急性腦卒中院前救治培訓(xùn)教材課件

急性腦卒中院前救治培訓(xùn)Acutestrokepre-hospitaltreatmentprogram寧波市第二醫(yī)院李達(dá)急性腦卒中院前救治培訓(xùn)Acutestrokepre-WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.卒中患者數(shù)據(jù)首發(fā)卒中1643例(345/10萬人年)死于卒中

765例(159/10萬人年)卒中存活

7672例(1596/10萬人)由此推算，我國每年有240萬新發(fā)卒中，110萬卒中相關(guān)死亡，有1110萬卒中患者NESS-China研究：2013年開展的一項全國性入戶調(diào)查研究共納入31個省市、155個城市或農(nóng)村地區(qū)、480687名年齡≥20歲的成人卒中是我國巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)WangW,etal.Circulation.202中國老齡化的問題已經(jīng)呈現(xiàn)，人口撫養(yǎng)比正在快速攀升（如2010年老年撫養(yǎng)比為19%，2020年將達(dá)到33%，2030年達(dá)到40%），如果屆時一大批中年人由于腦卒中而早死或殘疾的話，將會對社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展產(chǎn)生不可估量的嚴(yán)重影響——引自《篩查和干預(yù)中年人的“中風(fēng)”風(fēng)險刻不容緩》腦卒中患者年輕化趨勢明顯，平均發(fā)病年齡比美國提前10余年腦卒中患者中，40~64歲勞動力人口占近50%偏癱、肢體麻木、偏盲、語言障礙、抑郁狀態(tài)記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟(jì)失調(diào)、頭暈頭痛、慢性疼痛腦卒中致殘率高達(dá)75%是引起成人殘疾的首要原因腦卒中患者重返社會困難腦卒中患者年輕化趨勢明顯，致死/殘率高中國老齡化的問題已經(jīng)呈現(xiàn)，人口撫養(yǎng)比正在快速3

（1）過去20年里，高收入國家缺血性卒中發(fā)病率和死亡率分別降低13%和37%，美國自2008年起，卒中就從多年的第3位死因降至第4位，實現(xiàn)了AHA/ASA10年前的承諾,即到2010年卒中、冠心病和心血管風(fēng)險下降25%。

成功的原因：預(yù)防措施改善、卒中發(fā)病初期救治流程的改善。

（2）而中低收入國家病死率卻仍在上升。近年來，中國急性腦卒中致死率、致殘率已居國內(nèi)慢病首位。（3）“院前延誤”是患者無法及時接受溶栓治療的主要原因我國80%AIS患者不能在發(fā)病3h內(nèi)到院（中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評估協(xié)作組CHINA-QUEST、中國國家卒中登記CNSR,Stroke2011）腦卒中全球疾病負(fù)擔(dān)狀況（1）過去20年里，高收入國家缺血性卒中發(fā)病率和死亡4患者不能及時到達(dá)醫(yī)院的原因主要是卒中知識匱乏：—不了解卒中早期癥狀—發(fā)生疑似卒中癥狀后如何做出正確反應(yīng)在美國呼叫911的卒中患者中，不到半數(shù)能在發(fā)病1小時內(nèi)呼叫，而這些呼叫者中也只有不到1/2認(rèn)識到自己癥狀是由卒中引起美國密歇根州一項調(diào)查顯示，僅1/3的被調(diào)查者知曉重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓為卒中的治療手段，僅1/6知曉溶栓時間窗5公眾健康教育縮短院前延誤患者不能及時到達(dá)醫(yī)院的原因主要是卒中知識匱乏：5公眾健康教育雖然多項研究表明通過院前急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)轉(zhuǎn)運患者可減少院前、院內(nèi)時間延誤，增加實施溶栓和進(jìn)入卒中單元的可能性但美國近年調(diào)查顯示，卒中患者只有53%使用EMSCNSR資料顯示，我國僅19%的患者采用了呼叫急救車的模式到達(dá)急診6公眾健康教育縮短院前延誤雖然多項研究表明通過院前急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)轉(zhuǎn)運患者可減少腦梗死急性期最有效的治療：靜脈溶栓和動脈取栓腦梗死急性期最有效的治療：靜脈溶栓和動脈取栓7神經(jīng)元死亡加速老化每次卒中12億36年每小時1.2億3.6年 每分鐘190萬3.1周每秒鐘32,0008.7小時進(jìn)一步壓縮院前及院內(nèi)延誤，縮短發(fā)病至溶栓時間（ONT），則要求建立綠色快捷的卒中急救通道。急性缺血性卒中超早期阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓是唯一有效的藥物治療；靜脈溶栓時間窗3-4.5小時；研究顯示，每縮短15分鐘可使卒中院內(nèi)死亡減少5%。大血管閉塞6小時內(nèi)可通過機(jī)械取栓或動脈溶栓或支架植入等方法達(dá)到血管再通；（IA推薦）大血管閉塞6-24小時可經(jīng)過多模式影像學(xué)評估，如有較大缺血半暗帶仍可血管內(nèi)治療。（IA、IIB推薦）時間就是大腦Timeisbrain神經(jīng)元死亡加速老化每次卒中12億36年每小時18缺血性卒中患者癥狀＜4.5hrs4.5hrs≤癥狀＜6hrs癥狀≥6hrsIVtPAIA機(jī)械或

