創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理課件

創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理1一、解剖胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷會(huì)導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重者危急生命。所以密切觀察患者的病情變化，及時(shí)給予救治和精心護(hù)理至關(guān)重要一、解剖胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷2胸部組成胸壁胸腔骨性胸廓肋間結(jié)構(gòu)被覆軟組織胸壁和膈圍成中部：縱隔占據(jù)。容納肺和胸膜。左、右部：胸部胸壁胸腔骨性胸廓肋間結(jié)構(gòu)被覆軟組織胸壁和膈圍成中部：縱隔3

胸膜腔臟胸膜壁胸膜

肋胸膜膈胸膜縱隔胸膜胸膜頂：高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2-3cm.胸膜腔：左右各一，常呈負(fù)壓。胸膜腔臟胸膜4二、概念1、胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸2、胸腔膜積血稱為血胸3、血胸與氣胸同時(shí)存在稱為血?dú)庑?、氣胸的形成原因：多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂、空氣逸進(jìn)胸膜腔，或因胸壁傷口穿破壁胸膜，外界空氣進(jìn)入胸膜腔所致。二、概念1、胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸5三、病因

外傷氣胸：因胸部外傷造成胸膜腔內(nèi)積氣。多由于嚴(yán)重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發(fā)生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。外傷性氣胸的發(fā)生率在胸部外傷中僅次于肋骨骨折。肋骨骨折時(shí)常發(fā)生氣胸。三、病因外傷氣胸：因胸部外傷造成胸膜腔內(nèi)積氣。6四、分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸血胸四、分類閉合性氣胸7（一）閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：1、小量氣胸：肺萎陷在30%以下者，對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響較小，多無(wú)明顯癥狀。2、大量氣胸：（壓縮50%以上)，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。3、胸部X線檢查有助于診斷。（一）閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：8（一）閉合性氣胸治療：1、小量氣胸(壓縮<30%)，勿需特殊處理，胸內(nèi)積氣一般可在1-2W內(nèi)自行吸收。2、中量氣胸(壓縮30%-50%),胸穿抽氣，復(fù)查胸片。3、大量氣胸需行胸穿抽氣或胸腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹，并使用抗生素預(yù)防感染。（一）閉合性氣胸治療：9（2）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測(cè)P、R、BP一次，并詳細(xì)記錄。目前已不像以往那樣強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600～1800毫升1、病人嚴(yán)重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重者，紫紺、2、中量氣胸(壓縮30%-50%),胸穿抽氣，復(fù)查胸1、非進(jìn)行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔輕型肺挫傷無(wú)需特殊治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理并可能有縱隔和皮下氣腫創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機(jī)械通氣可使病情惡化。胸膜腔嚴(yán)重呼吸困難，氣管移位，傷側(cè)叩呈鼓音，呼吸音消失，多為張力性氣胸，立即在傷側(cè)鎖骨中線二肋間插針排氣會(huì)導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重者危急生1、病人嚴(yán)重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重者，紫紺、胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷（二）開發(fā)性氣胸病理生理：1、傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限2、縱隔撲動(dòng)能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙3、反常呼吸:含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換將造成嚴(yán)重缺氧。

（2）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測(cè)P、R、10（二）開發(fā)性氣胸

開發(fā)性氣胸原因:

由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開放性氣胸。（二）開發(fā)性氣胸開發(fā)性氣胸原因:11（二）開發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn):1、明顯呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張2、傷口可有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吮吸樣聲音3、氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴休克4、X線檢查，可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)（二）開發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn):12（二）、開發(fā)性氣胸治療：1、開放性氣胸急救處理要點(diǎn)：（1）用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸（2）穿刺胸膜腔抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難（3）迅速將病人轉(zhuǎn)送至醫(yī)院2、病人送至醫(yī)院后進(jìn)一步處理:（1）給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克（2）清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流（3）應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，預(yù)防感染（4）疑胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血者，行剖胸探查（二）、開發(fā)性氣胸治療：13（三）張力性氣胸病理生理：1、多由胸膜下肺大皰破裂形成自發(fā)性氣胸所致2、當(dāng)肺的裂傷較大或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣時(shí)，易產(chǎn)生張力性氣胸3、傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙4、可形成皮下氣腫（三）張力性氣胸病理生理：14（三）張力性氣胸臨床表現(xiàn):1、病人嚴(yán)重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重者，紫紺、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋離2、傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失3、胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺完全萎縮、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫4、胸穿時(shí)可見到高壓氣體將針筒向外推5、部分病人有脈細(xì)快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)（三）張力性氣胸臨床表現(xiàn):15（三）張力性氣胸急救處理：

