一例尿膿毒血癥患者的病歷討論課件

一例膿毒血癥患者的抗感染治療病例討論第三軍醫(yī)大學附屬第三醫(yī)院一例膿毒血癥患者的抗感染治療病患者，女，66歲身高：158cm、體重65kg、體重指數(shù)26.04Kg/M2入科時間：2015年4月18日轉(zhuǎn)出時間：2015年5月15日治療共計28天。基本情況患者，女，66歲基本情況病例介紹主訴：間歇性右側(cè)腰部脹痛不適9年余，加重伴低血壓1天。現(xiàn)病史：入院前9年無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，疼痛呈脹痛，偶有尿頻、尿急、尿痛和肉眼血尿等，就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷“右腎結(jié)石”，行右腎盂切開取石術(shù)治療，上述癥狀略緩解?；颊邽榍筮M一步治療，遂來我院泌尿外科就診，行CT檢查提示：右腎結(jié)石、右腎盂輕度擴張積水，2015-4-8日在局麻下行膀胱鏡下右輸尿管內(nèi)雙J管置入術(shù)，術(shù)后復查腹平片提示：右腎多發(fā)結(jié)石、右雙J管在位。病例介紹主訴：間歇性右側(cè)腰部脹痛不適9年余，加重伴低血壓1天病例介紹2015/04/17日在全麻下行輸尿管軟鏡下右腎盂輸尿管連接處狹窄鈥（huǒ）激光切開術(shù)+右腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)取石術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)低血壓，白細胞、血小板下降，凝血功能障礙，無尿等表現(xiàn)，考慮感染性休克，積極予以抗感染，補液擴容，抗休克，升血壓，輸血，糾正凝血功能障礙等措施，患者病情無明顯改善，并逐步出現(xiàn)呼吸困難，后轉(zhuǎn)入ICU加強監(jiān)護治療。病例介紹2015/04/17日在全麻下行輸尿管軟鏡下右腎盂輸既往史、既往用藥史

既往史：平素體質(zhì)一般。否認有高血壓、糖尿病等病史，否認肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢等傳染病史。無外傷史及其他手術(shù)史，無藥物過敏史及食物中毒史，無輸血史。預防接種史不詳。既往用藥史：我院泌尿外科：術(shù)前0.5h使用頭孢米諾2g靜脈輸注預防感染。鑒于患者腎盂輸尿管連接部狹窄、閉鎖，術(shù)前留置的雙J管未能引流腎內(nèi)積液，切開盂管連接部又可見腎盂內(nèi)有白色絮狀漂浮物，考慮腎盂內(nèi)存在感染，在術(shù)前30分使用頭孢米諾抗感染基礎上，術(shù)中加用了亞胺培南加強抗感染。既往史、既往用藥史既往史：平素體質(zhì)一般。否認有高血壓、糖尿過敏史、家族史、個人史、婚育史藥物過敏史：否認藥物過敏史家族史：否認家族中傳染病及遺傳病史個人史：出生于原籍，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無傳染病接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好?；橛罚阂鸦?，23歲結(jié)婚，夫妻關系和睦，配偶健康狀況良好。月經(jīng)史：14歲4-5天/28-30天已于52歲絕經(jīng)。既往月經(jīng)量及經(jīng)期規(guī)律，妊娠1次，足月產(chǎn)1次，育有1子體健。過敏史、家族史、個人史、婚育史入院查體患者意識清楚，呼吸窘迫，呼吸頻率32次/分，心率118次/分，血壓73/46mmhg，床旁氧飽和度94%。頸靜脈充盈，胸前壁可見散在細小出血點，雙肺部呼吸音聽診均可聞及細濕啰音。腹部平軟，右側(cè)腰部壓之有輕度脹感，腸鳴音較弱，雙下肢肢端皮溫低。入院查體患者意識清楚，呼吸窘迫，呼吸頻率32次/分，心率11輔助檢查凝血六項：活化部分凝血活酶時間53.40s↑、纖維蛋白原檢測0.43g/L↓、國際標準比率1.54↑、D－二聚體測定126640.00ug/L↑、凝血酶原時間_118.3s↑、血常規(guī)：白細胞18.68×10^9/L↑、血紅蛋白103g/L↓、血小板計數(shù)25×10^9/L↓、中性粒細胞百分數(shù)80.0%↑、C-反應蛋白78.1mg/L↑、中性桿狀核15.00%↑、異常白細胞形態(tài)1核左移、感染組監(jiān)測：白細胞介素-6>5000.00pg/ml↑、降鈣素原>100.00ng/ml↑輔助檢查輔助檢查肝腎功電解質(zhì)：白蛋白22.4g/L↓、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶289.6U/L↑、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶52.3U/L↑、直接膽紅素55.5μmol/L↑、間接膽紅素25.0μmol/L↑、總膽紅素98.0μmol/L↑、肌酐210.00umol/L↑、尿素8.66mmol/L↑、鉀3.43mmol/L↓、鈉143.8mmol/L、鈣1.85mmol/L↓。