我國社區(qū)呼吸道感染流行病學(xué)需要關(guān)注的幾個問題2012課件

我國社區(qū)獲得性肺炎

病原學(xué)中需要關(guān)注的幾個問題內(nèi)容提要社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)現(xiàn)狀肺炎鏈球菌感染需要關(guān)注的問題非典型病原體感染需要關(guān)注的問題社區(qū)獲得性肺炎致病菌構(gòu)成復(fù)雜多樣病原體社區(qū)獲得性肺炎（CAP）住院患者常見病原體分布狀況(%)英國(n=1137)歐洲(n=6026)澳大利亞(n=453)北美(n=1306)中國（n=610）四川地區(qū)（n=273）肺炎鏈球菌3919.438.411.310.38.06流感嗜血桿菌2軍團(tuán)菌屬9肺炎支原體10.8618.32肺炎衣原體6混合感染14.26.319.68.511.488.06病原體不明30.850.731.640.746.8951.65汪復(fù)主編。實用抗感染治療學(xué)。2005年版。劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.李群等

四川地區(qū)成人支原體肺炎臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2006,(3).我國社區(qū)獲得性肺炎混合感染較常見細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染占10.2%VS劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006_29(l)3-8李群,等.四川地區(qū)成人支原體肺炎臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2006,(3).全國7城市12家醫(yī)院四川地區(qū)8城市10家醫(yī)院混合感染70(11.48)兩種病原體64(10.49)肺炎支原體+流感嗜血桿菌13(2.13)肺炎支原體+肺炎鏈球菌12(1.97)肺炎鏈球菌+嗜肺軍團(tuán)菌4(0.66)肺炎支原體+肺炎克雷白菌4(0.66)肺炎衣原體+肺炎鏈球菌3(0.49)嗜肺軍團(tuán)菌+肺炎鏈球菌3(0.49)嗜肺軍團(tuán)菌+肺炎克雷白菌3(0.49)肺炎衣原體+肺炎克雷白菌3(0.49)社區(qū)獲得性肺炎未檢測出主要致病菌經(jīng)胸壁穿刺抽吸檢測出的主要致病菌，肺炎鏈球菌檢出率最高，第二為肺炎衣原體檢出率一項研究，109例CAP患者，常規(guī)檢測肺炎鏈球菌為第二位病原；應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)檢測未檢出患者病原，結(jié)果病原體比例改變，肺炎鏈球菌為第一位致病原RuizGonzalezAetal.AmJMed.1999;106:385-390充分了解我國社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)特點、全面考慮我國社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)問題，有效指導(dǎo)臨床合理選擇適當(dāng)抗菌藥物社區(qū)獲得性肺炎致病菌構(gòu)成復(fù)雜多樣，且耐藥呈逐年增加趨勢；治療時應(yīng)充分考慮當(dāng)前病原學(xué)現(xiàn)狀根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)特點，初始經(jīng)驗性治療時應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和非典型病原體內(nèi)容提要社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)現(xiàn)狀肺炎鏈球菌感染需要關(guān)注的問題非典型病原體感染需要關(guān)注的問題肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎主要致病菌之一A1亞洲8個國家14所醫(yī)院955例成人CAP患者前瞻性研究顯示：肺炎鏈球菌是最重要的致病菌，檢出率占29.2%我國7城市12家醫(yī)院610例成人CAP患者流調(diào)結(jié)果顯示：肺炎鏈球菌占10.3％四川8城市10家醫(yī)院380例成人CAP患者流調(diào)結(jié)果顯示：肺炎鏈球菌占8.1％SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114.劉又寧.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8李群,等.四川地區(qū)成人支原體肺炎臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2006,(3）.肺炎鏈球菌檢出率尿肺炎鏈球菌抗原檢測可提高檢出率SordeR,etal.ArchInternMed2011;171:166-172.N=474特異性96%，陽性預(yù)檢值88.8-96.5%，不受抗菌藥物使用影響A1關(guān)于肺炎鏈球菌，需要關(guān)注以下幾個問題：Q1、肺炎鏈球菌在社區(qū)獲得性肺炎中是否重要？A1：雖然多種因素影響實際檢出率，但肺炎鏈球菌仍是社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌。因此，應(yīng)重視社區(qū)獲得性肺炎中的肺炎鏈球菌感染。Q2、肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)狀及對臨床治療帶來的挑戰(zhàn)？最新CARTIPS監(jiān)測研究提示：