立即排氣,降低胸腔內(nèi)壓力，緊急情況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，并外接單向活瓣裝置：病人轉(zhuǎn)送過(guò)程中插入針的接頭處縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一小孔，可起到活瓣作用?；蛴靡婚L(zhǎng)的橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無(wú)菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。（三）張力性氣胸急救處理：16非張力性氣胸與張力性氣胸非張力性氣胸與張力性氣胸17（三）張力性氣胸進(jìn)一步處理：

1、安置胸腔閉式引流：在鎖骨中線第二肋間放置胸腔閉式引流管，連接水封瓶，促使肺復(fù)張。2、使用抗生素預(yù)防感染。（三）張力性氣胸進(jìn)一步處理：18（四）血胸1、血胸即胸膜腔積血2、胸腔積血來(lái)自：（1）肺組織裂傷出血（2）肋間血管或胸廓內(nèi)血管破損出血（3）心臟和大血管受損破裂（四）血胸1、血胸即胸膜腔積血19（四）血胸病理生理：1、丟失血容量影響循環(huán)功能；壓迫肺，影響呼吸功能2、形成凝固性血胸(CoagulatingHemothorax)3、引起感染性血胸(InfectiveHemothorax)，最終發(fā)展成膿胸4、持續(xù)大量出血將形成進(jìn)行性血胸5、少數(shù)可發(fā)生遲發(fā)性血胸（四）血胸病理生理：20（四）血胸臨床表現(xiàn)：(與出血量、出血速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān))1、少量血胸(0.5L以下)可無(wú)明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈竇消失。2、中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。處理：胸腔閉式引流。3、大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動(dòng)不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。4、處理：胸腔閉式引流，必要時(shí)開胸止血（四）血胸臨床表現(xiàn)：(與出血量、出血速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān))21（四）血胸進(jìn)行性血胸存在的征象：

1、持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定2、閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)3、Hb、RBC計(jì)數(shù)和Ht進(jìn)行性降低4、引流胸腔積血的Hb和RBC計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固（四）血胸進(jìn)行性血胸存在的征象：22（四）血胸具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸：1、有畏寒、發(fā)熱2、抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染3、胸腔積血RBC/WBC達(dá)100:1可確定為感染性血胸4、積血細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷（四）血胸具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸：23（四）血胸治療：1、非進(jìn)行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療，并使用抗生素預(yù)防感染。2、進(jìn)行性血胸應(yīng)及時(shí)剖胸探查3、凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的包膜4、感染性血胸應(yīng)及時(shí)改善胸腔引流，排盡感染性積血或積膿，若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝除膿性纖維膜（四）血胸治療：24閉合性血?dú)庑匦夭縓片示胸腔少量積血積氣處理：可暫時(shí)觀察，不需胸腔穿刺，但須觀察病情，3~5天后復(fù)查胸片。胸片示中量以上的積血積氣處理：須行胸腔穿刺，抽盡積血積氣，或直接行胸腔閉式引流術(shù)，一方面解除胸腔內(nèi)氣、血對(duì)肺組織的壓迫，另外可觀察胸膜腔有無(wú)活動(dòng)性出血，及肺組織持續(xù)漏氣。閉合性血?dú)庑匦夭縓片示胸腔少量積血積氣25開放性血?dú)庑伢w查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通處理：應(yīng)用無(wú)菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，閉合胸壁。然后胸穿抽氣減壓，可暫時(shí)解除呼吸困難。進(jìn)一步處理是給氧和輸液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，行胸腔閉式引流術(shù)。開放性血?dú)庑伢w查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通26多根多處肋骨骨折（連枷胸）當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”。反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來(lái)回移動(dòng)，稱為“縱隔擺動(dòng)”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。多根多處肋骨骨折（連枷胸）當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸27血?dú)庑睾喜⒗吖枪钦厶幚響?yīng)行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨斷端相對(duì)穩(wěn)定，可起到止痛和促進(jìn)肋骨愈合的作用應(yīng)行胸腔穿刺或或直接行胸腔閉式引流術(shù)疼痛厲害者可使用止痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯封閉局部胸壁軟化、凹陷出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)：

