(jī)制：凝血過程分三個階段第一階段凝血活酶形成第二階段凝血酶形成第三階段纖維蛋白生成凝血機(jī)制：凝血過程分三個階段57抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝系統(tǒng)的組成及作用抗凝血酶-Ⅲ蛋白c系統(tǒng)組織因子途徑抑制物肝素抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝系統(tǒng)的組成及作用58纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活纖溶系統(tǒng)的組成：纖溶酶原(PLG);組織型纖溶酶原激活物（t-PA）；尿激酶型纖溶酶原激活物；纖溶酶相關(guān)抑制物纖溶系統(tǒng)的激活：內(nèi)源性途徑和外源性途徑纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活59《出凝血監(jiān)測》課件60第一節(jié)概述臨床監(jiān)測：詳細(xì)了解出血史、出血傾向、誘因、過敏史、職業(yè)史、家族史以及完善的體格檢查實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：第一節(jié)概述臨床監(jiān)測：詳細(xì)了解出血史、出血傾向、誘因、過敏61出血的原因：局部原因引起的出血出凝血機(jī)制異常引起的出血不能單純用局部因素來解釋的出血自發(fā)性出血或出血不止同時有多個部位出血有家族遺傳史或常有出血史伴有易引起出血的全身性疾?。耗蚨景Y、嚴(yán)重肝病等出血的原因：62出凝血機(jī)制異常的環(huán)節(jié)分析血管壁異常先天性或遺傳性：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族性單純性紫癜獲得性：敗血癥、過敏性紫癜、結(jié)締組織病出凝血機(jī)制異常的環(huán)節(jié)分析血管壁異常63血小板計(jì)數(shù)異?；蚬δ苋毕菰l(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥原發(fā)性血小板增多癥血小板功能缺陷：血小板無力癥和尿毒癥血小板計(jì)數(shù)異?；蚬δ苋毕菰l(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥64凝血因子缺乏遺傳性凝血因子缺乏：血友病、再生障礙性貧血獲得性凝血因子缺乏：DIC、嚴(yán)重肝病、白血病、凝血因子缺乏65抗凝及纖維蛋白溶解亢進(jìn)：肝素使用過量、DIC纖溶期等抗凝及纖維蛋白溶解亢進(jìn)：66病情動態(tài)監(jiān)測出血部位的監(jiān)測凝血功能試驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測生命體征的監(jiān)測警惕并發(fā)癥的監(jiān)測病情動態(tài)監(jiān)測出血部位的監(jiān)測67實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測檢查血管壁和血小板相互作用的實(shí)驗(yàn)出血時間（BleedingtimeBT）毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillaryfragilityCFT）正常值：男性0-5個、女性0-10個實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測檢查血管壁和血小板相互作用的實(shí)驗(yàn)68檢查血小板的實(shí)驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)：正常值：（100-300）×109/L血漿血小板第4因子（Plateletlet4PF4）正常值：2.89-3.2μg/L，大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期檢查血小板的實(shí)驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)：69檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn)全血凝固時間（clottingtimeCT）主要反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能正常值：5-10minCT延長見于：凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏癥；嚴(yán)重的凝血因子ⅡⅤⅩ和纖維蛋白原缺乏；纖溶活動亢進(jìn)；血液中有抗凝物質(zhì)等CT縮短見于：高凝狀態(tài)檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn)全血凝固時間（clottingtim70激活全血凝固時間（ACT）：正常值：90-130S常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效果，并用于計(jì)算魚精蛋白拮抗肝素的用量凝血酶原時間（PT）：正常值：12±1s主要反映外源性凝血系統(tǒng)缺陷，較正常對照值延長3s以上有診斷意義PT延長表示凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏，見于嚴(yán)重肝病、DIC、阻塞性黃疸或口服抗凝藥過量激活全血凝固時間（ACT）：71白陶土部分凝血活酶時間（KPTT):正常值：32-42S主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能，較正常對照值延長10S以上有意義簡易凝血活酶生成試驗(yàn)（STGT）正常值：10-14s用以檢測內(nèi)源性凝血過程第一階段的凝血因子有無缺陷白陶土部分凝血活酶時間（KPTT):72血漿纖維蛋白原定量（Fg）正常值：2-4g/L降低見于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、重癥肝病升高見于血液高凝狀態(tài)血漿纖維蛋白原定量（Fg）73檢查纖維蛋白溶解的實(shí)驗(yàn)?zāi)改虝r間（TCT、TT）正常值：16-18s較正常對照值延長3s以上有診斷意義TT延長見于血液FDP增多，血漿中肝素或肝素樣物質(zhì)增多、纖維蛋白原濃度降低、DIC等檢查纖維蛋白溶解的實(shí)驗(yàn)?zāi)改虝r間（TCT、TT）74血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)陽性見于DIC早期纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體檢測FDP正常值：0-6mg/L，超過20mg/l有診斷意義D-D是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志，正常為陰性抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量測定降低見于DIC、血栓形成、嚴(yán)重肝病等血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)75血栓彈性圖（TEG）與聲凝分析儀（SCT）凝血是一個動態(tài)過程，用終點(diǎn)檢測法難以提供有關(guān)凝血的性質(zhì)和動態(tài)方面的資料。傳統(tǒng)的凝血功能測試法如凝血酶原如間(PT)、部分凝血酶原時間(PPT)、血小板計(jì)數(shù)（PLT）和纖維蛋白原濃度（FIB）等，常常不能直接反映凝血障礙的原因，亦達(dá)不到監(jiān)測凝血的目的。臨床上需要有一種簡單、敏感和可靠的方法來檢測大量失血病人的凝血功能狀況，以便在較短時間內(nèi)檢測出病人凝血障礙的原因，并據(jù)此指導(dǎo)輸血治療，避免多種凝血測定法延誤時間，從而及時糾正凝血障礙，減少失血和輸血。血栓彈性圖（TEG）與聲凝分析儀（SCT）凝血是一個動態(tài)過程76Sonoclot凝血和血小板功能分析儀1、Sonoclot分析儀的工作原理Sonoclot分析儀是于1975年由VonKaulla等發(fā)明。其工作原理為在血液標(biāo)本(0.4ml)中上下振動的管形探針隨著止血的各個階段變化所遇到的運(yùn)動阻力通過一種模擬電子信號反映到Sonoclot分析儀中(圖1)，然后以凝血信號的方式報告出來。隨著血液標(biāo)本的凝結(jié)，止血系統(tǒng)的機(jī)械變化改變凝血信號值，這樣凝血過程就經(jīng)此凝血信號值相對于時間的曲線圖在熱感曲線打印機(jī)上打印出來，即為Sonoclot標(biāo)記曲線圖(圖2)。Sonoclot凝血和血小板功能分析儀1、Sonoclot分77

