膿毒癥膿毒性休克課件

膿毒癥與膿毒癥休克

膿毒癥與膿毒癥休克病例摘要患者，男，55歲。因反復(fù)上腹痛2年，加重4h，急診入院。查體：體溫35.5°C，脈搏100次/min，血壓135/75mmHg，右上腹壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.871。B超顯示：肝外膽管中上段擴(kuò)張。入院診斷：梗阻性膽管炎、膽總管結(jié)石、慢性膽囊炎。入院后給予頭胞哌酮舒巴坦鈉3g，甲硝唑0.5g靜滴，1次/12h。病例摘要患者，男，55歲。因反復(fù)上腹痛2年，加重4h，病例摘要入院次日晨體溫上升至39℃，血壓80/50mmHg，鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，莫菲氏征陽性。查血總膽紅素96.7μmol/L，直接膽紅素80.6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶299U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶349U/L?？紤]為重癥急性膽管炎并膿毒性性休克，立即在全麻下行膽囊切除，膽總管切開取石手術(shù)，并積極抗休克治療。病例摘要入院次日晨體溫上升至39℃，血壓80/50mmHg，病例摘要膽汁培養(yǎng)為嗜水氣單胞桿菌。術(shù)后患者蘇醒延遲，嘗試拔除氣管插管后發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度急劇下降，血?dú)夥治鲲@示：pH6.9，PCO298mmHg，PO268mmHg，BE-12mmol/L，又重新插入氣管插管并立即予以呼吸機(jī)輔助呼吸。2h后血?dú)夥治鲲@示：pH7.15，PCO25mmHg，PO282mmHg，BE-10.8mmol/L。4h后血?dú)夥治鲲@示：pH7.42，PCO31mmHg，PO287mmHg，BE-3.6mmol/L。病例摘要膽汁培養(yǎng)為嗜水氣單胞桿菌。病例摘要術(shù)后一段時(shí)間患者血壓仍不穩(wěn)定，搶救過程中還出現(xiàn)肺水腫、少尿等心衰癥狀，予以補(bǔ)液、糾正酸堿失衡、升壓、強(qiáng)心、利尿，抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后癥狀逐步緩解。術(shù)后7h患者出現(xiàn)躁動(dòng)，先后靜脈注射咪達(dá)唑侖10mg、嗎啡10mg后安靜入睡，血壓逐步穩(wěn)定，心力衰竭得到控制，15h后患者清醒。呼吸機(jī)在17h嘗試脫機(jī)，保留氣管插管內(nèi)給氧，19h后拔管。病例摘要術(shù)后一段時(shí)間患者血壓仍不穩(wěn)定，搶救過程中還出現(xiàn)肺水腫膿毒癥概述膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征，存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。美國(guó)每年約有75.1萬例嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)患者，全球估計(jì)每年1800萬例，其發(fā)生率為3/1000，每年以1.5%的速度增加，預(yù)計(jì)到2020年美國(guó)將發(fā)生100萬例。膿毒癥概述膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、膿毒癥相關(guān)概念嚴(yán)重感染：是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的并發(fā)癥之一，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克(septicshock)和多器官功能障礙綜合征(MODS)。嚴(yán)重膿毒癥:感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙

器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變。膿毒癥相關(guān)概念嚴(yán)重感染：是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的膿毒癥概述膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%，而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%-30%和40%-70%,歐洲和美國(guó)每年死亡分別達(dá)13.5萬和21.5萬例。全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù)。患者治療耗資巨大，占ICU消費(fèi)的40%。膿毒癥概述膿毒癥相關(guān)概念膿毒癥休克盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。膿毒癥誘發(fā)的低血壓，指收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<70mmHg，或在沒有其他低血壓誘因時(shí)收縮壓下降>40mmHg或低于正常年齡組收縮壓<2標(biāo)準(zhǔn)差。膿毒癥相關(guān)概念膿毒癥休克臨床表現(xiàn)（一）身性炎癥的反應(yīng)表現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展快；神智淡漠或煩躁，昏迷；心率快，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急促或困難；肝脾大；臨床表現(xiàn)（一）身性炎癥的反應(yīng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）休克表現(xiàn)G+菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。G-菌膿毒癥休克早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢厥冷。皮膚色澤蒼白，發(fā)紺或花斑發(fā)紺。皮膚溫度濕冷或冷汗，血壓下降，收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<70mmHg或收縮壓下降>40mmHg，脈壓mmHg<30mmHg，脈搏細(xì)速。尿量減少<25mL/h。腹脹(腸鳴音消失)臨床表現(xiàn)（二）休克表現(xiàn)膿毒癥診斷2001年華盛頓會(huì)議ACCP/SCCM

