食管胃底靜脈曲張護(hù)理查房參考教學(xué)課件

食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張

急性消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中肝硬變失代償導(dǎo)致的食管或胃底靜脈曲張破裂出血尤為棘手，嚴(yán)重時(shí)常危及生命，因此，準(zhǔn)確的診斷和對(duì)治療療效的判斷至關(guān)重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用硬化劑、組織粘合劑、皮圈套扎等在緊急內(nèi)鏡下止血取得了顯著療效食管胃底靜脈曲張急性消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中體征1門(mén)脈高壓癥患者往往有3方面的臨床表現(xiàn)體征1門(mén)脈高壓癥患者往往有3方面的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出血及其繼發(fā)影響肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見(jiàn)的癥狀。胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來(lái)源為曲張靜脈破裂和門(mén)脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血容量迅速減少，回心血量和心排血量減少，血壓下降，脈壓縮小，心率加快，體內(nèi)各器官組織灌注不足、缺氧，導(dǎo)致功能和形態(tài)上的損傷，病情更加復(fù)雜。臨床表現(xiàn)出血及其繼發(fā)影響肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見(jiàn)臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)門(mén)脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦，10%～20%患者有腹瀉。可見(jiàn)皮膚晦暗乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點(diǎn)，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張。臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)門(mén)脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患分級(jí)與靜脈曲張形態(tài)重（Ⅲ）中（Ⅱ）輕（Ⅰ）直線型或略有迂曲蛇形迂曲隆起串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀直線型或略有迂曲蛇形迂曲隆起分級(jí)與靜脈曲張形態(tài)重（Ⅲ）中（Ⅱ）輕（Ⅰ）直線型或略有迂曲蛇分級(jí)與靜脈曲張形態(tài)輕（Ⅰ）中（Ⅱ）重（Ⅲ）分級(jí)與靜脈曲張形態(tài)輕（Ⅰ）中（Ⅱ）重（Ⅲ）病因治療門(mén)脈高壓癥的主要目的就是，降低門(mén)脈壓以控制和預(yù)防食管胃底靜脈曲張患者首次出血與再出血。2病因治療門(mén)脈高壓癥的主要目的就是，降低門(mén)脈壓以控制和預(yù)防食管病因。

食管胃底靜脈曲張為門(mén)靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)。門(mén)脈高壓癥主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理變化之一。門(mén)脈高壓癥的直接后果是門(mén)靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放。在門(mén)-體側(cè)支循環(huán)中最具臨床意義的是食管胃底靜脈曲張。由于該處曲張靜脈容易受到門(mén)脈壓升高的影響；胸腔負(fù)壓作用使靜脈回流血流增多；胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜；以及粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素而容易發(fā)生破裂出血，而成為肝硬化門(mén)脈高壓癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因病因。食管胃底靜脈曲張為門(mén)靜脈高壓癥的主要臨床檢查3檢查3檢查纖維胃鏡檢查為最簡(jiǎn)便而有效的檢查方法。有些患者X線檢查食管正常，胃鏡檢查都發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。.血管造影與選擇性血管造影如果內(nèi)鏡檢查失敗，或因病情不能做內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)考慮行血管造影。X線鋇餐，胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者出血停止后數(shù)天進(jìn)行檢查纖維胃鏡檢查為最簡(jiǎn)便而有效的檢查方法。有些患者X線檢查食治療基本治療食管胃底靜脈曲張本身表明門(mén)脈高壓的存在，而90%的門(mén)脈高壓都是由肝硬化引起，因而治療的重點(diǎn)應(yīng)針對(duì)肝病。4治療基本治療食管胃底靜脈曲張本身表明門(mén)脈高壓的存在，而90%治療減少體力消耗，改善肝臟循環(huán)，有利于肝組織再生休息三高一低飲食：高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食飲食增強(qiáng)免疫力保護(hù)肝臟對(duì)曲張靜脈出血患者，硬化治療為常用的療法之一，尤其對(duì)食管靜脈曲張出血，其控制出血的成功率達(dá)80%以上。硬化治療生長(zhǎng)抑素能抑制生長(zhǎng)激素和大多數(shù)胃腸激素分泌，減少內(nèi)臟血流。生長(zhǎng)抑素使腸系膜動(dòng)脈和其他內(nèi)臟血管收縮，匯入門(mén)靜脈的血流量減少，從而降低門(mén)脈壓。曲張靜脈破裂出血時(shí)，多采用緩慢靜脈推注特利加壓素010605040302治療減少體力消耗，改善肝臟循環(huán)，有利于肝組織再生休息三高一低破裂出血治療去枕平臥頭偏向一側(cè)監(jiān)測(cè)生命體征積極補(bǔ)充血容量擴(kuò)容治療血紅蛋白<70g\L失血性休克止血措施預(yù)防并發(fā)癥破裂出血治療去枕平臥積極補(bǔ)充血容量止血措施預(yù)防并發(fā)癥止血措施硬化劑注射，曲張靜脈套扎，組織粘合劑治療垂體后葉素，生長(zhǎng)抑素，質(zhì)子泵抑制劑三腔二囊管