B型鈉尿肽：BNP升高至1892pg/ml↑血氣分析檢查提示：PH7.34，PCO228mmhg，PO257mmhg，HCO3-15.1mmol/L，lac3.5mmol/L。輔助檢查肝腎功電解質(zhì)：白蛋白22.4g/L↓、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)輔助檢查胸片可見雙肺部滲出表現(xiàn)，心輸出量監(jiān)測顯示患者CI2.2，考慮患者急性心功能不全不能排除，抬腿試驗陰性，初步評估患者有效循環(huán)容量嚴重缺乏可能性小。腹部超聲檢查，提示雙側(cè)胸腔、盆腔、雙腎周均有積液，雙側(cè)胸腔積液深度2.3cm左右，盆腔積液中等量，雙腎周積液量少，雙腎均可見血流灌注。APACHE-Ⅱ評分：35分；輔助檢查入院診斷出院診斷1.膿毒血癥?2.泌尿系感染；3.感染性休克；4.右腎結(jié)石；5.右腎盂輸尿管連接處狹窄；6.DIC；7.急性腎功能不全；8.I型呼吸衰竭；9.急性心功能不全；1.膿毒血癥;2.泌尿系感染；3.感染性休克；4.右腎結(jié)石；5.右腎盂輸尿管連接處狹窄；6.DIC；7.急性腎功能不全；8.I型呼吸衰竭；9.急性心功能不全；入院診斷出院診斷1.膿毒血癥?1.膿毒血癥;初始治療方案用藥目的用法用量用藥時間抗感染5%葡萄糖注射液20ml注射用美羅培南1g微泵靜推，tid2015/4/18-2015/5/6奧硝唑氯化鈉注射液100ml，bid2015/4/18-2015/4/22初始治療方案用藥目的用法用量用藥時間抗感染5%葡萄糖注射液22015年4月19日（d2）患者醒后仍呈瞻望狀態(tài)，不能遵囑配合。體溫38.7℃，患者心率81次/分，血壓142/86mmhg，床旁氧飽和度97%左右。查體：前胸壁可見散在出血點，左側(cè)肘窩測血壓處可見皮下散在瘀斑。肺部呼吸音聽診粗糙，未聞及明顯干濕啰音，四肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：白細胞17.29×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)22.0%↓、C-反應蛋白146.7mg/L↑、降鈣素原91.49ng/ml↑4月16日送檢尿培養(yǎng)提示：大腸埃希菌10萬cfu/ml，ESBLS（+）治療經(jīng)過：持續(xù)血液濾過，清除炎癥介質(zhì)2015年4月19日（d2）患者醒后仍呈瞻望狀態(tài)，不能遵囑配2015年4月21日（d4）患者突發(fā)寒顫，發(fā)熱，伴有快速性心率失常，血壓低至82/50mmhg，心率增快至160次/分左右，心電圖檢查提示房顫伴快速心室率，血乳酸水平升高。全身皮膚黃染，經(jīng)氣道吸引可吸出暗血性粘痰，肺部呼吸音聽診粗糙，可聞及散在痰鳴音，昨日查超聲提示左側(cè)胸腔積液、腹腔積液，予以安置左側(cè)胸腔小導管，腹腔小導管，胸腔引流出300ml積液，腹腔引流出800ml積液，均為清亮淡黃色積液。輔助檢查：白細胞23.54×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)89.3%↑、C-反應蛋白>180.0mg/L↑、降鈣素原37.86ng/ml↑。2015年4月21日（d4）2015年4月22日（d5）患者再次出現(xiàn)高熱，無寒顫表現(xiàn)，意識模糊，心率波動在90至110次/分之間，雙肺部呼吸音聽診粗糙，可聞及散在痰鳴，經(jīng)氣道吸引可吸出少量暗褐色血性粘痰。輔助檢查：白細胞26.14×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)84.6%↑、C-反應蛋白>170.0mg/L↑、降鈣素原43.73ng/ml↑患者感染指標較前仍有升高，目前血液培養(yǎng)結(jié)果提示革蘭陰性桿菌血流感染，導管報陽時間14小時左右，外周報陽時間10小時左右。治療經(jīng)過：拔除導管2015年4月22日（d5）2015年4月23日（d6）患者心率93次/分，血壓131/74mmhg左右，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，床旁氧飽和度99%，未見明顯瘀斑形成，肺部呼吸音聽診粗糙，未聞及明顯干濕啰音，經(jīng)氣道吸引可吸出暗血性粘痰，左側(cè)胸腔小導管引流出少量淡黃色積液。尿管引流出少量深醬油色尿液。復查：白細胞40.53×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)58.0%、中性桿狀核21.00%↑、C-反應蛋白96.9mg/L↑、異常白細胞形態(tài)1核左移、降鈣素原29.15ng/ml↑、血液培養(yǎng)結(jié)果提示多重耐藥銅綠假單胞菌，僅對左氧氟沙星中介。