醫(yī)院等級評審現(xiàn)場質(zhì)量追蹤會案例-非計(jì)劃拔管PDCA(三級評審已過)課件

非計(jì)劃拔管患者質(zhì)量追蹤XXX科2020年7月12日非計(jì)劃拔管患者質(zhì)量追蹤主題選定主題選定2降低XX科患者非計(jì)劃拔管率主題選定降低XX科患者非計(jì)劃拔管率主題選定主題選定

非計(jì)劃拔管的含義指由于各種原因?qū)е碌姆轻t(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。成果衡量指標(biāo)及計(jì)算公式如下：UEX發(fā)生率（‰）=

同期某導(dǎo)管UEX例次數(shù)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)X1000‰主題選定

非計(jì)劃拔管的含義指由于各種原因?qū)е碌姆轻t(yī)護(hù)人員計(jì)劃

降低UEX發(fā)生率減少并發(fā)癥，減短住院天數(shù)

減少住院費(fèi)用和患者的痛苦。對患者而言提高工作效率與護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全，減少護(hù)理不良事件，增加相互協(xié)作力。對護(hù)士而言

提高病人對醫(yī)院的滿意度和

信任感，減少醫(yī)療糾紛。。對醫(yī)院而言培養(yǎng)個人對高風(fēng)險病人的評估能力，提高個人專業(yè)水平及技能。對個人而言主題選定原因?qū)颊叨詫ψo(hù)士而言對醫(yī)院而言對個人而言主題選定原因5通過2020年1月-6月調(diào)查結(jié)果顯示：XX科氣管插管非計(jì)劃拔管率：

CVC非計(jì)劃拔管率：4.6‰2.3‰本次活動主要通過各種方法的改善與干預(yù)

降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率主題選定背景通過2020年1月-6月調(diào)查結(jié)果顯示：4.6‰2.3‰本次活6活動計(jì)劃活動計(jì)劃7活動計(jì)劃表月份周次步驟2020年7月2020年8月2020年9月2020年10月2020年11月2020年12月3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定

計(jì)劃擬定

現(xiàn)狀把握

目標(biāo)設(shè)定

對策擬定

對策實(shí)施與檢討

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化

檢討與改進(jìn)

活動計(jì)劃表月份2020年7月2020年88

現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握根據(jù)護(hù)理部2020年非計(jì)劃拔管半年統(tǒng)計(jì)反饋：XX科

UEX占全院24%現(xiàn)狀把握根據(jù)護(hù)理部2020年非計(jì)劃拔管半年統(tǒng)計(jì)反饋：XX科根據(jù)護(hù)理部2020年非計(jì)劃拔管半年統(tǒng)計(jì)反饋：XX科氣管插管、CVCUEX全院占比教高現(xiàn)狀把握根據(jù)護(hù)理部2020年非計(jì)劃拔管半年統(tǒng)計(jì)反饋：XX科氣管插管、11現(xiàn)狀把握序號住院號發(fā)生時間信息來源拔管類型UEX主要原因患者神志是否鎮(zhèn)靜RASS評分是否重置責(zé)任認(rèn)定事件分級導(dǎo)管分級投訴自查其他患者自拔操作失誤其他清楚不清楚無責(zé)任一般責(zé)任嚴(yán)重責(zé)任11XX822020.03.01

√

CVC√

√否未評否

√

Ⅱ級高風(fēng)險21XX782020.03.04

√

氣管插管

√

√是未評否

√

Ⅱ級高風(fēng)險31XX352020.04.03

√

CVC

√

√

否未評否

√

Ⅱ級高風(fēng)險41XX872020.04.22

√

尿管√

√否未評是

√

Ⅱ級低風(fēng)險51XX252020.06.08

√

氣管插管

√

√是+2是

√

Ⅲ級高風(fēng)險61XX252020.06.09

√

氣管插管

√

√是+2是

√

Ⅲ級高風(fēng)險71XX252020.06.09

√

氣管插管

√

√是+2是

√

Ⅲ級高風(fēng)險XX科2020年1-6月非計(jì)劃拔管事件回顧現(xiàn)狀把握序號住院號發(fā)生時間信息來源拔管類型UEX主要原因患者現(xiàn)狀把握

