五官科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告（獲得性皮膚松弛癥）

五官科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***2022年**月**日獲得性皮膚松弛癥病例分析1臨床資料例1男，8歲，全身黃色丘疹、斑塊7年余，皮膚松弛2年。患者3個月齡時于前額出現(xiàn)黃色扁平丘疹，后皮疹逐漸增多，泛發(fā)至全身，部分融合成斑塊。6年前于外院行病理檢查(背部)示:真皮淺層泡沫細胞聚集，未見明顯炎癥細胞浸潤;免疫組織化學示:CD68(+)，S-100(－)，診斷為扁平黃瘤。2年前患者面部、頸部及耳部皮膚逐漸出現(xiàn)松弛?；颊呒韧鶡o特殊病史，父母非近親結(jié)婚，母親妊娠期無異常，足月生產(chǎn)，無家族性脂代謝異常，家族中無類似患者。體檢:系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況:A，見圖1。面部、軀干、四肢可見對稱分布的淡黃色扁平斑塊、丘疹，邊界清楚，表面光滑;面部、雙耳垂皮膚明顯松弛下垂，口周皺紋明顯，呈早老外貌;軀干、四肢皮膚彈性正常。實驗室檢查:血尿常規(guī)、血清蛋白電泳、血脂、尿本周蛋白等檢查未見異常。皮損組織病理檢查(背部)示:表皮大致正常，真皮血管周圍較多泡沫樣細胞伴少許淋巴細胞浸潤(圖2a);彈性纖維染色:真皮中上層彈性纖維減少，部分區(qū)域可見斷裂殘留的彈力纖維(圖2b)。診斷:Ⅰ型獲得性皮膚松弛癥。例2女，23歲，2年前因面頸部暗紅色結(jié)節(jié)1年就診于本院?；颊哂?年前無明顯誘因于面頸部出現(xiàn)多發(fā)暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)，無明顯自覺癥狀，部分皮疹曾自行消退，但易復發(fā)。皮膚科情況:面頸部多發(fā)暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)，邊界清楚，表面光滑。皮損組織病理(額部)示:表皮大致正常，真皮可見彌漫性以淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞為主的結(jié)節(jié)狀浸潤，未見明顯異型性;免疫組織化學:LCA(3+)、CD45ＲO(3+)、CD3(2+)、CD4(+)、CD5(2+)、CD8(+)、CD20(2+)、CD79a(2+)。診斷為假性淋巴瘤，給予糖皮質(zhì)激素、甲氨喋呤等治療后皮疹逐漸消退，停藥后易復發(fā)。半年前，患者下頜及頸部皮疹消退后出現(xiàn)皮膚松弛并逐漸加重。患者既往體健，家族中無類似患者。體檢:系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況:下頜及頸部多發(fā)皮色圓形皮膚松弛性斑塊，邊界清楚，表面突出，質(zhì)軟，按壓可凹陷(圖3)。實驗室檢查:血尿常規(guī)、抗核抗體譜等檢查均正常。皮損組織病理(頸部)示:表皮輕度萎縮，基底層色素增加，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞浸潤(圖4a);彈性纖維染色:真皮中上層彈性纖維明顯減少，少許區(qū)域可見聚集成團的彈力纖維(圖4b)。診斷:Ⅰ型獲得性皮膚松弛癥。例3女，46歲，全身紅斑風團36年，皮膚松弛20年。