并發(fā)癥多，死亡率高內(nèi)鏡治療藥物止血介入治療外科治療氣囊壓迫止血藥物與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用是最合理的治療方法止血措施硬化劑注射，曲張靜脈套扎，組織粘合劑治療垂體后葉素，預(yù)防并發(fā)癥限制性容量復(fù)蘇，補(bǔ)充白蛋白等

預(yù)防便秘，慎用鎮(zhèn)靜劑，避免攝入含氮物質(zhì)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)腹水肝性腦病水電解質(zhì)紊亂感染肝腎綜合癥多臟器功能障礙綜合癥MODS預(yù)防并發(fā)癥限制性容量復(fù)蘇，補(bǔ)充白蛋白等預(yù)防便秘，慎用鎮(zhèn)靜病情介紹病情介紹基本信息姓名：馮某某性別:男婚姻狀況:已婚年齡:57歲醫(yī)療方式:湖北省醫(yī)保入院時(shí)間:2016-04-01住院號(hào):1418624診斷:食管胃底靜脈曲張破裂出血基本信息姓名：馮某某性別:男婚姻狀況:已婚年齡:57現(xiàn)病史主訴嘔血伴黑便三天患者三天前飽食后出現(xiàn)腹脹不適,持續(xù)至次日凌晨5:00出現(xiàn)嘔血,為咖啡樣胃內(nèi)容物,約100ml,半小時(shí)后再次出現(xiàn)嘔血約300ml，無(wú)反酸燒心，無(wú)頭暈乏力，無(wú)腹痛腹脹不適，與麻城市人民院就診，上午九點(diǎn)出現(xiàn)黑色稀便，胃鏡示：食管下段胃底靜脈曲張，充血性胃竇炎：昨日再次出現(xiàn)黑便2次，為求進(jìn)一步治療，門(mén)診以“消化道出血”收入院。起病以來(lái)，精神可，睡眠可，食欲正常，大便如上，小便正常，體力體重?zé)o明顯變化?，F(xiàn)病史主訴嘔血伴黑便三天患者三天前飽食后出現(xiàn)腹脹不適,持續(xù)至既往史既往有糖尿病史13年，胰島素注射控制血糖，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌2年，行放化療治療后。曾有黃疸型肝炎2次，無(wú)高血壓，無(wú)結(jié)核，無(wú)食物藥物過(guò)敏史既往史既往有糖尿病史13年，胰島素注射控制血糖，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌2P

RBPT營(yíng)養(yǎng)神志入院時(shí)查體患者皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形，眼界無(wú)水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。Braden:20分跌倒墜床：2分ADL:65分76次/分17次/分183/74mmHg清楚差36.7℃身體評(píng)估PRBPT營(yíng)養(yǎng)神志入院時(shí)查體患者皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)治療護(hù)理一級(jí)護(hù)理告病重禁食禁水防跌倒、墜床血糖監(jiān)測(cè).護(hù)理記24H出入量治療護(hù)理一級(jí)護(hù)理告病重禁食禁水防跌倒、墜床血糖監(jiān)測(cè).護(hù)理記2治療護(hù)理治療護(hù)理輔助檢查心電圖心電圖2輕度左偏3正常范圍心電圖1竇性心律1右肺上葉肺毀損2左肺多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)胸片輔助檢查心電圖心電圖2輕度左偏3正常范圍心電圖1竇性心律1右輔助檢查查血2016-4-1血小板計(jì)數(shù)：↓5810^9個(gè)/L125-350GLU：★↓2.5mmol/L3.5-6.1白細(xì)胞：↓2.1810^9個(gè)/L3.5-9.5血紅蛋白：↓87g/L130-175纖維蛋白原:↓1.63g/L2-42016-4-2中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):★↓0.2410^9個(gè)/L1.8-6.3血紅蛋白：↓70g/L130-175白細(xì)胞：↓0.5010^9個(gè)/L3.5-9.5血小板計(jì)數(shù)：↓3810^9個(gè)/L125-350查血2016-4-4查血查血血紅蛋白:↓82g/L130-175血小板計(jì)數(shù):↓4510^9個(gè)/L125-350↓1.4810^9個(gè)/L1.8-6.3中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞:↓1.3310^9個(gè)/L3.5-9.52016-4-10查血

