異位妊娠圖課件

1異位妊娠Ectopicpregnancy1異位妊娠Ectopicpregnancy223

定義凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為“異位妊娠”，亦稱“宮外孕”。宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，還可包括宮頸妊娠及子宮殘角妊娠。3定義凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，4異位妊娠宮外孕宮頸、殘角子宮、宮角處妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠4異位妊娠宮外孕宮頸、殘角子宮、宮角處妊娠異位妊娠與宮外孕的5發(fā)生部位5發(fā)生部位667

輸卵管妊娠輸卵管壺腹部妊娠7輸卵管妊娠輸卵管壺腹部妊娠8輸卵管間質(zhì)部妊娠8輸卵管間質(zhì)部妊娠9間質(zhì)部妊娠9間質(zhì)部妊娠101011卵巢妊娠11卵巢妊娠12腹腔妊娠12腹腔妊娠13殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠13殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠141 病因輸卵管炎癥：包括輸卵管周圍炎和粘膜炎，是主要病因。

輸卵管手術(shù)史：輸卵管絕育史及手術(shù)史（輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)）輸卵管發(fā)育不良或功能異常：

輔助生殖技術(shù)避孕失?。篒UD其他：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥141 病因輸卵管炎癥：包括輸卵管周圍炎和粘膜炎，是主要慢性輸卵管炎15慢性輸卵管炎15輸卵管發(fā)育不良或畸形16輸卵管發(fā)育不良或畸形16輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥17輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥17盆腔腫瘤壓迫或牽引18盆腔腫瘤壓迫或牽引18孕卵外游19孕卵外游1920

病理輸卵管妊娠流產(chǎn)20病理輸卵管妊娠流產(chǎn)212122

病理輸卵管妊娠破裂22病理輸卵管妊娠破裂2323242425輸卵管妊娠流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)陳舊性宮外孕繼發(fā)腹腔妊娠輸卵管妊娠破裂胚胎絨毛有活性失血性休克輸卵管內(nèi)孕卵停止發(fā)育胚胎死亡，妊娠物吸收輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸25輸卵管妊娠流產(chǎn)完全流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂胚胎絨毛有活性輸卵管26子宮的變化內(nèi)膜分泌期增殖期蛻膜反應(yīng)26子宮的變化內(nèi)膜分泌期增殖期蛻膜反應(yīng)27

臨床表現(xiàn)

A、癥狀停經(jīng)下腹部疼痛陰道流血暈厥與休克

B、體征

下腹部壓痛及反跳痛移動(dòng)性濁音陰道后穹隆飽滿、有觸痛宮頸舉痛、子宮有漂浮感附件區(qū)包塊休克表現(xiàn)

27臨床表現(xiàn)A、癥狀28

診斷

診斷診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查28診斷診斷29輸卵管妊娠診斷-病史癥狀病史可有慢性輸卵管炎、盆腔內(nèi)異癥、盆腔包塊病史。有停經(jīng)史及早妊反應(yīng)，約20％患者無停經(jīng)史。癥狀

腹痛：早期不明顯，有時(shí)一側(cè)下腹疼痛，輸卵管破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹撕裂樣劇痛；陰道出血：多不規(guī)則出血；暈厥與休克：主要取決于內(nèi)出血的情況。29輸卵管妊娠診斷-病史癥狀病史30輸卵管妊娠診斷—體格檢查

一般情況：注意生命體征。

腹部檢查：一側(cè)少腹壓痛，下腹部反跳痛，內(nèi)出血多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音(+)。婦科檢查：陰道后穹窿飽滿、觸痛。宮頸有明顯舉痛和搖擺痛。子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。陳舊性宮外孕時(shí)，腫塊的邊界較清楚，且不易與子宮分開。30輸卵管妊娠診斷—體格檢查一般情況：注意生命體征。31輸卵管妊娠診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查尿妊娠試驗(yàn)(十)。血HCG測(cè)定由于開展β-HCG檢測(cè)，目前已是早期診斷異位妊娠的重要方法。

血常規(guī)：急性失血期血色素下降。31輸卵管妊娠診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查尿妊娠試驗(yàn)(十)。32輸卵管妊娠診斷-輔助檢查后穹窿穿刺：可抽出不凝血。