動脈溶栓支架成型常規(guī)治療有溶栓禁忌多模式影像評估存在缺血半暗帶或后循環(huán)重度狹窄低灌注NIHSS＞8疑似大血管閉塞規(guī)范化的多模式血流重建決策缺血性卒中患者癥狀＜4.5hrs4.5hrs≤癥狀＜6hrs9靜脈溶栓和動脈取栓都具有明顯的時間依賴性靜脈溶栓和動脈取栓都具有明顯的時間依賴性101、Detection：發(fā)現(xiàn)，識別卒中的癥狀和體征。（目擊者及病人，社會培訓(xùn)）2、Dispatch：派遣，撥打急救電話，EMS優(yōu)先派遣。（120調(diào)度，MPDS）

3、Delivery：轉(zhuǎn)運，迅速運輸，院前通知醫(yī)院。（院前救護(hù)車---有救治能力醫(yī)院）

4、Door：到院，立即急診分診。（院前與院內(nèi)）

5、Data：數(shù)據(jù)，急診評估，迅速進(jìn)行實驗室和CT檢查。（院前可以直接送達(dá)ＣＴ）

6、Decision：決策，診斷和決定適合的治療。（院前提前談話，先入為主）7、Drug：用藥，給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施?；蜣D(zhuǎn)診（邊溶栓邊轉(zhuǎn)運）。

8、Dispositon：安置，及時收入卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室?；蜣D(zhuǎn)診（救護(hù)車）。院前交接院內(nèi)國際卒中生命鏈“8D”，院前急救幾乎需要干預(yù)所有環(huán)節(jié)院前交接院內(nèi)國際卒中生命鏈“8D”，院前急救幾乎需要干預(yù)11DoortoNeedleTime（DNT）OnsettoNeedleTime（ONT）腦卒中綠色通道DoortoNeedleTime（DNT）Onset12院前與急救系統(tǒng)無縫對接，加強(qiáng)急救人員的卒中知識培訓(xùn)制定當(dāng)?shù)氐募本鹊貓D，實現(xiàn)區(qū)域協(xié)同救治1.

能盡快識別卒中患者2.

確定卒中發(fā)病時間3.

區(qū)域協(xié)同救治4.

現(xiàn)場救治策略5.