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：↓0.7210^9個(gè)/L1.8-6.3血小板計(jì)數(shù)：↓3110^9個(gè)/L125-350血紅蛋白：↓92g/L130-175白細(xì)胞：↓1.1910^9個(gè)/L3.5-9.5遵醫(yī)囑給予輸入轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)后復(fù)測(cè)血糖為6.4mmol/L遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射。力爾寧Q12h維持。輔助檢查查血2016-4-1血小板計(jì)數(shù)：↓5810^9個(gè)/用藥0.9%Ns100ml+耐信40mgBid0.9%Ns100ml+靈迅2gBid0.9%Ns250ml+雙益健2.4gQd0.9%Ns%100ml+蘇靈2uQd田力+海斯維+氨基酸+胰島素抑酸抗炎護(hù)肝止血2016-4-1力爾寧Q12h2016-4-36am善寧Q12h補(bǔ)液用藥0.9%Ns100ml+耐信40mg0.9%Ns100m病程記錄2016-4-116:022016-4-215:512016-4-36：002016-4-618：10患者血糖危急值為2.4mmol/L,查看病人無(wú)心慌胸悶不適給予輸注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)復(fù)測(cè)血糖6.4mmol/L.患者發(fā)生病情變化后ADL評(píng)分為35分。患者中性粒細(xì)胞危急值，白細(xì)胞偏低，請(qǐng)血液科會(huì)診后，遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射，加強(qiáng)止血、抑酸支持治療?；颊呓窠怩r紅色糊狀血便共約110ml,查生命體征平穩(wěn)，查血常規(guī)HB為70g/L,仍給予力爾寧Q12h維持。遵醫(yī)囑將力爾寧改為善寧維持?；颊咄?pm再次解血便約30g，告知醫(yī)生后調(diào)快善寧滴速。囑患者絕對(duì)臥床休息。4-4日查血常規(guī)提示HB為85g/L,仍給予善寧Q12h維持患者行食管胃底靜脈曲張EVL+組織膠注射術(shù)，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，給予抑酸、抗炎、止血、能量支持治療，善寧Q12h維持。囑患者絕對(duì)臥床休息，禁食禁水。于19:10分，遵醫(yī)囑給予可利新1mg+0.9%Ns10ml靜推，預(yù)防出血。病程記錄2016-4-116:022016-4-215:病程記錄2016-4-618:302016-4-910:462016-4-712：002016-4-817:00術(shù)后遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，記出入量，告知家屬及患者臥床休息，留置尿管的注意事項(xiàng)，另保持骶尾部皮膚清潔，干燥，避免壓瘡。再次進(jìn)行ADL評(píng)分為20分。于晚21點(diǎn)BP為197/88mmhg,告知醫(yī)生后，患者未訴其它不適，密觀。于23:50訴惡心不適，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg肌注，查體BP降至正常為119/70mmhg.患者訴頭暈不適，查體BP為189/81mmhg,告知醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予0.9%Ns50ml+硝酸甘油20mg以3ml/h泵入，密切觀察血壓的變化。未見(jiàn)出血情況。患者血壓降至正常為126/74mmhg，遵醫(yī)囑停止硝酸甘油的泵入，仍給予善寧維持患者行查血糖為24mmol/l，遵醫(yī)囑給予諾和平14u10pm皮下注射。2016-4-1011:00患者術(shù)后第四天，未見(jiàn)出血情況，將善寧改為力爾寧維持。尿管拔除。病程記錄2016-4-618:302016-4-910:病程記錄2016-4-1122：002016-4-13因病情逐漸好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)出血情況，遵醫(yī)囑停力爾寧維持，于4-12停告病重改為二級(jí)護(hù)理。血糖控制可。ADL評(píng)分為70分?；颊卟∏榉€(wěn)定，于今日出院病程記錄2016-4-1122：002016-4-13因病護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題1潛在并發(fā)癥：出血靜脈栓塞2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3有皮膚完整性受損的有危險(xiǎn)4

有感染的危險(xiǎn)

6知識(shí)缺乏7

恐懼5排尿模式異常

護(hù)理問(wèn)題1潛在并發(fā)癥：出血靜脈栓塞2營(yíng)出血：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施1.囑患者絕對(duì)臥床休息，床上大小便，術(shù)后制動(dòng)72小時(shí)。禁食禁水72小時(shí)，后可進(jìn)少量溫水及流質(zhì)，逐步過(guò)渡半流質(zhì)，無(wú)渣軟食。2·遵醫(yī)囑給予抑酸，抗炎，止血，護(hù)肝，營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后給予可利新Q8H靜推2天，善寧及力爾寧Q12H維持5天。3·密切觀察病情及生命體征變化，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，重視患者主訴，告知患者術(shù)后如有惡心，嘔吐，咳嗽癥狀及時(shí)告知，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，以減輕腹內(nèi)壓力，避免頻繁嘔吐咳嗽引起術(shù)后出血。4·準(zhǔn)確記錄24H出入量，觀察患者大便的顏色，性狀。觀察患者出血征像及時(shí)發(fā)現(xiàn)配合醫(yī)生處理。