XX科2020年1-6月非計(jì)劃拔管事件回顧現(xiàn)狀把握

XX科2020年1-6月非計(jì)劃拔管事件回顧13現(xiàn)狀把握項(xiàng)目

2020年1-6月XX科UEX統(tǒng)計(jì)1月2月3月4月5月6月半年匯總尿管留置總?cè)諗?shù)2261771781641621871094尿管UEX例次數(shù)0001001尿管UEX發(fā)生率（‰）0006.1000.9CVC留置總?cè)諗?shù)197142141119132140871CVCUEX例次數(shù)0011002CVCUEX發(fā)生率（‰）007.18.4002.3氣管插管留置總?cè)諗?shù)199135149104120149854氣管插管UEX例次數(shù)0010034氣管插管UEX發(fā)生率（‰）006.700204.6現(xiàn)狀把握2020年1-6月XX科UEX統(tǒng)計(jì)1月2月3月4月5經(jīng)過現(xiàn)狀調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)XX科非計(jì)劃拔管率高，高風(fēng)險導(dǎo)管滑脫占比高，為保證病人安全，降低UEX是目前XX科急需解決的問題!!!經(jīng)過現(xiàn)狀調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)XX科非計(jì)劃拔管率高，高風(fēng)險導(dǎo)管滑脫占目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)設(shè)定

2.3‰改善前1.6‰改善后下降30%CVCUEX現(xiàn)況值2.3‰目標(biāo)值1.6‰氣管插管UEX現(xiàn)況值4.6‰目標(biāo)值2.3‰4.6‰改善前2.3‰改善后下降50%目標(biāo)設(shè)定

2.3‰改善前1.6‰改善后下降30%CVCUEX現(xiàn)況值217要因分析要因分析18醫(yī)護(hù)方法患者管理責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理操作失誤健康宣教不足，缺乏針對性護(hù)士安全意識淡薄對患者心理干預(yù)不足舒適度改變，缺乏對自身管道的保護(hù)意識擔(dān)心疾病預(yù)后及費(fèi)用管道固定方式欠妥護(hù)理人力資源不足病房溫濕度不適宜監(jiān)護(hù)病房壓力使患者緊張恐懼監(jiān)護(hù)病房聲光刺激使患者煩躁

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位對導(dǎo)管脫出的防范缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)對躁動意識不清患者未能實(shí)施有效約束要因分析患者發(fā)生UEX醫(yī)護(hù)方法患者管理責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理操作失誤健康宣教不足，缺乏19確定要因

序號

要因分析

打分合計(jì)

李軍吳志強(qiáng)楊會容程宇劉煉付紅艷鄭莉陳莉葉朝玉蔡霞王夢媛周幫宏李艷陳梅張梅王忠源周興美1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位，導(dǎo)致患者不耐受管道53335555555555555792護(hù)士對患者健康宣教不足，缺乏針對性33513533533333333553醫(yī)療護(hù)理操作失誤11111111311111111194對導(dǎo)管脫出的防范缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)55553555535555333755護(hù)理人力資源缺乏13533135355553155636醫(yī)護(hù)責(zé)任心不強(qiáng)11133331333333335457護(hù)士安全意識淡薄，對脫管因素評估缺乏全面性、針對性33333331333333533518對患者心理干預(yù)不足31331311333333331419管道固定方式欠妥335311133553353315110患者擔(dān)心疾病預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用111111111113113132311對躁動、意識不清患者未能實(shí)施有效約束555555555555535558312患者舒適度改變，缺乏對自身管道的保護(hù)意識333133333333333331913病房溫濕度不適宜111111111131111111814監(jiān)護(hù)病房聲光刺激使患者煩躁333353113333333134715監(jiān)護(hù)病房環(huán)境壓力使患者緊張、恐懼5311513353133333346備注：科室成員以1、3、5進(jìn)行評分（重要為5分、一般重要為3分、不重要為1分），評分為17組，總分85分，根據(jù)二八原則，得分68分以上為要因。確定要因打分李軍吳志強(qiáng)楊會容程宇劉煉付紅艷鄭莉陳莉葉朝玉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位，導(dǎo)致患者不耐受管道對導(dǎo)管脫出的防范缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)對躁動、意識不清患者未能實(shí)施有效約束主要原因確定要因主要原因確定要因21序號要因查驗(yàn)方法例數(shù)1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位，導(dǎo)致患者不耐受管道

