異位妊娠課件

異位妊娠異位妊娠1.掌握異位妊娠的定義及分期論治2.熟悉異位妊娠的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷3.了解異位妊娠的治療新近展教學(xué)目的與要求1.掌握異位妊娠的定義及分期論治教學(xué)目的與要求定義異位妊娠：

受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育

宮外孕？定義異位妊娠：？異位妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠宮頸、子宮殘角、宮角妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系宮外孕異位妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、宮頸、子宮殘角、宮角妊娠異位妊娠發(fā)病部位輸卵管妊娠（95%）卵巢妊娠闊韌帶妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠發(fā)病部位輸卵管妊娠（95%）輸卵管各部

及其切面圖interstitialisthmusampullafimbriae輸卵管各部

及其切面圖interstitialisthmus輸卵管妊娠各部位發(fā)生率發(fā)生率輸卵管妊娠各部位發(fā)生率發(fā)生率輸卵管壺腹部妊娠ampullarypregnancy輸卵管壺腹部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠腹腔妊娠abdominalpregnancy輸卵管間質(zhì)部妊娠interstitialpregnancy腹腔妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠子宮殘角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn子宮殘角妊娠異位妊娠課件流行病學(xué)婦科常見的急腹癥之一，發(fā)生率正逐年上升

過去20年中美國異位妊娠的發(fā)生率增加了6倍，英國增加了4倍。我國異位妊娠與正常妊娠的比例由1970年1:167～322上升至1989年1:56～93。北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院近15年來收治宮外孕占總?cè)焉锏谋壤?，?981～1986年的3.6‰上升至1991～1995年的13.3‰。流行病學(xué)婦科常見的急腹癥之一，發(fā)生率正逐年上升流行病學(xué)既往有輸卵管疾患，異位妊娠（10%-25%）。己烯雌酚暴露史和有引產(chǎn)史者發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)性增加。放置宮內(nèi)節(jié)育器后妊娠（包括異位妊娠可能性雖然減小，但如帶環(huán)妊娠，其異位妊娠的危險(xiǎn)性較正常者增高。）流行病學(xué)既往有輸卵管疾患，異位妊娠（10%-25%）。流行病學(xué)異位妊娠占婦科急腹癥的80%以上，導(dǎo)致孕早期婦女死亡的重要原因，

90%死于大出血。流行病學(xué)異位妊娠占婦科急腹癥的80%以上，導(dǎo)致孕早歷史沿革妊娠腹痛胎動(dòng)不安胎漏癥瘕1958年活血化瘀非手術(shù)治療方案1971年推廣普及1981年“宮外孕”中西醫(yī)通用病名1997年編入《中醫(yī)婦科學(xué)》近幾十年早診斷的準(zhǔn)確率提高中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)新路免除手術(shù)痛苦，保存生育能力歷史沿革妊娠腹痛胎動(dòng)不安胎漏癥瘕17

受精卵輸送過程借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)，受精卵向?qū)m腔方向移動(dòng)受精30小時(shí)形成分裂球（cleavage）受精50小時(shí)為8細(xì)胞階段受精72小時(shí)為16細(xì)胞——桑葚胚（morula）受精5-6天---早期胚泡（earlyblastocyst）形成17受精卵輸送過程借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)，50h受精30h72h5-6d11-12d50h受30h72h5-6d11-12d實(shí)—宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢，運(yùn)送孕卵受阻，不能及時(shí)移行至子宮。虛—先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎氣虛，不能把孕卵及時(shí)運(yùn)送至子宮。病機(jī)本質(zhì)：少腹血瘀實(shí)證病因病機(jī)實(shí)—宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)病因病機(jī)1氣虛血瘀腎氣虛弱中氣不足孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)子宮氣滯血瘀胞脈不暢2氣滯血瘀運(yùn)血無力血行瘀滯情志內(nèi)傷感染邪毒孕卵阻滯，不能及時(shí)運(yùn)達(dá)子宮異位妊娠1氣虛血瘀腎氣虛弱孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)子宮氣滯血瘀2氣實(shí)質(zhì)：少腹血瘀實(shí)證未破損期和已破損期的包塊型屬癥證已破損期（休克型/不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血證

陰陽離決（厥證、脫證）

血瘀——既是又是因果實(shí)質(zhì)：少腹血瘀實(shí)證未破損期和已破損期的包塊型屬癥證因果(一)輸卵管的病變慢性輸卵管炎:管腔變窄或管道不暢

輸卵管發(fā)育不良或功能異常絕育手術(shù)輸卵管外的腫瘤壓迫西醫(yī)病理(一)輸卵管的病變西醫(yī)病理(二)子宮內(nèi)膜異位癥(三)宮腔內(nèi)的異物或?qū)m內(nèi)膜的異常(四)其他

1.