術(shù)后未發(fā)生出血情況目標(biāo)出血：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施1.囑患者絕對(duì)臥床休息，床上大小便靜脈栓塞：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施

術(shù)后未發(fā)生異位栓塞目標(biāo)1·全面評(píng)估引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。2·觀察有無(wú)腸系膜血栓形成的跡象，如有無(wú)腹痛、腹脹和便血，定時(shí)巡查觀察患者下肢皮膚的溫度、顏色，有無(wú)小腿腫脹、壓痛感等。3·鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)下肢，病情許可，盡量早期下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流。4·盡量避免在下肢靜脈輸液，以保護(hù)血管。靜脈栓塞：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施術(shù)后未發(fā)生異位栓塞目營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與疾病高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)措施

患者復(fù)查血白蛋白正常

目標(biāo)1·向患者講解病因及治療的必要性，取得患者配合。2·遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，靜脈補(bǔ)充液體，補(bǔ)充機(jī)體需要的維生素，維持水、電解質(zhì)的平衡。3·待可進(jìn)食后指導(dǎo)患者進(jìn)少量溫涼的流質(zhì)飲食，后逐步過(guò)渡為半流質(zhì)飲食。可攝入高優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如蛋清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚(yú)等。若血氨增高時(shí)要限制蛋白的攝入。4·加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)，清潔，以增進(jìn)食欲。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，每餐可進(jìn)6~7分飽。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與疾病高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)措施有皮膚完整性受損的有危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)措施

患者皮膚完整，未發(fā)生破損

目標(biāo)1·保持床鋪清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑，及時(shí)更換潮濕的床單與衣物，減少皮膚不良刺激。2·患者病情許可，按時(shí)協(xié)助患者翻身，取舒適體位，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)忌拖、拉等動(dòng)作，注意觀察骨突處皮膚血運(yùn)情況，必要時(shí)按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。3·保持各引流管引流通暢，防止尿液外滲，若有滲出，污染及時(shí)更換。4·病情許可的條件下，鼓勵(lì)患者在床上自主活動(dòng)，病情許可時(shí)早日下床活動(dòng)。有皮膚完整性受損的有危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)措施患者皮有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力下降措施

患者未發(fā)生感染

目標(biāo)1·保持病房溫濕度適宜，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。病房減少探視，減少感染的機(jī)會(huì)。2·密切觀察生命體征變化，尤其是體溫的變化。復(fù)查血常規(guī)，及時(shí)觀察白細(xì)胞變化。遵醫(yī)囑使用抗生素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染指征并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3·加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等。各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求執(zhí)行。4·加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)自身抵抗力。有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力下降措施患者未發(fā)排尿模式異常：與術(shù)后留置尿管有關(guān)措施患者拔出尿管后能正常排尿

目標(biāo)1·向患者解釋留置尿管的目的及治療意義，取得患者的理解及配合。2·妥善放置尿管，及時(shí)傾倒，并觀察尿液的顏色，量及性狀，保持引流通暢。做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，每日BID消毒尿道口，防止尿路感染。3·妥善固定尿管，長(zhǎng)度適宜，以利于患者床上活動(dòng)如翻身等。4·及時(shí)清潔周?chē)つw，拔管時(shí)先夾管，盡量白天拔出尿管。排尿模式異常：與術(shù)后留置尿管有關(guān)措施患者拔出尿管后能正常排尿排尿模式異常：與術(shù)后留置尿管有關(guān)措施患者拔出尿管后能正常排尿

目標(biāo)1·向患者解釋留置尿管的目的及治療意義，取得患者的理解及配合。2妥善放置尿管，及時(shí)傾倒，并觀察尿液的顏色，量及性狀，保持引流通暢。做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，每日消毒尿道口，防止尿路感染。3·妥善固定尿管，長(zhǎng)度適宜，以利于患者床上活動(dòng)如翻身等。4·及時(shí)清潔周?chē)つw，拔管時(shí)先夾管，盡量白天拔出尿管。排尿模式異常：與術(shù)后留置尿管有關(guān)措施患者拔出尿管后能正常排尿

知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的相關(guān)知識(shí)措施患者能正確描述預(yù)防再出血的相關(guān)知識(shí)

目標(biāo)1·休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)于勞累，一旦出現(xiàn)頭暈，心慌和出汗等不適，立即臥床休息。學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血壓及脈搏，避免情緒緊張和激動(dòng)，保持血壓穩(wěn)定。2·飲食：禁煙、禁酒，少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、帶骨、渣的食物或魚(yú)刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過(guò)熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。3·避免引起腹壓升高的因素：避免劇烈咳嗽、噴嚏、便秘等，以免引起腹壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的相關(guān)知識(shí)措施患者能恐懼：與消化道出血對(duì)生命及自身健康的威脅有關(guān)措施患者情緒穩(wěn)定，能積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理