782、Sonoclot標(biāo)記各參數(shù)的意義及正常值范圍（圖2）T1又稱SonACT，指加入血液標(biāo)本到纖維蛋白開始形成的時間，也就是血液標(biāo)本保持液體狀態(tài)的時間，主要與凝血因子有關(guān)，與常規(guī)的ACT監(jiān)測相一致，正常值為85~145s。Rl稱為凝結(jié)速率，是曲線上升的第一個斜率，反映了進(jìn)一步的纖維蛋白形成及發(fā)生凝結(jié)的速率，是纖維蛋白凝膠形成的特征，主要與纖維蛋白原水平有關(guān)，正常值為15~45mm/min。2、Sonoclot標(biāo)記各參數(shù)的意義及正常值范圍（圖2）T179R2是曲線上升的第二個斜率，反映纖維蛋白與血小板之間發(fā)生交聯(lián)后產(chǎn)生凝血收縮，其正常值為15~45mm/min。R3是曲線下降的斜率，表示進(jìn)一步的凝血收縮直至完成，其正常值為－(2~8)mm/min。Peak代表纖維蛋白形成結(jié)束，其高度反映凝血收縮發(fā)生的強(qiáng)度，正常值為70~90mm。TP為到達(dá)頂峰的時間，反映凝結(jié)收縮的快慢程度，正常值<15min。T3反映纖維蛋白溶解，一般很難在曲線上看見，如果T3回到或低于基準(zhǔn)線(Tl)則表示存在纖維蛋白溶解亢進(jìn)。由此可見，血小板功能及數(shù)量主要反映在R2、R3、Peak、TP這一段曲線上，TP時間越短說明血小板功能越強(qiáng)，R2、R3越陡說明收縮越強(qiáng)烈。R2是曲線上升的第二個斜率，反映纖維蛋白與血小板之間發(fā)生交聯(lián)80《出凝血監(jiān)測》課件81常規(guī)凝血試驗(yàn)只能體現(xiàn)凝血機(jī)制的某一獨(dú)立的方面，不能反映凝結(jié)級聯(lián)及凝血系統(tǒng)全過程中的內(nèi)部反應(yīng)情況。Sonoclot分析儀可提供凝血系統(tǒng)變化的動態(tài)指標(biāo)，全面反映止血過程。Sonoclot分析儀采用粘彈性的方法對血液樣本進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，可提供全部止血過程的精確資料，檢測一系列的凝血性疾患，包括血小板機(jī)能失調(diào)、凝血因子缺乏、抗凝血作用、高凝傾向及纖溶亢進(jìn)，預(yù)測術(shù)后出血，鑒別出血原因，指導(dǎo)治療，并且具有方便、可靠、迅速等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)凝血試驗(yàn)只能體現(xiàn)凝血機(jī)制的某一獨(dú)立的方面，不能反映凝結(jié)級823、Sonoclot分析儀在臨床中的應(yīng)用鑒別高凝患者監(jiān)測藥物對凝血功能的影響監(jiān)測血小板功能，預(yù)測術(shù)后出血，指導(dǎo)輸血治療3、Sonoclot分析儀在臨床中的應(yīng)用鑒別高凝患者83凝血/血栓彈性掃描儀（Thrombelastography，TEG）凝血彈性描記儀是一種從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程的監(jiān)測儀，于1948年由Harter發(fā)明后，之后它一直用于實(shí)驗(yàn)研究，直到80年代中后期才開始用于臨床。1985年美國賓夕法尼亞州匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Kang及其同事首先將TEG用于肝移植手術(shù)指導(dǎo)術(shù)中輸血取得了良好效果，現(xiàn)已成為圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的重要指標(biāo)。凝血/血栓彈性掃描儀（Thrombelastography，84TEG的工作原理TEG的工作原理

凝血彈性描記儀可以從一份血樣本全面評估凝血功能，從血小板-纖維蛋白相互反應(yīng)開始記錄血小板和纖維蛋白凝固級聯(lián)反應(yīng)，包括血小板聚集、血凝塊強(qiáng)化、纖維蛋白交叉連接最后到血凝塊溶解的整個過程。所描記的圖形可提供有關(guān)凝血因子活性、血小板功能及纖維蛋白溶解過程等資料。凝血彈性描記儀主要由兩個部分組成：一個可振蕩的加熱杯(37℃)和一支自由懸掛于張力線的針。抽取的新鮮血液(0.36ml)放于小杯內(nèi)，當(dāng)血樣本處于液體狀時，小杯的運(yùn)動不影響到針，而當(dāng)凝血塊開始形成后，凝血塊中的纖維素和血小板形成凝塊狀物將小杯的運(yùn)動和針形成耦聯(lián)，這種切應(yīng)力的變化和血凝塊的彈性通過與針連接產(chǎn)生效應(yīng)信息傳遞，經(jīng)放大傳至TEG描記儀，以2mm/min的速率記錄在熱敏紙上形成凝血彈力圖。TEG的工作原理TEG的工作原理凝血彈性描記儀可以從一份85《出凝血監(jiān)測》課件86TEG參數(shù)的分析