膿毒癥（sepsis）嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）膿毒癥性休克（septicshock）膿毒癥診斷2001年華盛頓會(huì)議ACCP/SCCM診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2001年膿毒癥國(guó)際共識(shí)會(huì)議（華盛頓）（一）感染已證實(shí)或疑似的感染,同時(shí)包括下列某些征象：1.發(fā)熱(中心體溫>38.3℃)；低體溫(中心體溫<36.0℃)；2.心率>90次/分或超過同年齡正常心率的2倍標(biāo)準(zhǔn)差。3.呼吸急促(>30次/min)。4.出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。5.明顯水腫或液體正平衡>20mL/kg,持續(xù)24h以上。6.高血糖(無糖尿病史患者,血糖大于110mg/dL或7.7mmol/L)。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2001年膿毒癥國(guó)際共識(shí)會(huì)議（華盛頓）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）炎癥反應(yīng)

1.白細(xì)胞增多(WBC>12×109/L)，白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但未成熟白細(xì)胞比例>10%。

2.C反應(yīng)蛋白超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍。

3.前降鈣素超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍。診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）炎癥反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）血流動(dòng)力學(xué)狀況1.動(dòng)脈壓降低(收縮壓<90mmHg,平均動(dòng)脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降超過40mmHg或低于同年齡組2倍標(biāo)準(zhǔn)差)。2.混合靜脈血氧飽和度<70%。3.心排指數(shù)<3.5L·min-1·m-2診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）血流動(dòng)力學(xué)狀況診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）器官功能狀況

1.低氧血癥(PaO2/FiO2<300mmHg)。

2.急性少尿(尿量<0.5mL/kg/h至少2h)

3.肌酐增加≥0.5mg/dL。

4.凝血功能障礙(INR>115或APTT>60s)

5.腹脹(無腸鳴音)

6.血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)。

7.高膽紅素血癥(總膽紅素>4mg/dL或70mmol/L)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）器官功能狀況診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）組織灌注狀況

1.高乳酸血癥(血乳酸>3mmol/L)。

2.毛細(xì)血管充盈遲緩或皮膚出現(xiàn)花斑。診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）組織灌注狀況

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南

2008推薦程度1

強(qiáng)（recommend）2

弱（suggest）

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南推薦程度證據(jù)等級(jí)A

隨機(jī)對(duì)照研究B

降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī)對(duì)照研究C

非隨機(jī)對(duì)照研究D

個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖娮C據(jù)等級(jí)A隨機(jī)對(duì)照研究

內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療

內(nèi)容液體復(fù)蘇血制品的使用液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg

動(dòng)脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分。（1B）液體復(fù)蘇若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使

容量復(fù)蘇的常用液體

天然膠體人工膠體全血羥乙基淀粉新鮮凍干血漿右旋糖苷白蛋白明膠晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其他電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿白蛋白

人工膠體羥乙基淀粉右旋糖酐明膠

容量復(fù)蘇的常用液體

天然膠體人工膠體液體復(fù)蘇對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）液體復(fù)蘇對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液體復(fù)蘇的目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體復(fù)蘇的目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量StopInfusion是否檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時(shí)使用利尿劑CVP2-5cmH2O單次輸注200ml膠體溶液測(cè)量CVPCVP18-20cmH2OCVP>20cmH2O6%HES500ml可擴(kuò)充血漿容量作用約等于3000ml的RLStopInfusion是否檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時(shí)使用膿毒癥膿毒性休克課件病源學(xué)診斷

推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療

（1C）血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等病源學(xué)診斷推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗盡早開始靜脈抗生素治療重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)