B超顯象：宮腔空虛，妊娠囊(孕5周)及胎心搏動(dòng)(孕7周)位于宮外。子宮內(nèi)膜病理檢查：內(nèi)膜蛻膜樣變。腹腔鏡：腹腔內(nèi)不同部位見妊娠流產(chǎn)、破裂的情況及內(nèi)出血。32輸卵管妊娠診斷-輔助檢查后穹窿穿刺：可抽出不凝血。333334后穹隆穿刺抽出的血為何為不凝血？34后穹隆穿刺抽出的血為何為不凝血？35

異位妊娠后穹隆穿刺獲得不凝固的血液，系異位妊娠流產(chǎn)或破裂血液進(jìn)入腹腔，刺激腹膜產(chǎn)生一種促使纖維蛋白溶解的激活因子-纖溶酶原活化物，使血中的纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，因而已經(jīng)凝固的纖維蛋白重新裂解為流動(dòng)的分解產(chǎn)物。此外纖溶酶活性很大，同時(shí)能水解很多血漿蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固。35異位妊娠后穹隆穿刺獲得不凝固的血液，系異位妊娠流36正常妊娠B超圖異位妊娠B超圖橫切子宮橫切子宮UT孕囊孕囊36正常妊娠B超圖異位妊娠B超圖橫切子宮橫切子宮UT孕囊孕囊37輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散側(cè)下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出先量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經(jīng)量流血無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或有輕度休克無體溫正常，有時(shí)稍高正常升高升高正常稍高37輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭38輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查舉宮頸時(shí)一側(cè)下腹疼痛，宮旁或直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛，僅在輸卵管積水時(shí)觸及腫塊無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿哒Ｉ呱哒；蛏愿呱愿哐t蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出或膿液陰性可抽出血液陰性β-HCG

多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性B超一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異常圖象一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂38輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭393940

治療A、期待療法：疼痛輕微，出血少隨診可靠無輸卵管妊娠破裂證據(jù)血β-hCG<1000IU/L且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊直徑<3cm或未探及無腹腔內(nèi)出血40治療A、期待療法：41

治療B、藥物保守治療：化學(xué)藥物治療：MTX中醫(yī)治療

C、手術(shù)治療：保守性手術(shù)：保留患側(cè)輸卵管

根治性手術(shù)：患側(cè)輸卵管切除

41治療42藥物保守治療指征無藥物治療的禁忌證輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝無明顯內(nèi)出血血β–HCG＜2000U/L

無明顯內(nèi)出血主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。42藥物保守治療指征主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育43西藥治療方法:1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

0.4mg/kg·di.m.qdx5或1mg/kg·di.m.qdx1或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受體拮抗劑。150mgP.O.qdx53.腹腔鏡/B超指示下注射MTX（50mg）于妊娠部位。43西藥治療方法:1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，44用藥后隨訪：①單次或分次用藥后2周內(nèi)，宜每隔三日復(fù)查β-HCG及B超；②β-HCG呈下降趨勢(shì)并三次陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效；③用藥后第4～7日β-HCG下降小于15%，B超檢查無變化，可考慮再次用藥（方案同前）。此類患者占20%；④β-HCG下降小于15%癥狀不緩解或反而加重，或有內(nèi)出血，應(yīng)考慮手術(shù)治療；⑤故用藥2周后應(yīng)每周復(fù)查β-HCG，直至β-HCG值達(dá)正常范圍，一般需3-4周。44用藥后隨訪：①單次或分次用藥后2周內(nèi)，宜每隔三日復(fù)查β-45手術(shù)治療指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進(jìn)展者（血β-HCG處于高水平，附件區(qū)大包塊者）隨診不可可靠者期待療法或藥物治療禁忌證者45手術(shù)治療指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者46手術(shù)路徑：

1.剖腹探查術(shù)

2.腹腔鏡探查術(shù)手術(shù)方式：

1.輸卵管切除術(shù)