我國社區(qū)獲得性肺炎致病菌耐藥嚴(yán)重我國成人CAP致病菌中肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，對大環(huán)內(nèi)酯呈高水平耐藥，對二代頭孢耐藥率也較高，但對莫西沙星仍保持很好的體外活性王輝等.2009-2010年中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測,《中華結(jié)核和呼吸雜志》已接受.耐藥率%2001年~2010年我國CAP中肺炎鏈球菌耐藥趨勢張秀珍等。中國感染與化療雜志。2007_7(3)164-169。2005-2006年中國社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌耐藥性監(jiān)測王輝等.2009-2010年中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測耐藥率8%11.4%25.8%31.4%27.3%74.2%82.5%87.4%88.2%張秀珍等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2004_14(7)744-750。2001～2003年社區(qū)呼吸道感染病原菌耐藥動態(tài)肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制A2王睿主編。臨床抗感染藥物治療學(xué)。2005年版。細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥機(jī)制可能為：產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶膜通透性改變青霉素結(jié)合蛋白(PBP)靶位改變主動外排系統(tǒng)等PBP數(shù)量改變或缺失藥物與PBP親和力下降細(xì)菌產(chǎn)生緩慢結(jié)合的PBP誘導(dǎo)性PBP出現(xiàn)CurrOpinMicrobiol2005;8:525-533.

肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制A2王睿主編。臨床抗感染藥物治療學(xué)。2005年版。PBP具有酶活性，在細(xì)菌生長繁殖過程中起重要作用肺炎鏈球菌有6種PBPs，PBP1a/1b，PBP2a/2x/2b，PBP3在PRSP中，

PBP1a/2a/2x/2b對β-內(nèi)酰胺類藥物親和力下降而敏感肺鏈PBP1a/1b/2a/2b/2x都易被β-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合而失活肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥機(jī)制肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重高水平耐藥ermB基因占79.1%；ermA和mefA基因占10.1%ermB基因編碼細(xì)菌23SrRNA甲基化酶作用下，使其對抗生素的親和力減低，稱為MLSB耐藥表型mefA基因編碼細(xì)菌主動外排泵功能加強(qiáng)，使得l4和15元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素從細(xì)胞內(nèi)泵出增加，稱為M耐藥表型A21、袁麗萍等。中國藥師。2006;9(4):367-369.2、DJ,etal.JAntimicrobChemoth.2002,50,suppl:39-473、ZhaoTiemei,LiuYouning，etal.AntimicrobAgentsChemother，2004;48(10):4040基因機(jī)制耐藥表型紅霉素阿奇霉素克拉霉素克林霉素鏈陽菌素A鏈陽菌素BermB甲基化23SrRNAMLSBRRRRSRmefA主動外排MRRRSSS肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥機(jī)制肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重我國與美國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥機(jī)制存在差異A21、袁麗萍等。中國藥師。2006;9(4):367-369.2、DJ,etal.JAntimicrobChemoth.2002,50,suppl:39-473、ZhaoTiemei,LiuYouning，etal.AntimicrobAgentsChemother，2004;48(10):4040美國，肺炎鏈球菌耐藥率為30%，主要通過mefA基因?qū)е聦Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類耐藥我國，肺炎鏈球菌耐藥率超過60%，主要通過ermB基因?qū)е聦Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類耐藥我國多年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：

新喹諾酮類如莫西沙星耐藥發(fā)展緩慢A220052005-20062006200720082009-2010肺炎鏈球菌敏感率(%)(年)1、王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-8772、王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12473、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-94、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296、InternationalJournalofAntimicrobialAgentsxxx(2011)1-8感染耐藥肺炎鏈球菌患者住院時間延長住院天數(shù)(天)P=0.001P=0.290一項自1996年1月-2001年10月開展的回顧性對照研究，目的在于評價不同抗菌藥物治療肺炎鏈球菌所致感染的臨床差異，入選患者為303例因肺炎鏈球菌所致菌血癥住院的兒童及成年患者。此結(jié)果為分析各抗菌藥物組治療PNSP或PSSP所致感染患者的住院天數(shù)。RuheJetal.CID2003;36:1132–8.A22007IDSA/ATS指南明確指出：對大環(huán)內(nèi)酯類和早期氟喹諾酮類(如左氧氟沙星)耐藥將導(dǎo)致臨床治療失敗至今還很少有新型氟喹諾酮類藥物(莫西沙星和吉米沙星)治療失敗的報告A2MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.關(guān)于肺炎鏈球菌，需要關(guān)注以下幾個問題：Q1、肺炎鏈球菌在社區(qū)獲得性肺炎中是否重要？A1：雖然多種因素影響實際檢出率，但肺炎鏈球菌仍是社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌。因此，應(yīng)重視社區(qū)獲得性肺炎中的肺炎鏈球菌感染。Q2、肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)狀及對臨床治療帶來的挑戰(zhàn)？A2：耐藥肺炎鏈球菌日益增多，對頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物耐藥嚴(yán)重，呈上升趨勢，交叉耐藥顯著；莫西沙星則始終保持良好的抗菌活性，耐藥肺炎鏈球菌顯著增加患者病死率、延長住院時間，給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)。內(nèi)容提要社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)現(xiàn)狀肺炎鏈球菌感染需要關(guān)注的問題非典型病原體感染需要關(guān)注的問題非典型病原體在CAP中具有重要地位CAP致病菌中非典型病原體檢出率超過20%國家肺炎支原體肺炎衣原體

