《代謝綜合征》課件

代謝綜合征中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科陳國偉代謝綜合征中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科1定義：代謝綜合征是一組包括肥胖、高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗、ＨＤＬ－Ｃ↓ＬＤＬ－Ｃ和ＴＧ↑等血脂異常、高血壓等多種代謝異常的集合體．病因和發(fā)病機(jī)制：是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果．線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)核糖核酸（ｔＲＮＡ）突變致代謝異常，胰島素抵抗是發(fā)病中心環(huán)節(jié)，肥胖特別是中心性肥胖是胰島素抵抗的重要危險(xiǎn)因素，肥胖使氧化應(yīng)激增加，游離脂肪酸濃度增加，激活還原型輔酶Ⅱ（ＮＡＤＰＨ）氧化酶，使包括脂聯(lián)素、ＰＡＩ－１、ＩＬ－６和單核細(xì)胞趨化因子（ＭＣＰ－１）等脂肪細(xì)胞因子分泌失調(diào)，進(jìn)一步導(dǎo)致代謝綜合征．定義：代謝綜合征是一組包括肥胖、高血糖、高胰島素血癥、胰島2流行病學(xué)美國２０歲以上成人代謝綜合征發(fā)生率為２４％，５０歲以上為４４％．已有糖尿病和高血壓患者５０歲以上約８６％．我國６０歲以上約４０％．５０歲以后女性代謝綜合征發(fā)生率明顯地增加，老年女性發(fā)生率高于男性．流行病學(xué)美國２０歲以上成人代謝綜合征發(fā)生率為２４％，５０歲以3主要的心血管疾病危險(xiǎn)因素（JNC-7)高血壓吸煙肥胖（BMI>=30)缺少運(yùn)動高膽固醇糖尿病微量白蛋白尿,或測定GFR<60

mL/min年齡(男性>55歲,女性>65歲)

早發(fā)心血管病家族史主要的心血管疾病危險(xiǎn)因素（JNC-7)高血壓4歐洲主要心血管危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平男性≥５５歲，女性≥６５歲吸煙血脂異常：ＴＣ≥６．５，ＬＤＬ－Ｃ≥４．０，ＨＤＬ－Ｃ：男≤１。０，女≤１．２早發(fā)心血管病家族史（男≤５５歲，女≤６５歲）腹部肥胖（腰圍男≥１０２ｃｍ，女≥８８ｃｍ）ＣＲＰ≥１ｍｇ／ｄｌ歐洲主要心血管危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平5中國35-64歲人群單一心血管病危險(xiǎn)因素的構(gòu)成危險(xiǎn)因素構(gòu)成：吸煙39%血脂異常28%高血壓19%肥胖8%糖代謝異常6%中國35-64歲人群單一心血管病危險(xiǎn)因素的構(gòu)成危險(xiǎn)因素構(gòu)成：6預(yù)后：心腦血管事件是代謝綜合征主要并發(fā)癥和致死致殘?jiān)颍玻骋陨咸悄虿〔∪怂烙谛难懿。哐獕?、糖尿病、血脂異常、肥胖等多重危險(xiǎn)因素綜合發(fā)揮作用，使冠心病、腦血管病、腎病及外周血管病大大增加．因此，積極防治代謝綜合征具有特別重要的意義．預(yù)后：7代謝綜合征控制目標(biāo)理想良好差血糖（ｍｍｏｌ／Ｌ）空腹４．４－６．１≤７．０＞７．０非空腹４．４－８．０≤１０．＞１０．０ＨｂＡ１ｃ（％）＜６．５６．５－７．５＞７．５血壓（ｍｍＨｇ）＜１３０／８０＞１３０／８０－≥１４０／９０＜１４０／９０ＢＭＩ（ｋｇ／ｍ２）男性＜２５＜２７≥２７女性＜２４＜２６≥２７ＴＣ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＜４．５≥４．５≥６．０ＴＧ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＜１．５＜２．２≥２．２ＬＤＬ－Ｃ＜３．０３．０－４．０≥４．０腰圍男性＜８５ｃｍ女性＜８０ｃｍ代謝綜合征控制目標(biāo)8調(diào)脂治療的主要藥物和重要意義調(diào)脂治療的主要藥物和重要意義9降脂藥物的種類樹脂（膽酸鰲合物）