1.包扎固定法：適用于較小范圍的胸壁軟化。用厚的敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再用膠布或多頭胸帶固定加壓包扎，控制反常呼吸。

2.牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁軟化區(qū)，用無(wú)菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，通過(guò)滑輪作重力牽引，使活動(dòng)胸壁復(fù)位，牽引重力2~3Kg，時(shí)間1~2周。也可用胸壁外支架固定。血?dú)庑睾喜⒗吖枪钦厶幚響?yīng)行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨28肋骨內(nèi)固定術(shù)：對(duì)錯(cuò)位較大，病情嚴(yán)重的病人，應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院行肋骨內(nèi)固定?？刹捎娩摻z、肋骨接骨板、可吸收髓內(nèi)釘固定肋骨?？裳杆贉p輕病人疼痛，改善病人呼吸。

肋骨內(nèi)固定術(shù)：對(duì)錯(cuò)位較大，病情嚴(yán)重的病人，應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院29血?dú)庑睾喜⒎未靷奶幚磔p型肺挫傷無(wú)需特殊治療重型肺挫傷常引起急性呼吸衰竭,治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷。當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療目前已不像以往那樣強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600～1800毫升血?dú)庑睾喜⒎未靷奶幚磔p型肺挫傷無(wú)需特殊治療30血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺病理生理：臨床上血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺常引起低氧血癥，由于肺組織的挫傷水腫，肺的交換功能和通氣功能均有障礙。治療上除傷側(cè)的胸腔閉式引流外，應(yīng)積極抗炎，預(yù)防肺組織感染，早期應(yīng)用止血藥和糖皮質(zhì)激素，減輕出血和肺組織水腫，應(yīng)用白蛋白提高膠體滲透壓，減輕肺間質(zhì)水腫。如低氧血癥嚴(yán)重，應(yīng)氣管插管行正壓機(jī)械通氣。未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機(jī)械通氣可使病情惡化。血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺病理生理：臨床上血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺常引31胸部外傷的現(xiàn)場(chǎng)急救原則1.病情嚴(yán)重威協(xié)生命，現(xiàn)場(chǎng)呼吸道插管，胸腔閉式引流2.胸部開放傷，無(wú)菌敷料急救包封閉傷口，包扎固定3.嚴(yán)重呼吸困難，氣管移位，傷側(cè)叩呈鼓音，呼吸音消失，多為張力性氣胸，立即在傷側(cè)鎖骨中線二肋間插針排氣4.局部胸壁軟化、凹陷、反常呼吸、立即用敷料、沙袋、或衣物置于軟化區(qū)、加壓包扎、控制反常呼吸5.胸骨骨折傷員，應(yīng)過(guò)伸仰臥搬運(yùn)，防繼發(fā)性損傷6.前胸壁心前區(qū)的穿透?jìng)?，傷口鮮血外溢，不應(yīng)包扎傷口7.傷情未明之前，均應(yīng)禁食8.肋骨骨折疼痛劇烈，可斷端封閉，或肋間神經(jīng)阻滯胸部外傷的現(xiàn)場(chǎng)急救原則1.病情嚴(yán)重威協(xié)生命，現(xiàn)場(chǎng)呼吸道插管，32胸部創(chuàng)傷的急診室急救1.創(chuàng)傷急救的準(zhǔn)備工作：護(hù)理人員應(yīng)立即準(zhǔn)備好搶救器械，包括胸部固定帶、胸腔穿刺包、胸腔引流瓶、吸氧管、吸痰器、氣管切開包、靜脈切開包、輸血器、輸液器及各種搶救藥品等。