目標(biāo)1·創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，及時(shí)巡視病房，滿足患者的合理要求。2·鼓勵(lì)家屬探視開(kāi)導(dǎo)和安慰患者。3·鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)情感，多與患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒、心理變化。幫助患者尋找最有效的方法應(yīng)對(duì)恐懼，運(yùn)用松弛或轉(zhuǎn)移注意力的方法。4·做好心理護(hù)理，多與患者交流，鼓勵(lì)說(shuō)出感受并給與理解。向患者針對(duì)性的講解手術(shù)的目的、方法、意義及注意事項(xiàng)，介紹同種病例的成功率，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。恐懼：與消化道出血對(duì)生命及自身健康的威脅有關(guān)措施患者情緒穩(wěn)定健康宣教出院宣教以休息為主，適當(dāng)安排輕體力勞動(dòng)，以不感勞累疲勞為宜。保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)大怒

術(shù)后一月復(fù)查胃鏡，定時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)、肝臟B超，發(fā)現(xiàn)異常，隨時(shí)住院治療觀察有無(wú)嘔血、便血、發(fā)熱、腹脹、尿少，性格行為改變等表現(xiàn)。若出血量大可伴有頭暈、心悸、出汗、口渴、暈厥等，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診及時(shí)治療禁食用堅(jiān)硬、油炸、刺激性食物，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)熱、過(guò)飽，宜及時(shí)高熱量，高蛋白、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)、少渣軟食，血氨增高限制蛋白攝入按醫(yī)囑用藥，避免服藥對(duì)肝臟有損害的藥物，長(zhǎng)期服用利尿劑可引起電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)軟弱無(wú)力、心悸、腹脹則提示低鉀、低鈉血癥，及時(shí)就醫(yī)避免勞累、情緒激動(dòng)，避免增加腹壓得動(dòng)作，如咳嗽、負(fù)重、用力排便等休息飲食預(yù)防出血自我觀察用藥指導(dǎo)復(fù)查健康出院宣教以休息為主，適當(dāng)安排輕體力勞動(dòng)，以不感勞感謝聆聽(tīng)END感謝聆聽(tīng)END食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張

急性消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中肝硬變失代償導(dǎo)致的食管或胃底靜脈曲張破裂出血尤為棘手，嚴(yán)重時(shí)常危及生命，因此，準(zhǔn)確的診斷和對(duì)治療療效的判斷至關(guān)重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用硬化劑、組織粘合劑、皮圈套扎等在緊急內(nèi)鏡下止血取得了顯著療效食管胃底靜脈曲張急性消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中體征1門(mén)脈高壓癥患者往往有3方面的臨床表現(xiàn)體征1門(mén)脈高壓癥患者往往有3方面的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出血及其繼發(fā)影響肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見(jiàn)的癥狀。胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來(lái)源為曲張靜脈破裂和門(mén)脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血容量迅速減少，回心血量和心排血量減少，血壓下降，脈壓縮小，心率加快，體內(nèi)各器官組織灌注不足、缺氧，導(dǎo)致功能和形態(tài)上的損傷，病情更加復(fù)雜。臨床表現(xiàn)出血及其繼發(fā)影響肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見(jiàn)臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)門(mén)脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦，10%～20%患者有腹瀉?？梢?jiàn)皮膚晦暗乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點(diǎn)，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張。臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)門(mén)脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患分級(jí)與靜脈曲張形態(tài)重（Ⅲ）中（Ⅱ）輕（Ⅰ）直線型或略有迂曲蛇形迂曲隆起串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀直線型或略有迂曲蛇形迂曲隆起分級(jí)與靜脈曲張形態(tài)重（Ⅲ）中（Ⅱ）輕（Ⅰ）直線型或略有迂曲蛇分級(jí)與靜脈曲張形態(tài)輕（Ⅰ）中（Ⅱ）重（Ⅲ）分級(jí)與靜脈曲張形態(tài)輕（Ⅰ）中（Ⅱ）重（Ⅲ）病因治療門(mén)脈高壓癥的主要目的就是，降低門(mén)脈壓以控制和預(yù)防食管胃底靜脈曲張患者首次出血與再出血。2病因治療門(mén)脈高壓癥的主要目的就是，降低門(mén)脈壓以控制和預(yù)防食管病因。