－消膽胺

－降膽寧丙丁酚煙酸貝特類（纖維酸衍生物）

－吉非羅齊

－非諾貝特

－苯扎貝特他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）

－洛伐他汀 －氟伐他汀

－普伐他汀 —阿托伐他汀

－辛伐他汀降脂藥物的種類樹脂（膽酸鰲合物）

－消膽胺

－降膽寧10流行病學(xué)資料顯示:

隨著總膽固醇水平升高，CHD死亡和發(fā)生危險(xiǎn)增加TC=totalcholesterol;CHD=coronaryheartdisease.MartinMJetal.Lancet.1986;2:933-936;CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.TC(mg/dL)6-yearCHDincidence

per1000men<204205–234235–264265–294>2950255075100125150Age-adjusted6-yearCHDmortalityper1000menTC(mg/dL)024681012141618160200260300140180220240280320MultipleRiskFactorInterventionTrial(MRFIT)N=361,662FraminghamHeartStudy

(FHS)N=5209總膽固醇每降低1%，CHD死亡降低2%總膽固醇每升高1%，CHD事件增加2%流行病學(xué)資料顯示:

隨著總膽固醇水平升高，CHD死亡和發(fā)生危114S:他汀二級預(yù)防能夠降低死亡率和臨床事件

4S=ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Primaryendpointoftrialwastotalmortality.Secondaryendpointwasfirstmajorcoronaryeventdefinedascoronarydeath,nonfataldefiniteorprobablemyocardialinfarction(MI),silentMI,orresuscitatedcardiacarrest.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.SimvastatinPlaceboProportionaliveYearssincerandomization30%

P=.00030.800.850.900.951.00ProportionwithoutmajorcoronaryeventYearssincerandomization0.500.600.700.800.901.0001234560123456SimvastatinPlacebo34%

P=.00001主要終點(diǎn)：總死亡率次要終點(diǎn)：主要冠脈事件4S:他汀二級預(yù)防能夠降低死亡率和臨床事件

4S=Scan124S研究后冠心病二級預(yù)防中待解決的重要問題

1994MIRACLPROVEITAtoZ證實(shí)ACS患者早治療，早獲益TNTIDEAL探討強(qiáng)化治療比常規(guī)治療更多獲益HPS找尋理想的LDL-C目標(biāo)CARELIPID確認(rèn)4S研究的發(fā)現(xiàn)1995–2005CARE=CholesterolandRecurrentEventsstudy;LIPID=Long-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDiseasestudy;HPS=HeartProtectionStudy;TNT=TreatingtoNewTargetsstudy;MIRACL=MyocardialIschemiaReductionwithAggressiveCholesterolLoweringstudy;PROVEIT=PravastatinorAtorvastatinEvaluationandInfectionTherapytrial;AtoZ=AggrastattoZocorstudy;IDEAL=IncrementalDecreaseinEndPointsThroughAggressiveLipidLoweringstudy;ACS=acutecoronarysyndrome.4S研究后冠心病二級預(yù)防中待解決的重要問題

1994MIRA134S研究后冠心病二級預(yù)防中待解決的問題1994MIRACLPROVEITAtoZ證實(shí)ACS患者他汀早治療，早獲益TNTIDEAL探討強(qiáng)化治療比常規(guī)治療更多獲益？HPS發(fā)現(xiàn)理想的LDL-C目標(biāo)CARELIPID確認(rèn)4S研究的發(fā)現(xiàn)1995–2005CARE=CholesterolandRecurrentEventsstudy;LIPID=Long-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDiseasestudy;HPS=HeartProtectionStudy;TNT=TreatingtoNewTargetsstudy;MIRACL=MyocardialIschemiaReductionwithAggressiveCholesterolLoweringstudy;PROVEIT=PravastatinorAtorvastatinEvaluationandInfectionTherapytrial;AtoZ=AggrastattoZocorstudy;IDEAL=IncrementalDecreaseinEndPointsThroughAggressiveLipidLoweringstudy;ACS=acutecoronarysyndrome.4S研究后冠心病二級預(yù)防中待解決的問題1994MIRACL14TNT顯示：