治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次時間鹽酸左氧氟沙星注射液0.5givgttqd2015/4/23-2015/5/52015年4月23日（d6）治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次時間2015年4月26日（d9）25日下午患者再次出現(xiàn)高熱，體溫39度，伴血壓下降，最低81/41mmhg左右，伴心率失常，呈房顫心率，心室率波動在110-150次/分之間，血乳酸升高至3.9mmol/L，考慮感染性休克。輔助檢查：白細胞39.66×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)68.0%、

C-反應蛋白121.7mg/L↑、降鈣素原>100.00ng/ml↑。血液培養(yǎng)結(jié)果提示多重耐藥銅綠假單胞菌，左氧氟沙星也耐藥。治療經(jīng)過：再次安置深靜脈置管，增加美羅培南用量為1gqid，增加藥物泵注時間，并加用頭孢他啶抗感染治療。治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次時間頭孢他啶1givgtttid2015/4/26-2015/5/52015年4月26日（d9）治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次時間2015年4月30日（d13）意識呈譫妄狀態(tài)，心率89次/分，昨日全天體溫最高37.8℃，生命體征相對平穩(wěn)，血壓維持在134/67mmhg左右,昨日全天總?cè)肓?921ml，尿量6220ml。輔助檢查：白細胞16.00×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)88.5%↑、C-反應蛋白64.0mg/L↑、降鈣素原41.77ng/ml↑請全市會診后調(diào)整用藥方案：頭孢他啶增加至一次2g，一天3次。美羅培南藥物輸注時間延長至3小時。2015年4月30日（d13）2015年5月2日（d15）患者病情總體逐步好轉(zhuǎn)，生命體征保持相對平穩(wěn)，臟器功能持續(xù)改善。昨日仍有間斷發(fā)熱，最高體溫38.8℃，無呼吸困難表現(xiàn)。

輔助檢查：白細胞13.63×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)80.7%↑C-反應蛋白28.0mg/L↑、降鈣素原14.34ng/ml↑、大便艱難梭菌毒素A&B抗原檢測：陰性。復查上下肢血液培養(yǎng)目前未見細菌生長。維持原藥物治療方案。2015年5月2日（d15）2015年5月5日（d18）患者意識仍呈瞻望狀態(tài)，仍有間斷發(fā)熱，昨日全天體溫最高38.4℃，血壓131/63mmhg左右，肺部呼吸音聽診粗糙，未聞及明顯干濕啰音，白細胞14.30×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)85.5%↑、C-反應蛋白12.0mg/L↑、降鈣素原8.26ng/ml↑、尿液細菌涂片可見大量革蘭陽性球菌，大量真菌孢子及假菌絲，尿常規(guī)可見較多白細胞，考慮尿路感染可能性大；大便可見真菌孢子，大便涂片可見菌群失調(diào)明顯，昨日大便量較多，不能排除抗生素相關性腹瀉可能性。停用美羅培南及頭孢他啶，同時加用氟康唑，萬古霉素，甲硝唑抗感染治療。2015年5月5日（d18）2015年5月10日（d23）患者意識仍呈瞻望狀態(tài)，仍有間斷發(fā)熱，昨日全天體溫最高38.4℃，血壓131/63mmhg左右，雙肺部呼吸音聽診粗糙，未聞及明顯干濕啰音，腹部無明顯膨隆，腹部壓痛較前明顯改善，腸鳴音稍活躍，昨日全天大便解4次，量約150ml。白細胞21.64×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)88.2%↑、C-反應蛋白12.1mg/L↑、降鈣素原1.81ng/ml↑5.6送檢尿培養(yǎng)提示：屎腸球菌10萬cfu/ml萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁達福普汀敏感。光滑念珠菌10萬cfu/ml氟康唑中介MIC=4伏立康唑敏感MIC=0.125氟康唑膠囊150mg改為300mg。2015年5月10日（d23）2015年5月15日（d28）患者意識清楚，精神可，未訴不適，生命體征平穩(wěn)，持續(xù)無發(fā)熱。心率90次/分，血壓121/60mmhg左右。未聞及干濕啰音。腸鳴音活躍。四肢未見水腫。白細胞11.13×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)80.2%↑、C-反應蛋白7.1mg/L↑、降鈣素原0.61ng/ml↑患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房進一步治療。