食管胃底靜脈曲張為門(mén)靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)。門(mén)脈高壓癥主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理變化之一。門(mén)脈高壓癥的直接后果是門(mén)靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放。在門(mén)-體側(cè)支循環(huán)中最具臨床意義的是食管胃底靜脈曲張。由于該處曲張靜脈容易受到門(mén)脈壓升高的影響；胸腔負(fù)壓作用使靜脈回流血流增多；胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜；以及粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素而容易發(fā)生破裂出血，而成為肝硬化門(mén)脈高壓癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因病因。食管胃底靜脈曲張為門(mén)靜脈高壓癥的主要臨床檢查3檢查3檢查纖維胃鏡檢查為最簡(jiǎn)便而有效的檢查方法。有些患者X線檢查食管正常，胃鏡檢查都發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。.血管造影與選擇性血管造影如果內(nèi)鏡檢查失敗，或因病情不能做內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)考慮行血管造影。X線鋇餐，胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者出血停止后數(shù)天進(jìn)行檢查纖維胃鏡檢查為最簡(jiǎn)便而有效的檢查方法。有些患者X線檢查食治療基本治療食管胃底靜脈曲張本身表明門(mén)脈高壓的存在，而90%的門(mén)脈高壓都是由肝硬化引起，因而治療的重點(diǎn)應(yīng)針對(duì)肝病。4治療基本治療食管胃底靜脈曲張本身表明門(mén)脈高壓的存在，而90%治療減少體力消耗，改善肝臟循環(huán)，有利于肝組織再生休息三高一低飲食：高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食飲食增強(qiáng)免疫力保護(hù)肝臟對(duì)曲張靜脈出血患者，硬化治療為常用的療法之一，尤其對(duì)食管靜脈曲張出血，其控制出血的成功率達(dá)80%以上。硬化治療生長(zhǎng)抑素能抑制生長(zhǎng)激素和大多數(shù)胃腸激素分泌，減少內(nèi)臟血流。生長(zhǎng)抑素使腸系膜動(dòng)脈和其他內(nèi)臟血管收縮，匯入門(mén)靜脈的血流量減少，從而降低門(mén)脈壓。曲張靜脈破裂出血時(shí)，多采用緩慢靜脈推注特利加壓素010605040302治療減少體力消耗，改善肝臟循環(huán)，有利于肝組織再生休息三高一低破裂出血治療去枕平臥頭偏向一側(cè)監(jiān)測(cè)生命體征積極補(bǔ)充血容量擴(kuò)容治療血紅蛋白<70g\L失血性休克止血措施預(yù)防并發(fā)癥破裂出血治療去枕平臥積極補(bǔ)充血容量止血措施預(yù)防并發(fā)癥止血措施硬化劑注射，曲張靜脈套扎，組織粘合劑治療垂體后葉素，生長(zhǎng)抑素，質(zhì)子泵抑制劑三腔二囊管

并發(fā)癥多，死亡率高內(nèi)鏡治療藥物止血介入治療外科治療氣囊壓迫止血藥物與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用是最合理的治療方法止血措施硬化劑注射，曲張靜脈套扎，組織粘合劑治療垂體后葉素，預(yù)防并發(fā)癥限制性容量復(fù)蘇，補(bǔ)充白蛋白等

預(yù)防便秘，慎用鎮(zhèn)靜劑，避免攝入含氮物質(zhì)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)腹水肝性腦病水電解質(zhì)紊亂感染肝腎綜合癥多臟器功能障礙綜合癥MODS預(yù)防并發(fā)癥限制性容量復(fù)蘇，補(bǔ)充白蛋白等預(yù)防便秘，慎用鎮(zhèn)靜病情介紹病情介紹基本信息姓名：馮某某性別:男婚姻狀況:已婚年齡:57歲醫(yī)療方式:湖北省醫(yī)保入院時(shí)間:2016-04-01住院號(hào):1418624診斷:食管胃底靜脈曲張破裂出血基本信息姓名：馮某某性別:男婚姻狀況:已婚年齡:57現(xiàn)病史主訴嘔血伴黑便三天患者三天前飽食后出現(xiàn)腹脹不適,持續(xù)至次日凌晨5:00出現(xiàn)嘔血,為咖啡樣胃內(nèi)容物,約100ml,半小時(shí)后再次出現(xiàn)嘔血約300ml，無(wú)反酸燒心，無(wú)頭暈乏力，無(wú)腹痛腹脹不適，與麻城市人民院就診，上午九點(diǎn)出現(xiàn)黑色稀便，胃鏡示：食管下段胃底靜脈曲張，充血性胃竇炎：昨日再次出現(xiàn)黑便2次，為求進(jìn)一步治療，門(mén)診以“消化道出血”收入院。起病以來(lái)，精神可，睡眠可，食欲正常，大便如上，小便正常，體力體重?zé)o明顯變化。現(xiàn)病史主訴嘔血伴黑便三天患者三天前飽食后出現(xiàn)腹脹不適,持續(xù)至既往史既往有糖尿病史13年，胰島素注射控制血糖，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌2年，行放化療治療后。曾有黃疸型肝炎2次，無(wú)高血壓，無(wú)結(jié)核，無(wú)食物藥物過(guò)敏史既往史既往有糖尿病史13年，胰島素注射控制血糖，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌2P