準(zhǔn)確與急診交接2017年10月15日中國卒中急救地圖正式發(fā)布全國各省市、地區(qū)陸續(xù)開展區(qū)域卒中急救地圖急救無縫對接：完善急診醫(yī)療服務(wù)體系院前與急救系統(tǒng)無縫對接，加強(qiáng)急救人員的卒中知識培訓(xùn)制定當(dāng)?shù)氐?3“三個問題”是不是懷疑大血管閉塞？發(fā)病時間是什么時候？是不是卒中病人？預(yù)先電話通知院前信息報給目標(biāo)醫(yī)院進(jìn)行院前急救處理快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院“三個目標(biāo)”“三個問題”是不是懷疑大血管閉塞？發(fā)病時間是什么時候？是不是在電話受理中：通過精心設(shè)計的詢問流程以及呼救人對應(yīng)的回答，MPDS知識體系能夠準(zhǔn)確地產(chǎn)生出對病人情況的評估。在救護(hù)車到達(dá)之前：提供清晰地、易于遵從的指令指導(dǎo)現(xiàn)場人員力所能及地采取措施自救和互救，以穩(wěn)定病人的情況。在派車時：給予被救助的病人區(qū)分輕重、急緩的響應(yīng)，做出不同的調(diào)派決定（如救護(hù)車種類、響應(yīng)時間分級等）。院前急救處理----調(diào)度中心醫(yī)療優(yōu)先分級調(diào)派系統(tǒng)MPDS院前急救處理----調(diào)度中心醫(yī)療優(yōu)先分級調(diào)派系統(tǒng)MPDS15如遇突發(fā)昏倒、持續(xù)頭暈、頭痛、麻木、言語不清或自訴中風(fēng)電話回?fù)埽?.患者意識清楚嗎？（人知道嗎？）2.言語清楚嗎？（能說話嗎？）3.微笑一下臉對稱嗎？（牙齒呲開臉歪嗎？）4.雙手同時抬起有一邊掉下來嗎？如懷疑卒中：請將患者平臥頭偏向一側(cè)，保護(hù)并安慰患者，不要自己服藥，等待救援。院前急救處理----調(diào)度中心如遇突發(fā)昏倒、持續(xù)頭暈、頭痛、麻木、言語不清或自訴中風(fēng)院前急16院前急救處理----處理流程①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②吸氧，保持呼吸道通暢，供氧使患者血氧飽和度>94%；對于意識障礙且舌后墜影響氣道通暢者應(yīng)放置口咽通氣管。獲得簡要病史：詢問發(fā)病時間；近期患病史、既往病史（既往卒中、癲癇、糖尿病、高血壓、房顫、外傷史等）；近期用藥史（降糖藥、抗凝藥、藥物濫用等）鑒別非血管性病因（腦外傷、中毒、血糖異常、重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的昏迷如肝性昏迷、腎性昏迷、肺性腦病等）轉(zhuǎn)運院前急救處理----處理流程①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；轉(zhuǎn)運院前急救處理----體位管理卒中患者最佳體位尚不確定，對可以耐受平躺且無低氧的患者取仰臥位；對有氣道阻塞或誤吸風(fēng)險及懷疑顱內(nèi)壓增高的患者，建議床頭抬高15-30°；急救人員應(yīng)根據(jù)具體病情分析選擇，并兼顧患者的耐受性。院前急救處理----體位管理卒中患者最佳體位尚不確定，對可以急性期24h內(nèi)血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理，對收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者可予降壓治療，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，避免血壓急劇下降。對有低血壓（指血壓顯著低于病前狀態(tài)或收縮壓＜120mmHg）的疑似卒中患者，保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注院前急救處理----血壓管理急性期24h內(nèi)血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理，對收縮壓≥200mmHg19低血糖會導(dǎo)致類卒中樣發(fā)病，每一位可疑卒中患者必須測血糖，如發(fā)生低血糖應(yīng)盡快糾正。嚴(yán)重及持續(xù)性的低血糖會造成永久性腦損傷，對于血糖低于60mg/dl（3.3mmol/L）的患者給予葡萄糖口服或注射治療。對無低血糖患者進(jìn)行過多葡萄糖輸液可能加重腦組織損傷，因此在需要補(bǔ)充液體時，應(yīng)使用0.9%氯化鈉溶液。院前急救處理----血糖管理低血糖會導(dǎo)致類卒中樣發(fā)病，每一位可疑卒中患者必須測血糖，如發(fā)20建議對患者進(jìn)行心電圖檢查及心電監(jiān)測，院前心電監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致卒中及卒中并發(fā)癥的心房纖顫或嚴(yán)重心律失常對患者現(xiàn)場建立靜脈通道，不僅便于院前藥物和液體的輸入，同時可達(dá)到縮短急診治療時間的目的。在可能的情況下，在轉(zhuǎn)運途中采集患者的血樣，以便到達(dá)醫(yī)院時立即將血樣送檢，以縮短實驗室檢查時間。院前急救處理----心臟監(jiān)護(hù)、靜脈通路建議對患者進(jìn)行心電圖檢查及心電監(jiān)測，院前心電監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)21應(yīng)注意以上任何救治措施的進(jìn)行都不應(yīng)延誤對患者的運送，可在轉(zhuǎn)運途中完成。能敘述病史和發(fā)病情況的代理人應(yīng)陪同患者一同前往醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)運過程中可介紹靜脈溶栓或動脈取栓概念。