（1D，1B）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1C）抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)抗生素治療銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療（2D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng)（1D）抗生素治療銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療（2D）抗生素優(yōu)化治療策略

降階梯治療早期治療、短程治療聯(lián)合治療優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則去除定植抗生素優(yōu)化治療策略

降階梯治療降階梯治療

應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后

(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)隨后(48~72小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比1降階梯治療第一步是要保證起始充分治療降階梯治療應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后起始充分治療目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率恰當(dāng)治療(Appropriate)＝起始充分治療(IAT)起始充分治療目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌恰當(dāng)治療(Appropri根據(jù)藥效藥代學(xué)使用抗生素

時(shí)間依賴性抗生素；青霉素類、β內(nèi)酰胺類濃度依賴性抗生素：氨基糖甙類、氟奎諾酮類根據(jù)藥效藥代學(xué)使用抗生素

時(shí)間依賴性抗生素；銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)治療建議

頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦頭孢他啶，頭孢哌酮哌拉西林亞胺培南，美羅培南氨曲南環(huán)丙沙星，左氧氟沙星銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)治療建議頭孢吡肟對(duì)腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸菌屬治療建議

產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶頭孢吡肟，頭孢哌酮-舒巴坦,

（頭孢菌素酶）哌拉-他唑巴坦,頭孢他啶,碳青酶烯類，氟喹諾酮類產(chǎn)結(jié)構(gòu)型AmpC酶：頭孢吡肟，碳青酶烯類，氟喹諾酮類產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶：碳青霉烯類，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,頭孢吡肟

氟喹諾酮產(chǎn)超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶：碳青酶烯類，頭孢吡肟，氟喹諾酮類或聯(lián)合阿米卡星對(duì)腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸菌屬治療建議

產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶病因治療

起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除（1C）病因治療起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）血管收縮藥

動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1D）血管收縮藥動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）正性肌力藥當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分），而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測(cè)心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。正性肌力藥當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評(píng)估液體復(fù)皮質(zhì)類固醇

1、對(duì)于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（2C）。2、對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗(yàn)（2B）。3、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）。4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）。皮質(zhì)類固醇1、對(duì)于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用皮質(zhì)類固醇5、當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（2D）6、針對(duì)治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量（1A）7、對(duì)于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（1D）。皮質(zhì)類固醇5、當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2B）

APACHEⅡ評(píng)分≥25分多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1A）

APACHEⅡ評(píng)分＜20分單一器官衰竭

重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）

促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）

若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）

血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb血制品的使用反對(duì)使用抗凝血酶（1B）

輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L

血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L血制品的使用反對(duì)使用抗凝血酶（1B）小潮氣量：6ml/Kg（1B）

平臺(tái)壓≤30cmH2O（1C）容許性高碳酸血癥（1C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2C）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS小潮氣量：6ml/Kg（1B）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的AL機(jī)械通氣床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B）

30-45度（2C）無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2B）

輕中度Ⅰ型呼衰血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰機(jī)械通氣床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1A）

低水平PSVCPAP5cmH2O左右

T管試驗(yàn)反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（1A）

肺損傷患者而無組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1C）機(jī)械通氣拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1A）機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1B）

間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案

（1B）

盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長(zhǎng)時(shí)間（1B）

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)膿毒癥膿毒性休克課件膿毒癥膿毒性休克課件血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1B）

血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl(8.3mmol/L)（2C）

每1-2小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（1C）

血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰療效相當(dāng)（2B）

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2D）

腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰療效相碳酸氫鈉組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15

時(shí)不建議使用碳酸氫鈉（1B）沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納入pH<7.15的患者。碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低pH值或任何pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。

碳酸氫鈉組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15時(shí)不建議預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等（1A）。

每日2-3次小劑量普通肝素每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1A）

如彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療預(yù)防深靜脈血栓形成高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2C）

既往曾有DVT病史創(chuàng)傷骨科手術(shù)后極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2C）

預(yù)防深靜脈血栓形成高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2C）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑（1A）或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（1B）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血，但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。（1B）