內(nèi)分泌異常：如黃體功能不足

2.生殖道發(fā)育異常

3.孕卵游走

4.避孕失敗等西醫(yī)病理(二)子宮內(nèi)膜異位癥西醫(yī)病理

流產(chǎn)破裂

Tubalabortion

Ruptureoftubalpregnancy

ampulla，at8~12wksisthmus，at~6wks

interstitial，3~4months血腫

繼發(fā)性腹腔妊娠“陳舊性宮外孕”輸卵管妊娠結(jié)果輸卵管妊娠結(jié)果輸卵管妊娠病理輸卵管妊娠病理異位妊娠（輸卵管）異位妊娠（輸卵管）右側(cè)輸卵管傘端妊娠右側(cè)輸卵管傘端妊娠輸卵管壺腹部妊娠輸卵管壺腹部妊娠臨床表現(xiàn)

癥狀

1.停經(jīng)史：70~80%，一般1-2月

2.腹痛：隱痛、酸脹、撕裂痛肛門墜脹肩胛放射痛

3.陰道流血：不規(guī)則，少，可伴蛻膜管型或碎片4.暈厥與休克：與陰道流血量不成比例

5.腹部包塊臨床表現(xiàn)癥狀

臨床表現(xiàn)

體征：1.一般情況：T、P、BP、貧血休克2.腹部檢查：腹膜刺激征移動(dòng)性濁音下腹壓痛包塊3.

婦科檢查：附件壓痛包塊后穹窿飽滿觸痛宮頸舉痛子宮漂浮子宮不對(duì)稱

臨床表現(xiàn)體征：診斷病史體征輔助檢查

1.血、尿HCG檢查（80～100%）

2.超聲檢查

3.陰道后穹窿穿刺/腹腔穿刺

4.腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）或剖腹探查

5.子宮內(nèi)膜病理檢查

異位妊娠最容易診斷

異位妊娠最不易診斷診斷病史異位妊娠最容易診斷

異位妊娠最不診斷未破損型1.病史

停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，盆腔炎病史或不孕史。2.臨床表現(xiàn)多無明顯腹痛，或僅有下腹一側(cè)隱痛。3、檢查婦科檢查：宮頸舉痛，子宮稍大而軟，與停經(jīng)時(shí)間不符，一側(cè)附件可觸及壁薄之囊性腫塊，壓痛明顯。輔助檢查：妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性，B超檢查。

診斷未破損型1.病史妊娠試驗(yàn)早期診斷宮外孕的重要方法血β-hCG靈敏度高，尿β-hCG簡便、快速。一般宮外孕β-hCG水平低于正常妊娠。β-hCG水平越高，反映絨毛發(fā)育良好，滋養(yǎng)葉細(xì)胞分泌功能旺盛，絨毛侵蝕能力強(qiáng)，易致輸卵管破裂。妊娠試驗(yàn)早期診斷宮外孕的重要方法妊娠試驗(yàn)?zāi)颚?hCG:正常妊娠35～40天后即可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，在懷孕60—90天時(shí)陽性程度最強(qiáng)，陽性率達(dá)98%以上。120天后可能下降或呈陰性反應(yīng)，定性。血β-hCG：從受精日第9-11天起即可測出血中β-HCG升高，定性加定量。妊娠試驗(yàn)?zāi)颚?hCG:正常妊娠35～40天后即可出現(xiàn)陽性反應(yīng)超聲診斷①宮內(nèi)未見胚囊，可見增厚的內(nèi)膜。②宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊。③盆腔積液。④有些病例在宮旁包塊內(nèi)見胚囊。若胚囊中見胚芽及胎心搏動(dòng)，為超聲診斷輸卵管妊娠的直接證據(jù)。超聲診斷①宮內(nèi)未見胚囊，可見增厚的內(nèi)膜。診斷已破損型1.病史