搬動(dòng)創(chuàng)傷性血?dú)庑氐幕颊邥r(shí)，應(yīng)雙手平托患者的軀干部，保護(hù)患者的受傷部位。抬搬放等動(dòng)作要輕柔，勿牽拉、扭曲，避免再損傷。立即去掉污染衣褲，暴露受傷部位，用胸帶包扎固定胸部，以減輕疼痛和控制反常呼吸，避免加重胸部損傷。胸部創(chuàng)傷的急診室急救1.創(chuàng)傷急救的準(zhǔn)備工作：護(hù)理人員應(yīng)立即準(zhǔn)33（1）快速補(bǔ)充血容量，建立兩條靜脈通路，必要時(shí)加壓輸血輸液。若靜脈穿刺有困難，立即報(bào)告醫(yī)師，做大隱靜脈切開或鎖骨下靜脈穿刺。如果條件允許可做中心靜脈壓測(cè)定，作為輸液的客觀指標(biāo)。（1）快速補(bǔ)充血容量，建立兩條靜脈通路，必要時(shí)加壓輸血輸液。34（2）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測(cè)P、R、BP一次，并詳細(xì)記錄。如患者輸液輸血后血壓仍不回升，反而下降，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血或合并其他臟器破裂的可能。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師迅速查明原因，對(duì)癥處理。（3）對(duì)嚴(yán)重休克患者應(yīng)平臥位，收縮壓穩(wěn)定在90mmHg以上時(shí)，應(yīng)予半臥位，以利胸腔引流，減少血液對(duì)肺臟的壓迫促使肺擴(kuò)張（2）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測(cè)P、R、35（4）保持呼吸道通暢，改善通氣功能。首先清除口腔及呼吸道的分泌物，給予O2吸入，供O2應(yīng)濕化，以50～70℃溫水為宜，否則導(dǎo)致分泌物干燥，不易咳出，加重呼吸道阻塞。為保持呼吸道通暢，常規(guī)給病人做超聲霧化吸入：用生理鹽水100ml+慶大霉素16萬(wàn)u、地塞米松5mg、α-糜蛋白酶4000u，每日2次。（4）保持呼吸道通暢，改善通氣功能。首先清除口腔及呼吸道的分36（5）密切觀察尿量、尿色，給患者留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)量尿量，觀察尿色，如尿量每小時(shí)少于25lm，尿色變深呈醬油色，說(shuō)明有效循環(huán)血量仍不足，需加速輸血輸液，并報(bào)告醫(yī)師處理。（5）密切觀察尿量、尿色，給患者留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)量尿量，373.迅速排出胸腔積血積氣：當(dāng)患者胸腔內(nèi)大量積血、積氣，使氣管移位，肺臟被壓縮30%以上，引起呼吸、循環(huán)衰竭，應(yīng)在搶救休克同時(shí)立即給胸腔閉式引流并加強(qiáng)引流管的護(hù)理。保持引流管通暢，每2小時(shí)擠管一次，以防血凝塊阻塞。觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，并正確記錄。如每小時(shí)引流量超過(guò)300ml，持續(xù)3小時(shí)以上或引流的血液很快凝固，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施，每次引流量不得超過(guò)800ml，以免縱膈移位。3.迅速排出胸腔積血積氣：當(dāng)患者胸腔內(nèi)大量積血、積氣，使氣管384.觀察胸腔內(nèi)氣體排出情況：如24小時(shí)以后的時(shí)間內(nèi)，平靜呼吸時(shí)，引流管內(nèi)仍有大量氣體逸出，則考慮有支氣管斷裂或肺組織破裂的可能，如咳嗽或深呼吸時(shí)有大量氣泡逸出，且水柱波動(dòng)大，應(yīng)考慮有肺泡破裂或胸腔內(nèi)有大量殘留氣體的可能，如咳嗽時(shí)無(wú)氣泡逸出，水柱波動(dòng)不明顯，聽診傷側(cè)呼吸音清，表明傷側(cè)肺組織膨脹良好，可考慮拔管。4.