院前急救處理----處理流程應(yīng)注意以上任何救治措施的進(jìn)行都不應(yīng)延誤對患者的運送，可在轉(zhuǎn)運2223是不是卒中病人23是不是卒中病人是不是卒中病人今天天氣不錯1、2、3、見到乏力、麻木、言語含糊、頭暈、頭痛、嗜睡、視物模糊、抽搐癥狀，使用FAST評分是不是卒中病人今天天氣不錯1、2、3、見到乏力、麻木、言語含是不是卒中病人是不是卒中病人是不是卒中病人辛辛那提院前卒中量表(cincinnatiprehospitalstrokescaleCPSS)面部下垂正常：兩側(cè)面部運動對稱異常：一側(cè)面部運動不如另一側(cè)上肢漂移正常：兩上肢運動一致或完全不能活動異常：一側(cè)上肢不能活動，或與另一側(cè)肢體相比有向下漂移言語正常：用詞正確，發(fā)音不含糊異常：用詞錯誤，發(fā)音含糊或不能講讓其微笑，舉起雙臂并維持，連貫說短句(1分鐘內(nèi)識別卒中)是不是卒中病人辛辛那提院前卒中量表面部下垂正常：兩側(cè)面部運動是不是卒中病人洛杉磯院前卒中篩查LosAngelespre-hospitalstrokescaleLAPSS是不是卒中病人洛杉磯院前卒中篩查卒中識別---新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀體征①一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；雙手握手、摸手背②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；額紋對稱否、伸舌歪斜否③說話不清或理解語言困難；自己或家人感覺說話不一樣④雙眼向一側(cè)凝視；需要關(guān)注、提示大血管閉塞⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；持續(xù)性眩暈伴眼震、共濟(jì)失調(diào)⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐壓眶或疼痛刺激一側(cè)肢體回縮卒中識別---新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀體征①一側(cè)肢體(伴或不28發(fā)病時間是什么時候？------最后一次看起來正常的時間1.從幾點鐘開始？當(dāng)時在做什么？有人看到嗎？患者本人還是家屬提供病史？（精確到半小時內(nèi)）2.怎么不對的？（關(guān)注面癱、凝視、口齒不清、偏癱、偏身麻木）3.以前有沒有這種情況？（既往梗死后遺癥狀還是新發(fā)癥狀）醒后卒中或意識障礙：最后一次見到患者正常的時間。一般為入睡時間，如中途有起床活動要詢問患者起床時有無異常。發(fā)病時間是什么時候？------最后一次看起來正常的時間1.是不是懷疑大血管閉塞（LargeArteryOcclusionLAO）卒中現(xiàn)場評估分診量表FAST-ED≥4分是不是懷疑大血管閉塞（LargeArteryOcclus是不是懷疑大血管閉塞（LargeArteryOcclusionLAO）洛杉磯運動評分LAMS≥4分是不是懷疑大血管閉塞（LargeArteryOcclus是不是懷疑大血管閉塞（LargeArteryOcclusionLAO）動脈閉塞快速評分RACE＞4分是不是懷疑大血管閉塞（LargeArteryOcclus快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院020103040506出車時間<2Min平均現(xiàn)場時間<15Min急救人員轉(zhuǎn)運患者之前在現(xiàn)場診治患者的時間，不包含解救、搬抬轉(zhuǎn)運過程THR=100%送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例派車時間<2Min急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時間平均EMS反應(yīng)時間<20MinEMS接聽呼叫電話到配備有合適裝備和急救人員的救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場的時間PAR>90%院前卒中評分、最后看起來正常時間記錄完成的比例急救車組接到派遣指令到救護(hù)車出發(fā)時間快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院02010快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院卒中中心24h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件高級卒中中心具備24h取栓條件快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院卒中中心智能評分預(yù)通知醫(yī)院院前處置智能推薦醫(yī)院到院交接國家卒中急救地圖APP、微信端院前急救智能評分預(yù)通知醫(yī)院院前處置智能推薦醫(yī)院到院交接國家卒中急救地35病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)院前急救系統(tǒng)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立連接的首要媒介提供現(xiàn)場救治，開通綠色通道，與急診人員交接急救車溶栓聯(lián)系開通綠色通道收集信息，交接給急診急救無縫對接病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)院前急救系統(tǒng)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立連接的首要媒介提供36護(hù)理麻醉團(tuán)隊值班主診組血管急診組長寧波二院卒中值班電話622268、寧波二院卒中中心區(qū)域協(xié)作