2015年5月15日（d28）主要治療藥物藥名用藥途徑用藥劑量用藥起止時間美羅培南ivgtt1.0g，tid4.18-4.26美羅培南ivgtt1.0g，qid4.27-5.05奧硝唑氯化鈉注射液ivgtt100ml,bid4.18-4.22左氧氟沙星注射液ivgtt0.5g,qd4.23-5.05頭孢他啶注射液ivgtt1g,tid4.26-4.30頭孢他啶注射液ivgtt2g,tid5.01-5.05注射用萬古霉素ivgtt0.5g,bid5.06-5.12注射用萬古霉素po0.25g,qid5.06-5.15甲硝唑片po0.25g,qid5.05-5.10氟康唑膠囊po0.15g,qd5.06-5.10氟康唑膠囊po0.3g,qd5.11-5.15主要治療藥物藥名用藥途徑用藥劑量用藥起止時間美羅培南ivgt體溫變化曲線（每日最高體溫）萬古霉素針+氟康唑膠囊+甲硝唑片美羅培南+左氧氟沙星+頭孢他啶美羅培南+奧硝唑美羅培南+左氧氟沙星萬古霉素針+氟康唑膠囊+甲硝唑片體溫變化曲線（每日最高體溫）萬古霉素針+氟康唑膠囊+美羅培南白細胞變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+甲硝唑片美羅培南+左氧氟沙星+頭孢他啶美羅培南+奧硝唑美羅培南+左氧氟沙星白細胞變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+美羅培南+左氧氟沙星中性粒細胞變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+甲硝唑片美羅培南+左氧氟沙星+頭孢他啶美羅培南+奧硝唑美羅培南+左氧氟沙星中性粒細胞變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+美羅培南+左氧氟C-反應蛋白變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+甲硝唑片美羅培南+左氧氟沙星+頭孢他啶美羅培南+奧硝唑美羅培南+左氧氟沙星C-反應蛋白變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+美羅培南+左氧降鈣素原變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+甲硝唑片美羅培南+左氧氟沙星+頭孢他啶美羅培南+奧硝唑美羅培南+左氧氟沙星降鈣素原變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+美羅培南+左氧氟沙問題：該患者在術(shù)前使用頭孢米諾的基礎上又加用亞胺培南是否有必要？美羅培南與奧硝唑聯(lián)用是否合理？泛耐藥銅綠假單胞菌如何選用抗菌藥物？氟康唑膠囊150mg增加劑量至300mg是怎么計算得到的？問題：問題一：頭孢米諾使用時間：2015年4月17日08：10手術(shù)時間：2015年4月17日09:30至10:15

亞胺培南西司他丁鈉使用時間：2015年4月17日09：37問題一：問題一：亞胺培南西司他丁鈉使用時間為術(shù)中，是在發(fā)現(xiàn)患者存在感染證據(jù)后使用的，不屬于預防用藥，屬于治療性應用。問題一：問題二：美羅培南與奧硝唑聯(lián)用不適宜。首先，尿路感染常見致病菌為需氧革蘭氏陰性桿菌，約占全部尿路感染的80-90%，約5-10%為需氧革蘭氏陽性菌，厭氧菌感染少見。其次，美羅培南具有強大的抗厭氧菌作用，可以覆蓋包括脆弱擬桿菌在內(nèi)的大部分厭氧菌。最后，奧硝唑可以覆蓋艱難羧菌，而美羅培南不行。但該患者在入院時不存在艱難羧菌感染的高危因素，包括長期廣譜抗生素的使用，腹瀉等。問題二：問題三：根據(jù)《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》推薦：1、抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類；2、抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類；3、抗假單胞菌喹諾酮類+氨基糖苷類；4、雙β-內(nèi)酰胺類，如哌拉西林鈉他唑巴坦鈉+氨曲南。問題三：方案一：碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌耐藥機制：1、細菌通透性改變，銅綠假單胞菌可發(fā)生特異性的外膜通道突變，使OprD的基因缺損，導致OprD膜通道丟失。藥物無法進入銅綠菌體內(nèi)，形成耐藥。2、產(chǎn)生KPC酶。方案一：碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌耐藥機制：方案一：大多數(shù)產(chǎn)KPC酶細菌菌株對多粘菌素、替加環(huán)素及磷霉素敏感，部分分離株對阿米卡星和慶大霉素還保持一定的敏感性。