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑（1A）或選擇性消化道凈化治療

建議使用，但有爭(zhēng)議。雖然多項(xiàng)研究表明口服萬古霉素是安全的，但其是否會(huì)導(dǎo)致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注.選擇性消化道凈化治療建議使用，但有爭(zhēng)議。雖然多項(xiàng)研究表支持限度的考慮推薦與患者及家屬討論進(jìn)一步診療計(jì)劃，包括可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)（1D）。支持限度的考慮推薦與患者及家屬討論進(jìn)一步診療計(jì)劃，包括可能的小結(jié)

該指南在2004版基礎(chǔ)上參考了340篇文獻(xiàn)進(jìn)行修訂，更加強(qiáng)調(diào)了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。小結(jié)復(fù)習(xí)題1.嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克的概念？2.2001年2001年膿毒癥國(guó)際共識(shí)會(huì)議國(guó)際會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)？3.2008重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南內(nèi)容包括哪些內(nèi)容？4.前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)？5.膿毒癥抗生素治療使用原則？

復(fù)習(xí)題1.嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克的概念？

感謝大家對(duì)重癥醫(yī)學(xué)事業(yè)的支持！

感謝大家對(duì)重癥醫(yī)學(xué)事業(yè)的支持！

膿毒癥與膿毒癥休克

膿毒癥與膿毒癥休克病例摘要患者，男，55歲。因反復(fù)上腹痛2年，加重4h，急診入院。查體：體溫35.5°C，脈搏100次/min，血壓135/75mmHg，右上腹壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.871。B超顯示：肝外膽管中上段擴(kuò)張。入院診斷：梗阻性膽管炎、膽總管結(jié)石、慢性膽囊炎。入院后給予頭胞哌酮舒巴坦鈉3g，甲硝唑0.5g靜滴，1次/12h。病例摘要患者，男，55歲。因反復(fù)上腹痛2年，加重4h，病例摘要入院次日晨體溫上升至39℃，血壓80/50mmHg，鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，莫菲氏征陽性。查血總膽紅素96.7μmol/L，直接膽紅素80.6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶299U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶349U/L?？紤]為重癥急性膽管炎并膿毒性性休克，立即在全麻下行膽囊切除，膽總管切開取石手術(shù)，并積極抗休克治療。病例摘要入院次日晨體溫上升至39℃，血壓80/50mmHg，病例摘要膽汁培養(yǎng)為嗜水氣單胞桿菌。術(shù)后患者蘇醒延遲，嘗試拔除氣管插管后發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度急劇下降，血?dú)夥治鲲@示：pH6.9，PCO298mmHg，PO268mmHg，BE-12mmol/L，又重新插入氣管插管并立即予以呼吸機(jī)輔助呼吸。2h后血?dú)夥治鲲@示：pH7.15，PCO25mmHg，PO282mmHg，BE-10.8mmol/L。4h后血?dú)夥治鲲@示：pH7.42，PCO31mmHg，PO287mmHg，BE-3.6mmol/L。病例摘要膽汁培養(yǎng)為嗜水氣單胞桿菌。病例摘要術(shù)后一段時(shí)間患者血壓仍不穩(wěn)定，搶救過程中還出現(xiàn)肺水腫、少尿等心衰癥狀，予以補(bǔ)液、糾正酸堿失衡、升壓、強(qiáng)心、利尿，抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后癥狀逐步緩解。術(shù)后7h患者出現(xiàn)躁動(dòng)，先后靜脈注射咪達(dá)唑侖10mg、嗎啡10mg后安靜入睡，血壓逐步穩(wěn)定，心力衰竭得到控制，15h后患者清醒。呼吸機(jī)在17h嘗試脫機(jī)，保留氣管插管內(nèi)給氧，19h后拔管。病例摘要術(shù)后一段時(shí)間患者血壓仍不穩(wěn)定，搶救過程中還出現(xiàn)肺水腫膿毒癥概述膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征，存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。美國(guó)每年約有75.1萬例嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)患者，全球估計(jì)每年1800萬例，其發(fā)生率為3/1000，每年以1.5%的速度增加，預(yù)計(jì)到2020年美國(guó)將發(fā)生100萬例。膿毒癥概述膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、膿毒癥相關(guān)概念嚴(yán)重感染：是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的并發(fā)癥之一，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克(septicshock)和多器官功能障礙綜合征(MODS)。嚴(yán)重膿毒癥:感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙

器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變。膿毒癥相關(guān)概念嚴(yán)重感染：是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的膿毒癥概述膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%，而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%-30%和40%-70%,歐洲和美國(guó)每年死亡分別達(dá)13.5萬和21.5萬例。全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù)?；颊咧委熀馁Y巨大，占ICU消費(fèi)的40%。膿毒癥概述膿毒癥相關(guān)概念膿毒癥休克盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。膿毒癥誘發(fā)的低血壓，指收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<70mmHg，或在沒有其他低血壓誘因時(shí)收縮壓下降>40mmHg或低于正常年齡組收縮壓<2標(biāo)準(zhǔn)差。膿毒癥相關(guān)概念膿毒癥休克臨床表現(xiàn)（一）身性炎癥的反應(yīng)表現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展快；神智淡漠或煩躁，昏迷；心率快，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急促或困難；肝脾大；臨床表現(xiàn)（一）身性炎癥的反應(yīng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）休克表現(xiàn)G+菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。G-菌膿毒癥休克早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢厥冷。皮膚色澤蒼白，發(fā)紺或花斑發(fā)紺。皮膚溫度濕冷或冷汗，血壓下降，收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<70mmHg或收縮壓下降>40mmHg，脈壓mmHg<30mmHg，脈搏細(xì)速。尿量減少<25mL/h。腹脹(腸鳴音消失)臨床表現(xiàn)（二）休克表現(xiàn)膿毒癥診斷2001年華盛頓會(huì)議ACCP/SCCM

膿毒癥（sepsis）嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）膿毒癥性休克（septicshock）膿毒癥診斷2001年華盛頓會(huì)議ACCP/SCCM診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2001年膿毒癥國(guó)際共識(shí)會(huì)議（華盛頓）（一）感染已證實(shí)或疑似的感染,同時(shí)包括下列某些征象：1.發(fā)熱(中心體溫>38.3℃)；低體溫(中心體溫<36.0℃)；2.心率>90次/分或超過同年齡正常心率的2倍標(biāo)準(zhǔn)差。3.呼吸急促(>30次/min)。4.出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。5.明顯水腫或液體正平衡>20mL/kg,持續(xù)24h以上。6.高血糖(無糖尿病史患者,血糖大于110mg/dL或7.7mmol/L)。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2001年膿毒癥國(guó)際共識(shí)會(huì)議（華盛頓）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）炎癥反應(yīng)

1.白細(xì)胞增多(WBC>12×109/L)，白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但未成熟白細(xì)胞比例>10%。

2.C反應(yīng)蛋白超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍。

3.前降鈣素超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍。診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）炎癥反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）血流動(dòng)力學(xué)狀況1.動(dòng)脈壓降低(收縮壓<90mmHg,平均動(dòng)脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降超過40mmHg或低于同年齡組2倍標(biāo)準(zhǔn)差)。2.混合靜脈血氧飽和度<70%。3.心排指數(shù)<3.5L·min-1·m-2診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）血流動(dòng)力學(xué)狀況診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）器官功能狀況

1.低氧血癥(PaO2/FiO2<300mmHg)。

2.急性少尿(尿量<0.5mL/kg/h至少2h)

3.肌酐增加≥0.5mg/dL。

4.凝血功能障礙(INR>115或APTT>60s)

5.腹脹(無腸鳴音)

6.血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)。

7.高膽紅素血癥(總膽紅素>4mg/dL或70mmol/L)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）器官功能狀況診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）組織灌注狀況

1.高乳酸血癥(血乳酸>3mmol/L)。

2.毛細(xì)血管充盈遲緩或皮膚出現(xiàn)花斑。診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）組織灌注狀況

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南

2008推薦程度1

強(qiáng)（recommend）2

弱（suggest）

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南推薦程度證據(jù)等級(jí)A

隨機(jī)對(duì)照研究B

降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī)對(duì)照研究C

非隨機(jī)對(duì)照研究D

個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖娮C據(jù)等級(jí)A隨機(jī)對(duì)照研究