回顧性分析62對躁動、意識不清患者未能實(shí)施有效約束

回顧性分析63對導(dǎo)管脫出的防范缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)

回顧性分析7真因驗(yàn)證對2020年1-6月非計(jì)劃拔管病歷以回顧性分析方式進(jìn)行真因驗(yàn)證，結(jié)果如下序號要因查驗(yàn)方法例數(shù)1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位，導(dǎo)致患者不耐受管道回22

醫(yī)生患者護(hù)士方法鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位擔(dān)心鎮(zhèn)靜并發(fā)癥未制定個體化鎮(zhèn)靜方案未維持合適血藥濃度RASS評分不熟悉未關(guān)注對鎮(zhèn)靜效果的評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療相關(guān)知識缺乏個體差異大疾病復(fù)雜、病情變化快工作經(jīng)驗(yàn)缺乏未進(jìn)行ICU?？铺弁丛u估未進(jìn)行CAM-ICU評估醫(yī)生患者護(hù)士方法鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位擔(dān)心鎮(zhèn)靜并發(fā)癥未制定個體化23人方法管理缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)培訓(xùn)方式單一學(xué)習(xí)氛圍不強(qiáng)師資力量不足獲取新知識途徑較少培訓(xùn)力度不夠不夠重視培訓(xùn)效果缺乏有效評價對知識接受能力不足學(xué)習(xí)態(tài)度不夠端正人方法管理缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)培訓(xùn)方式單一學(xué)習(xí)氛圍不強(qiáng)師資力量不足24料護(hù)士管理未能實(shí)施有效約束約束器具單一約束過松約束器具選擇不合理護(hù)理管理質(zhì)控不到位約束對象無統(tǒng)一明確標(biāo)準(zhǔn)約束器具使用培訓(xùn)不到位責(zé)任心不強(qiáng)未動態(tài)評估約束情況護(hù)士長安全教育不夠護(hù)理人力資源不足對選擇約束部位評估不全面料護(hù)士管理未能實(shí)施有效約束約束器具單一約束過松約束器具選擇25對策擬定對策擬定26對策擬定WhatWhyWhereHowWhenWhoXX科非計(jì)劃拔管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位，導(dǎo)致患者不耐受管道鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理開展重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛評估（CPOT)2020.09/三周XXX開展ICU患者譫妄評估（CAM-ICU）2020.10/一周XXX鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南培訓(xùn)2020.09/三周XXX常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識培訓(xùn)2020.09/四周XXX對躁動、意識不清患者未能實(shí)施有效約束約束管理開展保護(hù)性約束評估2020.09/二周XXX申購多樣化約束器具2020.09/二周XXX保護(hù)性約束器具使用操作培訓(xùn)2020.10/三周XXX對導(dǎo)管脫出的防范缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)人員管理導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范專題培訓(xùn)2020.09/一周XXX制定導(dǎo)管固定SOP并培訓(xùn)考核2020.10/二周XXX重癥患者翻身時保護(hù)管道實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn)2020.10/四周XXX成立導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)控小組2020.09/二周XXX對策擬定WhatWhyWhereHowWhenWh對策實(shí)施對策實(shí)施對策一：加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理主要原因：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位改善計(jì)劃：1、開展重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛評估（CPOT)2、開展XX科患者譫妄評估（CAM-ICU）3、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南培訓(xùn)4、常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識培訓(xùn)具體改善方法的實(shí)施過程：（1）對策實(shí)施者：XX醫(yī)生、護(hù)士（2）實(shí)施負(fù)責(zé)人：XXX（3）實(shí)施地點(diǎn)：XX科病區(qū)（4）實(shí)施時間：2020年8月-9月PDAC對策實(shí)施對策一：加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理主要原因：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位改善計(jì)劃：具29對策二：加強(qiáng)保護(hù)性約束管理主要原因：對躁動、意識不清患者未能實(shí)施有效約束改善計(jì)劃：1、開展保護(hù)性約束評估2、申購多樣化約束器具，如肩部約束帶，胸部約束帶，膝部約束帶等3、保護(hù)性約束器具使用操作培訓(xùn)具體改善方法的實(shí)施過程：（1）對策實(shí)施者：XX科醫(yī)生、護(hù)士（2）實(shí)施負(fù)責(zé)人：XXX（3）實(shí)施地點(diǎn)：XX科病區(qū)（4）實(shí)施時間：2020年8月-9月對策實(shí)施PDAC對策二：加強(qiáng)保護(hù)性約束管理主要原因：對躁動、意識不清患者未能30對策三：加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理培訓(xùn)主要原因：對導(dǎo)管脫出的防范缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)改善計(jì)劃：1、導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范專題培訓(xùn)2、制定導(dǎo)管固定SOP并培訓(xùn)考核3、重癥患者翻身時保護(hù)管道實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn)4、成立導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)控小組具體改善方法的實(shí)施過程：（1）對策實(shí)施者：XX科醫(yī)生、護(hù)士（2）實(shí)施負(fù)責(zé)人：XXX（3）實(shí)施地點(diǎn)：XX科病區(qū)（4）實(shí)施時間：2020年8月-9月PDAC對策三：加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理培訓(xùn)主要原因：對導(dǎo)管脫出的防范缺乏系統(tǒng)化31敬請各位專家批評指正！敬請各位專家批評指正！非計(jì)劃拔管患者質(zhì)量追蹤XXX科2020年7月12日非計(jì)劃拔管患者質(zhì)量追蹤主題選定主題選定34降低XX科患者非計(jì)劃拔管率主題選定降低XX科患者非計(jì)劃拔管率主題選定主題選定