立普妥強(qiáng)化治療進(jìn)一步降低LDL-C，獲益更多

Simva20-40mgPrava40mgPrava40mgSimva40mg20%8.3%6.7%*NA(活性對照）8.7%10.2%12.3%19.0%他汀組事件發(fā)生率*27%24%24%34%相對風(fēng)險(xiǎn)降低**引用的終點(diǎn)（非主要終點(diǎn)）:4SandTNT=冠心病死亡、非致命性心梗、心臟復(fù)蘇;LIPID,CARE,andHPS=冠心病死亡和非致命性心梗.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;Long-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDiseaseStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-135;SacksFMetal.N

EnglJMed.1996;335:1001-1009;HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.Lipitor10mgLipitor80mg他汀vs.安慰劑強(qiáng)化vs.常規(guī)降脂研究開始和結(jié)束時(shí)的LDL-C水平

(mg/dL)TNT顯示：

立普妥強(qiáng)化治療進(jìn)一步降低LDL-C，獲益更15PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2444.非致死性MI所有冠脈事件主要冠脈事件4S常規(guī)治療

vs.安慰劑34%

4S常規(guī)治療

vs.安慰劑37%

4S常規(guī)治療

vs.安慰劑27%

立普妥強(qiáng)化治療vs.

4S標(biāo)準(zhǔn)治療11%(P=0.07)立普妥強(qiáng)化治療vs.

4S標(biāo)準(zhǔn)治療17%(P=0.02)立普妥強(qiáng)化治療vs.

4S標(biāo)準(zhǔn)治療16%(P<0.001)IDEAL：立普妥強(qiáng)化治療臨床獲益超越4S的常規(guī)治療所有心血管事件4S常規(guī)治療

vs.安慰劑26%

立普妥強(qiáng)化治療vs.

4S標(biāo)準(zhǔn)治療16%(P<0.001)血管重建術(shù)4S常規(guī)治療

vs.安慰劑37%

立普妥強(qiáng)化治療vs.

4S標(biāo)準(zhǔn)治療23%(P<0.001)PedersenTRetal.JAMA2005;216IDEAL與TNT將會推動血脂指南的修訂

NCEP指南專家委員會將充分評估CTT匯粹分析、TNT和IDEAL研究提供的新證據(jù)，可能將去年公布的NCEPATPIII補(bǔ)充說明中的可選擇的治療目標(biāo)列為正式的推薦。

NCEPATPIII補(bǔ)充說明2004－7－12風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高?；颊?100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中度高危：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)CannonCP,JAMA,2005;294:2492-2494IDEAL與TNT將會推動血脂指南的修訂NCEP指南專家17極高?；颊撸?/p>

(Veryhighrisk)

存在確立的心血管病，+

1）多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病

2）嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子,尤其是繼續(xù)吸煙

3）代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子

（尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)

4）急性冠脈綜合征

高?；颊撸?Highrisk)

1)冠心病:心梗、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史,或有臨床顯著缺血證據(jù)

2)冠心病等危癥:非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病(PAD)、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中),糖尿病,2+危險(xiǎn)因子和10年危險(xiǎn)>20%

NCEPATPIII補(bǔ)充說明：強(qiáng)化他汀治療針對人群極高?；颊撸?Veryhighrisk)

存在確立18

治療目標(biāo)

LDL-C靶目標(biāo)值LDL-C靶目標(biāo)幅度極高?；颊?0mg/dL>40%高?；颊?00mg/dL30-40%治療目標(biāo)

LDL-C靶目標(biāo)值LDL-C靶目標(biāo)幅度極19根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病糖尿病靜脈血漿葡萄糖（ｍｍｏｌ／Ｌ）空腹≥７．０（≥１２６）或葡萄糖負(fù)荷后２小時(shí)／或隨機(jī)≥１１．１（≥２００）糖耐量減低ＩＧＴ）空腹（如果測定）＜７．０（＜１２６）和葡萄糖負(fù)荷后２小時(shí)≥７．８≥１４０至＜１１．１＜２００空腹血糖受損（ＩＦＧ）空腹≥６．１≥１１０至＜７．０＜１２６２小時(shí)（如果測定）＜７．８（＜１４０）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病糖尿病20心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后差（10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn)50%、死亡率高）非糖尿病+非心梗