微信群卒中預(yù)警輔助決策預(yù)檢臺診室影像科搶救室導(dǎo)管室卒中團(tuán)隊早期干預(yù)護(hù)理麻醉團(tuán)隊值班主診組血管急診組長寧波二院卒中值班電話62237急性腦卒中院前救治培訓(xùn)教材課件3839時間就是大腦的概念，要求把專業(yè)化卒中診療盡可能應(yīng)用到病程最初階段全球范圍內(nèi)，將各種診斷治療措施轉(zhuǎn)移到院前的興趣不斷增加多項相關(guān)研究已在國外開展未來方向--院前診斷與治療39時間就是大腦的概念，要求把專業(yè)化卒中診療盡可能應(yīng)用到病程40MobileStrokeUnits（MSU）始于2003年，于2010年呈現(xiàn)臨床可行性急救車裝備：小型CT、床旁化驗和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，可把CT影像、臨床檢查視頻實時傳輸給院內(nèi)專家急救團(tuán)隊：急救員、神經(jīng)科醫(yī)師、放射科醫(yī)師或技師各一人治療：MSU在現(xiàn)場確定診斷后，可予溶栓治療、針對病因病情精確轉(zhuǎn)運患者至神經(jīng)介入中心或神經(jīng)外科中心，并在途中提前啟動后續(xù)院內(nèi)處置未來方向--院前診斷與治療移動卒中單元MSU40MobileStrokeUnits（MSU）未來方未來方向--院前診斷與治療移動卒中單元MSU未來方向--院前診斷與治療移動卒中單元MSU41422016年一項研究表明：美國Cleveland市MSU急救車上不再配置神經(jīng)科和影像科醫(yī)師，而是通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)取得相關(guān)專科醫(yī)師的決策指導(dǎo)，降低了人員成本MSU組100例患者DNT(進(jìn)入急救車-給藥時間)為32分鐘，比對照組56例患者進(jìn)行院內(nèi)溶栓DNT58分鐘顯著縮短未來方向--院前診斷與治療遠(yuǎn)程移動卒中單元422016年一項研究表明：未來方向--院前診斷與治療寧波市第二醫(yī)院卒中中心寧波市第二醫(yī)院卒中中心432005年嘗試卒中單元管理模式2009年起開展缺血性卒中超早期靜脈溶栓治療；2016年起開展急性缺血性卒中動脈內(nèi)取栓術(shù)開展神經(jīng)介入檢查治療，主要有腦血管造影（DSA）術(shù)、頸動脈及椎動脈支架植入術(shù)、顱內(nèi)動脈狹窄支架植入術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)、顱內(nèi)動靜脈畸形栓塞術(shù)TCD微栓子動態(tài)實時監(jiān)測等；每周一上午設(shè)有腦血管病介入門診；每周四上午設(shè)有腦血管病專病門診。寧波市第二醫(yī)院卒中中心2005年嘗試卒中單元管理模式寧波市第二醫(yī)院卒中中心442009年起開始靜脈溶栓，制定了完整的卒中綠色通道流程，不斷改進(jìn)，優(yōu)化溶栓流程；從2012年DNT平均97min到2014年DNT平均78min；2017年平均72min；2018年至今平均小于60min。我院建立了完整的卒中團(tuán)隊，開設(shè)卒中單元，2015-2017年開展靜脈溶栓150余例，靜脈溶栓比例為3.7%，治愈好轉(zhuǎn)率92.45%。寧波市第二醫(yī)院卒中中心--靜脈溶栓2009年起開始靜脈溶栓，制定了完整的卒中綠色通道流程，不斷45針對急性缺血性卒中大血管狹窄閉塞或超溶栓時間窗患者，我中心自2016年起開展急性缺血性卒中動脈內(nèi)取栓術(shù)，至今已完成急診腦動脈取栓術(shù)50余例。2008年起開展腦血管介入治療，包括腦血管造影術(shù)、頸動脈及椎動脈支架植入術(shù)、顱內(nèi)動脈狹窄支架植入術(shù)，近三年介入治療例數(shù)335例，其中支架植入術(shù)58例，動脈瘤和血管畸形治療277例。寧波市第二醫(yī)院卒中中心--腦血管病介入治療針對急性缺血性卒中大血管狹窄閉塞或超溶栓時間窗患者，我中心自46腦卒中發(fā)病率、致殘率較高，時間窗內(nèi)急性期靜脈溶栓、動脈取栓血管再通獲益巨大。院前急救為連接患者與醫(yī)院的橋梁，在縮短發(fā)病至再通時間中起關(guān)鍵作用。調(diào)度中心可通過詢問癥狀早期識別卒中并指導(dǎo)患者自救。院前急救人員可通過FAST、CPSS、LAPSS等評分識別卒中。院前急救人員應(yīng)盡量獲取患者起病時間，并通過FAST-ED、LAMS、RACE等評分篩選是否為可疑大血管閉塞，針對不同病情嚴(yán)重程度決定轉(zhuǎn)運至具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)院，以求患者獲得更合適的診治。院前急救人員可預(yù)先將院前信息提供給目標(biāo)醫(yī)院，急診卒中團(tuán)隊可提前開通綠色通道以進(jìn)一步縮短救治時間。將各種診斷治療措施前移至院前，盡量提供專業(yè)化卒中診療，為今后卒中院前救治的發(fā)展方向?？偨Y(jié)Takehomemessage腦卒中發(fā)病率、致殘率較高，時間窗內(nèi)急性期靜脈溶栓、動脈取栓血47延時符結(jié)束語我們堅信：在急救中心與卒中中心的通力配合下，我市腦卒中事業(yè)將會有長足進(jìn)步！延時符結(jié)束語我們堅信：在急救中心與卒中中心的通力配合下，我市謝謝大家！感謝您的觀看！工作場所干凈而整潔。員工的工作熱情提高了，忠實的顧客也會越來越多，企業(yè)的知名度不斷提高，很多客戶慕名而來參觀學(xué)習(xí)，被客戶稱贊為干凈整潔的工廠、對這樣的工廠有信心，樂于下訂單并口碑相傳，結(jié)果會在業(yè)界擴(kuò)大企業(yè)的聲譽(yù)和銷路；而整潔明朗的環(huán)境，會使大家希望到這樣的廠工作，便于留住人才。謝謝大家！感謝您的觀看！工作場所干凈而整潔。員工的工作熱情提49