非計(jì)劃拔管的含義指由于各種原因?qū)е碌姆轻t(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。成果衡量指標(biāo)及計(jì)算公式如下：UEX發(fā)生率（‰）=

同期某導(dǎo)管UEX例次數(shù)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)X1000‰主題選定

非計(jì)劃拔管的含義指由于各種原因?qū)е碌姆轻t(yī)護(hù)人員計(jì)劃

降低UEX發(fā)生率減少并發(fā)癥，減短住院天數(shù)

減少住院費(fèi)用和患者的痛苦。對患者而言提高工作效率與護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全，減少護(hù)理不良事件，增加相互協(xié)作力。對護(hù)士而言

提高病人對醫(yī)院的滿意度和

信任感，減少醫(yī)療糾紛。。對醫(yī)院而言培養(yǎng)個人對高風(fēng)險病人的評估能力，提高個人專業(yè)水平及技能。對個人而言主題選定原因?qū)颊叨詫ψo(hù)士而言對醫(yī)院而言對個人而言主題選定原因37通過2020年1月-6月調(diào)查結(jié)果顯示：XX科氣管插管非計(jì)劃拔管率：

CVC非計(jì)劃拔管率：4.6‰2.3‰本次活動主要通過各種方法的改善與干預(yù)

降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率主題選定背景通過2020年1月-6月調(diào)查結(jié)果顯示：4.6‰2.3‰本次活38活動計(jì)劃活動計(jì)劃39活動計(jì)劃表月份周次步驟2020年7月2020年8月2020年9月2020年10月2020年11月2020年12月3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定

計(jì)劃擬定

現(xiàn)狀把握

目標(biāo)設(shè)定

對策擬定

對策實(shí)施與檢討

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化

檢討與改進(jìn)

活動計(jì)劃表月份2020年7月2020年840

現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握根據(jù)護(hù)理部2020年非計(jì)劃拔管半年統(tǒng)計(jì)反饋：XX科