同未破損型。2.臨床表現(xiàn)（1）腹痛：患者突感下腹一側(cè)撕裂樣劇痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。（2）陰道不規(guī)則出血：不規(guī)則陰道出血，量少，色黯，淋漓不盡，有時(shí)可排出蛻膜管型或碎片。（3）暈厥與休克診斷已破損型1.病史診斷已破損型3、檢查（1）腹部檢查：下腹有壓痛及反跳痛，以患側(cè)為甚，腹肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音。（2）婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛明顯，子宮稍大而軟，但比停經(jīng)天數(shù)小，出血多時(shí)子宮有漂浮感，子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯，后穹窿飽脹。診斷已破損型3、檢查診斷已破損型（3）輔助檢查：妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性，B超提示宮內(nèi)未見妊娠囊，與一側(cè)附件區(qū)可見混合性包塊，甚至于包塊中見胎心搏動(dòng)，破損時(shí)子宮直腸凹有液性暗區(qū)，后穹窿穿刺可抽出不凝血。診斷已破損型（3）輔助檢查：妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性，B超提腹痛破裂前：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。破裂時(shí)：突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。

a.當(dāng)血液局限于病變區(qū)，主要為下腹部疼痛。

b.當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹，有肛門墜脹感

c.當(dāng)血液流向全腹，疼痛向全腹擴(kuò)散，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛

劇烈疼痛伴有肛門墜脹感，對(duì)診斷宮外孕有一定價(jià)值。

腹痛破裂前：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)2、黃體破裂3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4、急性闌尾炎

鑒別診斷1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)鑒別診斷如何鑒別停經(jīng)史有無腹痛性質(zhì)陰道流血情況是否發(fā)熱休克的有無及特點(diǎn)盆腔檢查情況Hb是否下降，WBC是否升高?-HCG是否陽性彩超或B超結(jié)果后穹隆穿刺結(jié)果如何鑒別停經(jīng)史有無臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超卵囊扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體位改變時(shí)痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。腹部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析孕癰妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超黃體破裂發(fā)生在特定時(shí)期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動(dòng)性濁音(出血多時(shí))后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宮內(nèi)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)治療手段

手術(shù)治療：根治手術(shù)保守手術(shù)腹腔鏡手術(shù)藥物治療：化學(xué)藥物治療

中藥治療期待療法

治療手段

手術(shù)治療：根治手術(shù)手術(shù)治療

根治手術(shù)保守手術(shù)輸卵管切除甚至子宮切除傘端——妊娠產(chǎn)物擠出

壺腹——輸卵管切開取胚

峽部——輸卵管切開取胚

輸卵管節(jié)段切除手術(shù)治療根治手術(shù)保守手術(shù)輸卵管手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)1、穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX2、切開取胚后注射MTX3、輸卵管切除

4、激光或電凝殺胚手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)藥物治療優(yōu)點(diǎn)

避免手術(shù)創(chuàng)傷，保留輸卵管功能

適應(yīng)癥早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者禁忌輸卵管間質(zhì)部妊娠嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長藥物治療優(yōu)點(diǎn)方式

中藥治療全身

化學(xué)藥物治療：氨甲喋呤（MTX）局部機(jī)制抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。條件無藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常）輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)輸卵管包塊直徑≤4cm

血β-HCG＜2000U/L無明顯內(nèi)出血方式期待治療適應(yīng)癥

疼痛輕出血少隨診可靠無破裂輸卵管包塊直徑＜3cm

或未探及血β-HCG＜1000U/L

無腹腔內(nèi)出血期待治療適應(yīng)癥異位妊娠主要是少腹血瘀實(shí)證，治療以活血化瘀為主。辨證治療的重點(diǎn)是動(dòng)態(tài)觀察治療，尤以判斷胚胎活性最為重要。非手術(shù)治療的關(guān)鍵

1.及早診斷；

2.殺胚。可參考HCG、B超等動(dòng)態(tài)觀察療效。辨證論治異位妊娠主要是少腹血瘀實(shí)證，治療以活血化瘀為主。辨證論治

主要證候：可有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血淋瀝；婦檢或可觸及一側(cè)附件軟性包塊，壓痛，妊娠試驗(yàn)（+）或弱陽性。舌正常，苔薄白，脈弦滑。

