如何合理應(yīng)用抗菌藥物

關(guān)于如何合理應(yīng)用抗菌藥物第一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日(一)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(二)抗菌藥物敏感試驗(yàn)(三)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用(四)抗菌藥物的聯(lián)合治療(五)抗菌藥的投藥法(六)不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用(七)不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用第二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過(guò)多使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門(mén)診處方的21－57％2001年全國(guó)178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57％(個(gè)別高達(dá)97％)，聯(lián)合用抗菌藥者占41％國(guó)內(nèi)門(mén)診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95％前言第三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日不合理應(yīng)用抗菌藥的后果治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等另?yè)?jù)報(bào)告我國(guó)每年約20萬(wàn)例死于藥物不良反應(yīng)，其中40％系濫用造成我國(guó)每年約3萬(wàn)名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥1998年統(tǒng)計(jì)我國(guó)僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億第四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日盡早確立感染性疾病的病原診斷

開(kāi)始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行

細(xì)菌藥敏試驗(yàn)

危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥

新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則第五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則第六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日(二)藥物敏感試驗(yàn)瓊脂擴(kuò)散法(紙片法，Kirby-bauer)－測(cè)抑菌圈大小畫(huà)分S,I,R稀釋法－瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法E測(cè)定法(Epsilometertest)－測(cè)MIC值判斷標(biāo)準(zhǔn)：通常根據(jù)NCCLS判斷結(jié)果4.

自動(dòng)化藥敏測(cè)MIC－ATB系統(tǒng)，Vitek系統(tǒng)，MicroScan等，不宜用于細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)第七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日藥敏試驗(yàn)的臨床意義高度敏感(S)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過(guò)MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無(wú)效第八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日(三)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱上感其他病毒性疾?。檎?、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引起)上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染第九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無(wú)功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療第十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者(老年、嬰幼兒)；器官移植受者預(yù)防乙肝拉米夫定接觸含HIV血或體液(接觸尿液不需)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)－風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人流腦流行時(shí)－集體機(jī)構(gòu)(部隊(duì)，托兒所，學(xué)校)中密切接觸者及家庭兒童結(jié)核?。c開(kāi)放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)素試驗(yàn)新近陽(yáng)轉(zhuǎn)者第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者，易致復(fù)發(fā)性肺腦復(fù)發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進(jìn)入疫區(qū)者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無(wú)關(guān)作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用(四)抗菌藥物的聯(lián)合治療第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制兩藥的作用機(jī)制相同－如SMZ-TMP兩藥的作用機(jī)制不同青霉素類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)治療腸球菌感染兩性霉素B與氟胞嘧啶Β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(1)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合備注草綠色鏈球菌青霉素+鏈霉素(或慶大霉素)用于心內(nèi)膜炎患者腸球菌屬氨芐西林+慶大霉素;萬(wàn)古+鏈(或慶大)用于血流感染及心內(nèi)膜炎金葡菌MSSA氯唑西林±慶大霉素Β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方同上MRSA萬(wàn)古霉素+磷霉素或利福平用于MRSA感染李斯特菌屬氨芐西林(或青霉素)+慶大霉素結(jié)核分枝桿菌利福平+異煙肼+吡嗪酰胺利福平+異煙肼第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(2)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合備注布魯菌屬四環(huán)素+鏈霉素(或慶大霉素)利福平+多西環(huán)素本病易發(fā)，宜用多個(gè)療程肺炎克雷伯菌氨基糖苷類(lèi)+頭孢菌素類(lèi)(第三或四代)適用于嚴(yán)懲感染者銅綠假單胞菌氨基糖苷類(lèi)+哌拉西林(或頭孢他定，或頭孢吡肟)氨基糖苷類(lèi)+PIP/TAL(或CPZ/SUL)氨基糖苷類(lèi)+亞胺培南聯(lián)合藥敏有重要參考價(jià)值適用于嚴(yán)重感染者新形隱球菌兩性霉素B+氟胞嘧啶兩性B劑量宜酌減肺孢菌SMZ+TMP第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日不合理聯(lián)合用藥的后果使耐藥菌株增多使療效減低不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng))二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用給人以虛假的安全感，貽誤正確治療第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日(五)抗菌藥物的投藥法1、給藥途徑-抗菌藥物全身應(yīng)用有口服，肌注或靜脈給藥口服-適用于輕中度感染患者，應(yīng)采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、復(fù)方SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-處理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注給藥。但某些藥物局部刺激性較強(qiáng)，需與局麻劑同用，并局部可有硬結(jié)形成影響吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬(wàn)古霉素、兩性B等不宜肌注靜脈推注或滴注-嚴(yán)重感染宜靜脈給藥第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日2、給藥間隔時(shí)間氨基糖苷類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)等濃度依賴性抗菌藥，給藥間隔時(shí)間可較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)可較少，(1-2次)。β內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等時(shí)間依賴性抗菌藥給藥間隔時(shí)間較短，需一日多次給藥。(五)抗菌藥物的投藥法第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日3、療程治療急性感染通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3-4天感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長(zhǎng)，宜用殺菌劑傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7-10天布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個(gè)療程溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生(五)抗菌藥物的投藥法第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎2-3周肺炎球菌肺炎熱退后3-5天；革蘭陰性桿菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎2-3周單純膀胱炎3-5日，急性腎盂腎炎2周，反復(fù)發(fā)作上尿路感染可延長(zhǎng)至6周急性前列腺炎10天，慢性1-3個(gè)月(五)抗菌藥物的投藥法第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物的局部應(yīng)用原則選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過(guò)敏反應(yīng)盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過(guò)多發(fā)生不良反應(yīng)的可能第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日1、老年感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則避免采用腎毒性藥物－氨基糖苷類(lèi)，萬(wàn)古,必須采用時(shí)按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當(dāng)減少，或用最小有效量宜選用殺菌劑不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日2、抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用藥物的給藥間期通常較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng)主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)不可用氟喹諾酮類(lèi)不宜肌注給藥需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個(gè)月內(nèi))第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日3、妊娠期患者用藥