急性腦卒中院前救治培訓(xùn)Acutestrokepre-hospitaltreatmentprogram寧波市第二醫(yī)院李達(dá)急性腦卒中院前救治培訓(xùn)Acutestrokepre-WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.卒中患者數(shù)據(jù)首發(fā)卒中1643例(345/10萬人年)死于卒中

765例(159/10萬人年)卒中存活

7672例(1596/10萬人)由此推算，我國每年有240萬新發(fā)卒中，110萬卒中相關(guān)死亡，有1110萬卒中患者NESS-China研究：2013年開展的一項全國性入戶調(diào)查研究共納入31個省市、155個城市或農(nóng)村地區(qū)、480687名年齡≥20歲的成人卒中是我國巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)WangW,etal.Circulation.2051中國老齡化的問題已經(jīng)呈現(xiàn)，人口撫養(yǎng)比正在快速攀升（如2010年老年撫養(yǎng)比為19%，2020年將達(dá)到33%，2030年達(dá)到40%），如果屆時一大批中年人由于腦卒中而早死或殘疾的話，將會對社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展產(chǎn)生不可估量的嚴(yán)重影響——引自《篩查和干預(yù)中年人的“中風(fēng)”風(fēng)險刻不容緩》腦卒中患者年輕化趨勢明顯，平均發(fā)病年齡比美國提前10余年腦卒中患者中，40~64歲勞動力人口占近50%偏癱、肢體麻木、偏盲、語言障礙、抑郁狀態(tài)記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟(jì)失調(diào)、頭暈頭痛、慢性疼痛腦卒中致殘率高達(dá)75%是引起成人殘疾的首要原因腦卒中患者重返社會困難腦卒中患者年輕化趨勢明顯，致死/殘率高中國老齡化的問題已經(jīng)呈現(xiàn)，人口撫養(yǎng)比正在快速52

（1）過去20年里，高收入國家缺血性卒中發(fā)病率和死亡率分別降低13%和37%，美國自2008年起，卒中就從多年的第3位死因降至第4位，實現(xiàn)了AHA/ASA10年前的承諾,即到2010年卒中、冠心病和心血管風(fēng)險下降25%。