治法：活血化瘀、消癥殺胚

方藥：宮外孕Ⅱ號(hào)方+蜈蚣、全蝎、紫草（丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)）未破損期主要證候：可有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出

（指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者）

1.休克型：輸卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（參急癥處理）

主要癥候：突發(fā)下腹劇痛，肛門下墜感，面色蒼白，四肢厥冷或冷汗淋瀝，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時(shí)煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力。有腹部及婦科檢查體佂。

治法：益氣固脫，活血祛瘀

方藥：生脈散合宮外孕I號(hào)方

人參麥冬五味子（丹參赤芍桃仁）

已破損期（指輸卵管妊娠流宮外孕I號(hào)丹參赤芍桃仁宮外孕Ⅱ號(hào)丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)山西醫(yī)院附屬第一醫(yī)院宮外孕I號(hào)急癥處理對(duì)休克型者，一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行吸氧、輸液，查血及備血；監(jiān)護(hù)生命體征，快速術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療。酌情予生脈針、參附針。

中西醫(yī)結(jié)合治療急癥處理對(duì)休克型者，一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行吸氧、輸液，查血及備血

2.不穩(wěn)定型輸卵管妊娠破損時(shí)間不長，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能（隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備）主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但漸輕，少量陰道出血，婦檢可捫到附件邊界不清的包塊，或頭暈疲乏，血壓平穩(wěn)。舌正?；虻Ρ“?，脈細(xì)緩。治法：活血化瘀，佐以益氣方藥：宮外孕I號(hào)+黨參、黃芪2.不穩(wěn)定型

3.包塊型輸卵管妊娠破損時(shí)間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊。主要證候：盆腔血腫包塊形成，腹痛逐步減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止。舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，脈細(xì)澀。治法：活血祛瘀消癥方藥：宮外孕Ⅱ號(hào)方3.包塊型1.雙柏散（消癥散）外敷雙下腹

側(cè)柏葉60g黃柏30g大黃60g

薄荷30g澤蘭30g每日2次，10天一療程廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)學(xué)院經(jīng)驗(yàn)方2.復(fù)方毛冬青灌腸液保留灌腸毛冬青敗醬草銀花藤大黃枳殼適應(yīng)證：異位妊娠包塊型（內(nèi)出血已停止）其他治療1.雙柏散（消癥散）外敷雙下腹其他治療輸卵管妊娠早期診斷：保守治療，免除手術(shù)，保存生育能力。輸卵管妊娠破裂：危及生命，必須手術(shù)搶救。不穩(wěn)定型：觀察下保守治療。子宮頸、間質(zhì)部妊娠：手術(shù)治療。輸卵管妊娠后，10%再次輸卵管妊娠，50%--60%繼發(fā)性不孕轉(zhuǎn)歸與預(yù)后輸卵管妊娠早期診斷：保守治療，免除手術(shù)，保存生育能力。轉(zhuǎn)歸與

預(yù)防及調(diào)攝治療盆腔炎減少宮腔操作對(duì)有盆腔炎、不孕或曾患異位妊娠者，一旦

停經(jīng)密切注意。異位妊娠術(shù)后積極抗炎預(yù)防及調(diào)攝只有兩根“一切了之？”

失去做母親的機(jī)會(huì)！慎只有兩根“一切了之？”失去做母親的機(jī)會(huì)！慎治療研究進(jìn)展

輸卵管妊娠的治療以往多主張手術(shù)治療為主，近年來由于高敏感度放免測定?HCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展，輸卵管妊娠早期診斷率顯著提高，保守治療應(yīng)用越來越廣泛，世界發(fā)達(dá)國家未破裂輸卵管妊娠的早期診斷率已達(dá)88%。藥物治療、內(nèi)窺鏡手術(shù)已被徹底接受，剖腹手術(shù)已很少應(yīng)用。

治療研究進(jìn)展輸卵管妊娠的治療以往多主張手術(shù)治療為主，近年治療研究進(jìn)展1.保守治療與手術(shù)指征的把握中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合藥物治療對(duì)保存輸卵管、保留生育功能有非常積極的作用。2.腹腔鏡手術(shù)、介入治療開創(chuàng)了治療異位妊娠的新局面。治療研究進(jìn)展1.保守治療與手術(shù)指征的把握謝謝！謝謝！異位妊娠異位妊娠1.掌握異位妊娠的定義及分期論治2.熟悉異位妊娠的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷3.了解異位妊娠的治療新近展教學(xué)目的與要求1.掌握異位妊娠的定義及分期論治教學(xué)目的與要求定義異位妊娠：