2.保守性手術(shù)46手術(shù)路徑：47

預(yù)后再次宮外孕的幾率為10~20%。輸卵管手術(shù)治療后繼發(fā)不孕的幾率為50％。美國(guó)宮外孕的死亡率為1～2％。

47預(yù)后再次宮外孕的幾率為48病案

王某，女，35歲，2004年8月25日初診。

主訴：下腹痛、陰道流血10天，加劇1小時(shí)。

現(xiàn)病史：患者10天前始下腹隱痛，右側(cè)為甚，伴有少量陰道出血，色淡紅。約1時(shí)前突發(fā)下腹痛，頭暈，如廁時(shí)暈倒。孕3產(chǎn)1人流2，上環(huán)2年。平素月經(jīng)規(guī)則，Lmp2004.6.11，Pmp2004.5.13。

體查：T37℃，P96次/分，R24次/分，BP6/4KPa，面色蒼白，汗出，四肢冷。全腹壓痛反跳痛，腹肌不緊張。移動(dòng)性濁音（+）。

舌脈：舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)。

婦檢：外陰陰道血污，后穹隆飽脹；宮頸搖痛；盆腔壓痛，尤右側(cè)明顯，子宮及雙附件未捫清。

血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L，WBC8.7×109/L。48病案49

1.病史：停經(jīng)史。LMP2004.6.11。人流；上環(huán)。

2.癥狀：陰道流血、下腹隱痛，暈厥。

3.體查：P96次/分BP6/4KPa，面色蒼白，汗出，四肢冷。全腹壓痛反跳痛，腹肌不甚緊張。轉(zhuǎn)移性濁音陽性。PV：外陰陰道血污，后穹隆飽脹；宮頸搖痛；盆腔壓痛，尤以右側(cè)明顯。舌脈：舌淡黯苔白厚，脈細(xì)弱數(shù)。

4.輔助檢查：血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L臨床特點(diǎn)：491.病史：停經(jīng)史。LMP2004.6.11。人流；上環(huán)50診斷依據(jù)：

1.病史：停經(jīng)史。LMP2004.6.11。人流；上環(huán)。

2.癥狀：陰道流血、下腹隱痛，暈厥。

3.體查：P96次/分BP6/4KPa，面色蒼白，汗出，四肢冷。全腹壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）。

PV：外陰陰道血污，后穹隆飽脹；宮頸搖痛；盆腔壓痛，尤以右側(cè)明顯。舌脈：舌淡黯苔白厚，脈細(xì)弱數(shù)。

4.輔助檢查：血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L

HCG？B超？后穹隆穿刺術(shù)？50診斷依據(jù)：1.病史：停經(jīng)史。LMP2004.6.51入院診斷：異位妊娠51入院診斷：52時(shí)間：2006年3月31日一女性，25歲，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小時(shí)”就診。患者平時(shí)月經(jīng)周期30天，LMP15/2，19/3見少量陰道出血至今未凈，今天突然右下腹痛2小時(shí)，伴頭暈。舌淡暗苔薄白，脈弦細(xì)。病案分析問題：本病診斷、治療？52時(shí)間：2006年3月31日病案分析問題：本病診斷、治53既往史：有慢性盆腔炎病史疼痛誘因：睡覺時(shí)突然疼痛疼痛部位及性質(zhì)：右下腹呈撕裂樣疼痛伴隨癥狀：伴肛門墜脹，有頭暈53既往史：有慢性盆腔炎病史54體格檢查一般檢查（注意生命體征）神志清、面色蒼白、體溫正常、脈搏100次/分、呼吸20次/分、血壓90/50mmHg、舌暗紅苔薄白脈弦細(xì)。體格檢查腹部捫診及叩診：下腹肌稍緊張，壓痛反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查雙合診：后穹隆飽脹感，宮頸舉擺痛，子宮稍大，無壓痛，右側(cè)附件包塊4cmx3cm，壓痛。54體格檢查一般檢查（注意生命體征）55實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)檢查血常規(guī)+血型（急查）——白細(xì)胞正常，血色素下降（90g/L）。尿妊娠試驗(yàn)（急查）——陽性。婦科B超：宮內(nèi)未見孕囊，右附件見一邊緣不規(guī)則無包膜的混合性包塊3cmx4cm，直腸子宮陷凹積液深5cm。后穹隆穿刺術(shù)抽出不凝血3ml。55實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)檢查血常規(guī)+血型（急查）——白細(xì)胞正常，56總結(jié)本病特點(diǎn)作出診斷、處理異位妊娠---輸卵管妊娠。(輸卵管妊娠流產(chǎn)?)本病例內(nèi)出血多符合手術(shù)治療指征，做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室行開腹手術(shù)。術(shù)中見盆腔內(nèi)出血共1000ml,遂行輸卵管切開取胎術(shù)。56總結(jié)本病特點(diǎn)作出診斷、處理異位妊娠---輸卵管妊娠。(57