范建中，董曉勤，等.KPC型碳青霉烯酶研究概況和進展[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志.2012,6(22):1469.FalagasME，MarakiS，Karageorgopoul0sDE，eta1．Antimicrobialsusceptibilityofmultidrugresistant(MDR)andextensivelydrug-resistant(XDR)Enterobacteriaceaeisolatestofosfomyein．IntJAntimicrobAgents，2010，35(3)：240—243．方案一：大多數(shù)產(chǎn)KPC酶細菌菌株對多粘菌素、替加環(huán)素及磷霉素方案二：方案二：方案三：多尼培南是在體外抗銅綠假單孢菌活性最強的碳青霉烯類，在一項前瞻性性隨機試驗中，針對531例VAP患者的治療，多尼培南的臨床緩解率和細菌清除率都高于亞胺培南，但沒有統(tǒng)計學意義。

——《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》方案三：多尼培南是在體外抗銅綠假單孢菌活性最強的碳青霉烯類，PK/PD分類：時間依賴性且T1/2和PAE較長藥物抗真菌作用與24h-AUC/MIC(AUIC)最為相關氟康唑：24h-AUC/MIC(AUIC)與抗真菌療效最為相關，AUIC＝20～25時療效最佳。氟康唑PK與PDPK/PD分類：時間依賴性且T1/2和PAE較長藥物氟康唑P口服100mg,AUC105-151mg/L/hr

或105-151ug/ml/hr如為200mg,則可達210-302ug/ml/hr如為400mg,則可達420-606ug/ml/hr當MIC≤8ug/ml時200mg劑量時,AUC/MIC比值可達26-38當MIC=16ug/ml時200mg劑量時,AUC/MIC比值可達13-19400mg劑量時,AUC/MIC比值可達26-38當MIC=32ug/ml400mg劑量時,AUC/MIC比值可達13-18.93口服100mg,AUC105-151mg/L/hrThankYou!ThankYou!一例膿毒血癥患者的抗感染治療病例討論第三軍醫(yī)大學附屬第三醫(yī)院一例膿毒血癥患者的抗感染治療病患者，女，66歲身高：158cm、體重65kg、體重指數(shù)26.04Kg/M2入科時間：2015年4月18日轉(zhuǎn)出時間：2015年5月15日治療共計28天?；厩闆r患者，女，66歲基本情況病例介紹主訴：間歇性右側(cè)腰部脹痛不適9年余，加重伴低血壓1天?，F(xiàn)病史：入院前9年無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，疼痛呈脹痛，偶有尿頻、尿急、尿痛和肉眼血尿等，就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷“右腎結(jié)石”，行右腎盂切開取石術(shù)治療，上述癥狀略緩解?；颊邽榍筮M一步治療，遂來我院泌尿外科就診，行CT檢查提示：右腎結(jié)石、右腎盂輕度擴張積水，2015-4-8日在局麻下行膀胱鏡下右輸尿管內(nèi)雙J管置入術(shù)，術(shù)后復查腹平片提示：右腎多發(fā)結(jié)石、右雙J管在位。病例介紹主訴：間歇性右側(cè)腰部脹痛不適9年余，加重伴低血壓1天病例介紹2015/04/17日在全麻下行輸尿管軟鏡下右腎盂輸尿管連接處狹窄鈥（huǒ）激光切開術(shù)+右腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)取石術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)低血壓，白細胞、血小板下降，凝血功能障礙，無尿等表現(xiàn)，考慮感染性休克，積極予以抗感染，補液擴容，抗休克，升血壓，輸血，糾正凝血功能障礙等措施，患者病情無明顯改善，并逐步出現(xiàn)呼吸困難，后轉(zhuǎn)入ICU加強監(jiān)護治療。病例介紹2015/04/17日在全麻下行輸尿管軟鏡下右腎盂輸既往史、既往用藥史

既往史：平素體質(zhì)一般。否認有高血壓、糖尿病等病史，否認肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢等傳染病史。無外傷史及其他手術(shù)史，無藥物過敏史及食物中毒史，無輸血史。預防接種史不詳。既往用藥史：我院泌尿外科：術(shù)前0.5h使用頭孢米諾2g靜脈輸注預防感染。鑒于患者腎盂輸尿管連接部狹窄、閉鎖，術(shù)前留置的雙J管未能引流腎內(nèi)積液，切開盂管連接部又可見腎盂內(nèi)有白色絮狀漂浮物，考慮腎盂內(nèi)存在感染，在術(shù)前30分使用頭孢米諾抗感染基礎上，術(shù)中加用了亞胺培南加強抗感染。既往史、既往用藥史既往史：平素體質(zhì)一般。