RBPT營(yíng)養(yǎng)神志入院時(shí)查體患者皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形，眼界無(wú)水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。Braden:20分跌倒墜床：2分ADL:65分76次/分17次/分183/74mmHg清楚差36.7℃身體評(píng)估PRBPT營(yíng)養(yǎng)神志入院時(shí)查體患者皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)治療護(hù)理一級(jí)護(hù)理告病重禁食禁水防跌倒、墜床血糖監(jiān)測(cè).護(hù)理記24H出入量治療護(hù)理一級(jí)護(hù)理告病重禁食禁水防跌倒、墜床血糖監(jiān)測(cè).護(hù)理記2治療護(hù)理治療護(hù)理輔助檢查心電圖心電圖2輕度左偏3正常范圍心電圖1竇性心律1右肺上葉肺毀損2左肺多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)胸片輔助檢查心電圖心電圖2輕度左偏3正常范圍心電圖1竇性心律1右輔助檢查查血2016-4-1血小板計(jì)數(shù)：↓5810^9個(gè)/L125-350GLU：★↓2.5mmol/L3.5-6.1白細(xì)胞：↓2.1810^9個(gè)/L3.5-9.5血紅蛋白：↓87g/L130-175纖維蛋白原:↓1.63g/L2-42016-4-2中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):★↓0.2410^9個(gè)/L1.8-6.3血紅蛋白：↓70g/L130-175白細(xì)胞：↓0.5010^9個(gè)/L3.5-9.5血小板計(jì)數(shù)：↓3810^9個(gè)/L125-350查血2016-4-4查血查血血紅蛋白:↓82g/L130-175血小板計(jì)數(shù):↓4510^9個(gè)/L125-350↓1.4810^9個(gè)/L1.8-6.3中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞:↓1.3310^9個(gè)/L3.5-9.52016-4-10查血

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：↓0.7210^9個(gè)/L1.8-6.3血小板計(jì)數(shù)：↓3110^9個(gè)/L125-350血紅蛋白：↓92g/L130-175白細(xì)胞：↓1.1910^9個(gè)/L3.5-9.5遵醫(yī)囑給予輸入轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)后復(fù)測(cè)血糖為6.4mmol/L遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射。力爾寧Q12h維持。輔助檢查查血2016-4-1血小板計(jì)數(shù)：↓5810^9個(gè)/用藥0.9%Ns100ml+耐信40mgBid0.9%Ns100ml+靈迅2gBid0.9%Ns250ml+雙益健2.4gQd0.9%Ns%100ml+蘇靈2uQd田力+海斯維+氨基酸+胰島素抑酸抗炎護(hù)肝止血2016-4-1力爾寧Q12h2016-4-36am善寧Q12h補(bǔ)液用藥0.9%Ns100ml+耐信40mg0.9%Ns100m病程記錄2016-4-116:022016-4-215:512016-4-36：002016-4-618：10患者血糖危急值為2.4mmol/L,查看病人無(wú)心慌胸悶不適給予輸注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)復(fù)測(cè)血糖6.4mmol/L.患者發(fā)生病情變化后ADL評(píng)分為35分。患者中性粒細(xì)胞危急值，白細(xì)胞偏低，請(qǐng)血液科會(huì)診后，遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射，加強(qiáng)止血、抑酸支持治療?；颊呓窠怩r紅色糊狀血便共約110ml,查生命體征平穩(wěn)，查血常規(guī)HB為70g/L,仍給予力爾寧Q12h維持。遵醫(yī)囑將力爾寧改為善寧維持?；颊咄?pm再次解血便約30g，告知醫(yī)生后調(diào)快善寧滴速。囑患者絕對(duì)臥床休息。4-4日查血常規(guī)提示HB為85g/L,仍給予善寧Q12h維持患者行食管胃底靜脈曲張EVL+組織膠注射術(shù)，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，給予抑酸、抗炎、止血、能量支持治療，善寧Q12h維持。囑患者絕對(duì)臥床休息，禁食禁水。于19:10分，遵醫(yī)囑給予可利新1mg+0.9%Ns10ml靜推，預(yù)防出血。病程記錄2016-4-116:022016-4-215:病程記錄2016-4-618:302016-4-910:462016-4-712：002016-4-817:00術(shù)后遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，記出入量，告知家屬及患者臥床休息，留置尿管的注意事項(xiàng)，另保持骶尾部皮膚清潔，干燥，避免壓瘡。再次進(jìn)行ADL評(píng)分為20分。于晚21點(diǎn)BP為197/88mmhg,告知醫(yī)生后，患者未訴其它不適，密觀。于23:50訴惡心不適，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg肌注，查體BP降至正常為119/70mmhg.患者訴頭暈不適，查體BP為189/81mmhg,告知醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予0.9%Ns50ml+硝酸甘油20mg以3ml/h泵入，密切觀察血壓的變化。未見(jiàn)出血情況。患者血壓降至正常為126/74mmhg，遵醫(yī)囑停止硝酸甘油的泵入，仍給予善寧維持患者行查血糖為24mmol/l，遵醫(yī)囑給予諾和平14u10pm皮下注射。2016-4-1011:00患者術(shù)后第四天，未見(jiàn)出血情況，將善寧改為力爾寧維持。尿管拔除。病程記錄2016-4-618:302016-4-910:病程記錄2016-4-1122：002016-4-13因病情逐漸好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)出血情況，遵醫(yī)囑停力爾寧維持，于4-12停告病重改為二級(jí)護(hù)理。血糖控制可。ADL評(píng)分為70分?；颊卟∏榉€(wěn)定，于今日出院病程記錄2016-4-1122：002016-4-13因病護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題1潛在并發(fā)癥：出血靜脈栓塞2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3有皮膚完整性受損的有危險(xiǎn)4