受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育

宮外孕？定義異位妊娠：？異位妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠宮頸、子宮殘角、宮角妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系宮外孕異位妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、宮頸、子宮殘角、宮角妊娠異位妊娠發(fā)病部位輸卵管妊娠（95%）卵巢妊娠闊韌帶妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠發(fā)病部位輸卵管妊娠（95%）輸卵管各部

及其切面圖interstitialisthmusampullafimbriae輸卵管各部

及其切面圖interstitialisthmus輸卵管妊娠各部位發(fā)生率發(fā)生率輸卵管妊娠各部位發(fā)生率發(fā)生率輸卵管壺腹部妊娠ampullarypregnancy輸卵管壺腹部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠腹腔妊娠abdominalpregnancy輸卵管間質(zhì)部妊娠interstitialpregnancy腹腔妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠子宮殘角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn子宮殘角妊娠異位妊娠課件流行病學(xué)婦科常見的急腹癥之一，發(fā)生率正逐年上升

過去20年中美國異位妊娠的發(fā)生率增加了6倍，英國增加了4倍。我國異位妊娠與正常妊娠的比例由1970年1:167～322上升至1989年1:56～93。北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院近15年來收治宮外孕占總?cè)焉锏谋壤?，?981～1986年的3.6‰上升至1991～1995年的13.3‰。流行病學(xué)婦科常見的急腹癥之一，發(fā)生率正逐年上升流行病學(xué)既往有輸卵管疾患，異位妊娠（10%-25%）。己烯雌酚暴露史和有引產(chǎn)史者發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)性增加。放置宮內(nèi)節(jié)育器后妊娠（包括異位妊娠可能性雖然減小，但如帶環(huán)妊娠，其異位妊娠的危險(xiǎn)性較正常者增高。）流行病學(xué)既往有輸卵管疾患，異位妊娠（10%-25%）。流行病學(xué)異位妊娠占婦科急腹癥的80%以上，導(dǎo)致孕早期婦女死亡的重要原因，

90%死于大出血。流行病學(xué)異位妊娠占婦科急腹癥的80%以上，導(dǎo)致孕早歷史沿革妊娠腹痛胎動(dòng)不安胎漏癥瘕1958年活血化瘀非手術(shù)治療方案1971年推廣普及1981年“宮外孕”中西醫(yī)通用病名1997年編入《中醫(yī)婦科學(xué)》近幾十年早診斷的準(zhǔn)確率提高中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)新路免除手術(shù)痛苦，保存生育能力歷史沿革妊娠腹痛胎動(dòng)不安胎漏癥瘕80

受精卵輸送過程借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)，受精卵向?qū)m腔方向移動(dòng)受精30小時(shí)形成分裂球（cleavage）受精50小時(shí)為8細(xì)胞階段受精72小時(shí)為16細(xì)胞——桑葚胚（morula）受精5-6天---早期胚泡（earlyblastocyst）形成17受精卵輸送過程借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)，50h受精30h72h5-6d11-12d50h受30h72h5-6d11-12d實(shí)—宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢，運(yùn)送孕卵受阻，不能及時(shí)移行至子宮。虛—先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎氣虛，不能把孕卵及時(shí)運(yùn)送至子宮。病機(jī)本質(zhì)：少腹血瘀實(shí)證病因病機(jī)實(shí)—宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)病因病機(jī)1氣虛血瘀腎氣虛弱中氣不足孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)子宮氣滯血瘀胞脈不暢2氣滯血瘀運(yùn)血無力血行瘀滯情志內(nèi)傷感染邪毒孕卵阻滯，不能及時(shí)運(yùn)達(dá)子宮異位妊娠1氣虛血瘀腎氣虛弱孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)子宮氣滯血瘀2氣實(shí)質(zhì)：少腹血瘀實(shí)證未破損期和已破損期的包塊型屬癥證已破損期（休克型/不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血證

陰陽離決（厥證、脫證）

血瘀——既是又是因果實(shí)質(zhì)：少腹血瘀實(shí)證未破損期和已破損期的包塊型屬癥證因果(一)輸卵管的病變慢性輸卵管炎:管腔變窄或管道不暢

輸卵管發(fā)育不良或功能異常絕育手術(shù)輸卵管外的腫瘤壓迫西醫(yī)病理(一)輸卵管的病變西醫(yī)病理(二)子宮內(nèi)膜異位癥(三)宮腔內(nèi)的異物或?qū)m內(nèi)膜的異常(四)其他

1.