否認有高血壓、糖尿過敏史、家族史、個人史、婚育史藥物過敏史：否認藥物過敏史家族史：否認家族中傳染病及遺傳病史個人史：出生于原籍，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無傳染病接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好?；橛罚阂鸦?，23歲結(jié)婚，夫妻關系和睦，配偶健康狀況良好。月經(jīng)史：14歲4-5天/28-30天已于52歲絕經(jīng)。既往月經(jīng)量及經(jīng)期規(guī)律，妊娠1次，足月產(chǎn)1次，育有1子體健。過敏史、家族史、個人史、婚育史入院查體患者意識清楚，呼吸窘迫，呼吸頻率32次/分，心率118次/分，血壓73/46mmhg，床旁氧飽和度94%。頸靜脈充盈，胸前壁可見散在細小出血點，雙肺部呼吸音聽診均可聞及細濕啰音。腹部平軟，右側(cè)腰部壓之有輕度脹感，腸鳴音較弱，雙下肢肢端皮溫低。入院查體患者意識清楚，呼吸窘迫，呼吸頻率32次/分，心率11輔助檢查凝血六項：活化部分凝血活酶時間53.40s↑、纖維蛋白原檢測0.43g/L↓、國際標準比率1.54↑、D－二聚體測定126640.00ug/L↑、凝血酶原時間_118.3s↑、血常規(guī)：白細胞18.68×10^9/L↑、血紅蛋白103g/L↓、血小板計數(shù)25×10^9/L↓、中性粒細胞百分數(shù)80.0%↑、C-反應蛋白78.1mg/L↑、中性桿狀核15.00%↑、異常白細胞形態(tài)1核左移、感染組監(jiān)測：白細胞介素-6>5000.00pg/ml↑、降鈣素原>100.00ng/ml↑輔助檢查輔助檢查肝腎功電解質(zhì)：白蛋白22.4g/L↓、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶289.6U/L↑、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶52.3U/L↑、直接膽紅素55.5μmol/L↑、間接膽紅素25.0μmol/L↑、總膽紅素98.0μmol/L↑、肌酐210.00umol/L↑、尿素8.66mmol/L↑、鉀3.43mmol/L↓、鈉143.8mmol/L、鈣1.85mmol/L↓。B型鈉尿肽：BNP升高至1892pg/ml↑血氣分析檢查提示：PH7.34，PCO228mmhg，PO257mmhg，HCO3-15.1mmol/L，lac3.5mmol/L。輔助檢查肝腎功電解質(zhì)：白蛋白22.4g/L↓、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)輔助檢查胸片可見雙肺部滲出表現(xiàn)，心輸出量監(jiān)測顯示患者CI2.2，考慮患者急性心功能不全不能排除，抬腿試驗陰性，初步評估患者有效循環(huán)容量嚴重缺乏可能性小。腹部超聲檢查，提示雙側(cè)胸腔、盆腔、雙腎周均有積液，雙側(cè)胸腔積液深度2.3cm左右，盆腔積液中等量，雙腎周積液量少，雙腎均可見血流灌注。APACHE-Ⅱ評分：35分；輔助檢查入院診斷出院診斷1.膿毒血癥?2.泌尿系感染；3.感染性休克；4.右腎結(jié)石；5.右腎盂輸尿管連接處狹窄；6.DIC；7.急性腎功能不全；8.I型呼吸衰竭；9.急性心功能不全；1.膿毒血癥;2.泌尿系感染；3.感染性休克；4.右腎結(jié)石；5.右腎盂輸尿管連接處狹窄；6.DIC；7.急性腎功能不全；8.I型呼吸衰竭；9.急性心功能不全；入院診斷出院診斷1.膿毒血癥?1.膿毒血癥;初始治療方案用藥目的用法用量用藥時間抗感染5%葡萄糖注射液20ml注射用美羅培南1g微泵靜推，tid2015/4/18-2015/5/6奧硝唑氯化鈉注射液100ml，bid2015/4/18-2015/4/22初始治療方案用藥目的用法用量用藥時間抗感染5%葡萄糖注射液22015年4月19日（d2）患者醒后仍呈瞻望狀態(tài)，不能遵囑配合。體溫38.7℃，患者心率81次/分，血壓142/86mmhg，床旁氧飽和度97%左右。查體：前胸壁可見散在出血點，左側(cè)肘窩測血壓處可見皮下散在瘀斑。肺部呼吸音聽診粗糙，未聞及明顯干濕啰音，四肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：白細胞17.29×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)22.0%↓、C-反應蛋白146.7mg/L↑、降鈣素原91.49ng/ml↑4月16日送檢尿培養(yǎng)提示：大腸埃希菌10萬cfu/ml，ESBLS（+）治療經(jīng)過：持續(xù)血液濾過，清除炎癥介質(zhì)2015年4月19日（d2）患者醒后仍呈瞻望狀態(tài)，不能遵囑配2015年4月21日（d4）患者突發(fā)寒顫，發(fā)熱，伴有快速性心率失常，血壓低至82/50mmhg，心率增快至160次/分左右，心電圖檢查提示房顫伴快速心室率，血乳酸水平升高。