觀察胸腔內(nèi)氣體排出情況：如24小時(shí)以后的時(shí)間內(nèi)，平靜呼吸39（2）清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流引流術(shù)治療，并使用抗生素預(yù)防感染。嚴(yán)重呼吸困難，氣管移位，傷側(cè)叩呈鼓音，呼吸音消失，多為張力性氣胸，立即在傷側(cè)鎖骨中線二肋間插針排氣進(jìn)一步處理是給氧和輸液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，行胸腔閉式引流術(shù)。（5）密切觀察尿量、尿色，給患者留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)量尿量，觀察尿色，如尿量每小時(shí)少于25lm，尿色變深呈醬油色，說(shuō)明有效循環(huán)血量仍不足，需加速輸血輸液，并報(bào)告醫(yī)師處理。3、傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健4、氣胸的形成原因：多由于肺組織、氣管、支氣管、若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝（3）應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，預(yù)防感染創(chuàng)傷急救的準(zhǔn)備工作：護(hù)理人員應(yīng)立即準(zhǔn)備好搶救器械，包括胸部固定帶、胸腔穿刺包、胸腔引流瓶、吸氧管、吸痰器、氣管切開包、靜脈切開包、輸血器、輸液器及各種搶救藥品等。（3）心臟和大血管受損破裂失，嚴(yán)重者伴休克胸膜，外界空氣進(jìn)入胸膜腔所致。3、胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺完全萎縮、縱隔移位，胸膜，外界空氣進(jìn)入胸膜腔所致。5.鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、經(jīng)常變換體位，并輕輕拍扣患者背部，以利咳痰。亦可輕壓患者氣管，反射性地促使患者用力咳痰。咳嗽時(shí)可用雙手按住患者的胸部?jī)蓚?cè)，使傷處固定，減少咳嗽時(shí)的疼痛。6.減輕創(chuàng)傷疼痛，有助于患者自主呼吸、咳嗽和咳痰，遵醫(yī)囑給予止痛藥（2）清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流5.鼓勵(lì)病人咳嗽、40嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn)休克:失血、肺損傷、心包填塞、心肌挫傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、合并腹內(nèi)臟器損傷呼吸困難:血?dú)庑亍⒎螌?shí)質(zhì)損傷、呼吸道阻塞、胸壁浮動(dòng)、氣管支氣管斷裂、心包填塞、創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征咯血:肺或氣管支氣管損傷皮下氣腫:肺或支氣管裂傷縱隔氣腫:氣管支氣管破裂，食管破裂胸廓畸形:多發(fā)肋骨骨折，胸骨骨折傷口:位置、外觀、有無(wú)出入口、呼吸時(shí)吸氣聲、傷口流出物的性質(zhì)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn)休克:失血、肺損傷、心包填塞、41創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理42一、解剖胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷會(huì)導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重者危急生命。所以密切觀察患者的病情變化，及時(shí)給予救治和精心護(hù)理至關(guān)重要一、解剖胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷43胸部組成胸壁胸腔骨性胸廓肋間結(jié)構(gòu)被覆軟組織胸壁和膈圍成中部：縱隔占據(jù)。容納肺和胸膜。左、右部：胸部胸壁胸腔骨性胸廓肋間結(jié)構(gòu)被覆軟組織胸壁和膈圍成中部：縱隔44