（n=1304）糖尿病+非心梗

（n=890）非糖尿病+心梗（n=69）糖尿病+心梗（n=169）HaffnerSMetal.EnglJMed.1998;339;229-2744%19%20%24%糖尿病與冠心病是等危癥心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后差非糖尿病+非心梗糖尿病+非心梗21糖+脂代謝紊亂的治療2型糖尿病的綜合治療

A—aspirin：抗血小板、抗凝、擴(kuò)血管藥B—bloodpressure：抗高血壓藥（a+abcd*）C—cholesterin：調(diào)節(jié)血脂藥D—diabetes：降血糖藥E—education：健康生活方式（飲食運(yùn)動干預(yù)）

*a+abcd=ACEI/ATⅡ+-blockingagent+-blockingagent+CCB+Diuretic糖+脂代謝紊亂的治療2型糖尿病的綜合治療22控制高血壓控制高血壓23我國高血壓現(xiàn)狀和流行趨勢１９９１年患病率為１１.２６％，１０年間增加２５％，２００２年我國１８歲以上高血壓患病率為１８．８％．目前全國約１.６億病人我國腦血管病占城市居民死亡原因第二位，農(nóng)村占第一位，中風(fēng)的主要原因是高血壓伴隨：糖尿病、冠心病、肥胖、吸煙增加我國高血壓現(xiàn)狀和流行趨勢１９９１年患病率為１１.２６％，１０24高血壓病現(xiàn)狀嚴(yán)峻高血壓三率高（發(fā)病率高，致殘率高和致死率高），三率低（知曉率，治療率和控制率）現(xiàn)象迄今仍無明顯改善．．據(jù)中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查：２００４年我國高血壓知曉率為３０．２％，治療率為２４．７％，控制率僅為６．１％．如此低的控制率，難怪中風(fēng)，心梗，心衰，腎衰等并發(fā)癥居高不下．即使美國控制率也只有２７％．高血壓病現(xiàn)狀嚴(yán)峻高血壓三率高（發(fā)病率高，致殘率高和致死率高）25高血壓的定義和分類：（據(jù)２００５年我國高血壓防治指南）－－－－－－－－－－－－－－－－－分類SBPDBP－－－－－－－－－－－－－－－－－正常血壓＜１２０＜８０正常高值１２０～１３９８０～８９輕度高血壓１４０－１５９９０－９９高血壓的定義和分類：（據(jù)２００５年我國高血壓防治指南）－－－26中度高血壓１６０－１７９１００－１０９重度高血壓≥１８０≥１１０單純收縮期高血壓≥１４０＜９０－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－注：當(dāng)收縮壓與舒張壓不同級別時(shí)，應(yīng)取較高級別分類中度高血壓１６０－１７９１００－１０９27國人最適收縮壓為＜１１０mmHg；舒張壓＜７５mmHg；血清總膽固醇3.63～4.66mmol/d(１４０～１７９mg/dl)；最適宜的體重指數(shù)（BMI）介于１９～２３kg/m2。體重指數(shù)是指：體重公斤數(shù)除以身高米的平方。腰圍：男性＜８５ｃｍ，女性＜８０ｃｍ．據(jù)相關(guān)研究認(rèn)為國人最適收縮壓為＜１１０mmHg；舒張壓＜７５mmHg；據(jù)相28NeatonJDandWentworthD,fortheMultipleRiskFactorInterventionTrialResearchGroup.ArchInternMed.1992;152:56–64.142+125-131<4.74.7-5.25.2-5.75.7-6.3Totalcholesterolquintile

(mmol/L)SBPquintile

(mmHg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863Deaths/10,000

Patient-Years>6.3145631217n=316,099AgeadjustedCHDdeathratesper10,000personyearsbylevelofserumcholesterolandSBPfornon-smokersintheMRFITtrialHypertensionanddyslipidaemia–morethanadditiveforCVriskNeatonJDandWentworthD,for29腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg--腦卒中增加50%舒張壓每升高5mmHg--腦卒中增加46%冠心病的危險(xiǎn)因素收縮壓在120--139mmHg比<120mmHg者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)心力衰竭危險(xiǎn)性高6倍舒張壓每降低5mmHg--ESRD危險(xiǎn)減少25%高血壓的危害觸目驚心！腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素高血壓的危害觸目驚心！30