患者于36年前無明顯誘因面部、軀干、四肢出現(xiàn)紅斑、風團，伴瘙癢，多數(shù)皮疹1天內(nèi)可自行消退，少數(shù)皮疹2～3天可自行消退，消退后無色素沉著，不伴發(fā)熱及關節(jié)痛。皮損反復發(fā)作，20年前面頸部皮膚逐漸松弛，皺紋增多，并逐漸累及軀干、四肢。10年前就診于外院行病理檢查(左上肢)示:真皮淺中層彌漫性嗜中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，淺中層部分區(qū)域水腫，診斷為蕁麻疹。皮膚松弛逐漸加重，遂就診于本院?；颊呒韧w健，家族中無類似患者。體檢:系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況:雙眼瞼、頸部、軀干、四肢皮膚松弛，表面可見多發(fā)細皺紋，皮損觸之彈性小，拉起后復原緩慢(圖5);背部皮膚輕微潮紅，面部、前胸可見散在紅斑、風團。實驗室檢查:血沉77mm/h(＜26mm/h);血尿常規(guī)、抗核抗體譜、免疫球蛋白、補體等檢查未見異常。皮損組織病理檢查(背部)示:表皮大致正常，真皮淺層水腫，血管周圍少許淋巴細胞浸潤(圖6a);彈性纖維染色:真皮中上層彈性纖維基本缺如(圖6b)。診斷:Ⅱ型獲得性皮膚松弛癥。給予強的松20mg，1次/d口服，紅斑、風團基本消退。2討論皮膚松弛癥(cutislaxa，CL)是一種罕見的以皮膚松弛為特征的疾病，患者皮膚松弛下垂，形成早老外觀。按遺傳特征，分為先天性和獲得性兩大類，其中獲得性皮膚松弛癥(acquiredcutislaxa，ACL)約占1/4［1］。ACL可分為兩種類型。Ⅰ型ACL常繼發(fā)于皮膚的炎癥性疾病，少數(shù)繼發(fā)于腫瘤性疾病，如濕疹、多形紅斑、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等，某些藥物反應如青霉素、青霉胺、異煙肼也可作為致病因素［2-3］。皮損可泛發(fā)亦可局限，任何年紀均可發(fā)生，最多見于成人［4］，起病越早病情往往越輕［5］。半數(shù)患者起病前可有炎癥過程，皮膚松弛通常起始于頭頸部并逐漸向身體下方擴展，松弛范圍通常會超出原有皮損的范圍［1］。局限性的Ⅰ型ACL僅累及皮膚;泛發(fā)性的Ⅰ型ACL可伴有系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為肺氣腫、心血管畸形、腹股溝疝、食管裂孔疝、胃腸道多發(fā)憩室等，嚴重者可并發(fā)呼吸功能衰竭、肺心病、充血性心力衰竭［1，6］。肺氣腫是最常見的系統(tǒng)受累表現(xiàn)，嚴重者為致死的主要原因［7］。本文報道的例1、例2患者皮膚松弛分別繼發(fā)于扁平黃瘤和假性淋巴瘤屬于Ⅰ型ACL，兩例系統(tǒng)檢查均無異常。Ⅱ型ACL即炎癥后彈性纖維溶解和皮膚松弛，也稱Marshall綜合征。該型繼發(fā)于嗜中性皮病，以皮膚松弛不伴系統(tǒng)損害為特點［8］。部分患者可繼發(fā)Sweet綜合征，或其他不伴有發(fā)熱及實驗室檢查異常的嗜中性皮病。與Sweet綜合征相關的Marshall綜合征常見于兒童及嬰幼兒，女性多見;相反，不伴有Sweet綜合征的患者年紀常較大，多見于中年女性［6］。Marshall綜合征可分為兩個階段，急性期和彈性纖維溶解期［6］。急性期時頭頸、軀干甚至四肢出現(xiàn)蕁麻疹樣或環(huán)狀紅斑、斑塊，這個階段可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。