內(nèi)分泌異常：如黃體功能不足

2.生殖道發(fā)育異常

3.孕卵游走

4.避孕失敗等西醫(yī)病理(二)子宮內(nèi)膜異位癥西醫(yī)病理

流產(chǎn)破裂

Tubalabortion

Ruptureoftubalpregnancy

ampulla，at8~12wksisthmus，at~6wks

interstitial，3~4months血腫

繼發(fā)性腹腔妊娠“陳舊性宮外孕”輸卵管妊娠結(jié)果輸卵管妊娠結(jié)果輸卵管妊娠病理輸卵管妊娠病理異位妊娠（輸卵管）異位妊娠（輸卵管）右側(cè)輸卵管傘端妊娠右側(cè)輸卵管傘端妊娠輸卵管壺腹部妊娠輸卵管壺腹部妊娠臨床表現(xiàn)

癥狀

1.停經(jīng)史：70~80%，一般1-2月

2.腹痛：隱痛、酸脹、撕裂痛肛門墜脹肩胛放射痛

3.陰道流血：不規(guī)則，少，可伴蛻膜管型或碎片4.暈厥與休克：與陰道流血量不成比例

5.腹部包塊臨床表現(xiàn)癥狀

臨床表現(xiàn)

體征：1.一般情況：T、P、BP、貧血休克2.腹部檢查：腹膜刺激征移動(dòng)性濁音下腹壓痛包塊3.

婦科檢查：附件壓痛包塊后穹窿飽滿觸痛宮頸舉痛子宮漂浮子宮不對(duì)稱

臨床表現(xiàn)體征：診斷病史體征輔助檢查

1.血、尿HCG檢查（80～100%）

2.超聲檢查

3.陰道后穹窿穿刺/腹腔穿刺

4.腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）或剖腹探查

5.子宮內(nèi)膜病理檢查

異位妊娠最容易診斷

異位妊娠最不易診斷診斷病史異位妊娠最容易診斷

異位妊娠最不診斷未破損型1.病史

停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，盆腔炎病史或不孕史。2.臨床表現(xiàn)多無明顯腹痛，或僅有下腹一側(cè)隱痛。3、檢查婦科檢查：宮頸舉痛，子宮稍大而軟，與停經(jīng)時(shí)間不符，一側(cè)附件可觸及壁薄之囊性腫塊，壓痛明顯。輔助檢查：妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性，B超檢查。

診斷未破損型1.病史妊娠試驗(yàn)早期診斷宮外孕的重要方法血β-hCG靈敏度高，尿β-hCG簡便、快速。一般宮外孕β-hCG水平低于正常妊娠。β-hCG水平越高，反映絨毛發(fā)育良好，滋養(yǎng)葉細(xì)胞分泌功能旺盛，絨毛侵蝕能力強(qiáng)，易致輸卵管破裂。妊娠試驗(yàn)早期診斷宮外孕的重要方法妊娠試驗(yàn)?zāi)颚?hCG:正常妊娠35～40天后即可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，在懷孕60—90天時(shí)陽性程度最強(qiáng)，陽性率達(dá)98%以上。120天后可能下降或呈陰性反應(yīng)，定性。血β-hCG：從受精日第9-11天起即可測出血中β-HCG升高，定性加定量。妊娠試驗(yàn)?zāi)颚?hCG:正常妊娠35～40天后即可出現(xiàn)陽性反應(yīng)超聲診斷①宮內(nèi)未見胚囊，可見增厚的內(nèi)膜。②宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊。③盆腔積液。④有些病例在宮旁包塊內(nèi)見胚囊。若胚囊中見胚芽及胎心搏動(dòng)，為超聲診斷輸卵管妊娠的直接證據(jù)。超聲診斷①宮內(nèi)未見胚囊，可見增厚的內(nèi)膜。診斷已破損型1.病史