平均降低 卒中發(fā)生率 35–40%

心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50%ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

降壓的益處 平均降低ChobanianAV,etal.JNC31降壓治療臨床試驗(yàn)薈萃分析結(jié)果T=treatmentC=controlNon-fataleventsFataleventsTCTCTCTCNumbersindividuals020040060080010001200%reductioninoddsStroke39%CHD16%Vasculardeaths21%Allotherdeaths2%CollinsR,etal.Lancet1990;335:827–838.降壓治療臨床試驗(yàn)薈萃分析結(jié)果T=treatmentC=32合并高血壓與高膽固醇的

CV危險(xiǎn)性顯著增高高血壓血清膽固醇水平

PoulterNetal.,1993.x4x3x9合并高血壓與高膽固醇的

CV危險(xiǎn)性顯著增高高血壓血清膽固醇水33大部分高血壓+血脂異?；颊邲]有得到治療25%13%32%30%都沒有高血壓+血脂異常只有血脂異常只有高血壓43%僅治療血脂異常10%44%3%僅治療高血壓均治療均未治療診斷

藥物治療USNHANESIII大部分高血壓+血脂異?；颊邲]有得到治療25%13%32%3034利尿劑b-阻滯劑AT1-receptorblockersa-阻滯劑鈣離子

拮抗劑ACEIESH/ESC及中國指南降壓聯(lián)合治療方案ESH/ESCHypertensionGuideline2003利尿劑b-阻滯劑AT1-receptora-阻滯劑鈣離子

35謝謝謝謝36代謝綜合征中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科陳國偉代謝綜合征中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科37定義：代謝綜合征是一組包括肥胖、高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗、ＨＤＬ－Ｃ↓ＬＤＬ－Ｃ和ＴＧ↑等血脂異常、高血壓等多種代謝異常的集合體．病因和發(fā)病機(jī)制：是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果．線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)核糖核酸（ｔＲＮＡ）突變致代謝異常，胰島素抵抗是發(fā)病中心環(huán)節(jié)，肥胖特別是中心性肥胖是胰島素抵抗的重要危險(xiǎn)因素，肥胖使氧化應(yīng)激增加，游離脂肪酸濃度增加，激活還原型輔酶Ⅱ（ＮＡＤＰＨ）氧化酶，使包括脂聯(lián)素、ＰＡＩ－１、ＩＬ－６和單核細(xì)胞趨化因子（ＭＣＰ－１）等脂肪細(xì)胞因子分泌失調(diào)，進(jìn)一步導(dǎo)致代謝綜合征．定義：代謝綜合征是一組包括肥胖、高血糖、高胰島素血癥、胰島38流行病學(xué)美國２０歲以上成人代謝綜合征發(fā)生率為２４％，５０歲以上為４４％．已有糖尿病和高血壓患者５０歲以上約８６％．我國６０歲以上約４０％．５０歲以后女性代謝綜合征發(fā)生率明顯地增加，老年女性發(fā)生率高于男性．流行病學(xué)美國２０歲以上成人代謝綜合征發(fā)生率為２４％，５０歲以39主要的心血管疾病危險(xiǎn)因素（JNC-7)高血壓吸煙肥胖（BMI>=30)缺少運(yùn)動高膽固醇糖尿病微量白蛋白尿,或測定GFR<60

mL/min年齡(男性>55歲,女性>65歲)