胸膜腔臟胸膜壁胸膜

肋胸膜膈胸膜縱隔胸膜胸膜頂：高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2-3cm.胸膜腔：左右各一，常呈負(fù)壓。胸膜腔臟胸膜45二、概念1、胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸2、胸腔膜積血稱為血胸3、血胸與氣胸同時(shí)存在稱為血?dú)庑?、氣胸的形成原因：多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂、空氣逸進(jìn)胸膜腔，或因胸壁傷口穿破壁胸膜，外界空氣進(jìn)入胸膜腔所致。二、概念1、胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸46三、病因

外傷氣胸：因胸部外傷造成胸膜腔內(nèi)積氣。多由于嚴(yán)重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發(fā)生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。外傷性氣胸的發(fā)生率在胸部外傷中僅次于肋骨骨折。肋骨骨折時(shí)常發(fā)生氣胸。三、病因外傷氣胸：因胸部外傷造成胸膜腔內(nèi)積氣。47四、分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸血胸四、分類閉合性氣胸48（一）閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：1、小量氣胸：肺萎陷在30%以下者，對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響較小，多無(wú)明顯癥狀。2、大量氣胸：（壓縮50%以上)，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。3、胸部X線檢查有助于診斷。（一）閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：49（一）閉合性氣胸治療：1、小量氣胸(壓縮<30%)，勿需特殊處理，胸內(nèi)積氣一般可在1-2W內(nèi)自行吸收。2、中量氣胸(壓縮30%-50%),胸穿抽氣，復(fù)查胸片。3、大量氣胸需行胸穿抽氣或胸腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹，并使用抗生素預(yù)防感染。（一）閉合性氣胸治療：50（2）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測(cè)P、R、BP一次，并詳細(xì)記錄。目前已不像以往那樣強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600～1800毫升1、病人嚴(yán)重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重者，紫紺、2、中量氣胸(壓縮30%-50%),胸穿抽氣，復(fù)查胸1、非進(jìn)行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔輕型肺挫傷無(wú)需特殊治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理并可能有縱隔和皮下氣腫創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機(jī)械通氣可使病情惡化。胸膜腔嚴(yán)重呼吸困難，氣管移位，傷側(cè)叩呈鼓音，呼吸音消失，多為張力性氣胸，立即在傷側(cè)鎖骨中線二肋間插針排氣會(huì)導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重者危急生1、病人嚴(yán)重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重者，紫紺、胸腔：是心臟、肺等重要臟器所在位，胸部的損傷（二）開發(fā)性氣胸病理生理：1、傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限2、縱隔撲動(dòng)能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙3、反常呼吸:含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換將造成嚴(yán)重缺氧。

（2）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測(cè)P、R、51（二）開發(fā)性氣胸

開發(fā)性氣胸原因:

由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開放性氣胸。（二）開發(fā)性氣胸開發(fā)性氣胸原因:52（二）開發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn):1、明顯呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張2、傷口可有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吮吸樣聲音3、氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴休克4、X線檢查，可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)（二）開發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn):53（二）、開發(fā)性氣胸治療：1、開放性氣胸急救處理要點(diǎn)：（1）用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸（2）穿刺胸膜腔抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難（3）迅速將病人轉(zhuǎn)送至醫(yī)院2、病人送至醫(yī)院后進(jìn)一步處理:（1）給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克（2）清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流（3）應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，預(yù)防感染（4）疑胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血者，行剖胸探查（二）、開發(fā)性氣胸治療：54（三）張力性氣胸病理生理：1、多由胸膜下肺大皰破裂形成自發(fā)性氣胸所致2、當(dāng)肺的裂傷較大或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣時(shí)，易產(chǎn)生張力性氣胸3、傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙4、可形成皮下氣腫（三）張力性氣胸病理生理：55（三）張力性氣胸臨床表現(xiàn):1、病人嚴(yán)重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重者，紫紺、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋離2、傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失3、胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺完全萎縮、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫4、胸穿時(shí)可見到高壓氣體將針筒向外推5、部分病人有脈細(xì)快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)（三）張力性氣胸臨床表現(xiàn):56（三）張力性氣胸急救處理：

立即排氣,降低胸腔內(nèi)壓力，緊急情況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，并外接單向活瓣裝置：病人轉(zhuǎn)送過(guò)程中插入針的接頭處縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一小孔，可起到活瓣作用。或用一長(zhǎng)的橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無(wú)菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。（三）張力性氣胸急救處理：57非張力性氣胸與張力性氣胸非張力性氣胸與張力性氣胸58（三）張力性氣胸進(jìn)一步處理：

1、安置胸腔閉式引流：在鎖骨中線第二肋間放置胸腔閉式引流管，連接水封瓶，促使肺復(fù)張。2、使用抗生素預(yù)防感染。（三）張力性氣胸進(jìn)一步處理：59（四）血胸1、血胸即胸膜腔積血2、胸腔積血來(lái)自：（1）肺組織裂傷出血（2）肋間血管或胸廓內(nèi)血管破損出血（3）心臟和大血管受損破裂（四）血胸1、血胸即胸膜腔積血60（四）血胸病理生理：1、丟失血容量影響循環(huán)功能；壓迫肺，影響呼吸功能2、形成凝固性血胸(CoagulatingHemothorax)3、引起感染性血胸(InfectiveHemothorax)，最終發(fā)展成膿胸4、持續(xù)大量出血將形成進(jìn)行性血胸5、少數(shù)可發(fā)生遲發(fā)性血胸（四）血胸病理生理：61（四）血胸臨床表現(xiàn)：(與出血量、出血速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān))1、少量血胸(0.5L以下)可無(wú)明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈竇消失。2、中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。處理：胸腔閉式引流。3、大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動(dòng)不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。4、處理：胸腔閉式引流，必要時(shí)開胸止血（四）血胸臨床表現(xiàn)：(與出血量、出血速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān))62（四）血胸進(jìn)行性血胸存在的征象：