Case

女性，27歲，以往月經(jīng)規(guī)則，周期為28～30天。目前停經(jīng)32天，陰道持續(xù)少量出血12天，放宮內(nèi)節(jié)育器4年。近2天感下腹部疼痛，肛門下墜感。婦科檢查：陰道內(nèi)少量暗紅色積血，宮頸口閉，舉痛明顯，子宮正常大小，質(zhì)軟，左側(cè)附件捫及約4㎝×3㎝×3㎝大小腫塊，觸痛，右側(cè)附件陰性。尿妊娠試驗(yàn)陽性。

最大可能的診斷是什么？57Case女58

診斷要點(diǎn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血下腹部疼痛或附件不適附件區(qū)痛性包塊B超證實(shí)附件包塊和無宮內(nèi)妊娠β–HCG陽性58診斷要點(diǎn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血59

Case

女性，30歲，以往月經(jīng)規(guī)則，周期30天。現(xiàn)停經(jīng)40天后陰道少量流血7天，下腹部疼痛3小時(shí)入院。血壓80/50㎜Hg，腹腔穿刺抽出不凝血，考慮輸卵管妊娠破裂并休克。患者有一6歲小孩，放置宮內(nèi)節(jié)育器4年。

該患者目前的最佳治療方案是什么？59Case60異位妊娠Ectopicpregnancy1異位妊娠Ectopicpregnancy61262

定義凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為“異位妊娠”，亦稱“宮外孕”。宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，還可包括宮頸妊娠及子宮殘角妊娠。3定義凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，63異位妊娠宮外孕宮頸、殘角子宮、宮角處妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠4異位妊娠宮外孕宮頸、殘角子宮、宮角處妊娠異位妊娠與宮外孕的64發(fā)生部位5發(fā)生部位65666

輸卵管妊娠輸卵管壺腹部妊娠7輸卵管妊娠輸卵管壺腹部妊娠67輸卵管間質(zhì)部妊娠8輸卵管間質(zhì)部妊娠68間質(zhì)部妊娠9間質(zhì)部妊娠691070卵巢妊娠11卵巢妊娠71腹腔妊娠12腹腔妊娠72殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠13殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠731 病因輸卵管炎癥：包括輸卵管周圍炎和粘膜炎，是主要病因。

輸卵管手術(shù)史：輸卵管絕育史及手術(shù)史（輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)）輸卵管發(fā)育不良或功能異常：

輔助生殖技術(shù)避孕失敗：IUD其他：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥141 病因輸卵管炎癥：包括輸卵管周圍炎和粘膜炎，是主要慢性輸卵管炎74慢性輸卵管炎15輸卵管發(fā)育不良或畸形75輸卵管發(fā)育不良或畸形16輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥76輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥17盆腔腫瘤壓迫或牽引77盆腔腫瘤壓迫或牽引18孕卵外游78孕卵外游1979

病理輸卵管妊娠流產(chǎn)20病理輸卵管妊娠流產(chǎn)802181

病理輸卵管妊娠破裂22病理輸卵管妊娠破裂8223832484輸卵管妊娠流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)陳舊性宮外孕繼發(fā)腹腔妊娠輸卵管妊娠破裂胚胎絨毛有活性失血性休克輸卵管內(nèi)孕卵停止發(fā)育胚胎死亡，妊娠物吸收輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸25輸卵管妊娠流產(chǎn)完全流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂胚胎絨毛有活性輸卵管85子宮的變化內(nèi)膜分泌期增殖期蛻膜反應(yīng)26子宮的變化內(nèi)膜分泌期增殖期蛻膜反應(yīng)86

臨床表現(xiàn)

A、癥狀停經(jīng)下腹部疼痛陰道流血暈厥與休克

B、體征

下腹部壓痛及反跳痛移動(dòng)性濁音陰道后穹隆飽滿、有觸痛宮頸舉痛、子宮有漂浮感附件區(qū)包塊休克表現(xiàn)