UEX占全院24%現(xiàn)狀把握根據(jù)護(hù)理部2020年非計(jì)劃拔管半年統(tǒng)計(jì)反饋：XX科根據(jù)護(hù)理部2020年非計(jì)劃拔管半年統(tǒng)計(jì)反饋：XX科氣管插管、CVCUEX全院占比教高現(xiàn)狀把握根據(jù)護(hù)理部2020年非計(jì)劃拔管半年統(tǒng)計(jì)反饋：XX科氣管插管、43現(xiàn)狀把握序號住院號發(fā)生時間信息來源拔管類型UEX主要原因患者神志是否鎮(zhèn)靜RASS評分是否重置責(zé)任認(rèn)定事件分級導(dǎo)管分級投訴自查其他患者自拔操作失誤其他清楚不清楚無責(zé)任一般責(zé)任嚴(yán)重責(zé)任11XX822020.03.01

√

CVC√

√否未評否

√

Ⅱ級高風(fēng)險21XX782020.03.04

√

氣管插管

√

√是未評否

√

Ⅱ級高風(fēng)險31XX352020.04.03

√

CVC

√

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否未評否

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Ⅱ級高風(fēng)險41XX872020.04.22

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尿管√

√否未評是

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Ⅱ級低風(fēng)險51XX252020.06.08

√

氣管插管

√

√是+2是

√

Ⅲ級高風(fēng)險61XX252020.06.09

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氣管插管

√

√是+2是

√

Ⅲ級高風(fēng)險71XX252020.06.09

√

氣管插管

√

√是+2是

√

Ⅲ級高風(fēng)險XX科2020年1-6月非計(jì)劃拔管事件回顧現(xiàn)狀把握序號住院號發(fā)生時間信息來源拔管類型UEX主要原因患者現(xiàn)狀把握

XX科2020年1-6月非計(jì)劃拔管事件回顧現(xiàn)狀把握

XX科2020年1-6月非計(jì)劃拔管事件回顧45現(xiàn)狀把握項(xiàng)目

2020年1-6月XX科UEX統(tǒng)計(jì)1月2月3月4月5月6月半年匯總尿管留置總?cè)諗?shù)2261771781641621871094尿管UEX例次數(shù)0001001尿管UEX發(fā)生率（‰）0006.1000.9CVC留置總?cè)諗?shù)197142141119132140871CVCUEX例次數(shù)0011002CVCUEX發(fā)生率（‰）007.18.4002.3氣管插管留置總?cè)諗?shù)199135149104120149854氣管插管UEX例次數(shù)0010034氣管插管UEX發(fā)生率（‰）006.700204.6現(xiàn)狀把握2020年1-6月XX科UEX統(tǒng)計(jì)1月2月3月4月5經(jīng)過現(xiàn)狀調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)XX科非計(jì)劃拔管率高，高風(fēng)險導(dǎo)管滑脫占比高，為保證病人安全，降低UEX是目前XX科急需解決的問題!!!經(jīng)過現(xiàn)狀調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)XX科非計(jì)劃拔管率高，高風(fēng)險導(dǎo)管滑脫占目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)設(shè)定

2.3‰改善前1.6‰改善后下降30%CVCUEX現(xiàn)況值2.3‰目標(biāo)值1.6‰氣管插管UEX現(xiàn)況值4.6‰目標(biāo)值2.3‰4.6‰改善前2.3‰改善后下降50%目標(biāo)設(shè)定

2.3‰改善前1.6‰改善后下降30%CVCUEX現(xiàn)況值249要因分析要因分析50醫(yī)護(hù)方法患者管理責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理操作失誤健康宣教不足，缺乏針對性護(hù)士安全意識淡薄對患者心理干預(yù)不足舒適度改變，缺乏對自身管道的保護(hù)意識擔(dān)心疾病預(yù)后及費(fèi)用管道固定方式欠妥護(hù)理人力資源不足病房溫濕度不適宜監(jiān)護(hù)病房壓力使患者緊張恐懼監(jiān)護(hù)病房聲光刺激使患者煩躁

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位對導(dǎo)管脫出的防范缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)對躁動意識不清患者未能實(shí)施有效約束要因分析患者發(fā)生UEX醫(yī)護(hù)方法患者管理責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理操作失誤健康宣教不足，缺乏51確定要因

序號

要因分析

打分合計(jì)

