妊娠期糖尿病麻醉

關(guān)于妊娠期糖尿病麻醉第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日妊娠合并糖尿病分類糖尿病合并妊娠：

在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類型第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日妊娠合并糖尿病診斷糖篩查試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn)GDM診斷與分級第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日50gGCT方法隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min內(nèi)服完），1h后抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖。(不需空腹)血糖≥7．8mmol/L(140mg/dl)為50gGCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75g或100g葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest,OGTT)50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)的孕婦，應(yīng)首先檢查FPG，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L(105mg/dl)，不必再做0GTT，F(xiàn)PG正常者，應(yīng)盡早行OGTT檢查。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日(葡萄糖耐量試驗(yàn))75gOGTTOGTT前3天正常飲食，每日碳水化合物在150~200g以上，禁食8~14h后查FBG，然后將75g葡萄糖溶于200~300ml水中，5min內(nèi)服完OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考美國糖尿病學(xué)會

（Americandiabetesassociation,ADA）空腹、服葡萄糖后1、2、3h血糖分別為

5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L

第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日GDM診斷符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM兩次或兩次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)。OGTT4項(xiàng)值中二項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)。50gGCT１h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)妊娠期糖耐量受損(gestationalimpairedglucosetolerance,GIGT)：OGTT4項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)異常即可診斷，如果為FPG異常應(yīng)重復(fù)FPG檢查，

第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日GDM分級Al級：FBG<5.8mmol/L(105mg/dl)，經(jīng)飲食控制,餐后2h血糖<6．7mmol/L(120mg/dl)。A2級:FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或者經(jīng)飲食控制，餐后２h血糖≥6．7mmoL/L(120mg/dl)，需加用胰島素。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

類別血糖[mmol/L(mg/dl)]

空腹3.3~5.6（60~100）

餐后2h4.4~6.7（80~120）

夜間4.4-6.7（80~120）

餐前30min3.3-5.8（60~105）第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日分娩時(shí)機(jī)

①無妊娠并發(fā)癥的GDMA1以及GIGT，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；②應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，可孕37~38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38

~39周終止妊娠；宮頸成熟度不好（Bishop評分≤6分）的產(chǎn)婦可以使用普貝生促宮頸成熟，第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日分娩時(shí)機(jī)

③有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠；④糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限（FGR）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日胎兒肺成熟度的判斷GDM胎兒肺成熟的判別標(biāo)準(zhǔn)：1、孕周：38.5周以上2、月經(jīng)規(guī)則3、有明確的早孕B超或12周前的婦檢4、PG+第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時(shí)測定血糖，維持血糖在4.4~6.7mmoL/L(80~120mg/dl)。血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點(diǎn)滴胰島素的用量。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日胰島素治療

1、治療指征：高于上述標(biāo)準(zhǔn)2、胰島素種類：人胰島素3、常用制劑：起效時(shí)間作用和高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間短效（R）30`1-3小時(shí)8小時(shí)中效（N）1.5小時(shí)4-12小時(shí)24小時(shí)預(yù)混(30R)30`2-8小時(shí)24小時(shí)預(yù)混(50R)30`2-8小時(shí)24小時(shí)第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日超短效人胰島素類似物種類:門冬胰島素(insulinaspart,諾和銳,IAsp)

賴脯胰島素(insulinlispro)機(jī)制:以單體或二聚體的形式吸收,起效迅速,代謝快,可迅速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài),減少餐前低血糖的發(fā)生藥物特點(diǎn)：5-15min起效，40-50min達(dá)峰值，最大作用時(shí)間1-3h，降糖作用維持3-5h

模擬人類進(jìn)餐后血糖水平（60-90min血糖達(dá)高峰，3h回到餐前水平）用藥時(shí)間:進(jìn)餐前或餐后立即皮下注射胰島素泵持續(xù)皮下注射第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴

小劑量短效胰島素用量

血糖胰島素量靜脈滴注液體mmol/L(mg/dl)(u/h)(125ml/h)<5.6（<100）05%葡萄糖乳酸林格液5.6~7.8（100~140）1.05%葡萄糖乳酸林格液7.8~10（140~180）1.5生理鹽水10~12.2（181~220）2.0生理鹽水12.2（>220）2.5生理鹽水第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日產(chǎn)程中胰島素的應(yīng)用1、血糖維持水平：2、小劑量胰島素持續(xù)點(diǎn)滴：血糖胰島素u/h點(diǎn)滴液體(125ml/L)配伍＜5.605%GNS/乳酸林格5.6-7.81.05%GNS/乳酸林格500ml+4u7.8-101.5NS500ml+6u10-12.22.0NS500ml+8u＞12.22.5NS500ml+10u

第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日妊娠期糖代謝特點(diǎn)孕期糖代謝有顯著變化，在皮質(zhì)激素及胎盤催乳素抑制胰島素功能的作用下，外周葡萄糖利用率降低，肌肉糖原儲存量減少，血糖增加及餐后血糖增高維持時(shí)間延長，借此可使更多的糖量透過胎盤進(jìn)入胎兒以滿足需要。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日妊娠期糖代謝特點(diǎn)由于腎小球?yàn)V出的糖量超過腎小管的回收量，因此約有20％~30％孕婦出現(xiàn)間斷性糖尿現(xiàn)象。孕婦表現(xiàn)隱性糖尿病者，胎兒的出生體重可明顯高于一般平均體重，圍產(chǎn)期死亡率及畸形發(fā)生率也較高。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日糖尿病對妊娠的影響生育率降低流產(chǎn)率升高妊娠高血壓綜合癥發(fā)生率升高羊水過多發(fā)生率增高產(chǎn)科感染率增加第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日糖尿病對胎、嬰兒的影響畸胎兒發(fā)生率增高巨大胎兒發(fā)生率增高胎兒紅細(xì)胞增多癥增多新生兒高膽紅素血癥增多易并發(fā)新生兒低血糖新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)病率增加胎兒及新生兒死亡率高第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)前評估了解妊娠期糖尿病持續(xù)時(shí)間及詳細(xì)治療

1治療的時(shí)間、方法2血糖控制效果：空腹血糖≤5.6mmol/L餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L糖化血紅蛋白（HbA1c）第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日糖化血紅蛋白與血糖的控制情況

4%～6%：血糖控制正常。

6%～7%：血糖控制比較理想。

7%～8%：血糖控制一般。

8%～9%：控制不理想，需加強(qiáng)血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動，并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。＞9%：血糖控制很差,有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)前評估了解靶器官累及的存在和嚴(yán)重性1心血管病變：冠心病、高血壓、腦血管疾病、周圍血管疾病2腎臟病變：糖尿病腎病、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡3神經(jīng)病變：外周神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變4視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病、早期白內(nèi)障第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)前評估感染幾率高，血糖控制不好的傷口可能遷延愈合肺部感染幾率高尤其肥胖者椎管內(nèi)穿刺應(yīng)嚴(yán)格無菌操作軟組織增厚，彈性降低?？赡苡酗D下頜關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)及頸椎固定增加氣管插管難度第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行必要化驗(yàn)檢查控制GDM并發(fā)癥，糾正代謝異常，改善全身癥狀合并感染者術(shù)前積極控制感染合理應(yīng)用抗生素，處理好局部感染病灶盡量安排為術(shù)晨首臺手術(shù)以縮短禁食時(shí)間，術(shù)前3小時(shí)停用胰島素，以防新生兒發(fā)生低血糖。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉局部浸潤麻醉：局麻藥不加腎上腺素全麻：用藥有所選擇，可能有關(guān)節(jié)強(qiáng)直綜合征導(dǎo)致插管困難第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日麻醉監(jiān)測除BPECGSPO2外，危重產(chǎn)婦應(yīng)行有創(chuàng)監(jiān)測了解CVP等循環(huán)變化加強(qiáng)呼吸管理，避免缺氧和CO2蓄積監(jiān)測尿量了解腎功能狀態(tài)及時(shí)測定血糖隨時(shí)調(diào)整靜脈胰島素用量第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)中管理一般的GDM患者不需要應(yīng)用胰島素避免血糖波動太大。麻醉中低血糖的發(fā)生時(shí)非常危險(xiǎn)的，因?yàn)橐恍┌Y狀往往被掩蓋，如出汗、不安、腹痛、頭暈等。而高血糖可能導(dǎo)致滲透性利尿、脫水。避免血糖濃度大幅度降低還可以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的低