成功的原因：預(yù)防措施改善、卒中發(fā)病初期救治流程的改善。

（2）而中低收入國家病死率卻仍在上升。近年來，中國急性腦卒中致死率、致殘率已居國內(nèi)慢病首位。（3）“院前延誤”是患者無法及時接受溶栓治療的主要原因我國80%AIS患者不能在發(fā)病3h內(nèi)到院（中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評估協(xié)作組CHINA-QUEST、中國國家卒中登記CNSR,Stroke2011）腦卒中全球疾病負(fù)擔(dān)狀況（1）過去20年里，高收入國家缺血性卒中發(fā)病率和死亡53患者不能及時到達(dá)醫(yī)院的原因主要是卒中知識匱乏：—不了解卒中早期癥狀—發(fā)生疑似卒中癥狀后如何做出正確反應(yīng)在美國呼叫911的卒中患者中，不到半數(shù)能在發(fā)病1小時內(nèi)呼叫，而這些呼叫者中也只有不到1/2認(rèn)識到自己癥狀是由卒中引起美國密歇根州一項調(diào)查顯示，僅1/3的被調(diào)查者知曉重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓為卒中的治療手段，僅1/6知曉溶栓時間窗54公眾健康教育縮短院前延誤患者不能及時到達(dá)醫(yī)院的原因主要是卒中知識匱乏：5公眾健康教育雖然多項研究表明通過院前急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)轉(zhuǎn)運患者可減少院前、院內(nèi)時間延誤，增加實施溶栓和進(jìn)入卒中單元的可能性但美國近年調(diào)查顯示，卒中患者只有53%使用EMSCNSR資料顯示，我國僅19%的患者采用了呼叫急救車的模式到達(dá)急診55公眾健康教育縮短院前延誤雖然多項研究表明通過院前急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)轉(zhuǎn)運患者可減少腦梗死急性期最有效的治療：靜脈溶栓和動脈取栓腦梗死急性期最有效的治療：靜脈溶栓和動脈取栓56神經(jīng)元死亡加速老化每次卒中12億36年每小時1.2億3.6年 每分鐘190萬3.1周每秒鐘32,0008.7小時進(jìn)一步壓縮院前及院內(nèi)延誤，縮短發(fā)病至溶栓時間（ONT），則要求建立綠色快捷的卒中急救通道。急性缺血性卒中超早期阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓是唯一有效的藥物治療；靜脈溶栓時間窗3-4.5小時；研究顯示，每縮短15分鐘可使卒中院內(nèi)死亡減少5%。大血管閉塞6小時內(nèi)可通過機(jī)械取栓或動脈溶栓或支架植入等方法達(dá)到血管再通；（IA推薦）大血管閉塞6-24小時可經(jīng)過多模式影像學(xué)評估，如有較大缺血半暗帶仍可血管內(nèi)治療。（IA、IIB推薦）時間就是大腦Timeisbrain神經(jīng)元死亡加速老化每次卒中12億36年每小時157缺血性卒中患者癥狀＜4.5hrs4.5hrs≤癥狀＜6hrs癥狀≥6hrsIVtPAIA機(jī)械或

動脈溶栓支架成型常規(guī)治療有溶栓禁忌多模式影像評估存在缺血半暗帶或后循環(huán)重度狹窄低灌注NIHSS＞8疑似大血管閉塞規(guī)范化的多模式血流重建決策缺血性卒中患者癥狀＜4.5hrs4.5hrs≤癥狀＜6hrs58靜脈溶栓和動脈取栓都具有明顯的時間依賴性靜脈溶栓和動脈取栓都具有明顯的時間依賴性591、Detection：發(fā)現(xiàn)，識別卒中的癥狀和體征。（目擊者及病人，社會培訓(xùn)）2、Dispatch：派遣，撥打急救電話，EMS優(yōu)先派遣。（120調(diào)度，MPDS）

3、Delivery：轉(zhuǎn)運，迅速運輸，院前通知醫(yī)院。（院前救護(hù)車---有救治能力醫(yī)院）

4、Door：到院，立即急診分診。（院前與院內(nèi)）

5、Data：數(shù)據(jù)，急診評估，迅速進(jìn)行實驗室和CT檢查。（院前可以直接送達(dá)ＣＴ）

6、Decision：決策，診斷和決定適合的治療。（院前提前談話，先入為主）7、Drug：用藥，給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施?；蜣D(zhuǎn)診（邊溶栓邊轉(zhuǎn)運）。

8、Dispositon：安置，及時收入卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室?；蜣D(zhuǎn)診（救護(hù)車）。院前交接院內(nèi)國際卒中生命鏈“8D”，院前急救幾乎需要干預(yù)所有環(huán)節(jié)院前交接院內(nèi)國際卒中生命鏈“8D”，院前急救幾乎需要干預(yù)60DoortoNeedleTime（DNT）OnsettoNeedleTime（ONT）腦卒中綠色通道DoortoNeedleTime（DNT）Onset61院前與急救系統(tǒng)無縫對接，加強(qiáng)急救人員的卒中知識培訓(xùn)制定當(dāng)?shù)氐募本鹊貓D，實現(xiàn)區(qū)域協(xié)同救治1.

能盡快識別卒中患者2.

確定卒中發(fā)病時間3.

區(qū)域協(xié)同救治4.

現(xiàn)場救治策略5.