早發(fā)心血管病家族史主要的心血管疾病危險(xiǎn)因素（JNC-7)高血壓40歐洲主要心血管危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平男性≥５５歲，女性≥６５歲吸煙血脂異常：ＴＣ≥６．５，ＬＤＬ－Ｃ≥４．０，ＨＤＬ－Ｃ：男≤１。０，女≤１．２早發(fā)心血管病家族史（男≤５５歲，女≤６５歲）腹部肥胖（腰圍男≥１０２ｃｍ，女≥８８ｃｍ）ＣＲＰ≥１ｍｇ／ｄｌ歐洲主要心血管危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平41中國35-64歲人群單一心血管病危險(xiǎn)因素的構(gòu)成危險(xiǎn)因素構(gòu)成：吸煙39%血脂異常28%高血壓19%肥胖8%糖代謝異常6%中國35-64歲人群單一心血管病危險(xiǎn)因素的構(gòu)成危險(xiǎn)因素構(gòu)成：42預(yù)后：心腦血管事件是代謝綜合征主要并發(fā)癥和致死致殘?jiān)颍玻骋陨咸悄虿〔∪怂烙谛难懿。哐獕?、糖尿病、血脂異常、肥胖等多重危險(xiǎn)因素綜合發(fā)揮作用，使冠心病、腦血管病、腎病及外周血管病大大增加．因此，積極防治代謝綜合征具有特別重要的意義．預(yù)后：43代謝綜合征控制目標(biāo)理想良好差血糖（ｍｍｏｌ／Ｌ）空腹４．４－６．１≤７．０＞７．０非空腹４．４－８．０≤１０．＞１０．０ＨｂＡ１ｃ（％）＜６．５６．５－７．５＞７．５血壓（ｍｍＨｇ）＜１３０／８０＞１３０／８０－≥１４０／９０＜１４０／９０ＢＭＩ（ｋｇ／ｍ２）男性＜２５＜２７≥２７女性＜２４＜２６≥２７ＴＣ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＜４．５≥４．５≥６．０ＴＧ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＜１．５＜２．２≥２．２ＬＤＬ－Ｃ＜３．０３．０－４．０≥４．０腰圍男性＜８５ｃｍ女性＜８０ｃｍ代謝綜合征控制目標(biāo)44調(diào)脂治療的主要藥物和重要意義調(diào)脂治療的主要藥物和重要意義45降脂藥物的種類樹脂（膽酸鰲合物）

－消膽胺

－降膽寧丙丁酚煙酸貝特類（纖維酸衍生物）

－吉非羅齊

－非諾貝特

－苯扎貝特他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）

－洛伐他汀 －氟伐他汀

－普伐他汀 —阿托伐他汀

－辛伐他汀降脂藥物的種類樹脂（膽酸鰲合物）

－消膽胺

－降膽寧46流行病學(xué)資料顯示:

隨著總膽固醇水平升高，CHD死亡和發(fā)生危險(xiǎn)增加TC=totalcholesterol;CHD=coronaryheartdisease.MartinMJetal.Lancet.1986;2:933-936;CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.TC(mg/dL)6-yearCHDincidence

per1000men<204205–234235–264265–294>2950255075100125150Age-adjusted6-yearCHDmortalityper1000menTC(mg/dL)024681012141618160200260300140180220240280320MultipleRiskFactorInterventionTrial(MRFIT)N=361,662FraminghamHeartStudy

(FHS)N=5209總膽固醇每降低1%，CHD死亡降低2%總膽固醇每升高1%，CHD事件增加2%流行病學(xué)資料顯示:

隨著總膽固醇水平升高，CHD死亡和發(fā)生危474S:他汀二級預(yù)防能夠降低死亡率和臨床事件

4S=ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Primaryendpointoftrialwastotalmortality.Secondaryendpointwasfirstmajorcoronaryeventdefinedascoronarydeath,nonfataldefiniteorprobablemyocardialinfarction(MI),silentMI,orresuscitatedcardiacarrest.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.SimvastatinPlaceboProportionaliveYearssincerandomization30%

P=.00030.800.850.900.951.00ProportionwithoutmajorcoronaryeventYearssincerandomization0.500.600.700.800.901.0001234560123456SimvastatinPlacebo34%