內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療

內(nèi)容液體復(fù)蘇血制品的使用液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg

動(dòng)脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分。（1B）液體復(fù)蘇若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使

容量復(fù)蘇的常用液體

天然膠體人工膠體全血羥乙基淀粉新鮮凍干血漿右旋糖苷白蛋白明膠晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其他電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿白蛋白

人工膠體羥乙基淀粉右旋糖酐明膠

容量復(fù)蘇的常用液體

天然膠體人工膠體液體復(fù)蘇對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）液體復(fù)蘇對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液體復(fù)蘇的目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體復(fù)蘇的目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量StopInfusion是否檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時(shí)使用利尿劑CVP2-5cmH2O單次輸注200ml膠體溶液測(cè)量CVPCVP18-20cmH2OCVP>20cmH2O6%HES500ml可擴(kuò)充血漿容量作用約等于3000ml的RLStopInfusion是否檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時(shí)使用膿毒癥膿毒性休克課件病源學(xué)診斷

推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療

（1C）血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等病源學(xué)診斷推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗盡早開始靜脈抗生素治療重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)

（1D，1B）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1C）抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)抗生素治療銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療（2D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng)（1D）抗生素治療銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療（2D）抗生素優(yōu)化治療策略

降階梯治療早期治療、短程治療聯(lián)合治療優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則去除定植抗生素優(yōu)化治療策略

降階梯治療降階梯治療

應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后

(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)隨后(48~72小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比1降階梯治療第一步是要保證起始充分治療降階梯治療應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后起始充分治療目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率恰當(dāng)治療(Appropriate)＝起始充分治療(IAT)起始充分治療目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌恰當(dāng)治療(Appropri根據(jù)藥效藥代學(xué)使用抗生素

時(shí)間依賴性抗生素；青霉素類、β內(nèi)酰胺類濃度依賴性抗生素：氨基糖甙類、氟奎諾酮類根據(jù)藥效藥代學(xué)使用抗生素

時(shí)間依賴性抗生素；銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)治療建議

頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦頭孢他啶，頭孢哌酮哌拉西林亞胺培南，美羅培南氨曲南環(huán)丙沙星，左氧氟沙星銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)治療建議頭孢吡肟對(duì)腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸菌屬治療建議

產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶頭孢吡肟，頭孢哌酮-舒巴坦,

（頭孢菌素酶）哌拉-他唑巴坦,頭孢他啶,碳青酶烯類，氟喹諾酮類產(chǎn)結(jié)構(gòu)型AmpC酶：頭孢吡肟，碳青酶烯類，氟喹諾酮類產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶：碳青霉烯類，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,頭孢吡肟

氟喹諾酮產(chǎn)超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶：碳青酶烯類，頭孢吡肟，氟喹諾酮類或聯(lián)合阿米卡星對(duì)腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸菌屬治療建議

產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶病因治療

起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除（1C）病因治療起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）血管收縮藥

動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1D）血管收縮藥動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）正性肌力藥當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分），而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測(cè)心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。正性肌力藥當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評(píng)估液體復(fù)皮質(zhì)類固醇

1、對(duì)于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（2C）。2、對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗(yàn)（2B）。3、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）。4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）。皮質(zhì)類固醇1、對(duì)于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用皮質(zhì)類固醇5、當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（2D）6、針對(duì)治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量（1A）7、對(duì)于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（1D）。皮質(zhì)類固醇5、當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2B）

APACHEⅡ評(píng)分≥25分多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1A）

APACHEⅡ評(píng)分＜20分單一器官衰竭

重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）

促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）

若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）

血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb血制品的使用反對(duì)使用抗凝血酶（1B）

輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L

血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L血制品的使用反對(duì)使用抗凝血酶（1B）小潮氣量：6ml/Kg（1B）

平臺(tái)壓≤30cmH2O（1C）容許性高碳酸血癥（1C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2C）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS小潮氣量：6ml/Kg（1B）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的AL機(jī)械通氣床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B）

30-45度（2C）無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2B）

輕中度Ⅰ型呼衰血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定