1、持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定2、閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)3、Hb、RBC計(jì)數(shù)和Ht進(jìn)行性降低4、引流胸腔積血的Hb和RBC計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固（四）血胸進(jìn)行性血胸存在的征象：63（四）血胸具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸：1、有畏寒、發(fā)熱2、抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染3、胸腔積血RBC/WBC達(dá)100:1可確定為感染性血胸4、積血細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷（四）血胸具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸：64（四）血胸治療：1、非進(jìn)行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療，并使用抗生素預(yù)防感染。2、進(jìn)行性血胸應(yīng)及時(shí)剖胸探查3、凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的包膜4、感染性血胸應(yīng)及時(shí)改善胸腔引流，排盡感染性積血或積膿，若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝除膿性纖維膜（四）血胸治療：65閉合性血?dú)庑匦夭縓片示胸腔少量積血積氣處理：可暫時(shí)觀察，不需胸腔穿刺，但須觀察病情，3~5天后復(fù)查胸片。胸片示中量以上的積血積氣處理：須行胸腔穿刺，抽盡積血積氣，或直接行胸腔閉式引流術(shù)，一方面解除胸腔內(nèi)氣、血對(duì)肺組織的壓迫，另外可觀察胸膜腔有無(wú)活動(dòng)性出血，及肺組織持續(xù)漏氣。閉合性血?dú)庑匦夭縓片示胸腔少量積血積氣66開放性血?dú)庑伢w查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通處理：應(yīng)用無(wú)菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，閉合胸壁。然后胸穿抽氣減壓，可暫時(shí)解除呼吸困難。進(jìn)一步處理是給氧和輸液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，行胸腔閉式引流術(shù)。開放性血?dú)庑伢w查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通67多根多處肋骨骨折（連枷胸）當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”。反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來(lái)回移動(dòng)，稱為“縱隔擺動(dòng)”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。多根多處肋骨骨折（連枷胸）當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸68血?dú)庑睾喜⒗吖枪钦厶幚響?yīng)行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨斷端相對(duì)穩(wěn)定，可起到止痛和促進(jìn)肋骨愈合的作用應(yīng)行胸腔穿刺或或直接行胸腔閉式引流術(shù)疼痛厲害者可使用止痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯封閉局部胸壁軟化、凹陷出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)：

1.包扎固定法：適用于較小范圍的胸壁軟化。用厚的敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再用膠布或多頭胸帶固定加壓包扎，控制反常呼吸。

2.牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁軟化區(qū)，用無(wú)菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，通過(guò)滑輪作重力牽引，使活動(dòng)胸壁復(fù)位，牽引重力2~3Kg，時(shí)間1~2周。也可用胸壁外支架固定。血?dú)庑睾喜⒗吖枪钦厶幚響?yīng)行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨69肋骨內(nèi)固定術(shù)：對(duì)錯(cuò)位較大，病情嚴(yán)重的病人，應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院行肋骨內(nèi)固定。可采用鋼絲、肋骨接骨板、可吸收髓內(nèi)釘固定肋骨?？裳杆贉p輕病人疼痛，改善病人呼吸。