全身皮膚黃染，經(jīng)氣道吸引可吸出暗血性粘痰，肺部呼吸音聽診粗糙，可聞及散在痰鳴音，昨日查超聲提示左側(cè)胸腔積液、腹腔積液，予以安置左側(cè)胸腔小導管，腹腔小導管，胸腔引流出300ml積液，腹腔引流出800ml積液，均為清亮淡黃色積液。輔助檢查：白細胞23.54×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)89.3%↑、C-反應蛋白>180.0mg/L↑、降鈣素原37.86ng/ml↑。2015年4月21日（d4）2015年4月22日（d5）患者再次出現(xiàn)高熱，無寒顫表現(xiàn)，意識模糊，心率波動在90至110次/分之間，雙肺部呼吸音聽診粗糙，可聞及散在痰鳴，經(jīng)氣道吸引可吸出少量暗褐色血性粘痰。輔助檢查：白細胞26.14×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)84.6%↑、C-反應蛋白>170.0mg/L↑、降鈣素原43.73ng/ml↑患者感染指標較前仍有升高，目前血液培養(yǎng)結(jié)果提示革蘭陰性桿菌血流感染，導管報陽時間14小時左右，外周報陽時間10小時左右。治療經(jīng)過：拔除導管2015年4月22日（d5）2015年4月23日（d6）患者心率93次/分，血壓131/74mmhg左右，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，床旁氧飽和度99%，未見明顯瘀斑形成，肺部呼吸音聽診粗糙，未聞及明顯干濕啰音，經(jīng)氣道吸引可吸出暗血性粘痰，左側(cè)胸腔小導管引流出少量淡黃色積液。尿管引流出少量深醬油色尿液。復查：白細胞40.53×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)58.0%、中性桿狀核21.00%↑、C-反應蛋白96.9mg/L↑、異常白細胞形態(tài)1核左移、降鈣素原29.15ng/ml↑、血液培養(yǎng)結(jié)果提示多重耐藥銅綠假單胞菌，僅對左氧氟沙星中介。治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次時間鹽酸左氧氟沙星注射液0.5givgttqd2015/4/23-2015/5/52015年4月23日（d6）治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次時間2015年4月26日（d9）25日下午患者再次出現(xiàn)高熱，體溫39度，伴血壓下降，最低81/41mmhg左右，伴心率失常，呈房顫心率，心室率波動在110-150次/分之間，血乳酸升高至3.9mmol/L，考慮感染性休克。輔助檢查：白細胞39.66×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)68.0%、

C-反應蛋白121.7mg/L↑、降鈣素原>100.00ng/ml↑。血液培養(yǎng)結(jié)果提示多重耐藥銅綠假單胞菌，左氧氟沙星也耐藥。治療經(jīng)過：再次安置深靜脈置管，增加美羅培南用量為1gqid，增加藥物泵注時間，并加用頭孢他啶抗感染治療。治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次時間頭孢他啶1givgtttid2015/4/26-2015/5/52015年4月26日（d9）治療藥物調(diào)整給藥途徑給藥頻次時間2015年4月30日（d13）意識呈譫妄狀態(tài)，心率89次/分，昨日全天體溫最高37.8℃，生命體征相對平穩(wěn)，血壓維持在134/67mmhg左右,昨日全天總?cè)肓?921ml，尿量6220ml。輔助檢查：白細胞16.00×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)88.5%↑、C-反應蛋白64.0mg/L↑、降鈣素原41.77ng/ml↑請全市會診后調(diào)整用藥方案：頭孢他啶增加至一次2g，一天3次。美羅培南藥物輸注時間延長至3小時。2015年4月30日（d13）2015年5月2日（d15）患者病情總體逐步好轉(zhuǎn)，生命體征保持相對平穩(wěn)，臟器功能持續(xù)改善。昨日仍有間斷發(fā)熱，最高體溫38.8℃，無呼吸困難表現(xiàn)。