第二階段即彈性纖維溶解期，這時急性期皮疹逐漸消退，從頭面部開始出現(xiàn)皮膚松弛，表現(xiàn)為“憂愁貌”或早衰樣面容，并逐漸向下發(fā)展，與Ⅰ型ACL不同的是該型的皮膚松弛不會超出原有皮損的范圍，掌跖部位不受累及［1］。一些患者在第二階段仍可觀察到第一階段的皮疹。由第一個階段發(fā)展至第二個階段平均需要3～6年［6］。本文報告的例3患者皮膚松弛前伴有蕁麻疹樣紅斑及風團，既往組織病理提示嗜中性皮病，故符合Marshall綜合征的診斷。獲得性皮膚松弛癥的發(fā)病機制尚不完全清楚。繼發(fā)于炎癥性皮膚病的ACL，其發(fā)病前局部常伴有中性粒細胞及單核巨噬細胞等炎性細胞浸潤，炎性細胞釋放的彈性蛋白酶可能介導了局部彈性纖維的溶解［3-4］。部分ACL的皮損內(nèi)可觀察到免疫球蛋白IgG、IgA或淀粉樣物質(zhì)的沉積，提示免疫機制也可能參與了本病的發(fā)生發(fā)展［1］。最近研究發(fā)現(xiàn)，ACL受累皮膚彈性纖維溶解，但局部成纖維細胞分裂活性及彈性蛋白mＲNA的表達卻增加，提示彈性纖維的翻譯及轉(zhuǎn)運異?？赡軈⑴cACL的發(fā)病［9］。此外，銅代謝異常、銅缺乏、血清α1抗胰蛋白酶的缺乏、遺傳易感性等均可能參與了本病的發(fā)生［2，5］。Ⅰ型ACL和Ⅱ型ACL的組織病理特征均表現(xiàn)為真皮彈性纖維數(shù)目減少，彈性纖維變短、變細及變性，尤其以乳頭層彈性纖維減少為重［5］。繼發(fā)于炎癥性皮膚病的ACL除了有彈性纖維的改變外，真皮內(nèi)還可見中性粒細胞等炎性細胞浸潤［10］。本病主要應與真皮中層彈性組織溶解、肉芽腫性皮膚松弛癥、Ehlers-Danlos綜合征、兒童早老癥等相鑒別［3，10］。真皮中層彈性組織溶解好發(fā)于中年女性，皮膚表面呈細皺紋改變，病前多無炎癥性皮膚病，組織病理學改變?yōu)檫x擇性真皮中層彈性纖維缺乏;肉芽腫性皮膚松弛癥是皮膚T細胞淋巴瘤的一種特殊類型，表現(xiàn)為皺褶部位皮膚松弛下垂，組織病理學上可見克隆性T細胞呈肉芽腫性浸潤;EhlersDanlos綜合征為皮膚彈性過度而非松弛，表現(xiàn)為皮膚伸展過度、脆性增加、關節(jié)活動過度，皮膚外觀基本正常;兒童早老癥多1歲左右發(fā)病，皮下脂肪減少，并可累及骨骼、關節(jié)、心血管系統(tǒng)，病理為真皮下部結(jié)締組織透明變性，皮下組織缺如。根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理檢查本文3例均可排除上述疾病。獲得性皮膚松弛癥尚無特殊治療方法，及時治療原發(fā)疾病有利于減緩本病的進展［3］，在急性炎癥階段運用氨苯砜及糖皮質(zhì)激素治療有效［4，11］。本文例3給予糖皮質(zhì)激素后，紅斑、風團基本消退。皮膚松弛影響美觀時可行手術治療，但術后易局部復發(fā)［2］。鑒于本病Ⅰ型可合并系統(tǒng)受累，建議長期隨訪。［參考文獻］性皮膚松弛癥是皮膚T細胞淋巴瘤的一種特殊類型，表現(xiàn)為皺褶部位皮膚松弛下垂，組織病理學上可見克隆性T細胞呈肉芽腫性浸潤;EhlersDanlos綜合征為皮膚彈性過度而非松弛，表現(xiàn)為皮膚伸展過度、脆性增加、關節(jié)活動過度，皮膚外觀基本正常;兒童早老癥多1歲左右發(fā)病，皮下脂肪減少，并可累及骨骼、關節(jié)、心血管系統(tǒng)，病理為