FDA妊娠期用藥分類(lèi)A類(lèi)：在孕婦中進(jìn)行的研究無(wú)危險(xiǎn)性；B類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，但人類(lèi)研究無(wú)足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性；C類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類(lèi)研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類(lèi)：已證實(shí)對(duì)人類(lèi)的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類(lèi)：人類(lèi)中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益。第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物在孕婦中的危險(xiǎn)性分類(lèi)(根據(jù)美國(guó)FDA分類(lèi))藥物分類(lèi)藥物分類(lèi)藥物分類(lèi)氨基糖苷類(lèi)D利奈唑胺C磺胺藥/TMPCΒ內(nèi)酰胺類(lèi)B大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B四環(huán)素類(lèi)D氯霉素C克拉霉素C萬(wàn)古霉素C喹諾酮類(lèi)C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類(lèi)C第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時(shí)清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)。處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等(七)不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時(shí)血濃度增高，如同時(shí)有腎功能減退，血濃度增高更明顯。處理：嚴(yán)重肝病時(shí)減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(lèi)(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(lèi)(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等)(4)主要經(jīng)腎排泄處理：不需調(diào)整劑量氨基糖苷類(lèi)、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古、多黏1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日2、腎功能減退時(shí)劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日腎功能損害的程度腎功能試驗(yàn)正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)90－120>50-8010-50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4輕度損害：正常劑量的1/2~2/3中度損害：正常劑量的1/2~1/5重度損害：正常劑量的1/5~1/10第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用1.

用正常劑量或劑量略減大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)－(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)的部分品種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應(yīng)用。劑量須適當(dāng)調(diào)整者青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3.

劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時(shí)及某些患者做TDM。氨基糖苷類(lèi)、多黏(少用)4.

不宜應(yīng)用－四(多西環(huán)素除外)、呋喃類(lèi)、萘啶酸第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功能試驗(yàn)結(jié)果(反映腎功能損害程度)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日也可自血肌酐值按下式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(140－年齡)×標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)

-------------------------------------=內(nèi)生肌酐清除率(男,ml/min)

血肌酐值(mg/dl)×72內(nèi)生肌酐清除率(男)×0.85＝內(nèi)生肌酐清除率根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整－查表第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物的治療濃度范圍和中毒濃度(ug/ml)藥物治療濃度范圍可能中毒濃度峰濃度谷濃度峰濃度谷濃度慶大、妥布、奈替米星5-80.5-1.5>10>2阿米卡星、卡那、異帕米星15-251-4>30>5鏈霉素205>40兩性霉素B>2氯霉素*20<5>25SMZ>115TMP>3氟胞嘧啶>80*不能測(cè)定血藥濃度時(shí)早產(chǎn)兒、新生兒避免使用全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案重點(diǎn)內(nèi)容2011年-2013年第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入議事日程，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；明確抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，頭霉素類(lèi)不超過(guò)2個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)二級(jí)以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)信息。第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。（重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療病例）對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)建立本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，督促和指導(dǎo)合理應(yīng)用抗菌藥物。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)監(jiān)測(cè)情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、吊銷(xiāo)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷(xiāo)科室主任行政職務(wù)。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)處理；問(wèn)題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日我院抗菌藥物應(yīng)用中存在的問(wèn)題第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日一、手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用率偏高抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治方案要求I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%導(dǎo)致手術(shù)感染的因素比較多，最重要是未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（如：患者貧血、低蛋白、營(yíng)養(yǎng)差、糖尿病等全身免疫力低下、手術(shù)無(wú)菌條件差、止血不嚴(yán)格、操作粗糙、引流不暢、留有死腔、異物殘存、清創(chuàng)不凈等）醫(yī)生擔(dān)心：術(shù)后可能感染，非用抗菌藥物不可第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日二、術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治方案要求I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日三、手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物級(jí)有些偏高一代頭孢

頭孢硫脒、五水頭孢唑林二代頭孢

進(jìn)口頭孢呋辛、頭孢替安

第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表第五十三頁(yè)