肋骨內(nèi)固定術(shù)：對(duì)錯(cuò)位較大，病情嚴(yán)重的病人，應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院70血?dú)庑睾喜⒎未靷奶幚磔p型肺挫傷無(wú)需特殊治療重型肺挫傷常引起急性呼吸衰竭,治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷。當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療目前已不像以往那樣強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600～1800毫升血?dú)庑睾喜⒎未靷奶幚磔p型肺挫傷無(wú)需特殊治療71血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺病理生理：臨床上血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺常引起低氧血癥，由于肺組織的挫傷水腫，肺的交換功能和通氣功能均有障礙。治療上除傷側(cè)的胸腔閉式引流外，應(yīng)積極抗炎，預(yù)防肺組織感染，早期應(yīng)用止血藥和糖皮質(zhì)激素，減輕出血和肺組織水腫，應(yīng)用白蛋白提高膠體滲透壓，減輕肺間質(zhì)水腫。如低氧血癥嚴(yán)重，應(yīng)氣管插管行正壓機(jī)械通氣。未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機(jī)械通氣可使病情惡化。血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺病理生理：臨床上血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺常引72胸部外傷的現(xiàn)場(chǎng)急救原則1.病情嚴(yán)重威協(xié)生命，現(xiàn)場(chǎng)呼吸道插管，胸腔閉式引流2.胸部開放傷，無(wú)菌敷料急救包封閉傷口，包扎固定3.嚴(yán)重呼吸困難，氣管移位，傷側(cè)叩呈鼓音，呼吸音消失，多為張力性氣胸，立即在傷側(cè)鎖骨中線二肋間插針排氣4.局部胸壁軟化、凹陷、反常呼吸、立即用敷料、沙袋、或衣物置于軟化區(qū)、加壓包扎、控制反常呼吸5.胸骨骨折傷員，應(yīng)過(guò)伸仰臥搬運(yùn)，防繼發(fā)性損傷6.前胸壁心前區(qū)的穿透?jìng)?，傷口鮮血外溢，不應(yīng)包扎傷口7.傷情未明之前，均應(yīng)禁食8.肋骨骨折疼痛劇烈，可斷端封閉，或肋間神經(jīng)阻滯胸部外傷的現(xiàn)場(chǎng)急救原則1.病情嚴(yán)重威協(xié)生命，現(xiàn)場(chǎng)呼吸道插管，73胸部創(chuàng)傷的急診室急救1.創(chuàng)傷急救的準(zhǔn)備工作：護(hù)理人員應(yīng)立即準(zhǔn)備好搶救器械，包括胸部固定帶、胸腔穿刺包、胸腔引流瓶、吸氧管、吸痰器、氣管切開包、靜脈切開包、輸血器、輸液器及各種搶救藥品等。搬動(dòng)創(chuàng)傷性血?dú)庑氐幕颊邥r(shí)，應(yīng)雙手平托患者的軀干部，保護(hù)患者的受傷部位。抬搬放等動(dòng)作要輕柔，勿牽拉、扭曲，避免再損傷。立即去掉污染衣褲，暴露受傷部位，用胸帶包扎固定胸部，以減輕疼痛和控制反常呼吸，避免加重胸部損傷。胸部創(chuàng)傷的急診室急救1.創(chuàng)傷急救的準(zhǔn)備工作：護(hù)理人員應(yīng)立即準(zhǔn)74（1）快速補(bǔ)充血容量，建立兩條靜脈通路，必要時(shí)加壓輸血輸液。若靜脈穿刺有困難，立即報(bào)告醫(yī)師，做大隱靜脈切開或鎖骨下靜脈穿刺。如果條件允許可做中心靜脈壓測(cè)定，作為輸液的客觀指標(biāo)。（1）快速補(bǔ)充血容量，建立兩條靜脈通路，必要時(shí)加壓輸血輸液。75（2）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測(cè)P、R、BP一次，并詳細(xì)記錄。如患者輸液輸血后血壓仍不回升，反而下降，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血或合并其他臟器破裂的可能。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師迅速查明原因，對(duì)癥處理。（3）對(duì)嚴(yán)重休克患者應(yīng)平臥位，收縮壓穩(wěn)定在90mmHg以上時(shí)，應(yīng)予半臥位，以利胸腔引流，減少血液對(duì)肺臟的壓迫促使肺擴(kuò)張（2）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情，每15～30分鐘測(cè)P、R、76（4）保持呼吸道通暢，改善通氣功能。首先清除口腔及呼吸道的分泌物，給予O2吸入，供O2應(yīng)濕化，以50～70℃溫水為宜，