P=.00001主要終點(diǎn)：總死亡率次要終點(diǎn)：主要冠脈事件4S:他汀二級預(yù)防能夠降低死亡率和臨床事件

4S=Scan484S研究后冠心病二級預(yù)防中待解決的重要問題

1994MIRACLPROVEITAtoZ證實(shí)ACS患者早治療，早獲益TNTIDEAL探討強(qiáng)化治療比常規(guī)治療更多獲益HPS找尋理想的LDL-C目標(biāo)CARELIPID確認(rèn)4S研究的發(fā)現(xiàn)1995–2005CARE=CholesterolandRecurrentEventsstudy;LIPID=Long-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDiseasestudy;HPS=HeartProtectionStudy;TNT=TreatingtoNewTargetsstudy;MIRACL=MyocardialIschemiaReductionwithAggressiveCholesterolLoweringstudy;PROVEIT=PravastatinorAtorvastatinEvaluationandInfectionTherapytrial;AtoZ=AggrastattoZocorstudy;IDEAL=IncrementalDecreaseinEndPointsThroughAggressiveLipidLoweringstudy;ACS=acutecoronarysyndrome.4S研究后冠心病二級預(yù)防中待解決的重要問題

1994MIRA494S研究后冠心病二級預(yù)防中待解決的問題1994MIRACLPROVEITAtoZ證實(shí)ACS患者他汀早治療，早獲益TNTIDEAL探討強(qiáng)化治療比常規(guī)治療更多獲益？HPS發(fā)現(xiàn)理想的LDL-C目標(biāo)CARELIPID確認(rèn)4S研究的發(fā)現(xiàn)1995–2005CARE=CholesterolandRecurrentEventsstudy;LIPID=Long-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDiseasestudy;HPS=HeartProtectionStudy;TNT=TreatingtoNewTargetsstudy;MIRACL=MyocardialIschemiaReductionwithAggressiveCholesterolLoweringstudy;PROVEIT=PravastatinorAtorvastatinEvaluationandInfectionTherapytrial;AtoZ=AggrastattoZocorstudy;IDEAL=IncrementalDecreaseinEndPointsThroughAggressiveLipidLoweringstudy;ACS=acutecoronarysyndrome.4S研究后冠心病二級預(yù)防中待解決的問題1994MIRACL50TNT顯示：

立普妥強(qiáng)化治療進(jìn)一步降低LDL-C，獲益更多

Simva20-40mgPrava40mgPrava40mgSimva40mg20%8.3%6.7%*NA(活性對照）8.7%10.2%12.3%19.0%他汀組事件發(fā)生率*27%24%24%34%相對風(fēng)險(xiǎn)降低**引用的終點(diǎn)（非主要終點(diǎn)）:4SandTNT=冠心病死亡、非致命性心梗、心臟復(fù)蘇;LIPID,CARE,andHPS=冠心病死亡和非致命性心梗.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;Long-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDiseaseStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-135;SacksFMetal.N

EnglJMed.1996;335:1001-1009;HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.Lipitor10mgLipitor80mg他汀vs.安慰劑強(qiáng)化vs.常規(guī)降脂研究開始和結(jié)束時(shí)的LDL-C水平

(mg/dL)TNT顯示：

立普妥強(qiáng)化治療進(jìn)一步降低LDL-C，獲益更51PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2444.非致死性MI所有冠脈事件主要冠脈事件4S常規(guī)治療

vs.安慰劑34%

4S常規(guī)治療

vs.安慰劑37%

4S常規(guī)治療

vs.安慰劑27%

立普妥強(qiáng)化治療vs.

4S標(biāo)準(zhǔn)治療11%(P=0.07)立普妥強(qiáng)化治療vs.

4S標(biāo)準(zhǔn)治療17%(P=0.02)立普妥強(qiáng)化治療vs.

4S標(biāo)準(zhǔn)治療16%(P<0.001)IDEAL：立普妥強(qiáng)化治療臨床獲益超越4S的常規(guī)治療所有心血管事件4S常規(guī)治療

vs.安慰劑26%

立普妥強(qiáng)化治療vs.

4S標(biāo)準(zhǔn)治療16%(P<0.001)血管重建術(shù)4S常規(guī)治療

vs.安慰劑37%

立普妥強(qiáng)化治療vs.