27臨床表現(xiàn)A、癥狀87

診斷

診斷診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查28診斷診斷88輸卵管妊娠診斷-病史癥狀病史可有慢性輸卵管炎、盆腔內(nèi)異癥、盆腔包塊病史。有停經(jīng)史及早妊反應(yīng)，約20％患者無停經(jīng)史。癥狀

腹痛：早期不明顯，有時(shí)一側(cè)下腹疼痛，輸卵管破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹撕裂樣劇痛；陰道出血：多不規(guī)則出血；暈厥與休克：主要取決于內(nèi)出血的情況。29輸卵管妊娠診斷-病史癥狀病史89輸卵管妊娠診斷—體格檢查

一般情況：注意生命體征。

腹部檢查：一側(cè)少腹壓痛，下腹部反跳痛，內(nèi)出血多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音(+)。婦科檢查：陰道后穹窿飽滿、觸痛。宮頸有明顯舉痛和搖擺痛。子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。陳舊性宮外孕時(shí)，腫塊的邊界較清楚，且不易與子宮分開。30輸卵管妊娠診斷—體格檢查一般情況：注意生命體征。90輸卵管妊娠診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查尿妊娠試驗(yàn)(十)。血HCG測(cè)定由于開展β-HCG檢測(cè)，目前已是早期診斷異位妊娠的重要方法。

血常規(guī)：急性失血期血色素下降。31輸卵管妊娠診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查尿妊娠試驗(yàn)(十)。91輸卵管妊娠診斷-輔助檢查后穹窿穿刺：可抽出不凝血。

B超顯象：宮腔空虛，妊娠囊(孕5周)及胎心搏動(dòng)(孕7周)位于宮外。子宮內(nèi)膜病理檢查：內(nèi)膜蛻膜樣變。腹腔鏡：腹腔內(nèi)不同部位見妊娠流產(chǎn)、破裂的情況及內(nèi)出血。32輸卵管妊娠診斷-輔助檢查后穹窿穿刺：可抽出不凝血。923393后穹隆穿刺抽出的血為何為不凝血？34后穹隆穿刺抽出的血為何為不凝血？94

異位妊娠后穹隆穿刺獲得不凝固的血液，系異位妊娠流產(chǎn)或破裂血液進(jìn)入腹腔，刺激腹膜產(chǎn)生一種促使纖維蛋白溶解的激活因子-纖溶酶原活化物，使血中的纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，因而已經(jīng)凝固的纖維蛋白重新裂解為流動(dòng)的分解產(chǎn)物。此外纖溶酶活性很大，同時(shí)能水解很多血漿蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固。35異位妊娠后穹隆穿刺獲得不凝固的血液，系異位妊娠流95正常妊娠B超圖異位妊娠B超圖橫切子宮橫切子宮UT孕囊孕囊36正常妊娠B超圖異位妊娠B超圖橫切子宮橫切子宮UT孕囊孕囊96輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散側(cè)下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出先量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經(jīng)量流血無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或有輕度休克無體溫正常，有時(shí)稍高正常升高升高正常稍高37輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭97輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查舉宮頸時(shí)一側(cè)下腹疼痛，宮旁或直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛，僅在輸卵管積水時(shí)觸及腫塊無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿哒Ｉ呱哒；蛏愿呱愿哐t蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出或膿液陰性可抽出血液陰性β-HCG

多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性B超一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異常圖象一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂38輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭983999

治療A、期待療法：疼痛輕微，出血少隨診可靠無輸卵管妊娠破裂證據(jù)血β-hCG<1000IU/L且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊直徑<3cm或未探及無腹腔內(nèi)出血40治療A、期待療法：100

治療B、藥物保守治療：化學(xué)藥物治療：MTX中醫(yī)治療

C、手術(shù)治療：保守性手術(shù)：保留患側(cè)輸卵管

根治性手術(shù)：患側(cè)輸卵管切除

41治療101藥物保守治療指征無藥物治療的禁忌證輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝無明顯內(nèi)出血血β–HCG＜2000U/L

無明顯內(nèi)出血主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。42藥物保守治療指征主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育102西藥治療方法:1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