同未破損型。2.臨床表現(xiàn)（1）腹痛：患者突感下腹一側(cè)撕裂樣劇痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。（2）陰道不規(guī)則出血：不規(guī)則陰道出血，量少，色黯，淋漓不盡，有時(shí)可排出蛻膜管型或碎片。（3）暈厥與休克診斷已破損型1.病史診斷已破損型3、檢查（1）腹部檢查：下腹有壓痛及反跳痛，以患側(cè)為甚，腹肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音。（2）婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛明顯，子宮稍大而軟，但比停經(jīng)天數(shù)小，出血多時(shí)子宮有漂浮感，子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯，后穹窿飽脹。診斷已破損型3、檢查診斷已破損型（3）輔助檢查：妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性，B超提示宮內(nèi)未見妊娠囊，與一側(cè)附件區(qū)可見混合性包塊，甚至于包塊中見胎心搏動(dòng)，破損時(shí)子宮直腸凹有液性暗區(qū)，后穹窿穿刺可抽出不凝血。診斷已破損型（3）輔助檢查：妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性，B超提腹痛破裂前：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。破裂時(shí)：突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。

a.當(dāng)血液局限于病變區(qū)，主要為下腹部疼痛。

b.當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹，有肛門墜脹感

c.當(dāng)血液流向全腹，疼痛向全腹擴(kuò)散，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛

劇烈疼痛伴有肛門墜脹感，對(duì)診斷宮外孕有一定價(jià)值。

腹痛破裂前：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)2、黃體破裂3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4、急性闌尾炎

鑒別診斷1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)鑒別診斷如何鑒別停經(jīng)史有無腹痛性質(zhì)陰道流血情況是否發(fā)熱休克的有無及特點(diǎn)盆腔檢查情況Hb是否下降，WBC是否升高?-HCG是否陽性彩超或B超結(jié)果后穹隆穿刺結(jié)果如何鑒別停經(jīng)史有無臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超卵囊扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體位改變時(shí)痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。腹部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析孕癰妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黃體破裂發(fā)生在特定時(shí)期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動(dòng)性濁音(出血多時(shí))后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宮內(nèi)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)治療手段

手術(shù)治療：根治手術(shù)保守手術(shù)腹腔鏡手術(shù)藥物治療：化學(xué)藥物治療

中藥治療期待療法

治療手段

手術(shù)治療：根治手術(shù)手術(shù)治療

根治手術(shù)保守手術(shù)輸卵管切除甚至子宮切除傘端——妊娠產(chǎn)物擠出

壺腹——輸卵管切開取胚

峽部——輸卵管切開取胚

輸卵管節(jié)段切除手術(shù)治療根治手術(shù)保守手術(shù)輸卵管手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)1、穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX2、切開取胚后注射MTX3、輸卵管切除

4、激光或電凝殺胚手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)藥物治療優(yōu)點(diǎn)

避免手術(shù)創(chuàng)傷，保留輸卵管功能

適應(yīng)癥早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者禁忌輸卵管間質(zhì)部妊娠嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長藥物治療優(yōu)點(diǎn)方式

中藥治療全身

化學(xué)藥物治療：氨甲喋呤（MTX）局部機(jī)制抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。條件無藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常）輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)輸卵管包塊直徑≤4cm

血β-HCG＜2000U/L無明顯內(nèi)出血方式期待治療適應(yīng)癥

疼痛輕出血少隨診可靠無破裂輸卵管包塊直徑＜3cm

或未探及血β-HCG＜1000U/L

無腹腔內(nèi)出血期待治療適應(yīng)癥異位妊娠主要是少腹血瘀實(shí)證，治療以活血化瘀為主。辨證治療的重點(diǎn)是動(dòng)態(tài)觀察治療，尤以判斷胚胎活性最為重要。非手術(shù)治療的關(guān)鍵

1.及早診斷；

2.殺胚?？蓞⒖糎CG、B超等動(dòng)態(tài)觀察療效。辨證論治異位妊娠主要是少腹血瘀實(shí)證，治療以活血化瘀為主。辨證論治

主要證候：可有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血淋瀝；婦檢或可觸及一側(cè)附件軟性包塊，壓痛，妊娠試驗(yàn)（+）或弱陽性。舌正常，苔薄白，脈弦滑。

治法：活血化瘀、消癥殺胚

方藥：宮外孕Ⅱ號(hào)方+蜈蚣、全蝎、紫草（丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)）未破損期主要證候