準(zhǔn)確與急診交接2017年10月15日中國卒中急救地圖正式發(fā)布全國各省市、地區(qū)陸續(xù)開展區(qū)域卒中急救地圖急救無縫對接：完善急診醫(yī)療服務(wù)體系院前與急救系統(tǒng)無縫對接，加強(qiáng)急救人員的卒中知識培訓(xùn)制定當(dāng)?shù)氐?2“三個問題”是不是懷疑大血管閉塞？發(fā)病時間是什么時候？是不是卒中病人？預(yù)先電話通知院前信息報給目標(biāo)醫(yī)院進(jìn)行院前急救處理快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院“三個目標(biāo)”“三個問題”是不是懷疑大血管閉塞？發(fā)病時間是什么時候？是不是在電話受理中：通過精心設(shè)計的詢問流程以及呼救人對應(yīng)的回答，MPDS知識體系能夠準(zhǔn)確地產(chǎn)生出對病人情況的評估。在救護(hù)車到達(dá)之前：提供清晰地、易于遵從的指令指導(dǎo)現(xiàn)場人員力所能及地采取措施自救和互救，以穩(wěn)定病人的情況。在派車時：給予被救助的病人區(qū)分輕重、急緩的響應(yīng)，做出不同的調(diào)派決定（如救護(hù)車種類、響應(yīng)時間分級等）。院前急救處理----調(diào)度中心醫(yī)療優(yōu)先分級調(diào)派系統(tǒng)MPDS院前急救處理----調(diào)度中心醫(yī)療優(yōu)先分級調(diào)派系統(tǒng)MPDS64如遇突發(fā)昏倒、持續(xù)頭暈、頭痛、麻木、言語不清或自訴中風(fēng)電話回?fù)埽?.患者意識清楚嗎？（人知道嗎？）2.言語清楚嗎？（能說話嗎？）3.微笑一下臉對稱嗎？（牙齒呲開臉歪嗎？）4.雙手同時抬起有一邊掉下來嗎？如懷疑卒中：請將患者平臥頭偏向一側(cè)，保護(hù)并安慰患者，不要自己服藥，等待救援。院前急救處理----調(diào)度中心如遇突發(fā)昏倒、持續(xù)頭暈、頭痛、麻木、言語不清或自訴中風(fēng)院前急65院前急救處理----處理流程①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②吸氧，保持呼吸道通暢，供氧使患者血氧飽和度>94%；對于意識障礙且舌后墜影響氣道通暢者應(yīng)放置口咽通氣管。獲得簡要病史：詢問發(fā)病時間；近期患病史、既往病史（既往卒中、癲癇、糖尿病、高血壓、房顫、外傷史等）；近期用藥史（降糖藥、抗凝藥、藥物濫用等）鑒別非血管性病因（腦外傷、中毒、血糖異常、重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的昏迷如肝性昏迷、腎性昏迷、肺性腦病等）轉(zhuǎn)運院前急救處理----處理流程①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；轉(zhuǎn)運院前急救處理----體位管理卒中患者最佳體位尚不確定，對可以耐受平躺且無低氧的患者取仰臥位；對有氣道阻塞或誤吸風(fēng)險及懷疑顱內(nèi)壓增高的患者，建議床頭抬高15-30°；急救人員應(yīng)根據(jù)具體病情分析選擇，并兼顧患者的耐受性。院前急救處理----體位管理卒中患者最佳體位尚不確定，對可以急性期24h內(nèi)血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理，對收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者可予降壓治療，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，避免血壓急劇下降。對有低血壓（指血壓顯著低于病前狀態(tài)或收縮壓＜120mmHg）的疑似卒中患者，保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注院前急救處理----血壓管理急性期24h內(nèi)血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理，對收縮壓≥200mmHg68低血糖會導(dǎo)致類卒中樣發(fā)病，每一位可疑卒中患者必須測血糖，如發(fā)生低血糖應(yīng)盡快糾正。嚴(yán)重及持續(xù)性的低血糖會造成永久性腦損傷，對于血糖低于60mg/dl（3.3mmol/L）的患者給予葡萄糖口服或注射治療。對無低血糖患者進(jìn)行過多葡萄糖輸液可能加重腦組織損傷，因此在需要補(bǔ)充液體時，應(yīng)使用0.9%氯化鈉溶液。院前急救處理----血糖管理低血糖會導(dǎo)致類卒中樣發(fā)病，每一位可疑卒中患者必須測血糖，如發(fā)69建議對患者進(jìn)行心電圖檢查及心電監(jiān)測，院前心電監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致卒中及卒中并發(fā)癥的心房纖顫或嚴(yán)重心律失常對患者現(xiàn)場建立靜脈通道，不僅便于院前藥物和液體的輸入，同時可達(dá)到縮短急診治療時間的目的。在可能的情況下，在轉(zhuǎn)運途中采集患者的血樣，以便到達(dá)醫(yī)院時立即將血樣送檢，以縮短實驗室檢查時間。院前急救處理----心臟監(jiān)護(hù)、靜脈通路建議對患者進(jìn)行心電圖檢查及心電監(jiān)測，院前心電監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)70應(yīng)注意以上任何救治措施的進(jìn)行都不應(yīng)延誤對患者的運送，可在轉(zhuǎn)運途中完成。能敘述病史和發(fā)病情況的代理人應(yīng)陪同患者一同前往醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)運過程中可介紹靜脈溶栓或動脈取栓概念。院前急救處理----處理流程應(yīng)注意以上任何救治措施的進(jìn)行都不應(yīng)延誤對患者的運送，可在轉(zhuǎn)運7172是不是卒中病人23是不是卒中病人是不是卒中病人今天天氣不錯1、2、3、見到乏力、麻木、言語含糊、頭暈、頭痛、嗜睡、視物模糊、抽搐癥狀，使用FAST評分是不是卒中病人今天天氣不錯1、2、3、見到乏力、麻木、言語含是不是卒中病人是不是卒中病人是不是卒中病人辛辛那提院前卒中量表(cincinnatiprehospitalstrokescaleCPSS)面部下垂正常：兩側(cè)面部運動對稱異常：一側(cè)面部運動不如另一側(cè)上肢漂移正常：兩上肢運動一致或完全不能活動異常：一側(cè)上肢不能活動，或與另一側(cè)肢體相比有向下漂移言語正常：用詞正確，發(fā)音不含糊異常：用詞錯誤，發(fā)音含糊或不能講讓其微笑，舉起雙臂并維持，連貫說短句(1分鐘內(nèi)識別卒中)是不是卒中病人辛辛那提院前卒中量表面部下垂正常：兩側(cè)面部運動是不是卒中病人洛杉磯院前卒中篩查LosAngelespre-hospitalstrokescaleLAPSS是不是卒中病人洛杉磯院前卒中篩查卒中識別---新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀體征①一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；雙手握手、摸手背②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；額紋對稱否、伸舌歪斜否③說話不清或理解語言困難；自己或家人感覺說話不一樣④雙眼向一側(cè)凝視；需要關(guān)注、提示大血管閉塞⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；持續(xù)性眩暈伴眼震、共濟(jì)失調(diào)⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐壓眶或疼痛刺激一側(cè)肢體回縮卒中識別---新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀體征①一側(cè)肢體(伴或不77發(fā)病時間是什么時候？------最后一次看起來正常的時間1.從幾點鐘開始？當(dāng)時在做什么？有人看到嗎？患者本人還是家屬提供病史？（精確到半小時內(nèi)）2.怎么不對的？（關(guān)注面癱、凝視、口齒不清、偏癱、偏身麻木）3.以前有沒有這種情況？（既往梗死后遺癥狀還是新發(fā)癥狀）醒后卒中或意識障礙：最后一次見到患者正常的時間。一般為入睡時間，如中途有起床活動要詢問患者起床時有無異常。發(fā)病時間是什么時候？------最后一次看起來正常的時間1.是不是懷疑大血管閉塞（LargeArteryOcclusionLAO）卒中現(xiàn)場評估分診量表FAST-ED≥4分是不是懷疑大血管閉塞（LargeArteryOcclus是不是懷疑大血管閉塞（LargeArteryOcclusionLAO）洛杉磯運動評分LAMS≥4分是不是懷疑大血管閉塞（LargeArteryOcclus是不是懷疑大血管閉塞（LargeArteryOcclusionLAO）動脈閉塞快速評分RACE＞4分是不是懷疑大血管閉塞（LargeArteryOcclus快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院020103040506出車時間<2Min平均現(xiàn)場時間<15Min急救人員轉(zhuǎn)運患者之前在現(xiàn)場診治患者的時間，不包含解救、搬抬轉(zhuǎn)運過程THR=100%送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例派車時間<2Min急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時間平均EMS反應(yīng)時間<20MinEMS接聽呼叫電話到配備有合適裝備和急救人員的救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場的時間PAR>90%院前卒中評分、最后看起來正常時間記錄完成的比例急救車組接到派遣指令到救護(hù)車出發(fā)時間快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院02010快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院卒中中心24h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件高級卒中中心具備24h取栓條件快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院卒中中心智能評分預(yù)通知醫(yī)院院前處置智能推薦醫(yī)院到院交接國家卒中急救地圖APP、微信端院前急救智能評分預(yù)通知醫(yī)院院前處置智能推薦醫(yī)院到院交接國家卒中急救地84病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)院前急救系統(tǒng)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立連接的首要媒介提供現(xiàn)場救治，開通綠色通道，與急診人員交接急救車溶栓聯(lián)系開通綠色通道收集信息，交接給急診急救無縫對接病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)院前急救系統(tǒng)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立連接的首要媒介提供85護(hù)理麻醉團(tuán)隊值班主診組血管急診組長寧波二院卒中值班電話622268、寧波二院卒中中心區(qū)域協(xié)作微信群卒中預(yù)警輔助決策預(yù)檢臺診室影像科搶救室導(dǎo)管室卒中團(tuán)隊早期干預(yù)護(hù)理麻醉團(tuán)隊值班主診組血管急診組長寧波二院卒中值班電話62286急性腦卒中院前救治培訓(xùn)教材課件8788時間就是大腦的概念，要求把專業(yè)化卒中診療盡可能應(yīng)用到病程最初階段全球范圍內(nèi)，將各種診斷治療措施轉(zhuǎn)移到院前的興趣不斷增加多項相關(guān)研究已在國外開展未來方向--院前診斷與治療39時間就是大腦的概念，要求把專業(yè)化卒中診療盡可能應(yīng)用到病程89MobileStrokeUnits（MSU）始于2003年，于2010年呈現(xiàn)臨床可行性急救車裝備：小型CT、床旁化驗和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，可把CT影像、臨床檢查視頻實時傳輸給院內(nèi)專家急救團(tuán)隊：急救員、神經(jīng)科醫(yī)師、放射科醫(yī)師或技師各一人