有感染的危險(xiǎn)

6知識(shí)缺乏7

恐懼5排尿模式異常

護(hù)理問(wèn)題1潛在并發(fā)癥：出血靜脈栓塞2營(yíng)出血：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施1.囑患者絕對(duì)臥床休息，床上大小便，術(shù)后制動(dòng)72小時(shí)。禁食禁水72小時(shí)，后可進(jìn)少量溫水及流質(zhì)，逐步過(guò)渡半流質(zhì)，無(wú)渣軟食。2·遵醫(yī)囑給予抑酸，抗炎，止血，護(hù)肝，營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后給予可利新Q8H靜推2天，善寧及力爾寧Q12H維持5天。3·密切觀察病情及生命體征變化，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，重視患者主訴，告知患者術(shù)后如有惡心，嘔吐，咳嗽癥狀及時(shí)告知，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，以減輕腹內(nèi)壓力，避免頻繁嘔吐咳嗽引起術(shù)后出血。4·準(zhǔn)確記錄24H出入量，觀察患者大便的顏色，性狀。觀察患者出血征像及時(shí)發(fā)現(xiàn)配合醫(yī)生處理。

術(shù)后未發(fā)生出血情況目標(biāo)出血：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施1.囑患者絕對(duì)臥床休息，床上大小便靜脈栓塞：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施

術(shù)后未發(fā)生異位栓塞目標(biāo)1·全面評(píng)估引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。2·觀察有無(wú)腸系膜血栓形成的跡象，如有無(wú)腹痛、腹脹和便血，定時(shí)巡查觀察患者下肢皮膚的溫度、顏色，有無(wú)小腿腫脹、壓痛感等。3·鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)下肢，病情許可，盡量早期下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流。4·盡量避免在下肢靜脈輸液，以保護(hù)血管。靜脈栓塞：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施術(shù)后未發(fā)生異位栓塞目營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與疾病高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)措施

患者復(fù)查血白蛋白正常

目標(biāo)1·向患者講解病因及治療的必要性，取得患者配合。2·遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，靜脈補(bǔ)充液體，補(bǔ)充機(jī)體需要的維生素，維持水、電解質(zhì)的平衡。3·待可進(jìn)食后指導(dǎo)患者進(jìn)少量溫涼的流質(zhì)飲食，后逐步過(guò)渡為半流質(zhì)飲食。可攝入高優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如蛋清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚(yú)等。若血氨增高時(shí)要限制蛋白的攝入。4·加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)，清潔，以增進(jìn)食欲。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，每餐可進(jìn)6~7分飽。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與疾病高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)措施有皮膚完整性受損的有危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)措施

患者皮膚完整，未發(fā)生破損

目標(biāo)1·保持床鋪清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑，及時(shí)更換潮濕的床單與衣物，減少皮膚不良刺激。2·患者病情許可，按時(shí)協(xié)助患者翻身，取舒適體位，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)忌拖、拉等動(dòng)作，注意觀察骨突處皮膚血運(yùn)情況，必要時(shí)按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。3·保持各引流管引流通暢，防止尿液外滲，若有滲出，污染及時(shí)更換。4·病情許可的條件下，鼓勵(lì)患者在床上自主活動(dòng)，病情許可時(shí)早日下床活動(dòng)。有皮膚完整性受損的有危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)措施患者皮有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力下降措施

患者未發(fā)生感染

目標(biāo)1·保持病房溫濕度適宜，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。病房減少探視