嗜肺軍團(tuán)菌全球12%7%5%美國、加拿大11%8%4%歐洲15%7%9%拉丁美洲13%6%3%亞洲、非洲12%5%6%中國20.7%6.6%5.1%四川18.32%4.76%2.19%ArnoldFWetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.A1劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006_29(l)3-8李群,等.四川地區(qū)成人支原體肺炎臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2006,(3).肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥情況我國356例成人呼吸道感染患者中，分離到67株肺炎支原體，其中46株(69%)對紅霉素耐藥(MIC值≥32μg/ml)A1肺炎支原體耐藥率%兒童呼吸道感染患者成人CAP患者中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010.33(9):643-645BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94.抗菌藥物對肺炎支原體的體外活性耐紅霉素的肺炎支原體對克拉霉素和阿奇霉素交叉耐藥，MIC90分別為256μg/ml和8μg/ml；但對莫西沙星仍敏感，MIC90為0.032μg/ml抗菌藥物MIC(μg/mL)突變株(A2063G)41株突變株(A2064G)4株突變株(A2063T)1株紅霉素128->25625632克拉霉素64->25625616阿奇霉素2-324-80.064環(huán)丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四環(huán)素0.032-0.50.125-0.250.25米諾環(huán)素0.016-0.50.064-0.1250.2514環(huán)15環(huán)BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94

A1ＣＡＰ初始經(jīng)驗性治療覆蓋非典型病原

對臨床療效的影響時間(天)住院時間臨床穩(wěn)定所需時間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體的治療方案顯著增加患者臨床穩(wěn)定所需時間和住院時間，增加死亡率百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P

=0.05覆蓋未覆蓋ArnoldFW,etal.AJRCCM.2007;175:1086-93A1感染耐大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）肺炎支原體患者

臨床癥狀改善時間和療程的變化A1初始使用抗菌藥物后發(fā)熱時間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(2-5)(1.75-4)P=0.043抗菌藥物使用時間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(7-12)(6-11)P=0.032BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94

關(guān)于非典型病原體，需要關(guān)注以下幾個問題：Q1、非典型病原體耐藥現(xiàn)狀及對臨床治療帶來的挑戰(zhàn)？A1：隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，非典型病原體檢出率較高，且耐藥菌株分離亦逐漸增多，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重；初始治療若未覆蓋非典型病原體，顯著延長住院時間。初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物選擇建議覆蓋非典型病原體。Q2、是否需要關(guān)注軍團(tuán)菌感染？社區(qū)獲得性肺炎中軍團(tuán)菌的檢出率2002年~2005年美國疾病控制中心(CDC)收到的軍團(tuán)菌肺炎報告病例量2002年收到1310例2003年增至2223例2003年-2005年每年超過2000例2002-2005年間，我國CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查：軍團(tuán)菌在我國并非少見，在CAP中檢出率為4.0%~5.1%易感人群：各種年齡人群普遍易感，老年人多見。65歲以上軍團(tuán)菌肺炎發(fā)病率為5.9%，65歲以下的發(fā)病率僅為2.9%A2胡必杰.軍團(tuán)菌肺炎研究進(jìn)展.《中國實用內(nèi)科雜志》2011；12軍團(tuán)菌肺炎感染途徑和抗菌藥物選擇感染途徑氣溶膠吸入、微量吸入以及醫(yī)療操作（如經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸痰）等抗菌藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物如莫西沙星等（體外和胞內(nèi)藥敏試驗顯示抗菌活性優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類）胡必杰.軍團(tuán)菌肺炎研究進(jìn)展.《中國實用內(nèi)科雜志》2011；12A2莫西沙星對非典型病原體具有很好的抗菌活性肺炎支原體均對莫西沙星保持較高敏感率BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–194莫西沙星對非典型病原體保持著強(qiáng)大的抗菌活性莫西沙