0.4mg/kg·di.m.qdx5或1mg/kg·di.m.qdx1或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受體拮抗劑。150mgP.O.qdx53.腹腔鏡/B超指示下注射MTX（50mg）于妊娠部位。43西藥治療方法:1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，103用藥后隨訪：①單次或分次用藥后2周內(nèi)，宜每隔三日復(fù)查β-HCG及B超；②β-HCG呈下降趨勢(shì)并三次陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效；③用藥后第4～7日β-HCG下降小于15%，B超檢查無變化，可考慮再次用藥（方案同前）。此類患者占20%；④β-HCG下降小于15%癥狀不緩解或反而加重，或有內(nèi)出血，應(yīng)考慮手術(shù)治療；⑤故用藥2周后應(yīng)每周復(fù)查β-HCG，直至β-HCG值達(dá)正常范圍，一般需3-4周。44用藥后隨訪：①單次或分次用藥后2周內(nèi)，宜每隔三日復(fù)查β-104手術(shù)治療指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進(jìn)展者（血β-HCG處于高水平，附件區(qū)大包塊者）隨診不可可靠者期待療法或藥物治療禁忌證者45手術(shù)治療指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者105手術(shù)路徑：

1.剖腹探查術(shù)

2.腹腔鏡探查術(shù)手術(shù)方式：

1.輸卵管切除術(shù)

2.保守性手術(shù)46手術(shù)路徑：106

預(yù)后再次宮外孕的幾率為10~20%。輸卵管手術(shù)治療后繼發(fā)不孕的幾率為50％。美國(guó)宮外孕的死亡率為1～2％。

47預(yù)后再次宮外孕的幾率為107病案

王某，女，35歲，2004年8月25日初診。

主訴：下腹痛、陰道流血10天，加劇1小時(shí)。

現(xiàn)病史：患者10天前始下腹隱痛，右側(cè)為甚，伴有少量陰道出血，色淡紅。約1時(shí)前突發(fā)下腹痛，頭暈，如廁時(shí)暈倒。孕3產(chǎn)1人流2，上環(huán)2年。平素月經(jīng)規(guī)則，Lmp2004.6.11，Pmp2004.5.13。

體查：T37℃，P96次/分，R24次/分，BP6/4KPa，面色蒼白，汗出，四肢冷。全腹壓痛反跳痛，腹肌不緊張。移動(dòng)性濁音（+）。

舌脈：舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)。

婦檢：外陰陰道血污，后穹隆飽脹；宮頸搖痛；盆腔壓痛，尤右側(cè)明顯，子宮及雙附件未捫清。

血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L，WBC8.7×109/L。48病案108

1.病史：停經(jīng)史。LMP2004.6.11。人流；上環(huán)。

2.癥狀：陰道流血、下腹隱痛，暈厥。

3.體查：P96次/分BP6/4KPa，面色蒼白，汗出，四肢冷。全腹壓痛反跳痛，腹肌不甚緊張。轉(zhuǎn)移性濁音陽性。PV：外陰陰道血污，后穹隆飽脹；宮頸搖痛；盆腔壓痛，尤以右側(cè)明顯。舌脈：舌淡黯苔白厚，脈細(xì)弱數(shù)。

4.輔助檢查：血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L臨床特點(diǎn)：491.病史：停經(jīng)史。LMP2004.6.11。人流；上環(huán)109診斷依據(jù)：

1.病史：停經(jīng)史。LMP2004.6.11。人流；上環(huán)。

2.癥狀：陰道流血、下腹隱痛，暈厥。

3.體查：P96次/分BP6/4KPa，面色蒼白，汗出，四肢冷。全腹壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）。

PV：外陰陰道血污，后穹隆飽脹；宮頸搖痛；盆腔壓痛，尤以右側(cè)明顯。舌脈：舌淡黯苔白厚，脈細(xì)弱數(shù)。

4.輔助檢查：血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L

HCG？B超？后穹隆穿刺術(shù)？50診斷依據(jù)：1.病史：停經(jīng)史。LMP2004.6.110入院診斷：異位妊娠51入院診斷：111時(shí)間：2006年3月31日一女性，25歲，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小時(shí)”就診。患者平時(shí)月經(jīng)