輔助檢查：白細胞13.63×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)80.7%↑C-反應蛋白28.0mg/L↑、降鈣素原14.34ng/ml↑、大便艱難梭菌毒素A&B抗原檢測：陰性。復查上下肢血液培養(yǎng)目前未見細菌生長。維持原藥物治療方案。2015年5月2日（d15）2015年5月5日（d18）患者意識仍呈瞻望狀態(tài)，仍有間斷發(fā)熱，昨日全天體溫最高38.4℃，血壓131/63mmhg左右，肺部呼吸音聽診粗糙，未聞及明顯干濕啰音，白細胞14.30×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)85.5%↑、C-反應蛋白12.0mg/L↑、降鈣素原8.26ng/ml↑、尿液細菌涂片可見大量革蘭陽性球菌，大量真菌孢子及假菌絲，尿常規(guī)可見較多白細胞，考慮尿路感染可能性大；大便可見真菌孢子，大便涂片可見菌群失調(diào)明顯，昨日大便量較多，不能排除抗生素相關性腹瀉可能性。停用美羅培南及頭孢他啶，同時加用氟康唑，萬古霉素，甲硝唑抗感染治療。2015年5月5日（d18）2015年5月10日（d23）患者意識仍呈瞻望狀態(tài)，仍有間斷發(fā)熱，昨日全天體溫最高38.4℃，血壓131/63mmhg左右，雙肺部呼吸音聽診粗糙，未聞及明顯干濕啰音，腹部無明顯膨隆，腹部壓痛較前明顯改善，腸鳴音稍活躍，昨日全天大便解4次，量約150ml。白細胞21.64×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)88.2%↑、C-反應蛋白12.1mg/L↑、降鈣素原1.81ng/ml↑5.6送檢尿培養(yǎng)提示：屎腸球菌10萬cfu/ml萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁達福普汀敏感。光滑念珠菌10萬cfu/ml氟康唑中介MIC=4伏立康唑敏感MIC=0.125氟康唑膠囊150mg改為300mg。2015年5月10日（d23）2015年5月15日（d28）患者意識清楚，精神可，未訴不適，生命體征平穩(wěn)，持續(xù)無發(fā)熱。心率90次/分，血壓121/60mmhg左右。未聞及干濕啰音。腸鳴音活躍。四肢未見水腫。白細胞11.13×10^9/L↑、中性粒細胞百分數(shù)80.2%↑、C-反應蛋白7.1mg/L↑、降鈣素原0.61ng/ml↑患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房進一步治療。2015年5月15日（d28）主要治療藥物藥名用藥途徑用藥劑量用藥起止時間美羅培南ivgtt1.0g，tid4.18-4.26美羅培南ivgtt1.0g，qid4.27-5.05奧硝唑氯化鈉注射液ivgtt100ml,bid4.18-4.22左氧氟沙星注射液ivgtt0.5g,qd4.23-5.05頭孢他啶注射液ivgtt1g,tid4.26-4.30頭孢他啶注射液ivgtt2g,tid5.01-5.05注射用萬古霉素ivgtt0.5g,bid5.06-5.12注射用萬古霉素po0.25g,qid5.06-5.15甲硝唑片po0.25g,qid5.05-5.10氟康唑膠囊po0.15g,qd5.06-5.10氟康唑膠囊po0.3g,qd5.11-5.15主要治療藥物藥名用藥途徑用藥劑量用藥起止時間美羅培南ivgt體溫變化曲線（每日最高體溫）萬古霉素針+氟康唑膠囊+甲硝唑片美羅培南+左氧氟沙星+頭孢他啶美羅培南+奧硝唑美羅培南+左氧氟沙星萬古霉素針+氟康唑膠囊+甲硝唑片體溫變化曲線（每日最高體溫）萬古霉素針+氟康唑膠囊+美羅培南白細胞變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+甲硝唑片美羅培南+左氧氟沙星+頭孢他啶美羅培南+奧硝唑美羅培南+左氧氟沙星白細胞變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+美羅培南+左氧氟沙星中性粒細胞變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+甲硝唑片美羅培南+左氧氟沙星+頭孢他啶美羅培南+奧硝唑美羅培南+左氧氟沙星中性粒細胞變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+美羅培南+左氧氟C-反應蛋白變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+甲硝唑片美羅培南+左氧氟沙星+頭孢他啶美羅培南+奧硝唑美羅培南+左氧氟沙星C-反應蛋白變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+美羅培南+左氧降鈣素原變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+甲硝唑片美羅培南+左氧氟沙星+頭孢他啶美羅培南+奧硝唑美羅培南+左氧氟沙星降鈣素原變化曲線圖萬古霉素針+氟康唑膠囊+美羅培南+左氧氟沙問題：該患者在術(shù)前使用頭孢米諾的基礎上又加用亞胺培南是否有必要？美羅培南與奧硝唑聯(lián)用是否合理？泛耐藥銅綠假單胞菌如何選用抗菌藥物？氟康唑膠囊150mg增加劑量至300mg是怎么計算得到的？問題：問題一：頭孢米諾使用時間：2015年4月17日08：10手術(shù)時間：2015年4月17日09:30至10:15

亞胺培南西司他丁鈉使用時間：20