4S標(biāo)準(zhǔn)治療23%(P<0.001)PedersenTRetal.JAMA2005;252IDEAL與TNT將會推動血脂指南的修訂

NCEP指南專家委員會將充分評估CTT匯粹分析、TNT和IDEAL研究提供的新證據(jù)，可能將去年公布的NCEPATPIII補(bǔ)充說明中的可選擇的治療目標(biāo)列為正式的推薦。

NCEPATPIII補(bǔ)充說明2004－7－12風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中度高危：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)CannonCP,JAMA,2005;294:2492-2494IDEAL與TNT將會推動血脂指南的修訂NCEP指南專家53極高?；颊撸?/p>

(Veryhighrisk)

存在確立的心血管病，+

1）多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病

2）嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子,尤其是繼續(xù)吸煙

3）代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子

（尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)

4）急性冠脈綜合征

高危患者：(Highrisk)

1)冠心病:心梗、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史,或有臨床顯著缺血證據(jù)

2)冠心病等危癥:非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病(PAD)、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中),糖尿病,2+危險(xiǎn)因子和10年危險(xiǎn)>20%

NCEPATPIII補(bǔ)充說明：強(qiáng)化他汀治療針對人群極高?；颊撸?Veryhighrisk)

存在確立54

治療目標(biāo)

LDL-C靶目標(biāo)值LDL-C靶目標(biāo)幅度極高?；颊?0mg/dL>40%高?；颊?00mg/dL30-40%治療目標(biāo)

LDL-C靶目標(biāo)值LDL-C靶目標(biāo)幅度極55根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病糖尿病靜脈血漿葡萄糖（ｍｍｏｌ／Ｌ）空腹≥７．０（≥１２６）或葡萄糖負(fù)荷后２小時(shí)／或隨機(jī)≥１１．１（≥２００）糖耐量減低ＩＧＴ）空腹（如果測定）＜７．０（＜１２６）和葡萄糖負(fù)荷后２小時(shí)≥７．８≥１４０至＜１１．１＜２００空腹血糖受損（ＩＦＧ）空腹≥６．１≥１１０至＜７．０＜１２６２小時(shí)（如果測定）＜７．８（＜１４０）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病糖尿病56心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后差（10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn)50%、死亡率高）非糖尿病+非心梗

（n=1304）糖尿病+非心梗

（n=890）非糖尿病+心梗（n=69）糖尿病+心梗（n=169）HaffnerSMetal.EnglJMed.1998;339;229-2744%19%20%24%糖尿病與冠心病是等危癥心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后差非糖尿病+非心梗糖尿病+非心梗57糖+脂代謝紊亂的治療2型糖尿病的綜合治療

A—aspirin：抗血小板、抗凝、擴(kuò)血管藥B—bloodpressure：抗高血壓藥（a+abcd*）C—cholesterin：調(diào)節(jié)血脂藥D—diabetes：降血糖藥E—education：健康生活方式（飲食運(yùn)動干預(yù)）

*a+abcd=ACEI/ATⅡ+-blockingagent+-blockingagent+CCB+Diuretic糖+脂代謝紊亂的治療2型糖尿病的綜合治療58控制高血壓控制高血壓59我國高血壓現(xiàn)狀和流行趨勢１９９１年患病率為１１.２６％，１０年間增加２５％，２００２年我國１８歲以上高血壓患病率為１８．８％．目前全國約１.６億病人我國腦血管病占城市居民死亡原因第二位，農(nóng)村占第一位，中風(fēng)的主要原因是高血壓伴隨：糖尿病、冠心病、肥胖、吸煙增加我國高血壓現(xiàn)狀和流行趨勢１９９１年患病率為１１.２６％，１０60高血壓病現(xiàn)狀嚴(yán)峻高血壓三率高（發(fā)病率高，致殘率高和致死率高），三率低（知曉率，治療率和控制率）現(xiàn)象迄今仍無明顯改善．．據(jù)中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查：２００４年我國高血壓知曉率為３０．２％，治療率為２４．７％，控制率僅為６．１％．如此低的控制率，難怪中風(fēng)，心梗，心衰，腎衰等并發(fā)癥居高不下．即使美國控制率也只有２７％．高血壓病現(xiàn)狀嚴(yán)峻高血壓三率高（發(fā)病率高，致殘率高和致死率高）61高血壓的定義和分類：（據(jù)２００５年我國高血壓防治指南）－－－－－－－－－－－－－－－－－分類