R：反應(yīng)時間（從樣本放入小杯至TEG描記幅度達(dá)2mm的時間，正常值范圍6~8min），代表纖維蛋白開始形成的時間，與凝血因子和循環(huán)抑制因子活性（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)）有關(guān)。R值增加可能是由于凝血因子缺乏、抗凝狀態(tài)(肝素化)或嚴(yán)重的低纖維蛋白原血癥，R值縮短可出現(xiàn)于高凝綜合征。K：血塊形成時間(正常范圍3~6min)，從描記幅度為2mm至描記幅度達(dá)20mm的時間，代表纖維蛋白形成和交叉連接導(dǎo)致血栓形成后獲得固定的彈性粘度所需的時間。它受內(nèi)源性凝血因子活性、纖維蛋白原和血小板的影響。TEG參數(shù)的分析R：反應(yīng)時間（從樣本放入小杯至TEG描記幅87Alpha角度(α°)(正常范圍50°~60°)：TEG掃描圖中從R到K值形成的斜角。它表示固態(tài)血栓形成的速度。該值減小見于低纖維蛋白原血癥和血小板減少癥。最大幅度(MA)(正常范圍50~60mm)：TEG描記圖上的最大寬幅度，反映纖維蛋白血栓形成的絕對強(qiáng)度，它直接反映纖維蛋白和血小板的最大動力性質(zhì)。血小板質(zhì)或量的異常都會影響到MA值。A60：掃描圖上MA波幅后60min處的波幅(正常值范圍為MA－5mm)，測量血栓的溶解或退縮。血栓溶解指數(shù)(CLI)：A60/MA×100(%)(正常范圍>85%)，反映由于血栓溶解導(dǎo)致血凝塊完整性的消失。Alpha角度(α°)(正常范圍50°~60°)：TEG掃描88TEG的臨床適用范圍

TEG有優(yōu)越的凝血監(jiān)測功能：可快速檢測心血管疾病、術(shù)后、經(jīng)皮血管內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)、癌癥、產(chǎn)科疾病和老年病人的血栓形成傾向；檢測血小板減少癥、凝血因子缺乏癥患者和使用肝素或香豆素后的低凝狀態(tài)；檢測高纖維蛋白溶解癥、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、纖維蛋白溶解治療和胎盤早期剝離等狀態(tài)下的血栓溶解情況；還可用于指導(dǎo)輸血及用于監(jiān)測試驗(yàn)。因此凝血彈性掃描儀廣泛應(yīng)用于肝臟和心血管手術(shù)、重癥監(jiān)測病房、急癥和創(chuàng)傷醫(yī)療中心、血液科與臨床實(shí)驗(yàn)室和產(chǎn)科等，用于監(jiān)測凝血功能

TEG的臨床適用范圍TEG有優(yōu)越的凝血監(jiān)測功能：89《出凝血監(jiān)測》課件90出凝血監(jiān)測在圍手術(shù)起的應(yīng)用出凝血功能的術(shù)前評估術(shù)中與術(shù)后出血分析彌散性血管內(nèi)凝血出凝血監(jiān)測在圍手術(shù)起的應(yīng)用出凝血功能的術(shù)前評估91出凝血功能的術(shù)前評估血小板數(shù)量和質(zhì)量的評估:血小板≧100×109/L,無異常出血血小板（50-100）×109/L，出血傾向血小板（20-50）×109/L，被視為手術(shù)禁忌癥血小板﹤10×109/L，有嚴(yán)重的出血危險，包括顱內(nèi)出血。血小板增多癥出凝血功能的術(shù)前評估血小板數(shù)量和質(zhì)量的評估:92血小板功能異常以后天性居多：藥物：常見的為阿司匹林和非甾體類抗炎藥物疾病：尿毒癥血小板功能異常以后天性居多：93凝血因子的評估疾病與誘因缺乏的因子VitK缺乏肝臟疾病DIC阻塞性黃疸、口服抗凝藥等急性重癥肝炎、肝硬化各種導(dǎo)致DIC的疾?、颌鳍瘼颌酡鳍簪酡蜃拥脑u估疾病與誘因缺乏的因子VitK缺乏阻塞性黃疸、口94術(shù)中與術(shù)后出血分析麻醉因素手術(shù)因素大量輸血輸液體外循環(huán)：主要與血小板減少、纖溶活性增強(qiáng)、凝血因子消耗、肝素中和不足以及魚精蛋白過量有關(guān)術(shù)中與術(shù)后出血分析麻醉因素95彌散性血管凝血（DIC）

DIC不是一個獨(dú)立疾病，而是多種病因所引起的復(fù)雜病理過程的中間環(huán)節(jié)。誘發(fā)DIC的病因十分復(fù)雜。但導(dǎo)致其發(fā)生的根本原因是某些因素破了人體凝血和抗凝血系統(tǒng)間的平衡，首先是凝血系統(tǒng)被激活使血液處于高凝狀態(tài)尋致了各臟器的廣泛性微血栓形成而消耗了大量凝血因子，從而使血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，繼而由于纖溶系統(tǒng)被激活，功能亢進(jìn)而溶解了纖維蛋白甚至纖維蛋白原和其它凝血因子，使血液更不易凝固，而所產(chǎn)生的FDP又具有抗凝作用最終尋致嚴(yán)重出血，加之多臟器功能損傷