李軍吳志強(qiáng)楊會容程宇劉煉付紅艷鄭莉陳莉葉朝玉蔡霞王夢媛周幫宏李艷陳梅張梅王忠源周興美1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位，導(dǎo)致患者不耐受管道53335555555555555792護(hù)士對患者健康宣教不足，缺乏針對性33513533533333333553醫(yī)療護(hù)理操作失誤11111111311111111194對導(dǎo)管脫出的防范缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)55553555535555333755護(hù)理人力資源缺乏13533135355553155636醫(yī)護(hù)責(zé)任心不強(qiáng)11133331333333335457護(hù)士安全意識淡薄，對脫管因素評估缺乏全面性、針對性33333331333333533518對患者心理干預(yù)不足31331311333333331419管道固定方式欠妥335311133553353315110患者擔(dān)心疾病預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用111111111113113132311對躁動、意識不清患者未能實(shí)施有效約束555555555555535558312患者舒適度改變，缺乏對自身管道的保護(hù)意識333133333333333331913病房溫濕度不適宜111111111131111111814監(jiān)護(hù)病房聲光刺激使患者煩躁333353113333333134715監(jiān)護(hù)病房環(huán)境壓力使患者緊張、恐懼5311513353133333346備注：科室成員以1、3、5進(jìn)行評分（重要為5分、一般重要為3分、不重要為1分），評分為17組，總分85分，根據(jù)二八原則，得分68分以上為要因。確定要因打分李軍吳志強(qiáng)楊會容程宇劉煉付紅艷鄭莉陳莉葉朝玉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位，導(dǎo)致患者不耐受管道對導(dǎo)管脫出的防范缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)對躁動、意識不清患者未能實(shí)施有效約束主要原因確定要因主要原因確定要因53序號要因查驗(yàn)方法例數(shù)1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位，導(dǎo)致患者不耐受管道

回顧性分析62對躁動、意識不清患者未能實(shí)施有效約束

回顧性分析63對導(dǎo)管脫出的防范缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)

回顧性分析7真因驗(yàn)證對2020年1-6月非計(jì)劃拔管病歷以回顧性分析方式進(jìn)行真因驗(yàn)證，結(jié)果如下序號要因查驗(yàn)方法例數(shù)1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位，導(dǎo)致患者不耐受管道回54

醫(yī)生患者護(hù)士方法鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位擔(dān)心鎮(zhèn)靜并發(fā)癥未制定個體化鎮(zhèn)靜方案未維持合適血藥濃度RASS評分不熟悉未關(guān)注對鎮(zhèn)靜效果的評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療相關(guān)知識缺乏個體差異大疾病復(fù)雜、病情變化快工作經(jīng)驗(yàn)缺乏未進(jìn)行ICU專科疼痛評估未進(jìn)行CAM-ICU評估醫(yī)生患者護(hù)士方法鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位擔(dān)心鎮(zhèn)靜并發(fā)癥未制定個體化55人方法管理缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)培訓(xùn)方式單一學(xué)習(xí)氛圍不強(qiáng)師資力量不足獲取新知識途徑較少培訓(xùn)力度不夠不夠重視培訓(xùn)效果缺乏有效評價對知識接受能力不足學(xué)習(xí)態(tài)度不夠端正人方法管理缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)培訓(xùn)方式單一學(xué)習(xí)氛圍不強(qiáng)師資力量不足56料護(hù)士管理未能實(shí)施有效約束約束器具單一約束過松約束器具選擇不合理護(hù)理管理質(zhì)控不到位約束對象無統(tǒng)一明確標(biāo)準(zhǔn)約束器具使用培訓(xùn)不到位責(zé)任心不強(qiáng)未動態(tài)評估約束情況護(hù)士長安全教育不夠護(hù)理人力資源不足對選擇約束部位評估不全面料護(hù)士管理未能實(shí)施有效約束約束器具單一約束過松約束器具選擇57對策擬定對策擬定58對策擬定WhatWhyWhereHowWhenWhoXX科非計(jì)劃拔管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位，導(dǎo)致患者不耐受管道鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理開展重癥監(jiān)護(hù)